糖尿病肾病临床诊断治疗路径
糖尿病肾脏疾病诊断治疗指南ppt课件
CKD的病因非糖尿病所致(B级)
➢ 缺乏糖尿病视网膜病变； ➢ GFR迅速降低； ➢ 迅速增加的蛋白尿或肾病综合征； ➢ 顽固性高血压； ➢ 存在活动性尿沉渣； ➢ 其他系统性疾病的症状或体征； ➢ 予ACEI或ARB后2～3个月内GFR减少>30%；
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临床实践指南 2
DKD的血糖控制
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筛查内容
➢尿白蛋白/肌酐(ACR) 比值(B级) ; ➢血清肌酐估计GFR(B级);
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ACR筛查注意事项
➢ 排除尿路感染； ➢ 并在3～6个月复查； ➢ 代谢紊乱（酮症、高血糖）和血流动力学因素（运动、
蛋白摄入、利尿剂使用、尿路感染）等影响尿白蛋白， 因此推荐以3次检测结果作为确诊依据； ➢ 推荐晨尿为最佳标本； ➢ 使用造影剂可增加造影剂肾病的发生；
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美国
➢ 43%的糖尿病患者出现微量白蛋白尿,8%的糖尿病患者可 见大量白蛋白尿。
➢ 糖尿病占肾功能衰竭原因的比例：1980年的18%；2004 年的45%；
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中国
➢ 2001年对30个省市糖尿病住院患者慢性并发症调 查:1/3合并肾脏损害；
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临床实践推荐 2
DKD患者综合干预
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DKD患者综合干预
➢生活方式健康指导； ➢降低危险因素的治疗： ✓ 血糖强化治疗；
✓ 血压控制； ✓ 血脂调节； ✓ 阿司匹林预防心血管疾病； ✓ 补充维生素和矿物质等；
➢目标BMI应控制在：18.5~24.9；
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糖尿病肾病临床指南
糖尿病肾病【概述】糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤，以往用DN（diabetic nephropathy）表示，2007 年美国肾脏病基金会（NKF）制定了肾脏病生存质量指导指南，简称NKF/KDOQI。
该指南建议用DKD（diabetic kidney disease）取代DN。
2014 年美国糖尿病协会（ADA）与NKF 达成共识，认为DKD 是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率（GFR）低于60 ml/min/1.73 m 2或尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）高于30 mg/mmol 持续超过3 个月。
糖尿病性肾小球肾病（diabetic glomerulopathy）专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变。
I 型和II 型糖尿病均可发生糖尿病肾病，且均与糖尿病的病程有关。
糖尿病肾病的预后比较差，常较快进展为肾功能不全、尿毒症。
合并肾病综合征和高血压的糖尿病肾病患者预后更差。
【临床表现】糖尿病肾病是一个慢性过程，早期临床表现不明显，病情发展到一定阶段以后，可出现下列临床表现：1、蛋白尿：是最重要的临床表现。
早期可以是间歇性的、微量的白蛋白尿，后期常常是持续性的、大量的蛋白尿。
2、高血压：高血压发生率很高，高血压与肾功能的恶化有关。
3、水肿：在临床糖尿病肾病期，患者可出现不同程度的水肿，尤其是肾病综合征和心功能不全的患者，可出现全身高度水肿，甚至胸水、腹水，同时合并尿量减少。
4、肾病综合征：部分患者可发展为肾病综合征。
合并肾病综合征的患者常在短期内发生肾功能不全。
5、肾功能异常：糖尿病肾病的肾功能不全与非糖尿病肾病肾功能不全比较，具有以下特点：①蛋白尿相对较多；②肾小球滤过率相对不很低；③肾体积缩小不明显；④贫血出现较早；⑤心血管并发症较多、较重；⑥血压控制较难。
6、糖尿病的其他并发症（1）视网膜病变：95%的糖尿病肾病患者合并有糖尿病视网膜病变（2）大血管病变：常合并心脑血管疾病和缺血性下肢血管疾病，表现为心绞痛、心肌梗死、脑梗死、足背动脉搏动减弱或消失。
68 糖尿病性肾病
糖尿病性肾病临床路径一、糖尿病性肾病临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为糖尿病性肾病（ICD-10︰E14.203+），且CKD1-4期（GFR>15ml/min.1.73m2）。
（二）诊断依据。
根据《肾脏病学》（王海燕主编，第三版，人民卫生出版社）。
1.有确切的糖尿病史。
2.尿白蛋白排泄率（UAER）：3个月内连续尿检查三次UAER介于20-200μg/min，且可排除其他引起UAER增加原因者，可诊断为早期糖尿病肾病。
3.持续性蛋白尿：尿蛋白>0.5g/24h连续2次以上，并能排除其他引起尿蛋白增加原因者，可诊断为临床期糖尿病肾病。
临床期糖尿病肾病，可以出现蛋白尿，水肿，高血压和肾功能损害。
临床上凡糖尿病者患者，尿白蛋白排泄率、尿蛋白定量异常增高，或出现水肿、高血压、肾功能损害，或伴有糖尿病视网膜病变，都应考虑到糖尿病肾脏病。
同时应注意排除肾盂肾炎、原发和其他继发肾小球疾病、高血压病肾损害、心功能衰竭等引起的尿白蛋白排泄率和尿蛋白增高的原因。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《肾脏病学》（王海燕主编，第三版，人民卫生出版社）。
1.一般治疗：（1）适当运动：鼓励患者适当的休息和活动，避免重体力劳动和劳累。
（2）饮食：以优质低蛋白饮食为原则，减少植物蛋白摄入，保证优质蛋白如牛奶、鸡蛋摄入，少吃豆类食品和主食，适当增加碳水化合物摄入，以保证热量供给。
水肿、高血压患者，强调低盐饮食。
高血钾患者，应注意禁食高钾食物。
2.药物治疗：（1）CKD1－2期（GFR>60ml/min.1.73m2），控制血糖、血压及应用调脂药物。
（2）CKD3期（GFR30-59ml/min.1.73m2），控制血糖、血压及应用调脂药物，评价和治疗并发症如心脑血管并发症、贫血、钙磷代谢紊乱、感染等。
（3）CKD4期（GFR15-29ml/min.1.73m2），同CKD3期治疗，并准备行肾脏替代治疗（如上肢血管的保护、动静脉內瘘成形术）。
糖尿病肾病诊疗指南
糖尿病肾病诊疗指南糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发症之一，是目前引起终末期肾病（ESRD）的首要原因。
早期诊断、预防与延缓糖尿病肾病的发生发展对提高糖尿病患者存活率，改善其生活质量具有重要意义。
为规范糖尿病肾病的诊断和治疗，中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组组织国内的内分泌和肾内科领域专家共同制定了共识。
该共识近日发表在中华糖尿病杂志上，主要内容如下。
一、糖尿病肾病的定义与诊断糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤，以往用 DN表示，2007 年美国肾脏病基金会（NKF）制定了肾脏病生存质量指导指南，简称 NKF/KDOQI。
该指南建议用 DKD取代 DN。
2014 年美国糖尿病协会（ADA）与 NKF 达成共识，认为 DKD是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率（GFR）低于 60 ml·min-1·1.73 m2 或尿白蛋白 / 肌酐比值（ACR）高于 30 mg/g 持续超过 3 个月。
糖尿病性肾小球肾病专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变。
糖尿病肾病的诊断分为病理诊断和临床诊断。
肾脏病理被认为是诊断金标准。
糖尿病主要引起肾小球病变，表现为肾小球系膜增生、基底膜增厚和 K-W（Kimmelstiel-Wilson）结节等，是病理诊断的主要依据。
糖尿病还可引起肾小管间质、肾微血管病变，如肾间质纤维化、肾小管萎缩、出球动脉透明变性或肾微血管硬化等，这些改变亦可由其他病因引起，在诊断时仅作为辅助指标。
目前糖尿病肾病临床诊断的依据有尿白蛋白和糖尿病视网膜病变。
糖尿病肾病早期可表现为尿白蛋白阴性，症状不明显，易被忽略，但目前仍缺乏比尿微量白蛋白更可靠敏感的糖尿病肾病早期检测指标。
（一）糖尿病肾病临床诊断依据1. 尿白蛋白：微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的临床表现，也是诊断糖尿病肾病的主要依据。
其评价指标为尿白蛋白排泄率（UAE/AER）或 ACR。
个体间 UAE 的差异系数接近 40%，与之相比 ACR 更加稳定且检测方法方便，只需要检测单次随机晨尿即可，故推荐使用ACR。
糖尿病肾病诊断金标准
糖尿病肾病确诊标准通常是根据肾小球滤过率出现下降或者白蛋白/肌酐比值出现增高，并同时排除其他慢性肾脏病的情况下可做出诊断。
糖尿病肾病的诊断，可通过检测随机尿来测定白蛋白/肌酐比值，如果范围≥30mg/g，则提示尿白蛋白排泄增加的情况。
可以在3~6个月内在重复检查白蛋白/肌酐比值，如果3次中有2次尿蛋白排泄增加，那么在排除感染等其他因素即可诊断白蛋白尿。
另外，还可以通过肾脏肾小球滤过率来判断糖尿病肾病，肾脏肾小球滤过率即肾脏的排泄功能，当患者肾小球滤过率小于60ml·min-1·（1.73m2）-1时，可诊断为肾小球滤过率下降。
当出现其中任何一种情况异常时，在结合排除其他慢性肾脏病后，就可以临床诊断糖尿病肾病。
此外，糖尿病肾病诊断的金标准是病理诊断，不过，这个一般是在病因难以鉴别的时候，才考虑行肾穿刺病理检查，由于这是一种有创操作，一般是不推荐糖尿病患者进行常规的肾脏穿刺活检。
肾病临床路径
精选文库肾病科中医临床路径内三科肾病临床路径目录一、 IgA 肾病二、慢性肾衰（慢性肾功能衰竭）三、糖尿病肾病早中期临床路径四、糖尿病肾病后期临床路径IgA 肾病临床路径路径说明：本路径合适于诊断为I gA肾病的患者一、第一诊断为 IgA 肾病（ ICD-10 编码： N02.801。
）（二）诊断依照1.疾病诊断（1）西医诊断标准：依据中华医学会肾脏病学分会编著或订正的《临床诊断指南—肾脏病学分册》（中华医学会主编，第 1 版，人民卫生第一版社）《、临床技术操作规范—肾脏病学分册》（中华医学会主编，第 1版，人民军医第一版社第一版）《、肾脏病学》（王海燕主编，第 3版，人民卫生第一版社）进行诊断。
（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’要点专科协作组肾风（ IgA 肾病）诊断方案”及中华中医药学会《中医内科常有病诊断指南》（ ZYYXH/T100-2008）。
1．诊断明确，第一诊断为肾风（IgA 肾病）。
2．患者适归并接受临床路径治疗。
（四）标准住院日为≤ 14天。
（五）进入路径标准1．第一诊断一定切合 IgA 肾病（ ICD-10 编码： N02.801）的患者。
2．患者同时拥有其余疾病，但在住院时期不需特别办理，也不影响第一诊断的临床路径流程实行时，能够进入本路径。
（七）住院检查项目1.必需的检查项目（1）血惯例、尿惯例、便惯例+潜血（2）尿红细胞形态剖析、 24小时尿蛋白定量（4）内生肌酐除去率（ Ccr）或 eGFR（5）凝血功能（6）蛋白电泳（7）免疫指标（ ANA谱、 IgG、IgA 、IgM、C3、C4、 RF、ASO、） CRP、ESR（8）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、 HIV等）（9）腹部超声、胸部 X线片、心电图（10）肾活检病理检查，明确诊断及病理种类2.可选择的检查项目：依据病情需要而定，如ANCA、抗GBM抗体、HLA－B27、尿微量蛋白剖析、尿NAG酶、尿浸透压、超声心动图、双肾ECT、双肾血管彩超或CT/MRI、甲状腺功能、血和尿免疫固定电泳、血和尿轻链定量、肿瘤标记物、血型、骨髓穿刺、电测听、检眼镜和裂隙灯检查等。
肾内科-糖尿病肾病路径
糖尿病肾病（CKD3-4期）临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为糖尿病肾病（ICD码E14.203+）二、诊断依据：根据《肾脏病学》（王海燕主编，人民卫生出版社2009年1月第3版）1.临床特征：糖尿病病史较长，蛋白尿、水肿、肾功能差，伴或不伴消化道症状，气促，糖尿病足等2.眼底提示糖尿病视网膜病变3.血肌酐值升高，Ccr 15-59ml/(min.1.73m2)4.排除原发性肾小球肾炎三、选择治疗方案的依据：根据《肾脏病学》（王海燕主编，人民卫生出版社2009年1月第3版）1.控制血糖；空腹3.9-7.2mmol/l、非空腹血糖〈10.0mmol/l，HbA1C尽量控制在7.0%以下。
2.控制血压：目标：125/75mmHg以下，并发神经病变或大血管病变者控制在130/80mmHg以下，推荐首选应用ACEI类及ARB类药，若血肌酐值>265umol/l,则慎用此类药。
3.药物治疗：利尿剂，降脂药，中药制剂等。
4.饮食指导：限制蛋白摄入0.6g-0.8/(kg.d),结合a-酮酸治疗。
四、临床路径标准住院日：10~15天五、进入路径标准：1、进入路径标准：第一诊断必须符合糖尿病肾病，慢性肾脏病3-4期（ICD10：）疾病编码；2、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
六、入院后所必须的检查项目：1.血细胞分析+凝血4项、尿液分析+尿沉渣分析、大便常规+OB、住院生化常规、免疫三项+乙肝两对半（根据患者意愿酌情选择）、HbA1C，血脂7项、尿红细胞位相、尿肾功能、尿渗透压、24h尿蛋白、尿酸、肌酐定量。
2.心电图3.胸部正侧位片4腹部B超（肝胆脾胰、双肾输尿管膀胱、前列腺B超）5.眼科检查、糖尿病足筛查可选检查ANA、ds-DNA、ENA、ANCA、ESR、血清蛋白电泳、免疫功能、CRP、肾活检（合并肾炎性血尿，24小时蛋白尿>5.g,征得患者同意并无肾穿禁忌者）。
糖尿病肾病常用临床诊断及治疗方法
０ 引言
糖 尿病 早期 肾损 害是血 管损 害为 主的 肾小球病 变 ，主要 表 现 为 微 量 白蛋 白尿 ，此 时 仍 具有 一 定 程 度 的可 逆 性 ，对 糖 尿 病 肾 病进 行 早 期 治疗 是 防 治其 进 展 到 不可 逆 转 的 临床 蛋 白尿 阶段 的关键 ｌ ｌ 】 。累积 肾脏 ，出现 持续性 蛋 白尿 时 ，肾 脏 病 变 往 往 不可 逆 转 ，最 终 在较 短 时 间 内进 入 终 末期 肾衰 竭 。 临床 以蛋 白尿 、水 肿 、高血 压 、渐 进 性 的 肾 功能 损 害 为 特 征 。如 经 肾 穿刺 病 理 检 查证 实 则 称 为糖 尿 病 肾 小球 病 变（ ｄ ｉ ａ ｂ ｅ ｔ ｉ ｃ ｇ ｌ ｏ ｍｅ ｒ ｕ ｌ ｏ ｐ ａ ｔ ｈ ｙ ），其 中最特 征 性 的乃 是糖 尿 病 肾小球 硬化 症 ，即所 谓 的糖尿 病 肾病 （ ｄ ｉ ａ ｈ ｅ ｔ ｉ ｃ ｎ ｅ ｐ ｈ ｒ ｏ ｐ ａ ｔ ｈ ｙ ， ＤＮ ），其发 病 率随 着糖 尿病 的快速 增 长而逐 年 上升 ，Ｄ Ｎ 的 防治成 为 肾脏 科 医师 面临 的难 题之 一 『 ２ ］ 。 因此 ，如 何 防治糖 尿 病 肾病 ，最 大 程度 阻 止 或 延缓 其 向终末 期 肾病 发展 已成 为 近年研 究 的重点 。 中 医无 糖 尿 病 肾病 的名 称 ，由于 糖 尿 病 肾病 由 中 医消 渴 病发 展 而来 的 ，故被 命 名 为 “ 消 渴 肾病 ” ，属 中 医学 “ 水
严 重 并 发 症 ，是 终 末 期 肾功 能 衰竭 的 主要 原 因之 一 ， 亦是 糖 尿 病 患 者 的 主 要 死 亡 原 因。 关键 词 ：糖 尿 病 ； 肾病 ； 治 疗 方 法 中 图 分 类 号 ：Ｒ ５ ８ ７ ． １ 文 献 标 识 码 ：Ｂ ＤＯ Ｉ ：１ ０ ． ３ ９ ６ ９ ￣ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ １ — ３ １ ４ １ ． ２ ０ １ ３ ． １ ２ ． １ ２ ６
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糖尿病肾病临床诊断治疗路径
一、定义
糖尿病是一组以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢
疾病群。
糖尿病肾病（Diabetic nephropathy, DN）是由于糖尿病所导致的肾脏损害，是糖尿病常见和严重的并发症之一。
二、诊断依据
糖尿病诊断标准：糖尿病症状＋任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)；或空腹血浆葡萄糖水平（FPG）≥7.0mmol/L (126mg/dl)；或OGTT试验中，2小时血糖值（2hPG）≥11.1mmol/L(200mg/dl)（以上结果需复查一次，予以证实，诊断才能成立）。
DN在不同阶段临床表现不尽相同，早期不易诊断，临床上一般以出现微量蛋白尿作为诊断DN的标准，但需排除其他原因所导致的尿蛋白排泄增加。
根据Moganson分类, DN分为5期, 其中第1、2期为临床前期, 不属于临床诊断。
根据蛋白排出量可将DN分为早期肾病期和临床肾病期。
早期肾病期又称微量白蛋白尿期，尿白蛋白排泄率（UAER）20～200µg/min（相当于30～300mg/24h）。
如果6个月内连续查3次尿，其中2次UAER 20～200µg/min（30～300mg/24h），并排除其他可能引起
UAER增加的原因，即可诊断为早期DN。
如常规方法测定尿蛋白持续阳性，尿蛋白定量＞0.5g/24h，或尿中白蛋白排泄率（UAER）＞200µg/min（＞300mg/24h），排除其他可能的肾脏疾病，可确定为临床肾病期DN。
三、鉴别诊断
1.蛋白尿的鉴别诊断：功能性蛋白尿（发热、运动、心功能
不全等）。
2.非糖尿病性肾病引起的病理性蛋白尿：糖尿病合并其他肾
病。
3.病理上相似而需鉴别的非糖尿病性肾脏疾病：包括肾淀粉
样变性、轻链沉积病等。
四、一般检查
（一）常规必查项目：
尿液分析
血液分析
大便常规＋潜血
尿微量白蛋白
24小时尿蛋白定量
生化八项
肝功八项
血尿酸
血肌酐
血清光抑素C
视黄醇结合蛋白
血脂八项
凝血四项
糖化血红蛋白
乙肝两对半
肝炎五项
血抗HIV
梅毒确证实验
血型鉴定。
（二）选查项目：
电脑血糖监测（四段血糖监测）尿本周氏蛋白
肿瘤标志物组合
前列腺抗原组合
SCC。
（暂无项目：血清蛋白电泳）
五、辅助检查
（一）常规必查项目
1. 泌尿系超声检查
2. 胸部X线检查
3. 心电图检查
4. 眼底镜检查。
（二）选查项目
1．超声心动图
2．肢体血管彩色多普勒超声显像
3．神经电生理检查
4．眼底荧光血管造影
5．葡萄糖耐量试验(糖尿病诊断有疑问时)
6．肾活检(糖尿病肾病诊断有疑问时)。
六、治疗
（一）治疗原则
严格控制血糖，积极控制血压，应用ACEI或ARB减少尿蛋白排泄，适当限制蛋白质摄入，糖尿病肾病肾衰竭者宜早期进行透析治疗。
（二）具体治疗方案
1．严格控制血糖
尽可能地使血糖控制接近正常。
争取使糖化血红蛋白A1c（HbA1c）＜6.0%，空腹血糖＜6.0mmol/L，餐后2h血糖＜7.8mmol/L。
注意避免低血糖的发生。
(1)口服降糖药：可选用磺脲类或非磺脲类胰岛素促泌剂、双胍类（肾功能不全时禁用）、α-葡萄糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类衍生物。
肾功能不全时口服降糖药物排泄可能发生改变，副反应可能增加，需根据实际情况慎用。
⑵胰岛素：1型糖尿病患者均应使用胰岛素治疗。
2型糖尿病，对单纯饮食和口服降糖药血糖控制不好并有肾功能不全的DN患者，应尽早使用胰岛素。
肾功能不全时胰岛素敏感性可能增加，注意防止低血糖发生。
2．降压治疗
血压控制在130/80mmHg以下，可降低高血压所带来的不良后果，延缓DN发生与发展；若蛋白尿>1g/24h，在患者能耐受的前提下，血压应更低(125/75 mmHg)。
ACEI或ARB 不仅能降压，还可延缓DN进展。
若患者不能耐受ACEI或ARB，则可选用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，如氨洛地平等。
3．限制蛋白质的摄入
DN患者每日蛋白摄入量限制在0.8g/kg，一旦出现GFR 开始下降，则应进一步限制至0.6g/kg·d；若采用极低蛋白饮食（0.3g/kg·d），应加用 -酮酸。
4．替代治疗
糖尿病肾病ESRD提倡早期透析，当内生肌酐清除率＜15ml/min或肾脏Kt/V值小于2.0时是替代治疗的适应症。
若患者因血容量过多，血压难以控制，胃纳差致恶液质或出现
严重呕吐时，替代治疗的时机应提早。
早期透析有利于改善营养状况、减少并发症和减少死亡率（糖尿病ESRD的透析问题详见透析指南）。