小学学生健康监测申报表模板完整详细版
学生健康申报表模板
学生健康申报表模板一、个人信息姓名：学号：班级：联系电话：填报日期：二、健康情况1.是否有发热症状？•是•否2.是否有乏力、疲劳症状？•是•否3.是否有咳嗽症状？•是•否4.是否有喉咙痛症状？•是•否5.是否有胸闷、呼吸困难症状？•是•否6.是否有鼻塞、流涕症状？•是•否7.是否有头痛、头晕症状？•是•否8.是否有肌肉酸痛、关节疼痛症状？•是•否9.是否有恶心、呕吐症状？•是•否10.是否有腹泻症状？•是•否11.是否有嗅觉、味觉异常？•是•否12.是否有结膜充血症状？•是•否13.是否有皮疹、红斑症状？•是•否14.是否有淋巴结肿大？•是•否15.近14天是否与新冠肺炎确诊患者接触过？•是•否16.近14天是否到过疫情中风险地区？•是•否三、申报声明本人承诺上述填报内容真实有效，并对填报内容的准确性负责。
如有症状，请及时报告学校相关负责人员，配合学校做好疫情防控工作。
签名：填报日期：四、注意事项1.本表格适用于学生健康申报，请学生如实填报。
2.若有症状，请联系学校相关负责人员，配合学校做好疫情防控工作。
3.如有近期接触确诊患者或到过疫情中风险地区的情况，请及时上报学校。
4.学生在填报申报表时应保障个人隐私和信息安全，不得将表格内容外泄。
以上是学生健康申报表模板，学校可根据具体情况进行调整和修改，以符合实际需求和相关规定。
学生健康信息监测表
学生健康信息监测表
一、基本情况
年级—班姓名：性别：家长联系电话：
家庭住址：__________________________________________________
家庭成员身体健康状况：___________________________________________
暑假期间是否出过本省：是口否口
在外省的时间：月日至月日
在外省停留的地点：省内县镇（乡）
途经城市,有无经过中高风险区域：返回镇巴时间月日返回镇巴交通方式：（航班、高铁/列车、班车、
出租车等，写清航班号、车号。
）O返回后是否做过核酸检测:是口否口核酸检测结论：
同行人员姓名,与同行人员关系：,同行人员联系方式：___
填表说明：（本监测表为正式开学报名时必交的材料）
1.填表内容真实可靠，不虚报、不瞒报。
内容保密，做统计查验使用；
2.额温＞37.3°C,建议使用水银温度计复测一次，腋温＞37.3℃视为发热；
3.从中高风险地区返回镇巴后隔离不满14天的学生不得返校，且需向班主任说明情况；
4.假期未外出过，但有发热的学生，需戴口罩到定点医院排查，将排查情况及医院出具的书面证明如实提交班主任；
5.填表时间内有身体异常的学生，需立即到定点医院排查，并将情况报班主任。
二、每日健康状况监测记录
我承诺上述填写信息真实、准确，无任何隐瞒、谎报等情况,如因隐瞒、谎报引发的一切后果，由本人承担。
承诺人（学生姓名）：
担保人（家长）签名：
XX年月日。
学生身体健康状况申报表
7 年 月 日 36.8℃ 36.9℃
8 年 月 日 36.3℃ 36.4℃
9 年 月 日 36.5℃ 36.6℃
10 年 月 日 36.6℃ 36.7℃
11 年 月 日 36.3℃ 36.4℃
12 年 月 日 36.5℃ 36.6℃
13 年 月 日 36.6℃ 36.7℃
班级
班主任
家长姓名
联系电话
无
否
无
无
36.8℃ 无异常 无 无 无
无
否
无
无
今天时间 今天是:2023年3月2日【星期四】
是否 隔离
家长 签字
备注
否
***
否
***
否
***
否
***
否
***
否
***
否
***
否
***
否
***
否
***
否
***
否
***
否
***
登记检查次数
xx班级
***
138xxxx0000
13
体温有无
是否有下列症状
是否接触外
就诊情况
确诊
晚
异常
咳嗽 胸闷 乏力 呼吸困难 来人员
就诊时间 就诊单位 情况
36.4℃ 无异常 无 无 无
无
否
无
无
36.5℃ 无异常 无 无 无
无
否
无
无
36.6℃ 无异常 无 无 无
无
否
无
无
36.7℃ 无异常 无 无 无
无
否
无
无
36.8℃ 无异常 无 无 无
无
否
中小学生健康体检表格(通用版)
中小学生健康体检表格(通用版)中小学生健康体检表格（通用版）基本信息学校名称：学生姓名：学生性别：学生年级：体检日期：体格检查身高测量结果：是否正常：体重测量结果：是否正常：视力左眼：远视力：近视力：右眼：远视力：近视力：听力是否正常：牙齿是否正常：脊柱是否正常：四肢协调性是否正常：其他体格方面的注意事项：健康史过敏史是否有过敏史：如果有。
请注明过敏源和症状：疾病史是否有患过任何疾病：如果有。
请注明具体疾病和治疗情况：个人疫苗接种史是否按照疫苗接种计划进行接种：其他健康史：是否有其他需要关注的健康史：生活惯饮食惯是否均衡饮食：是否有饮食禁忌或特殊要求：运动惯是否有参加适当的体育锻炼：运动种类和频率：睡眠惯日均睡眠时间：是否有睡眠障碍：其他生活惯需要注意的事项：心理健康自我评估是否感到快乐、满意和自信：是否有过度焦虑、抑郁或其他情绪问题：学业压力是否感到学业压力大：是否有因学业压力引发的问题：人际关系是否有良好的人际关系：是否有矛盾或冲突的人际关系：其他心理健康需要关注的事项：家庭健康史家庭成员疾病史家庭成员是否有任何严重疾病：如果有。
请注明具体疾病和患者关系：家庭生活环境家庭生活环境是否健康：是否有影响健康的因素：其他家庭健康史需要注意的事项：建议和注意事项根据体检结果，针对学生的具体情况，提出相应的建议和注意事项：以上信息仅供参考，请根据实际情况填写完整和准确的内容。
学生健康监测申报表
学校：
姓名
性别
年级
班级
身份证号
家庭住址
联系电话
监测日期
体温（℃）
本人及同住亲属健康情况
（是否有乏力、发热、干咳，
和鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状）
本人及同住亲属
是否有新冠肺炎高风险地区旅居史、疫情高发地区来滇人员和境外来滇人员接触史、签名
监测人
签名
上午
下午
健康□不适□
有□无□
健康□不适□
有□无□
健康□不适□
有□无□
健康□不适□
有□无□
健康□不适□
有□无□
健康□不适□
有□无□
健康□不适□
有□无□
健康□不适□
有□无□
健康□不适□
有□无□
健康□不适□
有□无□
健康□不适□
有□无□
健康□不适□
有□无□
健康□不适□
有□无□
健康□不适□
有□无□
学生健康监测日报表.xls
班级
一⑴ 一⑵ 一⑶ 一⑷ 一⑸ 一⑹ 一⑺ 一⑻ 一⑼ 二⑴ 二⑵ 二⑶ 二⑷ 二⑸ 二⑹ 二⑺ 二⑻ 三⑴ 三⑵ 三⑶ 三⑷ 三⑸
姓名
是否缺勤 缺勤原因
性年 别龄是 否
因 病
因 事
其 它
发热 （温 度）
咳 嗽
咽 痛
是否出现如下症状
腹 泻
呕 吐
眼结 膜充 血
皮 疹
黄 腮腺 伤 疸 肿大 害
是否出现如下症状
腹 泻
呕 吐
眼结 膜充 血
皮 疹
黄 腮腺 伤 疸 肿大 害
填报时间：
就诊情况 是否住院
其 它
是（诊 断结 否 果）
是 （房 号）
否
年月日
就诊情况 是否住院
其 它
是（诊 断结 否 果）
是 （房 号）
否
小学学生健康监测日报表
班级 三⑹
姓名
是否缺勤 缺勤原因
性年 别龄是 否
因 病
因 事
其 它
发热 （温 度）
咳 嗽
咽 痛
三⑺
四⑴
四⑵
四⑶
四⑷
四⑸
四⑹
五⑴
五⑵
五⑶
五⑷
五⑸
五⑹
六⑴
六⑵
六⑶
六⑷
六⑸
六⑹ 填报人：郭卓丽 注：此表每天上午10时前由各班正班主任负责上报填写
天河区华景小学学生个人健康情况申报表
天河区华景小学
天河区华景小学学生个人健康情况申报表
学生姓名
性别
出生
年月
所在
班级
特殊
病情
申报
如果您的孩子有下述情形，请在括号内打“√”，如果没有，请打“×”，如果您的孩子身体有其他特殊情况，请注明。
1、先天性心脏病：（）
2、风湿心脏病：（）
3、心肌炎：（）
4、高血压：（）
5、脑部血管疾病：（）
6、贫血：（）
7、支气管哮喘：（）
家长声明
本人系学生家长、法定监护人，本人郑重承诺：以上填写内容属实，并无隐瞒或作虚假申报。
签名：时间：
备注
学校声明：
1、本次申报工作，是为了进一步详细了解学生身体健康状况，促进学生体质发展；对于本次调查的情况，我校将严格保密，确保学生隐私；请各位家长配合我们的工作，如实填写，对于你们的支持，我们深表感谢。
8、癫痫：（）
9、其他：
特别事项申报
1、对食物有特殊要求的学生不参加学校的搭食和课间餐。
·您的孩子对食物Байду номын сангаас否有特殊要求：是（）/否（）
2、有特殊病情的学生，请家长咨询相关专业人士的意见能否参加体育活动，以及参加体育活动时需要特别注意的措施。
·您的孩子能否参加体育活动：能（）/否（）
·有没有需要特别注意的情形：无（）/有（），请说明：
学生健康检查表模板
学生健康检查表模板学校名称：学年：班级：学生姓名：日期：个人基本信息- 姓名：- 性别：- 出生日期：- 年级：- 班级：- 家庭住址：- 家长联系- 港澳台学生家长身份证号码/港澳通行证号码（校外住宿用）：健康状况1. 是否有过下列健康问题（请在相应选项前打勾）：- [ ] 高血压- [ ] 糖尿病- [ ] 心脏病- [ ] 哮喘- [ ] 过敏性疾病- [ ] 癫痫- [ ] 其他（请注明）：2. 是否患有传染性疾病或传染性皮肤病？（请在相应选项前打勾）- [ ] 是- [ ] 否3. 近期是否接触过有传染性疾病的人员？（请在相应选项前打勾）- [ ] 是- [ ] 否4. 曾经是否接种过疫苗？（请在相应选项前打勾）- [ ] 是- [ ] 否5. 最近一次健康检查的日期：- 年份：- 月份：6. 是否存在其他需要关注的健康问题？（请注明）：体温监测每天测量体温，记录如下（请填写相应日期和体温）：日期 | 体温（℃）---- | --------日期1 | 体温1日期2 | 体温2日期3 | 体温3日期4 | 体温4日期5 | 体温5健康申明我保证上述填写的信息属实有效，并愿意配合学校进行健康监测和管理员工作人员的要求。
如有任何健康问题或疫情相关情况发生，我将及时向学校健康管理部门报告。
学生签名：____________________日期：____________________家长签名：____________________日期：____________________请将填写完整的学生健康检查表交给班主任或学校健康管理部门，谢谢合作。
注意：- 本表格信息将被严格保密，仅供学校健康管理和防控疫情使用；- 若有身体不适，请及时就医，并按照医生建议配合治疗和休息。
- 若有病情变化，请及时向学校健康管理部门报告。
- 此检查表模板仅供参考，可根据实际情况进行适当调整。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
3.如有以下症状，请将□涂黑
发热（体表温度超过37.3度）□呼吸困难□咳嗽□咽痛□头痛□乏力□
4.目前身体是否存在其他异常情况：已阅知并如实填写本健康监测申报卡，并保证以上申报填写内容完全属实。
学生本人签名：家长签名（父亲）：（母亲）：日期：
备注：请填写完整，纸质表在报到时交班主任。
2021.02.14
2021.02.15
2021.02.12021.02.19
2021.02.20
2021.02.21
2021.02.22
2021.02.23
健康调查问卷（请在返校前一天填写）
1.最近14天是否与新冠病毒感染确诊病人或疑似病人有过密切接触？是□否□
交通出行和体温检测记录日期是否出行出行时间出行地点出行方式车次航班是否佩戴口罩当日体温测量时间健康状况202102092021021020210211202102122021021320210214202102152021021620210217202102182021021920210220202102212021022220210223健康调查问卷请在返校前一天填写1
2021年*******小学学生健康监测申报表
班班主任
姓名
性别
身份证号码
籍
贯
家庭住址
家 长 联系方式
父：母：
交通出行和体温检测记录
日期
是否出行
出行时间
出行地点
出行方式
（车次/航班）
是否佩戴口罩
当日体温
测量时间
健康状况
2021.02.09
2021.02.10
2021.02.11
2021.02.12
2021.02.13