临床医生如何看待真菌感染与定植
S.S. Magill et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 55 (2006) 293– 301
2020/6/11 Doctor Xiong
2020/6/11 Doctor Xiong
16
要正确看待CI、CCI、CS
使用定植指数推测侵袭性念珠菌感染诊断只是一种“可能性”诊断。 对于可能发生侵袭性念珠菌感染的高危患者实施动态监测，一旦病情
变化应及时给予抢先治疗，既要防止发生进一步的侵袭性念珠菌感 染，降低病死率，又要避免不必要的抗真菌药物临床应用，以降低患 者医疗费用和抗生素附加损害。
invasive disease (particularly
with increasing numbers of
colonized sites).
念珠菌定植
侵袭性念珠菌感染
Invasive candidiasis in the intensive care unit. Crit Care Med 2006. 34(3):857-863 Eggimann P，Garbino J，Pittet D．Epidemiology of Candida species infections in critically ill non-
2020/6/11 Doctor Xiong
10
定植可进展为侵袭性念珠菌病
0.0%
肠道
P=0.01 8.4%
肺部 尿道
1.2% P=0.04 2.8%
8.0 %
P=0.02
非念珠菌定植 念珠菌定植
13.2%
进展为IC的百分比
0.0% 2.0% 4.0% 6.0% 8.0% 10.0% 12.0% 14.0%
immunosuppressed patients．Lancet Infect Dis，2003，3(11)：685-702．
2020/6/11 Doctor Xiong
8
定植与感染的关系
多部位念珠菌定植是发生侵袭性念珠菌感染的独立危险因素。 念珠菌定植后导致侵袭性感染的途径可能有： ➢ 破坏胃肠道黏膜屏障入血； ➢ 从中心静脉导管入血， ➢ 从局部感染蔓延至全身。
205—209．
2020/6/11 Doctor Xiong
17
定植菌抢先治疗的定义
Eggimann等更明确地为抢先治疗下定义，即对具有多个侵袭性念珠 菌感染高危因素且CCl≥0.4的脓毒症患者早期给予抗念珠菌治疗。
同时他认为实施抢先治疗可降低外科重症患者侵袭性念珠菌感染确诊 病例的发生和降低病死率。
A bedside scoring system (“Candida score”) for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill patients with Candida Colonization. Crit Care Med 2006. 34(3):730-737.
A total of 2851 surveillance fungal cultures collected from 5 anatomic sites were analyzed. Surveillance fungal cultures of particular anatomic sites may help differentiate patients at
0/6/11 Doctor Xiong
9
定植与感染的死亡率
Although colonization does not define infection, these data support the well-known role of Candida colonization as a key factor in the decision to start early antifungal treatment for ICU patients.
临床医生如何看待真菌感染与定植
2020/6/11 Doctor Xiong
1
内容提要
1 念珠菌定植问题 2 腹腔念珠菌感染诊治问题 3 侵袭性曲霉感染误诊分析
2020/6/11 2020/6/11 Doctor Xiong
2
真菌概述
念珠菌属
深
酵母菌属
部
真
隐球菌属
菌
感
染
曲霉菌属
2020/6/11 Doctor Xiong
Lipsett PA．Surgical critical care=fungal infections in surgical patients．Crit Care Med，2006，34(9 Suppl)：S215-224．
约有50％～86％的重症患者发生念珠菌定植，但临床有5％～30％发展成 严重侵袭性念珠菌感染。
2008年亚太危重病论坛也指出，重症高危患者如同时具有高度念珠菌 定植应予以抗念珠菌治疗，同时亦应考虑局部区域的真菌流行病学资料。
Hsueh PR，Graybill JR，Playford EG，et a1．Consensus statement on the management of invasive candidiasia in intensive care units in the Asia—Pacific region．Int J Antimicrob Agents，2009，34(3)：
A bedside scoring system (“Candida score”) for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill patients with Candida Colonization. Crit Care Med 2006. 34(3):730-737.
2020/6/11 Doctor Xiong
14
In addition to multifocal Candida species colonization, three other risk factors were found to be significant predictors of proven candidal infection in the logistic regression model:
➢ Use of total parenteral nutrition；
➢ Surgery on ICU admission；
➢ Clinical manifestations of severe sepsis.
Score
1 1 2 1
A bedside scoring system (“Candida score”) for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill patients with Candida Colonization. Crit Care Med 2006. 34(3):730-737.
3
常见的侵袭性念珠菌感染部位
念珠菌血症
泌尿 道感
染
腹腔 真菌 感染
肺念珠菌病
2020/6/11 Doctor Xiong
4
定植≠感染
污染：外来物质或能量的作用，导致生物体或环境产生不良效应 的现象。 定植：各种微生物经常从不同环境落到人体，并能在一定部位定 居和不断生长、繁殖后代，这种现象通常称为“定植”。 感染：是指细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体侵入人体所引起 的局部组织和全身性炎症反应。
2020/6/11 Doctor Xiong
6
念珠菌镜检假菌丝或菌丝
念珠菌属于类酵母样菌，有酵母相和菌丝相 酵母相为芽生孢子，在无症状寄居及传播中起作用，不引起症状 菌丝相为芽生孢子伸长呈假菌丝，大量繁殖，侵袭组织能力加强，出现临床症状
念珠菌多为假菌丝
酵母相
菌丝相
需要注意的是，念珠菌中的光滑念珠菌不能产生假菌丝/菌丝，所以，临床不能因为 “镜检念珠菌处于酵母相”就排除感染
2020/6/11 Doctor Xiong
15
Logistic regression model
We shall only need the presence of sepsis and any one of the three other remaining risk factors or the presence of all of them together except sepsis in order to consider starting antifungal treatment for one particular patient.
进展为IC的百分比
The anatomic site of Candida colonization in 182 surgical intensive care unit (SICU) patients who participated in a randomized trial of fluconazole to prevent candidiasis.
2020/6/11 Doctor Xiong
13
念珠菌指数(CS)
将患者的危险系数相加，就得到该患者的CS。
CS=
0.908×肠外营养支持+0.997×手术+1.112×CCI+2.038×严重脓毒症。
研究结果显示，CS>2.5时诊断侵袭性念珠菌感染的敏感性为 81％，特异性为74％。
Lean C， Ruiz—Suntans S， Saavedra P，et a1．A bedside scoring system (”Candida score”)for early antifungal treatment in nonneutropenic critically i11 patients with Candida colonization．Crit Care Med， 2006，34(3)：730—737．
消化道真菌定植与感染的临床研究
消化道真菌定植与感染的临床研究李贤见【期刊名称】《实用检验医师杂志》【年(卷),期】2011(003)002【摘要】目的调查不同疾病住院患者消化道真菌定植与感染发生率,为真菌感染控制提供实验依据.方法收集我院不同疾病住院患者的粪便标本2144份,做革兰氏染色镜检,同时接种真菌分离培养平板并经API 20C AUX进行真菌鉴定.结果经涂片镜检检出真菌624例,阳性率为29.10%,其中13例查见真菌孢子及菌丝,根据患者临床资料提示其中10例为消化道真菌感染所致腹泻,与临床的符合率为76.92%,余下611例为仅见真菌孢子,未见菌丝.真菌培养阳性700例,阳性率为32.65%,其中有112例分离到2种或以上真菌,占真菌分离培养阳性总数的16.00%.分离真菌主要为白色念珠菌516例(73.71%),其次为光滑念珠菌48例(6.86%).真菌分离率较高的疾病有恶性肿瘤(18.14%)、慢性呼吸系统疾病(17.00%)、慢性心脑血管疾病(14.57%).随着年龄的增高,真菌培养的阳性率有增高趋势.结论涂片镜检与真菌培养联合检测有助于提高消化道真菌感染检出率.【总页数】4页(P91-93,81)【作者】李贤见【作者单位】405404,重庆市,开县人民医院检验科【正文语种】中文【相关文献】1.呼吸内科患者下呼吸道真菌感染类型及感染／定植状况调查分析 [J], 刘华;付素容2.抗生素与慢性肝病患者消化道真菌定植和感染的前瞻性研究 [J], 李媚;谢奇峰;林炳亮;何达秋;江元森;姚集鲁3.慢性肝病患者消化道真菌定植和感染的前瞻性研究--附157例分析 [J], 李媚;谢奇峰;林炳亮;何达秋;江元森;姚集鲁4.皮肤浅部真菌患者KOH镜检结果及细胞免疫相关指标对真菌感染和定植的鉴别价值分析 [J], 林宁宁;杨正生;林瑞静;张路方;杨会君5.肝病患者消化道真菌定植危险因素的前瞻性研究 [J], 谢奇峰;李媚;林炳亮;何达秋;江元森;姚集鲁因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
临床医生如何看待真菌感染与定植
invasive disease (particularly
with increasing numbers of
colonized sites).
念珠菌定植
侵袭性念珠菌感染
Invasive candidiasis in the intensive care unit. Crit Care Med 2006. 34(3):857-863 Eggimann P，Garbino J，Pittet D．Epidemiology of Candida species infections in critically ill non-
2008年亚太危重病论坛也指出，重症高危患者如同时具有高度念珠菌 定植应予以抗念珠菌治疗，同时亦应考虑局部区域的真菌流行病学资料。
Hsueh PR，Graybill JR，Playford EG，et a1．Consensus statement on the management of invasive candidiasia in intensive care units in the Asia—Pacific region．Int J Antimicrob Agents，2009，34(3)：
2019/11/14 Doctor Xiong
7
定植菌争议的焦点
Colonization with Candida has
been identified as an important
PKLeabharlann risk factor with high predictive
value for development of
进展为IC的百分比
The anatomic site of Candida colonization in 182 surgical intensive care unit (SICU) patients who participated in a randomized trial of fluconazole to prevent candidiasis.
肺结核合并真菌感染或定植的临床特点及耐药分析
CHINESE COMMUNITY DOCTORS 肺结核(TB)是感染科中较常见的慢性传染性疾病，主要是由结核分枝杆菌(M.tuberculosis)侵袭所致，严重情况下可引起肺心病及肺癌等并发症的形成[1]，对患者生命健康造成了极大威胁。
此外，TB 患者的细胞免疫功能通常较为低下，且肺部及支气管结构均伴有不同程度的损伤，极易受到多种致病因子的侵袭，当患者在长期使用广谱或多种抗菌药物治疗后，可引起呼吸道中菌群的紊乱，有利于致病菌的生长繁殖，且大大增加了真菌的感染概率[2-4]。
而据多项研究显示，当TB 患者合并肺部真菌感染或定植时，可导致自身病情的加重，但两者症状表现较为相似，其临床诊治及鉴别存在一定的难度[5]。
对此，2018年3月-2020年3月收治TB 患者630例，对TB 合并真菌感染或定植患者的临床特点及耐药情况进行了分析与统计，现报告如下。
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2021.13.011摘要目的：探究肺结核(TB)合并真菌感染或定植的临床特点，并分析真菌的耐药情况。
方法：2018年3月-2020年3月收治TB 患者630例，其中TB 合并真菌感染或定植14例，无真菌感染616例，分析其临床特点，同时给予药敏试验，统计真菌的耐药情况。
结果：在肺结核合并真菌感染的14例中，纤维空洞型肺结核的感染率明显高于浸润性型与血行播散型，差异有统计学意义(P ＜0.05)。
TB 合并真菌感染患者在咯血、咯痰、呼吸困难及湿啰音等症状方面的发生率明显高于无感染的TB，但抗酸染色阳性率明显低于无感染TB 患者，TB 合并真菌感染病变范围更大，差异有统计学意义(P ＜0.05)。
本次检出真菌14株，均为酵母菌属，其中以白色假丝酵母菌数目最多，其次为热带假丝酵母菌与光滑假丝酵母菌，而克柔假丝酵母菌则较少。
药敏试验结果发现，不同真菌对不同抗菌药物的耐药率存在一定的差异，其中，氟康唑与伊曲康唑两种药物在各类真菌中的耐药性普遍较高。
定植or感染？教授总结了3大识别技巧CTS2019
定植or感染？教授总结了3大识别技巧CTS2019结合指南和研究教大家如何识别区分定植菌和致病菌。
首先考虑几个问题：•呼吸道标本病原学培养阳性，是定植还是感染？•临床提示感染，反复病原学培养阴性，怎么办？•感染且病原学培养阳性，但治疗无效，怎么分析？•治疗好转，再次发热，病原学无改变，如何处理？•病人一直发热，就一定是感染吗？这些疑问最终都回归到如何判断定植菌还是致病菌的问题，怎样分别定植和致病？9月6日，在湖北武汉召开的2019年中华医学会呼吸病学年会暨第二十次全国呼吸病学学术会议上，来自北京大学第三医院的贺蓓教授结合指南和研究教大家如何具备临床思维去识别区分定植菌和致病菌，让我们一起听一听贺教授讲了哪些内容？01看指南怎么区别定植与感染？中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）（简称：2018中国HAP/VAP指南）指出:对于VAP患者，经气管导管吸引分泌物涂片阳性与培养的一致性检验为中等强度，对VAP病原学诊断有一定参考价值，可作为初始经验性抗感染治疗的依据；分泌物涂片阴性对排除VAP有参考价值（IB）。
机械通气患者的气道和或人工气道易有不动杆菌属、假单胞菌属、假丝酵母菌等病原菌定植，培养到这些微生物时需要进行鉴别。
建议综合评估以下三方面来判定，包括宿主情况、细菌因素、抗菌药物因素（IIIC）。
如果患者无与肺炎相关的临床表现及实验室依据，气道分泌物检出病原菌很可能为定植或污染。
虽然血培养对早期明确诊断、针对性选择抗菌药物有重要意义（IIIC），但即使血培养阳性，亦不能判定细菌来自于肺内，源自肺部的菌血症仅10%-37%。
胸腔积液培养：阳性有助于明确病原学，标本来源于胸腔穿刺术或首次置管时，结果是可靠的;而由已留置的胸管直接抽取时则需谨慎解读其结果，注意污染的可能（IIIC）。
贺蓓教授强调对于临床医生而言，判定定植或感染需特别关注以下几点：涂片与培养结果存在一致性，考虑感染；最需要鉴别的易产生定植的病原菌主要有：不动杆菌属、假单胞菌属、假丝酵母菌等，不是所有细菌或者真菌都需要鉴别；综合评估三方面后作判定：宿主情况、细菌因素、抗菌药物；无肺炎相关的临床表现及实验室依据，气道分泌物检出病原菌很可能为定植或污染。
定植与感染如何区分
合格痰标本
• 如果没有金葡菌和革兰阴性杆菌，基本可排 除其所致感染，具有很高的指导价值。 • 出现并不一定代表感染。 • 免疫功能正常，单纯痰中培养到念珠菌或曲 霉，定植可能大，除非有影像、组织病理学 证据。 • CPIS等。
痰标本-如何区分定植与感染
• 最简单和最直接的证据就是痰涂片，首先感 染菌会导致白细胞大量增加，其次由于感染 早期（细菌/真菌）启动非特异性免疫因子. • 中性粒细胞是最主要的免疫细胞，吞噬和包 裹现象是反映细菌与机体免疫系统的相关性 的最重要的信号，观察这一现象有助于区别 是感染还是定植。
定植与感染关系
• 定植的微生物必须依靠人体不断供给营养物 质才能生长和繁殖，大多微生物定植是无害 的。 • 重要的是有些微生物最初是定植，在条件合 适时，会转为感染（条件致病菌）。
定植与感染
临床感染
定植(无症状)
定植的条件
• 1.必须具有黏附力 细菌只有牢固地黏附在机体的黏 膜上皮细胞上，才不会被分泌物、宿主的运动或其 器官的蠕动冲击掉，这是细菌能够在人体定植的关 键。 • 2.必须有适宜的环境 细菌要长期生存必须有一定的 环境条件，也即定植部位的各种环境因素，如氧化 一还原电势，以及pH值和营养物质等要能满足定植 细菌的需要。 • 3.必须有相当的数量 在定植过程中，有一部分细菌 会因黏附不牢固而脱落，即使已初步定植的细菌也 会随上皮细胞的代谢活动而被排除。
定植条件
• 定植抗力不仅仅与正常菌群相关，还与特定 细菌表面的特殊蛋白质——粘附素以及特定 组织细胞膜上的粘附素受体有关。这就是为 什么有些细菌仅仅分布与尿道或者感染尿路 ，而有些细菌仅仅定植或感染呼吸道，还有 些细菌能导致创口感染而有些即使在创面大 量存在也不能形成感染的原因
如何判断培养出的细菌是定植菌还是感染菌
工作中经常会碰到痰中检出MRSA，但临床上病人无任何感染症状？而MRSA是院感重点监测细菌，这种情况是否要治疗？是否需要隔离？有时候院感的同事也会咨询我们相关的问题。
我一般的解释是如果无临床症状可能是定植菌，可以不用治疗，但为了避免传播需要做相应的隔离。
但到底如何判断一种检出群到底是定植菌还是感染菌呢？这个问题曾经也非常困扰我。
不知道大家对这个问题如何看，请大家探讨一下。
以下是我在一论坛上看到的解释也拿来与大家共享，希望能对大家理解此问题有帮助。
当然希望各位先分享自己的观点。
————————————————————————————————————樵夫（一）细菌的定植各种微生物（细菌）经常从不同环境落到人体，并能在一定部位定居和不断生长、繁殖后代，这种现象通常称为“细菌定植”。
定植的微生物必须依靠人体不断供给营养物质才能生长和繁殖，才能进而对人体产生影响（如导致感染）。
（二）定植的条件1.必须具有黏附力细菌只有牢固地黏附在机体的黏膜上皮细胞上，才不会被分泌物、宿主的运动或其器官的蠕动冲击掉，这是细菌能够在人体定植的关键。
定植的微生物的黏附机制相当复杂。
2.必须有适宜的环境细菌要长期生存必须有一定的环境条件，也即定植部位的各种环境因素，如氧化一还原电势，以及+pH值和营养物质等要能满足定植细菌的需要。
3.必须有相当的数量在定植过程中，有一部分细菌会因黏附不牢固而脱落，即使已初步定植的细菌也会随上皮细胞的代谢活动而被排除。
因此，从一开始就必须有大量的菌群，才可能有一定数量的细菌定植成功。
（三）定植抵抗力有些微生物为什么不能在人体定植，一方面固然是因为环境条件不适宜，另一方面则是由于宿主的机体存在着定植抵抗力。
已在特定部位定植的正常菌群一般都具有抑制其他细菌再定植的能力，即定植抵抗力。
（四）去污染的概念所谓去污染（decontamination）就是人为地将机体的正常菌群或已定植的细菌，部分或全部去除的一种防止感染措施，一般可分为全部去污染和选择性去污染两个类型。
医院感染的真菌感染与防控
医院感染的真菌感染与防控在医疗环境中，感染是一种不可忽视的问题，尤其是医院感染。
医院感染是指在住院过程中，原本没有的感染在一定时间后发病，或者是入院后感染指标超过住院前的状态。
其中，真菌感染是医院感染中的一种重要类型。
本文将就医院感染的真菌感染进行探讨，并提出相关防控措施。
一、真菌感染的定义与特点真菌感染是由真菌引起的感染疾病，其主要特点如下：1.多种感染源：真菌感染可以通过多种途径感染到人体，包括呼吸道、消化道、血液等。
2.病情复杂多变：真菌感染的类型繁多，且病情发展迅速，对患者健康造成极大影响。
3.易产生耐药性：真菌感染由于真菌易产生耐药性，常规的抗生素治疗效果较差，对治疗带来一定困难。
二、真菌感染的危害与传播途径1.危害：真菌感染严重威胁着患者的生命安全，尤其是免疫功能低下的患者，比如恶性肿瘤患者、器官移植患者等。
2.传播途径：真菌感染通过多种途径传播，主要包括空气传播、接触传播、进食传播等。
医院环境中，空气灰尘中的真菌孢子是主要传播源。
三、真菌感染的防控策略为了减少真菌感染的发生，医疗机构需要采取一系列的防控策略。
1.环境清洁和消毒：医院环境清洁和消毒是预防真菌感染的重要手段，包括对地面、墙壁、床单等物体表面的定期清洁和消毒。
2.控制感染源：加强对医护人员、患者和虚弱人群等潜在感染源的感染管控，定期开展真菌感染的检测，并及时处理感染源。
3.提高医护人员的防控意识：医务人员应接受相关培训，了解真菌感染的相关知识和防控措施，并加强手卫生、穿戴个人防护装备等。
4.加强患者个人卫生：患者应定期洗澡，保持皮肤清洁干燥，注意个人卫生，减少真菌感染的风险。
5.合理使用抗真菌药物：医务人员应根据患者的具体情况，合理使用抗真菌药物，避免滥用和不当使用。
6.医院环境控制：医院应加强对空调、通风系统的维护和管理，保持良好的环境卫生，减少真菌的滋生和传播。
四、真菌感染的诊断与治疗对于患者是否存在真菌感染，需要通过一系列的实验室检查来进行诊断，包括血液培养、真菌菌种鉴定等。
临床标本病原微生物培养检验真菌阳性时，是污染、定植还是感染？
临床标本病原微生物培养检验真菌阳性时，是污染、定植还是感染？今天是关于真菌的讨论，主要是从呼吸道分泌物真菌培养阳性的结果来探讨它的意义，究竟如何判定它是感染？是污染？还是定植？这个话题其实有点难度。
当一张临床标本病原微生物培养检验报告单（包括mNGS检测）在手，尤其真菌检测为阳性时，我们到底该如何看待这个「阳性」？如同我们常说的「感染性疾病是一个永恒三角」，而真菌感染是一个更加困难的永恒三角。
在所有的真菌感染诊治原则里，从2008年到现在，一直都是延续地应用的「疑诊」、「可能诊断」和「确诊」，中文叫做拟诊、临床诊断和确诊，其中要拿到临床诊断或者是确诊的依据，都要有微生物学依据。
因此，真菌病原学检查是临床诊断和确诊的「金标准」，是不可缺少的。
这些年来，真菌病的微生物诊断方法在不断进展。
除了常规的实验室检查如真菌的涂片镜检和培养之外，生物标志物检测，如真菌G、GM抗原检测试验，尤其是近两年的分子生物学，包括PCR、mNGS 都有了明显的发展，确实也给临床提供了非常大的帮助。
但是，常规实验室检查里真菌的涂片镜检和培养，所有的专家共识都认为它还是真菌实验室检查的基石，虽然它的敏感性偏低了一些。
在临床中，感染问题是众多临床医师每天都要面对的问题，当一张临床标本病原微生物培养检验报告单（包括mNGS检测）在手，尤其是真菌检测阳性时，你该如何鉴别它的准确性？它的参考价值有多大？是定植还是感染？该治疗还是观察？我们每天都要问这个问题。
就如同我们每天都行走在一条「分岔路」，到底该往哪里走？即使我们的技术已经发展到现在的程度，仍然是非常困难的，但它又非常有意义。
意义何在呢？因为如果将定植、污染判断为感染，就会导致临床的过度治疗，会增加不良反应的发生率，诱导耐药性的产生；但如果将感染判断为定植、污染，又会延误临床治疗，会增加患者的病死率。
因此区分它们尤为重要。
想要区分它们，无菌部位的培养结果比较容易判断，但在开放系统，包括如泌尿系统、消化道和腹腔等等，就会比较困难，尤其是呼吸道。
定植与感染如何区分
定植
• 微生物会在我们身体多部位定植。 • 对条件致病菌，区分定植和感染非常重要但
比较困难。 • 不应治疗定植—增加抗菌药物耐药，错过真
正的病原体。
与感染有关的因素
• 细菌进入机体能否引起感染取决于两方面的 因素:
• 一、细菌的致病力 • 二、机体的的防御能力
结局根据病原菌和宿主两方面力量强弱而定
• 非无菌部位〔皮肤，黏膜或创面〕别离的病 原体，同时结合有无临床、影像、生化以及 组织病理依据，多倾向于定植。
• 但如果脓液培养，或反复为同一结果，或保 护性标本，或菌落计数到达一定量—倾向于 感染。
部位-皮肤和软组织
• 特别是慢性创面： 如果创面干净，有新鲜肉芽，边缘易出血 ，周围组织正常—定植。
患者
• 长期使用多种抗菌药物但没有相应感染征象 ，或存在其他可解释的疾病，可能为定植。
• 对长期使用抗菌药物后出现的念珠菌，定植 可能大，真菌感染危险因素。
微生物
• 有些微生物难以被常用消毒剂去除或去除， 诸如凝固酶阴性葡萄球菌，非结核分枝杆菌, 多考虑定植。
• 体内存在异物，反复别离到凝固酶阴性葡萄 球菌，吸烟或COPD反复别离到NTM，考虑 感染。
• 当天接诊医生好样的，没用抗生素。
洪子贤入院第二天
• 第二天有上级医师查房，分析：因患儿有呼吸急促， 呼吸困难表现，三凹征〔＋〕，结合血常规白细胞总 数升高，提示有细菌感染。选阿莫西林舒巴坦抗感染 。
• 看看效果： 三天后8.26复查血常规示： WBC:6.4×109/L，N％:49.9%，L％:42.9%， HB:103g/L，PLT:263×109/L，CRP：0.4mg/L。
性预测价值。
合格痰标本
• 如果没有金葡菌和革兰阴性杆菌，基本可排 除其所致感染，具有很高的指导价值。
耐药菌感染与定植鉴别
A. Van Bellkum, France
MALDI-TOF-MS
Matrix-assisted laser desorption ionization-time of flight massspectrometry
（基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱） 引领分子诊断新时代，对核酸或蛋白质 、多肽等生物大分子进行微 量分析，且具有高灵敏度和高质量检测范围。目前不但应用于肿瘤、
6
下呼吸道标本常受到上呼吸道定植菌的污染
• • 咳痰标本病原体培养是ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ呼吸道感染病原学诊断的常用方法，但这却是困扰临 床医生的一大难题 其中一个重要原因是呼吸道标本在留取过程中受到来自上呼吸道定植菌的污染
污染
上呼吸道细菌的定植是一个普遍规律，任何获得下呼吸道标本的努 力都不能避免受到来自上呼吸道定植菌的污染
区分定植与感染的意义
将定植判断为感染，会导致临床过度治疗， 增加不良反应的发生率，诱导耐药性的产生。 将感染判断为定植，会延误临床治疗，增加 患者的病死率。
区分定植与污染、感染的现状：困难较大，尤其是那些开 放系统标本分离出的病原菌
呼吸系统
口咽部、鼻咽部为正常 菌群的定植部位，痰培 养出现病原菌，不能确 诊是否为感染
朱迎钢,瞿介明.中国呼吸与危重监护杂志.2011;10(5):421-423.
目前呼吸系统感染的最大困惑是 诊断问题
•区别定植与感染对于 • 由于致病菌在呼 吸道的定植极为 常见，目前临床 上对肺部感染的 最大困惑是诊断 问题 • 痰或者经气管吸 引标本（TTA） 分离到的致病菌 应该如何区别是 定植菌还是感染 菌？ 抗生素的合理使用非 常重要，否则极易导 致治疗不足或治疗过 度，但这恰恰是呼吸 道感染临床迄今没有 解决的难题