化疗相关性呕吐的分类、分级及急性呕吐的处理原则
NCCN化疗止吐指南
化疗药物
化疗和放疗的毒性产物
呕吐中枢
•大脑皮层
2020/12/13
3
第三页，共38页。
呕吐分类
➢ 按病因分类
– 化疗引起的恶心呕吐（CINV） – 放疗引起的恶心呕吐（RINV）
– 手术后的恶心呕吐（PONV）
➢ 按药物致吐性潜能分类
– 重度 中度 轻度 微度 ➢ 按时间分类
轻微催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：
对于无恶心和呕吐史的患者，不必在化疗前常规给予止吐药物（2A）。
尽管恶心和呕吐在该催吐水平药物治疗中并不常见，但如果患者发生呕吐，后续化疗前仍建议给予高 一个级别的止吐治疗方案（2A）。
2020/12/13
20
第二十页，共38页。
抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防
中度 5-HT3RA+DXM±NK-1RA＊＊±劳拉 5-HT3RA＋DXM ± NK-1RA＊ 2A
西泮±H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂 ＊±劳拉西泮±H2受体拮抗剂
＊
或质子泵抑制剂＊
低度 DXM；甲氧氯普胺；丙氯拉嗪±劳拉 无常规预防
2A
西泮±H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂
＊
轻微 无常规预防
无常规预防 ***
预期性呕吐
Anticipatory
急性呕吐
Acute
具有中高度催吐反应的化疗引起的恶心 迟发性呕吐
呕吐反应至少持续3天
Delayed
化疗
2020/12/13
24 hours
爆发性呕吐：预防处理好转后再次发生的 严重恶心呕吐
难治性呕吐：CINV预防和解救措施失败
6
第六页，共38页。
化疗药物的致吐性分级
化疗后不良反应分级标准
化疗后不良反应分级标准化疗后不良反应的分级标准是评估化疗副作用的重要依据，其中世界卫生组织（WHO）毒性分级标准使用最为广泛。
根据WHo毒性分级标准，化疗后不良反应可分为四级，具体如下：1.轻度：这类不良反应程度较轻，通常不需要治疗。
患者可能会出现轻度乏力、恶心、呕吐等症状，但通常不会对生活质量产生严重影响。
2.中度：中度不良反应需要治疗，患者可能会出现较为严重的症状,如重度恶心、呕吐、脱发、疲劳、感染风险增加等。
需要采取一定的治疗措施，如药物治疗、调整化疗方案等，以减轻症状、提高生活质量。
3.重度：重度不良反应威胁生命，但可恢复。
这类不良反应可能导致严重的器官功能损害、免疫力降低等，甚至可能危及生命。
然而，通过积极的治疗，如药物治疗、支持疗法等，患者通常可以恢复。
4.严重：严重不良反应直接致死或促进死亡。
这类反应极其严重，可能导致多个器官功能衰竭、不可逆的损伤等，最终导致患者死亡或加速死亡。
除了WHO毒性分级标准，白细胞下降程度也是评估化疗副作用的一种方法。
根据白细胞下降程度，化疗后不良反应可分为四级：1.一级：白细胞计数在3000-4000之间，属于轻度不良反应。
2.二级：白细胞计数在3000-2000之间，属于中度不良反应。
3.三级:白细胞计数在2000-100o之间，属于重度不良反应。
4.四级：白细胞计数低于1000,属于严重不良反应。
通过这些分级标准，医生可以更准确地评估化疗副作用，制定合适的治疗方案，提高患者的生活质量。
除了上述提到的分级标准，化疗后不良反应还可以根据其他因素进行分类。
例如，根据反应的时间效应关系，不良反应可以分为急性不良反应和延迟性不良反应。
急性不良反应通常在给药后数分钟至数小时内出现，如过敏反应、恶心、呕吐等；而延迟性不良反应则可能在给药后数天至数周内出现，如骨髓抑制、肺部毒性等。
此外，根据不良反应对器官系统的损害程度，也可以将其分为局部不良反应和全身不良反应。
局部不良反应主要影响给药部位及其附近的器官,如静脉炎、口腔黏膜炎等；全身不良反应则涉及多个器官系统，如消化系统、血液系统、神经系统等。
化疗引起的恶心呕吐的护理PPT课件
四、常用止吐药物
5-羟色胺受 体拮抗剂
高治疗指数 止吐药
皮质类固醇 激素
NK1受体拮 抗剂
SUCCESS
THANK YOU
2020/10/2
四、常用止吐药物
5-羟色胺受体拮抗剂
常用药物昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、多拉司琼、雷莫司 琼、帕洛诺司琼。
昂丹司琼、格拉司琼、多拉斯琼预防急性呕吐更有效而对于延 迟性呕吐较差，而帕洛诺司琼对于延迟性呕吐更有效。
明确呕吐原因 合理选用止吐药物 个体化用药
五、化疗引起恶心、呕吐的护理
虽然药物治疗是控制恶心、呕吐的主要手段，但是有效的护理 也会在预防和减轻恶心、呕吐方面发挥重要的作用，以下是针对恶 心、呕吐患者的护理措施。
五、化疗引起恶心、呕吐的护理
1、评估 在给予护理措施之前，护士应该先了解患者的病史，通过患者以前
四、常用止吐药物
皮质类固醇激素
皮质类固醇激素最常用的为地塞米松。
NK1受体拮抗剂
NK-1受体拮抗剂阿瑞吡坦是第一个得到广泛应用的该类药物 阿瑞吡坦能够增加地塞米松的作用时间。
四、常用止吐药物
对接受高致吐风险药物化疗的患者，这类止吐药不作为首选药物。
四、常用止吐药物
四、常用止吐药物
止吐药物的合理使用
五、化疗引起恶心、呕吐的护理
4、饮食原则及营养支持 （1）灵活掌握进食时间，化疗前1-2小时避免进食。 （2）选择碱性食物、固体食物或酸味食物有助于控制恶心症状，少量多餐，每天4～6 餐，避免进食易产气、含油脂或辛辣的食物。 （3）细嚼慢咽促进消化。 （4）鼓励患者进食高营养、高热量的饮食，少量多次饮水，避免一次大量饮水。。 （5）如果营养严重失调且不能经口进食者，可酌情给予肠内或肠外营养支持治疗。
化疗副作用分级及处理措施指引
化疗副作用分级及处理措施指引肿瘤化疗是目前常用有效的肿瘤治疗手段，但是由于药物靶点存在非绝对特异性，肿瘤细胞被杀的同时，正常组织细胞无法逃脱化疗药物的“误伤”，患者出现化疗副反应。
常见的化疗药物副作用主要有静脉炎、局部组织坏死、骨髓抑制、胃肠毒性、免疫抑制、肾毒性、心脏毒性、脱发。
一、胃肠毒性胃肠毒性的表现大多数化疗药物引起胃肠道反应，表现为口干、食欲不振、恶心、呕吐、便秘、麻痹性肠梗阻、腹泻、胃肠出血及腹痛。
恶心呕吐是常见的、可预见和可预防的胃肠不良反应。
恶心呕吐可以分为几种情况:根据催吐潜能可将抗肿瘤药物分为高度、中度、低度和轻微4个催吐风险等级，是指不予预防处理呕吐发生率分别为＞90%、30%~90%、10%~30%和＜10%。
不同的化疗药物催吐效应不同，医生和患者都应该提前了解药物的催吐潜能，根据病情和患者自身情况，选择有效且能耐受的化疗方案。
恶心呕吐的药物恶心呕吐的治疗方案除了恶心呕吐，化疗相关性腹泻（Chemotherapyinduceddiairhea,CID）也是一种常见胃肠毒副反应。
C1D会导致水电紊乱、脱水、感染，严重可致休克、死亡。
氟尿喀咤、伊立替康，羟基喜树碱、卡培他滨等是常见导致C1D的药物。
国际抗癌协会将C1D 分为0-5级，相应的治疗方案见下表：如果使用伊立替康，可在使用前检测UGTIA1基因致预测腹泻的发生率，纯合子突变型UGT1AI7/7、杂合子UGTIAI6/7、野生型UGTIA16/6导致3〜4级迟发性腹泻的发生率分别为27.6%、18.5%、6.9%o二、骨髓抑制骨髓抑制的表现分级骨髓抑制在早期可表现为白细胞减少，严重时血小板、红细胞、血红蛋白都有不同程度的降低，大多数患者会表现为乏力、抵抗力下降、出血等表现。
根据临床血液学检查，骨髓抑制由轻到重分为4级，如下表：骨髓抑制的影响因素不同药物或化疗方案引起骨髓抑制的程度不同，患者因素如高龄且接受全量化疗、骨髓受侵、肝肾功能异常、免疫抑制状态、近期进行手术、既往放化疗等都是出现骨髓移植的高危因素。
化疗引起恶心呕吐的常规处理
恩丹西酮、格拉司琼、多拉司琼是高选择5 －HT3拮抗剂。在控制各种化疗药物引起的 呕吐方面三者几乎等效。一个大组试验证 明口服用药和静脉用药等效。另外，在化 疗前单剂量用药与繁琐的多次或持续用药 一样有效。这些观点对顺铂或低呕吐可能 的化疗药物均适合。 这三种药物在疗效和副作用方面几乎相同， 之间的差别只是价格差异以及使用方案上 的不同，可以发现格拉司琼的用法似乎更 为简便。
呕吐发生的时间 在接受高呕吐发生率化疗方 案的初治疗病人中，典型的恶心或呕吐常发 生在化疗后的1－2小时。环磷酰胺和卡铂这2 个药物的呕吐反应来得较迟，一般在用药后8 －18小时出现。
治疗化疗呕吐的镇吐药
镇吐药物 口服给药 静脉给药 多拉司琼 100mg/次 100mg(1.8mg/kg)／次 格拉司琼 1mg或2mg/次 1mg(0.01mg/kg)次 恩丹西酮 16-24mg/次或8mg×2次 8mg(0.15mg/kg)/次 雷莫司琼 0.3mg/次/日 最大<=0.6mg 地塞米松 20mg/次 20mg/次静推＞5分钟 胃复安 2-3mg/kg每2-3小时 2-3mg/kg每2小时 氟哌丁醇 1-2mg/每4-6小时 1-3mg/每4-6小时 屈大麻酚 5mg/m2每4小时 丙氯拉嗪 没有推荐高剂量 10-20mg每3-4小时 氯羟去甲安定 0.5-2mg 0.5-3.0mg/每4-6小时 阿瑞吡坦 连续三天，每日一次，推荐剂量为化疗前1 小时，口服125mg,第二，三天清晨各80mg,
单一化疗药物的催吐程度
分度 5 呕吐频率（％） 化疗药物 ＞90 卡氮芥＞250mg/m2 顺铂＞＝50mg/m2 环磷酰胺＞1500mg/m2 甲氮咪胺 氮芥 链氮霉素
单一化疗药物的催吐程度
一文搞懂不同等级致吐风险化学药物及止吐方案
一文搞懂不同等级致吐风险药物及止吐方案原创：热那恶心、呕吐是肿瘤药物治疗的常见不良反应。
严重的恶心、呕吐还可能导致脱水、电解质紊乱、自理能力下降、功能性活动受限、营养缺乏、焦虑、体力状况评分降低、伤口裂开、食管黏膜撕裂、治疗耐受性降低等严重后果，因此肿瘤药物治疗所致恶心呕吐的预防及治疗及其重要。
目前肿瘤药物治疗所致恶心呕吐的治疗中，预防为主，注重全程与个体化管理止吐治疗应先于抗肿瘤治疗，根据拟行抗肿瘤治疗方案的致吐风险、患者自身的高危因素、既往发生恶心呕吐的严重程度，制订个体化的防治方案。
化疗药物诱导的呕吐反应的发生率主要与所使用化疗药物的致吐性相关。
临床普遍采用的是4分级法，该分级将化疗药物按照未进行预防处理时发生急性呕吐的风险比率分为高度、中度、低度和轻微4个致吐风险等级，分别对应的急性呕吐发生率为＞90%、30%～90%、10%～30%和＜10%。
高度致吐风险静脉药物（呕吐发生率＞90%）：卡铂AUC≥4卡莫司汀＞250mg/m2顺铂环磷酰胺≥ 1.5g/m2达卡巴嗪多柔比星≥60mg/m2表柔比星＞90mg/m2异环磷酰胺≥2g/m2（每剂）氮芥链脲菌素中度致吐风险静脉药物（呕吐发生率30%～90%）：白介素-2＞12～15MIU/m2氨磷汀＞300mg/m2三氧化二砷阿扎胞苷苯达莫司汀白消安卡铂AUC＜4卡莫司汀≤250mg/m2氯法拉滨（Clofarbine）环磷酰胺≤1.5g/m2阿糖胞苷＞200mg/m2放线菌素D 柔红霉素恩杂鲁胺（Enzalutamide）多柔比星＜60mg/m2表柔比星≤90mg/m2伊达比星异环磷酰胺＜2g/m2（每剂）干扰素α≥10MIU/m2伊立替康洛铂美法仑甲氨蝶呤≥250mg/m2奈达铂奥沙利铂替莫唑胺曲贝替定（Trabectedin）低度致吐风险静脉药物（呕吐发生率10%～30%）：Ado-曲妥珠单抗白介素-2≤12MIU/m2氨磷汀≤300mg/m2阿糖胞苷100～200mg/m2干扰素α5～10MIU/m2甲氨蝶呤50～250mg/m2伊立替康（脂质体）多柔比星脂质体阿特珠单抗贝利司他博纳吐单抗本妥昔单抗卡巴他赛卡非佐米多西他赛艾立布林依托泊苷5-氟尿嘧啶氟脲苷吉西他滨伊沙匹隆丝裂霉素米托蒽醌耐昔妥珠单抗高三尖杉酯碱紫杉醇紫杉醇培美曲塞喷司他丁普拉曲沙雷替曲塞罗米地辛溶瘤病毒T-Vec塞替派托泊替康阿柏西普轻微致吐风险静脉药物（呕吐发生率＜10%）阿糖胞苷＜100mg/m2干扰素α≤5MIU/m2甲氨蝶呤≤50mg/m2奥滨尤妥珠单抗聚乙二醇干扰素阿伦单抗门冬酰胺酶贝伐珠单抗博来霉素硼替佐米西妥昔单抗克拉屈滨达雷妥尤单抗地西他滨地尼白介素右丙亚胺埃罗妥珠单抗氟达拉滨伊匹木单抗奈拉滨奥法木单抗纳武利尤单抗帕尼单抗培门冬酶帕博利珠单抗帕妥珠单抗雷莫芦单抗利妥昔单抗司妥昔单抗信迪利单抗特瑞普利单抗替西罗莫司曲妥珠单抗戊柔比星卡瑞利珠单抗长春花类药物中-高度致吐风险口服药物（致吐风险≥30%）六甲蜜胺白消安≥4mg/d 塞瑞替尼克唑替尼环磷酰胺≥100mg/（m2•d）雌莫司汀依托泊苷仑伐替尼洛莫司汀（单日）米托坦奥拉帕利帕比司他丙卡巴肼瑞卡帕布替莫唑胺＞75mg/m2曲氟尿苷替匹嘧啶低度-轻微致吐风险口服药物（致吐风险＜30%）阿法替尼阿来替尼安罗替尼阿帕替尼阿昔替尼贝沙罗汀博舒替尼白消安＜4mg/d 卡博替尼卡培他滨西达本胺苯丁酸氮芥考比替尼环磷酰胺＜100mg/（m2•d）达沙替尼达拉非尼厄洛替尼依维莫司氟达拉滨呋喹替尼吉非替尼羟基脲伊布替尼埃克替尼艾代拉里斯伊马替尼伊沙佐米拉帕替尼来那度胺美法仑巯嘌呤甲氨蝶呤尼洛替尼奥希替尼哌柏西利培唑帕尼泊马度胺帕纳替尼吡咯替尼瑞戈非尼芦可替尼索尼德吉索拉非尼舒尼替尼替吉奥替莫唑胺≤75mg/（m2•d）硫鸟嘌呤托泊替康曲美替尼维A酸凡德他尼维莫非尼维奈托克维莫德吉伏立诺他静脉药物致恶心呕吐的预防高致吐性方案所致恶心呕吐的预防：(1)化疗前采用三药联合方案，首选5-HT3受体拮抗剂、地塞米松和NK-1受体拮抗剂的联用方案。
化疗所致恶心呕吐防治指南
化疗所致恶心呕吐防治指南（2014版）临床上多种抗肿瘤治疗都可以引起恶心呕吐，其中以化疗引起的最为常见和较为严重，其他的药物治疗（分子靶向药物和止痛药物等）、放疗以及手术等都可能引起患者恶心呕吐。
当并发肠梗阻、水电解质紊乱和脑转移等，也可发生不同程度的恶心呕吐。
恶心呕吐对患者的情感、社会和体力功能都会产生明显的负面影响，降低患者的生活质量和对于治疗的依从性，并可能造成代谢紊乱、营养失调、体重减轻，增加患者对治疗的恐惧感，严重时不得不终止抗肿瘤治疗。
因此，积极、合理地预防和处理肿瘤治疗相关的恶心呕吐，将为肿瘤治疗的顺利进行提供保障。
本文讨论化疗治疗（化疗）所引起的恶心呕吐的机制、分类、预防和处理原则、常用的预防药物和出现恶心呕吐后的应对办法。
一、化疗所致恶心呕吐（CINV）的病理生理呕吐中枢和化学感受器触发区（CTZ）可能是产生恶心和呕吐的中枢机制。
除CTZ的传入信号之外，化疗药物刺激胃和近段小肠粘膜，肠嗜铬细胞释放神经递质刺激肠壁上的迷走神经和内脏神经传入纤维，将信号传入到脑干直接刺激呕吐中枢的神经核，或间接通过CTZ启动呕吐反射。
来自中枢神经系统的直接刺激时，前庭系统的传入信号也可以诱导呕吐。
神经递质及其受体在呕吐形成中也发挥着重要作用。
与化疗所致恶心呕吐（CINV）关系最密切的神经递质为5?羟色胺（5-HT）、P物质和大麻素，其他还包括多巴胺、乙酰胆碱和组胺等。
近年来认为5-HT是在CINV，特别是急性呕吐中发挥重要作用的递质，在迷走神经传入纤维、CTZ及孤束核中均有多种5-HT受体。
P物质属于激肽家族的调节多肽，能够结合神经激肽（NK）受体，在急性和延迟性呕吐中产生重要作用。
不同的神经递质在不同的呕吐类型中的作用和重要性存在差别。
例如顺铂化疗后8～12h的CINV主要由5-HT起介导作用，延迟性CINV则以P物质起主导作用。
化疗导致的细胞损伤以及炎症因子的释放，在延迟性CINV中也起到重要的作用，故临床上常利用糖皮质激素的强大抗炎效应来防治延迟性CINV。
化疗相关性呕吐的分类分级及急性呕吐的处理原则
化疗相关性呕吐的分类分级及急性呕吐的处理原则化疗是一种常用的癌症治疗方式，可以帮助控制和减缓癌细胞的生长和扩散。
然而，化疗药物也会引起一系列不良反应，其中呕吐是化疗常见的副作用之一、呕吐不仅影响患者的生活质量，还可能导致饮食不良、营养不良和脱水等问题。
因此，对呕吐进行分类和分级，并提供相应的处理原则，对于提高患者的生活质量至关重要。
关于呕吐的分类和分级，根据WHO抗癌药物所致呕吐风险的概念，具体可分为高危、中危和低危呕吐。
根据化疗药物的副作用的差异，呕吐的发生也存在差异。
一般来说，越强效的化疗药物引起呕吐的风险越高。
1.高危呕吐：指化疗药物引起呕吐的风险较高的患者群体，需要采取积极的预防和治疗措施。
常见的高危化疗药物包括环磷酰胺、柔红霉素等。
2.中危呕吐：指化疗药物引起呕吐的风险中等的患者群体。
对于中危呕吐患者，需根据个体情况判断是否需要预防和治疗措施。
常见的中危化疗药物包括顺铂、奥沙利铂等。
3.低危呕吐：指化疗药物引起呕吐的风险较低的患者群体。
对于低危呕吐患者，通常无需特殊预防和治疗措施。
常见的低危化疗药物包括卡培他滨、小剂量脱氧胆酸等。
对于急性呕吐的处理原则，可以根据患者的具体情况来进行综合施治，总体原则如下：1.个体化治疗：根据患者的个体差异和化疗药物的特点，制定个体化的预防和治疗方案。
例如，对于高危呕吐患者，需要采取积极的预防措施，包括使用抗呕吐药物等；对于中低危呕吐患者，可根据具体情况进行预防和治疗。
2.多途径治疗：采用多种治疗方法，并尽可能通过不同途径对呕吐进行干预。
例如口服抗呕吐药物、皮下注射、静脉给药等。
同时，还可结合针灸、心理干预等非药物治疗方法，提高治疗效果。
3.考虑心理因素：化疗过程中的焦虑、恐惧和压力等心理因素，也会影响患者的呕吐症状。
因此，在治疗呕吐的同时，也应重视心理支持和干预，帮助患者减轻焦虑和恐惧。
4.加强饮食管理：由于呕吐会导致患者食欲不振和营养不良，因此在治疗呕吐的同时，还需加强对患者的饮食管理。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
MINIMAL (轻微致吐风险,levels 1)
西妥昔单抗 曲妥珠单抗 利妥昔单抗 吉妥珠单抗 阿仑珠单抗 贝伐单抗 吉非替尼 索拉非尼 舒尼替尼 拉帕替尼 达沙替尼 厄洛替尼 长春碱 长春新碱 长春瑞滨 美法仑 (口服低剂量) 甲氨蝶呤≤50 mg/m2 羟基脲 (口服) 博来霉素 α-干扰素 奈拉滨 氟达拉滨 克拉屈滨 地西他滨 来那度胺 喷司他丁 Panitumumab Temsirolimus 沙立度胺 硫鸟嘌呤 (口服) 戊柔比星 白消安 苯丁酸氮芥 (口服) 地尼白介素2 右丙亚胺 门冬酰胺酶 硼替佐米
─ 5-HT3R
─ 氟哌啶醇 ─ 屈大麻酚/大麻隆 ─ 奥氮平 ─ 异丙嗪
总 结
预防：预防性用药，防止恶心呕吐的发生 全程控制：需要采取措施使患者度过整个危险期，中高度 催吐风险化疗药物引起恶心呕吐至少持续4天 个体化：综合考虑恶心呕吐发生的原因，恰当的选择不同 作用机制的药物联合应用；对药物的毒副作用要预先充分 估计及时处理，以便获得最佳效果
导致呕吐的因素：
─ CINV （Chemotherapy -induced Nausea and Vomiting)
化疗相关性恶心呕吐
─ RINV（Radiation-Induced Nausea and Vomiting） 放疗相关性恶心呕吐
肿瘤治疗相关呕吐 对病人生活质量和抗肿瘤治疗的影响
─ 轻微 ：不适感 ─ 严重 ：脱水、电解质紊乱、营养不良、胃肠道粘膜 撕裂出血 ─ 治疗依从性降低 ─ 治疗贻误 ─ 中止有效治疗
化疗药物联合用药致吐风险
单个化疗药物致吐风险 2+2 2+2+2 3+2 3+2+2 3+3+3 联合致吐风险 3 3 4 4 5
恶心呕吐的毒性分级（NCI-CTC）
不良事件 （CTCAE v4.0） 1级 2级 3级 4级 5级
恶心
经口进食减 经口摄入能量 食欲降低， 少，但无明 或水分不足； 不伴进食习 显体重下降， 需鼻饲、静脉 惯改变。 无脱水或营 营养或住院治 养不良。 疗。
MODERATE (中度致吐风险,levels 3)
顺铂 < 50 mg/m2 卡铂 奥沙利铂 > 75 mg/m2 伊立替康 长春瑞滨 (口服) 阿霉素 表阿霉素 环磷酰胺≤1500 mg/m2 环磷酰胺 (口服) 异环磷酰胺 白消安 > 4 mg/d 阿糖胞苷 > 1 g/m2 阿扎胞苷 白介素-2 > 12-15 万U/m2 三氧化二砷 苯达莫司汀 柔红霉素 洛莫司汀 卡莫司汀≤250 mg/m2 Vp-16 (口服) 伊达比星 伊马替尼 (口服) 放线菌素D 美法仑 > 50 mg/m2 甲氨蝶呤 250-1000 mg/m2 替莫唑胺 (口服) 氨磷汀 > 300 mg/m2
炎症因子 延迟性CINV 多巴胺 急性CINV
呕吐发生的病理生理学
Motion Labyrinth disorders
ACh H1
Vestibular System
前庭神经核
Cortex
Sensory input Anxiety、fear memory
Intracerebral projections
CINV分类
─ 急性呕吐
化疗后24h内发生
─ 延迟性呕吐
─ 预期性呕吐 ─ 暴发性呕吐 ─ 难治性呕吐
化疗后>24h or 更长时间
曾有CINV经历，化疗前、中、后发生 预防处理后发生 CINV预防、解救治疗失败
预期性呕吐 Anticipatory
急性呕吐
迟发性呕吐
具有中高度催吐反应的化疗引起 的恶心呕吐反应至少持续3天
雷莫司琼 帕洛诺司琼
6h 40h
/ 10.45
0.3mg/日 0.25mg
第一代 第二代
CINV治疗策略的发展
Monotherapy
( a 5-HT3 RA)
Dual Therapy
(plus dexamethasone)
Triple Therapy
(plus dexamethasone and NK1 receptor antagonist)
肿瘤治疗相关性呕吐
——伴随肿瘤治疗过程中发生的恶心呕吐
导致呕吐的因素：
─ 部分或完全性肠梗阻
─ 前庭功能障碍 ─ 脑转移 ─ 电解质紊乱:高钙血症,高血糖症,低钠血症 ─ 尿毒症 ─ 其他伴随治疗，如阿片类 ─ 化疗药物（如长春新碱）导致胃肌轻瘫
─ 精神生理学的因素，如焦虑
肿瘤治疗相关性呕吐
——伴随肿瘤治疗过程中发生的恶心呕吐
呕吐相关受体及其体内分布
5HT3受体 —— 迷走神经传入纤维、CTZ、孤束核 神经激肽 (neurokinin, NK) 受体 —— 胃肠道、CTZ、孤束核 (P物质作用点位于中枢) 多巴胺受体 —— 胃肠道、CTZ、孤束核
神经递质与呕吐类型
5HT P物质 急性CINV,RINV 急性、延迟性CINV
Adapted from JAMA 2007;298(10):1196-1207
CINV发生的危险因素
─ 化疗药物致吐性：高致吐性化疗药物 ─ 病史：
既往化疗时发生过呕吐 电解质紊乱 晕动病病史 焦虑
─ 个人因素 :
年龄 < 50岁 无乙醇摄入史 孕期呕吐史 女性
化疗药物的致吐风险
评估
— 化疗方案致吐风险评估
— 患者个体因素评估
— 病史评估
预防方案选择
解救措施
化疗相关性呕吐的解救治疗
─ 总原则是给予不同类型止吐药 ─ 非口服给药 ─ 多种药物联合（作用不同途径） ─ 按时给药
─ 足量补液，及时纠正电解质失衡
化疗相关性呕吐的解救治疗
─ 丙氯拉嗪
─ 甲氧氯普胺±苯海拉明 ─ 劳拉西泮
Acute
Delayed
爆发性呕吐：即使进行了预防性止吐处理
化疗
24 hours
但仍出现的呕吐，并需要进行“解救性治 疗” 难治性呕吐：CINV预防和解救措施失败 *
CINV相关神经递质
5-羟色胺 组胺
P 物质
Emetic Reflex
内啡肽类
GABA* 多巴胺
乙酰胆碱
*Gamma-aminobutyric acid. Diemunsch P, Grélot L Drugs 2000;60:533–546. Grunberg SM, Hesketh PJ N Engl J Med 1993;329:1790–1796. Hornby PJ Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2001;280:G1055–G1060.
-
-
呕吐
24小时内发 生1~2（至 少间隔5分 钟）。
24小时内发生6 24小时内发 次或以上（至 生3~5次（至 危及生命，需 少间隔5分钟）， 死亡 少间隔5分 要紧急处理。 鼻饲、静脉营 钟）。 养或住院。
*
源自美国国家癌症研究所通用不良事件术语标准4.0版本（CTCAE v4.0）。
止吐药物的发展历史
LOW (轻度致吐风险,levels 2)
紫杉醇 多西他赛 (iv & 口服) 吉西他滨 卡培他滨 培美曲塞 CPT-11 VP-16 5-Fu 阿糖胞苷 (低剂量) 100-200 mg/m2 甲氨蝶呤 50-250 mg/m2 丝裂霉素 氨磷汀≤300 mg/m2 多柔比星脂质体 贝沙罗汀 米托蒽醌 尼罗替尼 紫杉醇-白蛋白纳米粒 Vorinostat Ixabepilone
化疗相关性呕吐的分类、分级 及急性呕吐的处理原则
上 海 交 通 大 学 附 属 第 一 人 民 医 院 上 海 交 通 大 学 胰 腺 癌 诊 治 中 心 上 海 市 胰 腺 疾 病 重 点 实 验 室
王理伟
恶性肿瘤治疗目标
提高缓解率
根 治
提高生活质量
延长DFS
延长生存期
提高病人生活质量在肿瘤治疗中占据越来越重要的地位
• 从20世纪50年代的无知 • 60-70年代的束手无策（鲁米那） • 80年代初多巴胺受体拮抗剂（胃复安） • 80年代后期及90年代陆续出现5－HT3受体拮抗剂 • 21世纪NK-1神经受体拮抗剂和新一代5-HT3受体拮抗剂
止吐药物分类
─ 5-羟色胺拮抗剂（恩丹西酮等、帕洛诺司琼）
─ NK1 R拮抗剂（阿瑞吡坦） ─ 多巴胺拮抗剂
障、抑制皮质向呕吐中枢发放冲动 ─ 外周：通过其抗炎作用抑制肠道释放5-羟色胺或干扰胃 肠道5-HT3受体的功能
5-HT3 RA的分类
第一代
Ondansetron（枢复宁）-1984年开发，1991年批准上市 Tropisetron-欧洲 Granisetron-1988年开发，1991 及1994年分别在英国及美国被批 准上市 Dolasetron-1997年批准上市 Ramosetron-日本及东亚地区
第二代
Palonosetron-2003年
常用5-HT3R拮抗剂的特点
消除半衰期 恩丹西酮 多拉司琼 托烷司琼 格拉司琼 3－4h 7.3h 8h 9h 与5-HT3R亲和力 pKi（-㏒[Ki]） 8.39 7.6 / 8.91 用法 8mg，3次/日 10mg/日 5mg/日 3mg/日 分类 第一代 第一代 第一代 第一代
more
呕吐控制的原则
─ 目标：预防恶心呕吐的发生 ─ 中高度催吐风险化疗药物引起恶心呕吐至少持续4天。需 要采取措施使患者度过整个危险期 ─ 口服和静脉给予止吐药物疗效相当 ─ 放化疗前用药 ─ 考虑止吐药的毒性 ─ 选择止吐药物应考虑抗肿瘤治疗的催吐性、既往止吐的体 验、患者的因素