颈部各分区肿块的鉴别诊断

颈部各分区肿块的鉴别诊断由于颈部解剖层次复杂，组织结构精细，以及胚胎发育、淋巴回流等特点，使该部位不但肿瘤类别多，就是同类肿瘤其表现亦有很大差别，再加上自胸腹腔及鼻咽部等其他部位转移而来的肿瘤，使之诊断比较困难，易造成误诊和漏诊，故应引起临床医师的高度重视。

一、诊断步骤和全身其他部位的肿块的诊断步骤一样，问诊、视诊、触诊、听诊都是必须的。

在问诊中应特别注意病史的长短，Skandalakis提出的“7”的规律，对颈部肿块的初步鉴别有一定的参考价值:即发病时间在7天以内的多为炎症，发病在7周～7个月的多为肿瘤，发病在7年以上的多为先天性畸形视诊要着重观察肿块的部位、形态、大小、表面皮肤色泽、有无搏动等现象。

触诊是颈部肿块的重要检查方法，它可初步探知肿块的位置及其与周围组织的关系，并且还可探查肿块的硬度、光滑度、活动度、有无波动感，以及肿块的大小、形态、有无压痛、搏动、震颤等情况。

听诊一般不属常规检查，但对一些特殊肿瘤如蔓状血管瘤、颈动脉体瘤和颈动脉瘤以及甲亢等有一定帮助。

全身检查在鉴别其他部位原发灶在颈部的转移性肿块是十分必须的。

如发现在锁骨上淋巴结肿大，应想到消化道或呼吸道肿瘤转移的可能。

某些辅助检查有时可成为颈部肿块最后确诊的重要依据，如X 线、造影、B超、穿刺、脱落细胞检查、活组织检查、同位素、超声波检查等，必要时可选择CT、磁共振检查，以提供确诊的可靠依据。

二、颈部肿块80%的规律（仿Skandalakis）颈部肿块甲状腺肿块占±20%；非甲状腺肿块占±80%炎性肿块、先天性畸形及其他占±20%，肿瘤性肿块占±80%，良性肿瘤占20%；恶性肿瘤占80%原发性占±20%；转移性占80%，来源于锁骨下占±20%（左侧称 Virchow淋巴结）来源于锁骨上占±80% ；国内所报道的百分率与上述结果有所差距，但大体相近，基本符合这一规律。

一些特殊试验如伸舌试验、透光试验、吞咽试验、肿块加压回缩及体位试验、穿刺液观察等，在一些特殊肿块的诊断中具有重要的意义。

如位于颈中线舌骨上下的甲状舌管囊肿，在伸舌时，肿块有内缩现象;甲状腺来源的肿块，由于其包膜和气管前筋膜的来源一致，故在作吞咽动作时，肿块可随喉头上下活动;囊性水瘤由于其内容物为透明的淋巴液，故透光试验阳性;肿块加压回缩及体位试验多用于鉴别海棉状血管瘤;穿刺检查用于鉴别囊性肿瘤，如血管瘤可通畅地吸得易凝血液，有时肉瘤亦可吸出血液;囊性水瘤的穿刺液为清彻透明，淡黄色的淋巴液;神经鞘瘤可吸出陈旧性血水，不凝固为特点;腮裂囊肿可吸出混浊“脓性”液体，但镜检无脓细胞，充满胆固醇结晶;寒性脓肿可吸出黄绿色稀薄的脓液。

三、颈部各分区常见肿块及其诊断要点颈部上界为下颌骨下缘、乳突、上项线及枕外隆突的连线，下界为胸骨颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨、肩峰和第七颈椎的连线。

整个颈部可分为三部分:即颈前区（包括颏下区、颌下区和颈前正中区），颈侧区（包括颈动脉三角区、胸锁乳突肌区和颈后三角区）、颈后区。

（一）颌下三角区1、涎石病及慢性颌下腺炎（1）临床上二者多并存或互呈因果关系，以中年男性多见，表现为颌下腺肿大，质地变硬，并且多为单侧受累。

（2）症状:涎石病最早出现的症状为阻塞症状，在进食时，尤其以进酸性食物时腺体肿大、胀痛，称之为涎绞痛。

慢性颌下腺炎早期颌下区不适或轻微疼痛，口腔内常感有咸味，待颌下腺导管阻塞时，亦可发生涎绞痛。

（3）检查:肿大之腺体可有压痛，颌下腺导管口常有红肿，挤压腺体有时可有脓性或粘稠性分泌物自导管口溢出，口底扪诊可触及呈条索状的导管，或可扪及导管内的结石。

（4）X线检查或造影:阳性结石X线咬合片可显影，阴性结石在碘油造影时可见导管充盈缺损或造影剂不连续。

慢性颌下腺炎时碘油造影常表现为导管外形不整齐，扩张或狭窄，分支导管扩张，形成所谓雪花状或葡萄状的影像。

2、慢性淋巴结炎（1）临床上表现为颌下区无痛性肿块，有时大、时小、反复肿大的发作病史，无腺体导管阻塞症状。

（2）肿块位置表浅，数日可能有多个，呈串珠状，可活动，腺体导管口粘膜正常。

（3）结核性淋巴结炎还可以有:a:血沉加快;b:OT试验阳性;c:可有低热、盗汗;d:试验性抗结核治疗有效。

3、颌下腺囊肿和舌下腺囊肿颌下腺囊肿较舌下腺囊肿少见，而一些舌下腺囊肿的肿胀却可以表现在口外颌下区，应当加以注意，其鉴别点如下:（1）仔细观察口底有无肿胀，用手指轻压颌下区肿块，如口底出现有波动感的囊肿，即可确定为舌下腺囊肿。

（2）二者穿刺液淀粉酶试验均为阳性，但以舌下腺囊肿的液体较为粘稠。

（3）有时如无法在术前确定囊肿来源，可于手术中观察囊肿与二腺体内的关系，最后确诊。

4、颌下淋巴管瘤淋巴管瘤按其组织结构和临床特性可分为毛细管型、海绵型和囊肿型三种，发生于颌下区多为海绵型淋巴管瘤。

（1）位置靠近颌下三角后缘，患处明显肥大畸形，多为无痛性肿胀。

（2）早期质地柔软，压迫可有部分回缩，但体位试验阴性。

晚期肿块可变硬。

（3）穿刺有时可抽出清亮透明的淋巴液，不含胆固醇结晶，淀粉酶试验阴性，以此与腮裂囊肿、颌下腺囊肿鉴别。

5、腮裂囊肿（1）多见于青壮年，肿块生长缓慢，质地柔软，有波动感，但无搏动。

（2）病人多无自觉症状，如发生上呼吸道感染时，肿块可骤然增大，并可有疼痛，且向腮腺区放射。

（3）穿刺液多为黄绿色或棕色清亮液体，多数含胆固醇结晶，继发感染后穿刺液则呈脓性。

（4）囊肿破溃后可引起长期不愈，形成腮裂瘘。

6、颌下腺肿瘤（1）发病年龄在50岁上下，恶性者年龄更大一些。

症状多为无痛性，肿块呈进行性增大。

病程自数月至20年以上不等，但恶性者很少有超过2年以上的，低度恶性的粘液表皮样癌或恶性混合瘤病程可稍长一些。

（2）恶性肿瘤多于良性肿瘤（55∶45），良性肿瘤中95%为多形性腺瘤，恶性肿瘤中35%为腺样囊性癌，其次为恶性混合瘤，粘液表皮样癌各占20%左右，其余25%为表皮样癌、腺癌、未分化癌和腺泡细胞癌等。

（3）颌下腺恶性肿瘤除病程较短，晚期可有疼痛外，其临床表现与良性肿瘤相似，临床上诊断有一定困难，以吸取活检鉴别肿瘤良恶性的准确率仅达70%左右，确诊多靠冰冻切片。

（二）颈动脉三角区1、神经鞘瘤（1）临床上以中年人多见，表现为圆形或卵圆形，初起时质地坚韧，长大后容易粘液变，质地变软。

（2）触诊时肿块可沿神经轴左右移动，但不能上下移动，较大的肿瘤可有囊肿样感觉。

本区的神经鞘瘤多来自迷走神经，如来自感觉神经可有压痛和放射痛。

（3）穿刺可抽出陈旧性血性液体，不凝固。

2、颈动脉体瘤（1）较少见。

在颈动脉分叉处出现无痛单个肿块，生长缓慢，常有数年病史。

（2）检查见肿块位置较深，质地较硬，可左右移动但不能上下移动。

在肿块上可扪及传导性搏动。

听诊时可闻及杂音，压迫颈总动脉肿块不缩小，部分病例肿块可向咽部突出。

（3）颈动脉造影可见颈内、外动脉分叉部角度增大，角的顶端由锐角变为钝角。

（4）B超、CT检查在确诊时具有重要意义，特别是CT 检查，可清楚显示肿瘤与颈动脉的位置关系。

（5）可双侧同时患病。

3、颈动脉瘤（1）极为罕见。

可见于颈总动脉分叉处或颈内、颈外动脉干。

（2）肿块不能被拉动，有明显搏动感及杂音，压迫其近心端动脉，肿块可缩小。

（3）颈动脉造影可见患部呈囊性扩大。

B超显示与颈动脉相连的囊性影像，CT检查更有助于确诊。

（三）颈前正中区1、甲状舌管囊肿（1）本病属先天性疾病，故多见于1～10岁儿童，囊肿多在颈正中线舌骨上下部，尤以舌骨上区为多，一般无自觉症状。

（2）肿块质软，界清，和表面皮肤无粘连，但可随吞咽活动，伸舌试验阳性。

（3）穿刺液为黄色，透明微混浊或粘稠。

易继发感染，感染后内容物即为脓性液体。

2、皮样、表皮样囊肿（1）好发于儿童或青年，尤以颏下区多见。

肿块生长缓慢，无自觉症状。

（2）肿块质地中等，界清，和表面皮肤无粘连，触诊呈典型的坚韧而有弹性的所谓面团样感觉。

（3）穿刺可抽得乳白色豆渣样物质。

（4）二者临床上难以鉴别，最后确诊靠病理切片;囊腔内有皮脂腺汗腺等皮肤附件者，为皮样囊肿;囊腔中如只有上皮细胞而无皮肤附件者，则为表皮样囊肿。

3、甲状腺机能亢进（1）甲状腺对称性、弥漫性肿大，腺体上有极明显震颤，听诊有杂音。

（2）眼球突出。

（3）由于基础代谢率增加所引起的症状:如易于出汗，食欲增加，体重下降，易于疲劳，心率加快，脉压增大等。

（4）T 3 、T 4 明显升高，具有确诊意义。

4、慢性甲状腺炎（1）甲状腺弥漫性肿大，表面有细颗粒感，亦可有硬结感。

（2）可出现甲亢症状，但化验结果正常，基础代谢率正常或降低。

后期可出现疲劳、怕冷、皮肤干燥等机能减退症状。

5、甲状腺腺瘤（1）患者多为无意中发现颈前中、下部无痛性肿块，生长缓慢。

（2）肿块边界清，与周围组织无粘连，可随吞咽上、下移动。

（3）同位素扫描示肿块区为典型的热结节，具有诊断意义。

（4）B超、CT、ECT扫描对甲状腺腺瘤的诊断提供了可靠的依据。

6、甲状腺恶性肿瘤甲状腺恶性肿瘤发病率较低，常见的多为乳头状癌，与良性肿瘤相似，恶性程度较低，病史较长;其他如滤泡状腺癌，多发于中老年，易侵犯血管，导致血行播散，肿瘤远处转移;髓样癌多有家族史，常并发嗜酸细胞瘤，甲状旁腺瘤等内分泌肿瘤;未分化癌恶性程度很高，进展迅速，常有明显疼痛，吞咽困难，呼吸困难，声音嘶哑等，肿块坚实而固定，常于确诊后一年内死亡;另外还可有恶性淋巴瘤、肉瘤等，因临床较罕见，不一一叙述。

（四）颈侧区1、囊性肿块（1）腮裂囊肿：颈侧区亦为好发部位，（前述）;（2）囊性水瘤：①临床上以儿童多见，尤其以2岁以内男性幼儿好发，本病90%在颈侧部，生长缓慢，无自觉症状。

②触诊有波动感，但体位试验阴性，透光试验阳性。

③穿刺可吸得清亮的淋巴液。

（3）海绵状血管瘤：①本病属先天性疾患，临床上如位置表浅，可使表面皮肤呈兰色或紫色，如位置深则皮肤颜色正常。

②触诊肿块边缘不清，既有压迫性，又有回复性的特点，仔细扪诊有时在肿块内可触及绿豆大小的静脉石，体位移动试验阳性。

③穿刺可吸得可凝固的血液。

（五）实质性肿块1、转移癌颈部出现实质性、位置较固定的肿块，按照80%规律，应高度怀疑转移癌的可能，及时准确地寻找原发灶，对早期治疗，提高病员生存率十分重要。

①按80%规律首先在锁骨以上区域寻找原发灶。

②按淋巴引流的区域寻找原发灶，③穿刺抽吸或手术活检，根据病理、肿瘤细胞类型，结合转移灶部位，寻找原发灶，④在原发灶隐匿的颈部转移癌，应进行系统有重点的全身检查，B超、CT、核磁共振都可有选择的应用。

2、颈部淋巴结核和慢性淋巴结炎:须除外其他疾病。

尤其是转移癌后，方可下此诊断，并要定期检查，以免误诊。

3、恶性淋巴瘤①以青壮年多见，主要表现为多发性淋巴结肿大，逐渐互相融合成团，不移动。