玻璃体切除

关于玻璃体手术的业务总结性查房

玻璃体是透明的凝胶体，主要由纤细的胶原结构和亲水的透明质酸组成。球样玻璃体的容积约4ml，构成眼内最大容积。玻璃体周围由视网膜内界膜构成后部不完整的基底层。连接视网膜的玻璃体厚度约100~200um，称皮层玻璃体。玻璃体与视网膜附着最紧的部位是侧面的玻璃体基底部，其次是后面的视盘周围、中心凹部和视网膜的主干血管。

玻璃体是眼内屈光间质的主要组成部分，作为黏弹性胶质，它对视网膜具有支撑作用，同时具有缓冲外力即抗振作用。

人出生时，玻璃体呈凝胶状，4岁时玻璃体内开始出现液化迹象。液化是指凝胶状的玻璃体逐渐脱水收缩，水与胶原分离。14-8岁时，20%的玻璃体腔为液体；45-50岁时，玻璃体内水的成分明显增多，同时胶状成分减少；80-90岁时，50%以上的玻璃体液化。老年人玻璃体进一步液化导致玻璃体脱落，玻璃体和晶状体囊的分开称玻璃体前脱离，玻璃体和视网膜内界的分离称玻璃体后脱离。

玻璃体切除可分为眼前段和眼后段玻璃体切除。

前段玻璃体切除的适应症：

1、各种原因引起的软性白内障：特别是穿孔外伤导致的外伤性白内障。因穿孔外伤后不仅晶

体前囊，有时后囊也有破裂，晶体物质可向后掉入玻璃体，而玻璃体则向前浸入前房，这样，使普通晶体摘除手术如囊外摘除或晶体吸出手术都无法将晶体去除干净，术后残留大量皮质，激发持久的葡萄膜炎症反应，最后形成很厚的后发障，需要再次手术来提高视力。

前段玻璃体切除手术可清除所有晶体皮质包括虹膜后面以及掉入玻璃体中的皮质，也能切除进入前房的玻璃体，术后瞳孔完全清晰，不留后发障后患。它的另一优点是便于分离常与外伤同时存在的虹膜前、后粘连，恢复眼前段的正常解剖关系。

2、晶体半脱位：因晶体已不在瞳孔区，偏于某一方位，手术时常需用巩膜压迫法，使位于虹

膜后方或睫状体表面的晶体暴露，便于有效地切除。

3、各种原因造成的瞳孔膜或视轴障碍。

4、眼内手术并发症的处理：白内障摘除手术中发生玻璃体脱出，切除前房以及部分瞳孔后的

玻璃体。

5、晶体过敏性眼内容炎：由外伤或晶体囊外摘除后，晶体皮质残留引起。玻璃体切割器能较

彻底地去除所有软性晶体物质。

6、恶性青光眼：恶性青光眼的形成是由于睫状环阻滞，房水改变流向，向后进入玻璃体，将

玻璃体向前推移，造成前房消失与眼内压增高。药物在治疗无效时，可考虑玻璃体手术，切除玻璃体，恢复前房。

后段玻璃体切除适应症：

1、玻璃体出血：各种原因引起的玻璃体出血位后部玻璃体切割手术的主要适应症之一。

2、眼内容炎

3、眼后段异物

4、复杂性视网膜脱离：

（1）、伴有中间质混浊的视网膜脱离：手术可一次性完成，即先做晶体或玻璃体切除，继在间接眼底镜下检查眼底，寻找裂孔，然后按视网膜脱离的方法进行复位手术。

（2）、巨大裂孔视网膜脱离：裂孔范围在90°以上，尤其裂孔瓣翻转覆盖于下方的视网膜上，经改变体位利用重力仍不能使瓣恢复原位的。巨大裂孔由于裂孔过大，不易得到全面又牢固的愈合，尤其当伴有增殖性玻璃体视网膜病变时，因此常需使用作用持久的填塞物，如硅油。硅

油的后期并发症甚多，它对视网膜与视神经的毒性作用，目前虽然尚未完全确定，但应加以警惕，因此我们主张待硅油的内填塞作用完成，视网膜完全复位，裂孔牢固愈合，增殖性玻璃体视网膜病变趋于稳定后，应考虑将硅油取出，以减少或消除硅油的后期并发症。时间通常为注入后2~6个月。

（3）其他视网膜脱离。

根据情况，下面主要介绍的是后段玻璃体切除的手术配合：

一、术前

1、用物准备：

（1）、包类：眼科器械包1个、衣服包2个、孔被包或玻切包一个。

（2）、器械：普通蚊氏钳3、普通有齿镊1、普通无齿镊1、普通直剪1、普通持针器1、7号刀柄1、大开睑器1、量角器1、巩膜压迫器、虹膜恢复器、钉子钳、显微有齿镊2、显微无齿镊2、显微结膜剪1、显微弯无齿镊、显微持针器1、玻切盒两个（内盛巩膜穿刺刀、玻璃体镊、玻璃体剪、角膜接触镜、笛针、灌注器、金属环、巩膜钉）、硅油推注器、硅油推注助片（如需要做视网膜脱离修复则备网脱器械）。

（3）、药物：平衡液（500ml乳酸钠林格氏液+地塞米松0.4ml+盐酸肾上腺素0.5ml+硫酸庆大霉素0.25ml）、复方氯化钠500ml1瓶、甲磺酸罗派卡因5ml+盐酸利多卡因5ml、复方托吡卡胺滴眼液、典必殊眼膏、硫酸妥布霉素、地塞米松。

（4）、一次性物品：输液器2、10ml注射器2、5ml注射器2、吸收性海绵1、蝶形留置针1、三通阀1、粘贴膜1、粘弹剂1、后段玻切头1、光导纤维1 、（根据手术情况备激光光纤、硅油、重水、C3F8）、手套、敷料数块、7-0可吸收线、绷带。

（5）、机械：眼科显微镜、玻切机（基本功能：抽吸、灌注、切割、照明）、激光机（如需做冷凝则备冷冻仪和二氧化碳）、激光护目镜、氮气。检查设备性能，保证气体充足（氮气压力总表不得低于5MPa,分压表0.5MPa~0.6MPa）。

2、病人准备：

（1）、介绍手术室环境、手术医生、术中大致过程及需要病人配合的注意事项，以缓解病人的心理压力。

（2）、对于复杂性视网膜脱离的病人，告知手术的目的不是提高视力，重要的是使脱离的视网膜复位，防止眼球萎缩，使病人积极配合手术。

3、手术间准备：调节手术间温度22-24℃，湿度40-60%，灯光柔和，设备摆放合理。

二、术中

1、入室协助病人取仰卧位，遵医嘱给予扩瞳。

2、因手术操作难度大、时间长、医生、病人压力大，所以保持手术室安静，温度、湿度适宜，才有利于手术的进行。

3、约束病人的上肢，常规给予低流量氧气吸入及心电监测。

4、再次提醒病人术中不要乱动，如有不适或需要直接口头告知医护人员。

5、常规消毒铺巾后放置固定好器械台。

6、递麻醉药品给予术者吸取，并与医生共同核对药品的名称、剂量、浓度、有效期、包装完整性。

7、与助手医生共同正确连接管道，灌注液悬挂高度一般高于病人眼球水平面45cm，过高容易引起角膜上皮水肿，过低则不能维持正常的眼压，引起角膜后弹力层皱褶。

8、一般设置切割频率为600-700/min，抽吸力为200mmHg。

9、光导纤维连接玻切机，连接时打开导光开关，亮度根据手术需要调整。气液交换连接玻切机，

调节压力30mmHg,术中根据手术需要调整。激光光纤连接激光机，激光能量一般调节至100-200mW，曝光时间为0.3s，曝光间隔0.3s（根据手术情况调节）。

10、术中注意灌注液及积液盒，及时更换，避免灌注液流尽、积液盒太满，影响手术。

11、术中保持眼内压的相对稳定，遇到更换灌注液瓶或其他影响眼压的情况存在时，及时报告医生。

12、如果术中切割时，发现液体不滴液，立即通知医生检查灌注管的位置是否在玻璃体腔内。

13、眼内填充时，根据医嘱调节眼压控制。

14、注意病人血压、心率、血氧饱和度等监测数据的变化和病人的肢体反应，一旦发生异常即刻报告术者，并及时做出相应的处理。

15、抽取C3F8时，络合碘消毒小袋瓶口，抽取时先用少量气体冲洗针筒，抽取后备一四号半针头调换，取气过程中要求严格无菌操作。

16、除全身麻醉外，手术病人大多意识清楚，对外界的各种刺激、声音均有反应。应注意减少一切不必要的噪声与走动，行走时快而不乱，干活井然有序。手术室内不闲谈嬉笑，也不窃窃语，相互之间谈话应轻柔和谐。尽量减少、减轻手术器械的碰击声，避免给病人的一切不良刺激。遇到意外事件时要沉着冷静，切忌惊慌失措，大声喊叫，以免产生消极暗示，给病人造成恐怖和紧张。

17、在进行眼内操作时，协助医生关闭室内照明灯，进行暗室操作。

18、术中使用激光机时，为术者及一助佩戴激光保护镜。

19、协助医生记录激光机的使用能量、曝光时间及次数。

三、术后

1、病人处理：术毕轮椅送病人回病房，对于玻璃体腔填充惰性气体或硅油的病人，嘱其取俯卧位，或坐姿头低位。以利于气体对视网膜起支撑作用。俯卧位时，胸部置软枕，额部置

一马蹄型充气垫，增加舒适度。向病人解释术后正确的体位是手术成功的关键，以取得病人的配合(保证裂孔处于最高位，利用气体或硅油的表面张力顶压视网膜，使其复位；同能避免气体或硅油与晶体长时间接触，产生不可逆的晶体混浊)。因术中用比重轻的SF6(氟化硫)及C3F8(氟化烷)作眼内充填物，以暂时分隔液化的玻璃体和视网膜下间隙，借其表面张力闭塞视网膜裂孔，阻断液流，使视网膜色素上皮-脉络膜毛细血管泵能排除视网膜下液，牢固粘连视网膜脉络膜。

2、器械处理：术后认真清点器械，立即用蒸馏水彻底清洗器械及导管，导管外用75%酒精纱布擦净血渍。角膜接触镜用蒸馏水冲洗干净，凉干后用擦镜纸轻轻擦拭，放于干燥通风处备用，避免与粗糙物接触。被硅油污染的器械，用无水乙醇冲洗，再用蒸馏水冲洗干净。导光纤维和激光光纤用75 乙醇擦拭，呈圆形盘好勿打折，用等离子灭菌；所有一次性物品均销毁。精密、锐利玻璃体切除器套保护套，专人、专柜保存。

3、设备处理：①所有设备的脚踏归位，各种仪器电源线盘好；关好气体总开关并记录氮气与二氧化碳的剩余气量(以便下次手术准备)。②关闭激光机锁定按钮，钥匙专人保管；玻璃体切割机关机应按程序一步步操作，切勿强行关机，以延长贵重仪器的寿命；眼科显微镜使用完后，将显微镜复位，回盖镜头盖保护镜头，并用防尘套罩住显微镜。存放显微镜的房间湿度控制在70以下，以40-60为宜。

总结：玻璃体切除手术是精细而复杂的手术，手术过程中需用较多的设备和器械，手术室护士不仅需要掌握各台设备的使用方法、参数调节，熟悉手术的步骤，能指导病人做好必要的配合，同时还需要具备良好的心理素质，正确处理术中的问题，使手术顺利进行。因此术前充分的准备、术中密切的配合是保证手术成功的关键。