类风湿关节炎 (2)
类风湿性关节炎
类风湿关节炎类风湿关节炎RA是以累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫疾病。
其特征性的症状为对称性周围性多个关节慢性炎性病变，临床表现为受累关节疼痛，肿胀，功能下降，病变呈持续、反复发作过程。
主要病理改变为：滑膜炎、滑膜细胞增殖、炎性细胞浸润以及血管翳形成。
流行病学流行病学Θ类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族Θ在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为患病率为0.3-1.5%,0.3-1.5%,0.3-1.5%,我国的发病率我国的发病率为0.32-0.36%Θ RA RA可以发生在任何年龄，但发病可以发生在任何年龄，但发病高峰在高峰在35-5035-5035-50岁岁Θ女性与男性患本病的比例为女性与男性患本病的比例为2-3:12-3:1遗传倾向目前认为RA的遗传基础与HLA-DR4相关。
因为感染因子的致病抗原与H LA-DR4某些亚型的B链第三高变区的氨基酸排列顺序相同，即有共同表位（共同抗原决定簇）类风湿关节炎是免疫介导的炎症反应。
感染因子内分泌因素：类风湿关节炎在女性发病率高于男3.3.内分泌因素：类风湿关节炎在女性发病率高于男性，妊娠期病情减轻，而产后又加重，这提示各种性激素对其病情有影响。
免疫学异常。
4.4.免疫学异常。
发病机制抗原（感染因子）抗原（感染因子）抗原（感染因子） T T 淋巴细胞的识别和活化识别和活化 免疫反应免疫反应免疫反应产生抗体产生抗体 关节炎症反应和破坏关节炎症反应和破坏 病理改变�关节滑膜炎(synovitissynovitis))：急性期：渗出性和血管浸润性，滑膜下小血管充血，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质水肿和中性粒细胞浸润。
慢性期：滑膜增生肥厚形成绒毛状突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质，形成血管翳样肉芽组织，类似肿瘤的浸润性生长，造成关节破坏、畸形及功能障碍。
病理关节病变�1、滑膜炎：�a.渗出；b.炎性细胞浸润；c.肉芽形成；d.滑膜增殖。
类风湿性关节炎
X线分4期：
I 期：关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松。 Ⅱ期：关节间隙因软骨破坏而变窄。 III期：关节面出现虫凿样破坏性改变。 Ⅳ期：关节半脱位，关节破坏后的纤维性或骨性强直。
10、关节磁共振检查：对早期RA较Ｘ线更有意义，且可以了解关节软组织、肌腱炎症及软 骨情况等。
类风湿关节炎的诊断
类风湿关节炎
(Rheumatoid Arthritis)
概念
类风湿关节炎(RA)是一个侵蚀性对称性多关节炎为临床表现 的慢性全身性自身免疫病其病理为慢性滑膜炎和血管翳的 形成。逐渐出现骨和软骨的破坏，导致关节畸形和功能丧 失去
病因
病因不明：与环境因素，遗传易感性和免疫紊乱有关。
1环境因素
未证实有导致本病的直接感染因子，但目前认为一些 感染如细菌，支原体病毒等可通过感染激活TB淋巴细 胞，分泌致炎因子，产生自身抗体。感染因子的某些 成分通过分子模拟导致自身免疫反应。类风湿性关节 炎与EB病毒的感染有关。
贫血常见，原因可能是多因素的： ✦ 病变本身所致； ✦ 非甾体抗炎药引起胃肠道慢性少量出血； ✦ Felty综合征：指类风湿关节炎患者伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板减少。 ✦白细胞及血小板极少减少，如减少可能与Felty综合征、药物等有关。
实验室和其他检查
血液、生化和其他实验室检查，虽然无特异性，但有助于诊断、预后及疗效等的评价。
7）眼部病变
可引起巩膜外层炎、巩膜炎或穿透性巩膜软化；可发生干燥综合征，导致角膜结膜病变及眼部干 燥。
8）肾脏损害
✦ 本身严重血管炎，但很少引起肾损害； ✦ 抗风湿药物毒性，如青霉胺、非甾体抗炎药等； ✦ 继发干燥综合征可引起肾间质病变，而出现肾小管酸中毒； ✦ 长期类风湿关节炎并发淀粉样变；
内科学第八篇 风湿性疾病 第三章 类风湿关节炎
（二）流行病学特点
一、概述
➢ 本病呈全球性分布，是造成人类丧失劳动力和致残的主要原因之一 ➢ RA可发生于任何年龄，80％发病于35～50岁 ➢ 女性患者约2~3倍于男性 ➢ 我国RA的患病率在0.32％～0.36％之间
二、RA的临床表现
关节表现
➢ 晨僵：关节部位的僵硬和胶着感，>1小时者意义较大 ➢ 关节痛与压痛 ➢ 关节肿胀：关节腔积液、滑膜增生和软组织水肿 ➢ 关节畸形：关节强直、半脱位、尺侧偏斜、天鹅颈、纽扣花样 ➢ 特殊关节：颈椎关节 、肩、髋关节 、颞颌关节
四、RA的诊断及鉴别诊断
美国风湿病学会（ACR）1987年修订的分类标准 ➢ 其敏感性为94%，特异性为89% ➢ 但对于早期、不典型及非活动期RA易漏诊
2009年ACR和EULAR联合提出的RA分类标准和评分系统 ➢ 关节受累情况 ➢ 血清学指标 ➢ 滑膜炎持续时间 ➢ 急性时相反应物
五、RA的治疗
治疗原则 ➢ 早期、达标、个体化方案 ➢ 治疗的主要目标：达到临床缓解或低疾病活动度 ➢ 临床缓解的定义：没有明显的炎症活动症状和体征 ➢ 治疗措施包括：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要
五、RA的治疗
治疗药物
➢ 非甾体抗炎药（NSAIDs）：镇痛抗炎，是缓解关节炎症状的常用药，但控制病情方面作用有限 ➢ 传统DMARDs：可延缓和控制病情进展 、MTX（基石药物）、LEF、抗疟药、SASP ➢ 生物DMARDs：TNF-α拮抗剂、IL-1拮抗剂、IL-6拮抗剂、CD20单克隆抗体、CTLA-4抗体 ➢ 糖皮质激素：强大的抗炎作用，迅速缓解关节肿痛症状和全身炎症，原则是小剂量、短疗程 ➢ 植物药：雷公藤总苷、白芍总苷、青藤碱等
谢谢观看
(二)治疗类风湿关节炎有几类药物
临霪
萎 粪
动期还是缓解期 。
一
、
类 风 湿 关 节 炎 活 动期 的
活 动期 和缓 解 期 两期 。 该病 患者 在 进 行药 物 治 疗 前 ， 首先 判 定 应 自己 的 类 风 湿 关 节炎 是 处 于 活
判 断 标 准是 ： 患 者 在 休 息 时 有 ①
窄这 两 种 改 变 。 具 有 以上 ７项 中 的 ４项 或 ４项 以上 表 现 的 患 者 即 可 被 诊 断 患 有类 风 湿 关 节 炎 。
锁关节 等处也可 造成一 定的损 －
害。临床上该病 患者通 常有 下
歹几 乖 表 现 ： Ｕ ｐ
１患 者 每 天 早 晨 会 ｝ 现 关 ． Ｉ Ｊ 节 僵 直 １ 小 时 以上 ，且 此 状 个
使用 ， 主要有 尼美舒 利 、 美洛 昔
康等 。 此类 药 物 有 口服 、 涂 、 外 塞
龙、 地塞 米松 等 ， 此类 药物 可延
缓 类 风 湿 关 节 炎 对 骨 关 节 的 破
判断标准是 ： ①患者每天早晨关 节僵 直 的时间低 于 １ 分 钟 ； ５ ②
肛 和肌 肉注射等 多种 给药途径 。
湿 子 呈 阳性 。
节和 足趾关节等 部位 ，对颈椎
关 节 、 颌 关节 、 锁 炎 节 和 肩 颞 胸
３患 者腕关 节 、 ． 掌指 关 节 、
近 端 指 问 关 节 中 至 少 有 一 个 关 节 发 生 肿 痛 ，且 此 状 态 至 少 持
续 ６周 以 上 。
７ 经 ｘ光检查患者 的关节 ． 至少 有骨质疏 松和关 节间隙狭
４患 者 出 现 了 对 称 性 的 关 ． 节 肿 痛 ，且 此 症 状 至 少 持 续 ６
类风湿性关节炎RA
以关节病变引起肢体严重畸形，关节滑膜炎及浆膜、心肺、皮肤、眼、血管等结缔组织
广泛性炎症为主要表现的慢性全身性自身免疫性疾病。
类风湿性关节炎是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。
滑膜炎持久反复发作，可导致关节内软骨和骨的破坏，关节功能障碍，甚至残废。
远侧指间关节的累及不能满足此项标准。
(6)骨隆起部或关节附近伸侧的皮下结节(为医生所看到)。
(7)标准的X线片所见(除骨质增生外，必须有受累关节附近的骨质疏松存在)。
(8)类风湿因子阳性。
(9)滑膜液中粘蛋白凝固不佳。
(10)具有下述滑膜病理学改变中的三个或更多：明显的绒毛增生；
用于初发或轻症病例，其作用机理主要抑制环氧化酶使前腺素生成受抑制而起作用，
以达到消炎为止痛的效果。
但不能阻止类风湿性关节炎病变的自然过程。
2.目前公认对类风湿性关节炎有肯定疗效。常用硫代苹果酸金钠（gold,sodium thiomalate myochrysin）
（a.晨僵；b.持续的或反复的关节压痛或活动时疼痛至少6周；
c.现在或过去曾发生关节肿大；d.皮下结节；e.血沉增快或C反应蛋白阳性；f.虹膜炎）
为可疑的类风湿性关节炎。
【病变活动分期】
①急性活动期：以关节的急性炎症表现为主，晨僵、疼痛、肿胀及功能障碍显著，
全身症状较重，常有低热或高热，血沉超过50mm/h，白细胞计数超过正常，
中度或重度贫血，类风湿因子阳性，且滴定度较高。
②亚急性活动期：关节处晨僵，肿痛及功障较明显，全身症状多不明显，少数可有低热，
血沉异常但不超过50mm/h，白细胞计数正常，中度贫血，类风湿因子阳性，但滴定度较低。
类风湿性关节炎的常规护理2
类风湿性关节炎的常规护理【护理常规】(一)心理指导：由于类风湿关节炎病因不明，病程较长，治疗较复杂，故患者对治疗信心不足，可产生对自身形体敏感、情绪不稳定、焦虑和忧郁、恐惧等心理特点。
护士应积极主动地向患者讲解与本病有关知识、治疗方法和注意事项及疗效，使患者了解自己的疾病，充分认识到配合医疗护理工作的重要性，从而树立战胜疾病的信心。
（二）饮食指导：在饮食中主要是增加钙的摄入，如:牛、羊肉骨头汤、奶制品、豆类、鱼虾等，必要时在医生的指导下给予补钙，如:口服碳酸钙片、葡萄糖酸钙片、罗钙全等，从而避免骨质疏松症的发生。
有贫血者增加含铁的食物。
饮食宜清淡易消化，忌辛辣刺激食物。
（三）功能锻炼（1）运动与卧床相结合:适当的卧床休息，结合全面和主动的运动锻炼，做关节操，其目的在于增大或保持关节的活动度，伸展挛缩的韧带和肌肉，如肌力无明显减弱，以主动运动为主，对病变的关节和邻近组织采用一定手法进行按摩。
（2）预防畸形:卧床时床垫不宜太软，取仰卧位，枕头不宜过高，前臂保持外旋，经常作上肢伸展运动，膝关节和髋关节应尽量伸直，同时采用预防变形的各种支具如夹板等。
（3）通过各种器械辅助运动改善韧带牵拉，伸展挛缩的肌肉和韧带，平衡动作以防止或者延缓畸形的出现。
（4）使用水疗或者高频电疗及超声疗法，可使受累的关节得到最大限度的运动，抑制粘连的发生。
（5）日常生活活动的训练，目的在于争取病人恢复正常的日常生活活动，使患者生活能够自理。
训练内容:①手指运动:如抓、捏等。
②整容、穿衣、进餐动作。
③起居、移动如步行，使用轮椅上下台阶等。
④入厕动作训练。
⑤家务劳作训练。
（6）各种运动需循序渐进，不可操之过急，各种锻炼后应有对等的作息时间。
（四）观察病情：了解关节疼痛的部位，患者对疼痛性质的描述，关节肿胀和活动受限的程度，有无畸形，晨僵的程度，以判断病情及疗效。
注意关节外症状，如胸闷、心前区疼痛、腹痛、消化道出血、发热、咳嗽、呼吸困难等，提示病情严重，应尽早给予适当的处理。
类风湿性关节炎
精选ppt
49
精选ppt
50
五、诊断
临床一般按1987年美国风湿病学会 在第51届风湿病学年会上修订的诊断标 准：
1、晨起关节僵硬至少1小时（≥6周）。
2、3个或3个以上关节肿胀（≥6周）。
此期相当于临床上的急性期。此期 的炎症过程可以被控制或终止，如能及 时正确地诊断治疗，完全能恢复正常， 愈后良好，是治愈的关键时期。
精选ppt
12
2、肉芽肿期：
此时滑膜的急性炎症已消退，渗出 逐渐吸收，滑膜中出现肉芽组织血管翳 ，其覆盖粘连在关节软骨上，并向软骨 内侵入，导致软骨糜烂。最后全部软骨 被破坏，关节囊纤维化，继而出现关节 腔狭窄。
类风湿性关节炎
主讲:
精选ppt
1
一、概述
类风湿性关节炎（RA）简称类风 湿，是一种以慢性多关节炎症为主要表 现的全身免疫性疾病。
大多数情况下，本病不致影响人的 生命，但少数人中，可造成严重残废， 使病人完全丧失劳动能力。
精选ppt
2
RA在世界各地均有发病，但各个 国家和地区的患病率不同：
全世界患病率平均为 1%；
精选ppt
13
此期的特点是：血管翳形成。血管 翳是滑膜内新生的毛细血管和纤维母细 胞组成的肉芽组织，是类风湿关节炎的 最重要的病变之一。血管翳的生长能力 和破坏能力很强，是引起关节软骨破坏 的一个重要因素，也是导致关节内粘连 及后期关节强直的关键因素。
此期的病理过程可由关节滑膜波及 其他器官。
精选ppt
精选ppt
44
C反应蛋白：类风湿早期和急性风湿时 ，此值升高，其阳性率为80-90%。CRF 的临床意义与血沉相同，是反映炎症的 良好指标。
藏医对类风湿性关节炎的认识与治疗
藏医对类风湿性关节炎的认识与治疗摘要：风湿性关节炎是一个常见的、多发性的疾病。
是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性自身免疫性疾病。
滑膜炎持久反复发作，可导致关节内软骨和骨的破坏，关节功能障碍，甚至残废。
藏族世居高原，潮湿、寒冷，加之生活、习俗上一些习惯，使得类风湿性关节炎这类疾病更为常见。
但作为传统医学的藏医药对该疾病的治疗积累了丰富的经验，本文尝试藏药浴对类风湿性关节炎的认识与治疗。
关键词：藏医；类风湿性关节炎；认识；治疗一、藏医对类风湿性关节炎的认识藏医学认为人体的物质基础由隆、赤巴、培根三大元素构成，这三大元素同时也是维持生命活动所不可缺少的能量和基础。
在机体正常的生理状态下，三大元素在人体内保持协调和平衡的相互关系。
当由于某种原因，三者中的任何一个或几个出现过于兴盛或衰微的情况时，则三大元素将由生理性变成了病理性的东西，而分别出现隆的病态、赤巴的病态和培根的病态。
在治疗上，藏医学通过对三者进行调整，使其恢复到原来的协调平衡的状态，从而使机体重新达到健康的水平。
类风湿性关节炎在藏医中称为“真布”病，在《四部医典》中将“真布”病分为六种：即从发病部位可分为肢节真布（肉痹）、骨真布（骨痹）、脉络真布（脉痹）、筋腱真布（筋腱痹）；从疾病的性质可分为黑型真布（热痹）、白型真布（寒痹）两种，属“黄水病”、“培根局斜尔症”等范畴。
藏医认为，“真布”是由黄水病变引起，其病理机制为三胃火失衡、糟粕入肝，进而影响变色赤巴功能，使未完全分离的血液进入胆囊，导致黄水遍于全身，并在关节淤积。
当外界气候阴潮时，加重了机体的水湿之气，引起类风湿性疾病发作。
二、藏医对类风湿性关节炎的诊断症状分总症状与具体症状两种。
1.总症状：身体长期发冷，皮肤与肌肉有麻木感，面部油腻，头部及髋骨与腰部皆疼痛，身体无力，懒惰，多汗，关节骨肉有灼热感，筋络僵硬，活动时特别疼痛，呻吟，小便呈赤色，脉象沉细而数。
2.具体症状。
寒性“真布”病主症：起初乏力而食欲不振，各处肌腱疼痛，活动受限，指关节等小关节肿胀疼痛伴有热感，肌肉萎缩、关节僵硬，逐渐活动受限。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
可以发生在关节外的任何组织（动脉或静脉） 内膜增生，管腔狭窄阻塞，
类风湿结节是血管炎的一种表现（关节伸侧受压部）
6
病理
7
临床表现
大部分 起病缓慢,可有乏力、全身不适、发热、 食欲不振等前驱症状。
少数 起病急骤，在数天内出现多个关节症状。 • 关节表现 • 关节外表现
8
关节表现
免疫球蛋白：RF、 其他的免疫球蛋白
关节的滑膜炎
5
血管炎
病理
❖关节滑膜炎(synovitis)：是基本病理改变
急性期：渗出性和细胞浸润性，滑膜下有小血管扩张，内 皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质有水肿和中性粒细胞浸 润。
慢性期：滑膜增生肥厚形成绒毛状突起，类似肿瘤的浸润 性生长，造成关节破坏、畸形及功能障碍。
肺部—胸膜炎、肺间质性病变 心脏受累－心包炎，冠状动脉炎 神经系统－脊髓受压、周围神经炎
32
33
34
35
36
37
38
其他
干燥综合症：30％～40％病人出现口干、眼 干和肾小管中毒。 贫血：小细胞低色素性
原因：疾病本身 非甾体抗炎药引起的胃肠道出血
弗尔他（Felty）综合症：RA伴有脾大、中 性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减 少。 肾脏损害 肾淀粉样变 抗风湿药的作用
2、类风湿结节 3、血管炎
皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等 4、其他：脏器受累
心脏、脾、肺、神经系统
27
类风湿结节(rheumatoid nodule)
❖ 是本病较特异的皮肤表现，出现在20-30%患 者
❖ 浅表多位于关节隆突部及受压部位的皮下 ❖ 大小不一、质韧、无压痛、对称性分布 ❖ 深部结节多位于肺部，可发生液化，咳出后形
12
关节肿胀
• 原因：
关节腔积液 关节周围软组织炎症 滑膜慢性炎症后肥厚
• 对称性 • 形状：梭形
13
14
15
关节畸形
原因：
1、滑膜炎绒毛破坏骨质结构，造成 关节纤维性和骨性强直
2、关节周围的肌腱和韧带损伤，使 关节不能保持在正常位置
3、关节周围肌肉的萎缩、痉挛，使 畸形更为严重
• 尺侧偏斜 • 屈曲畸形 • 天鹅颈畸形 • 钮孔花畸形 • 其它畸形
成空洞 ❖ 提示本病的活动，但与病情发展和关节表现不
一致。 ❖ 与类风湿因子相关
28
29
30
类风湿血管炎
典型的病理改变为坏死性血管炎，是关 节外损害的病理基础。 病理基础：
免疫复合物和补体在血管壁的沉积 淋巴细胞的浸润
可发生与任何部位，多影响中小血管。
31
类风湿血管炎
部位：主要累及病变组织的动脉，可见于任 何脏器，如： 皮肤、肌肉、眼、肺、心、 肾、神经等
Ⅳ级：日常生活的自理受限和参加工作的能力受限。
24
特殊受累关节（略）
❖颈椎的可动小关节 ❖颞颌关节 ❖胸锁关节 ❖环杓关节 ❖髋关节
25
RA的关节受累特点
1、小关节 近端指间关节、掌指关节、腕关节
2、对称性 早期可为单侧受累
3、持续性 ≥6周，因病程而异
4、晨僵 >1小时
26
RA的关节外表现
1、全身表现 发热、乏力、体重下降
44
影像学检查
X线：不适合早期诊断，晚期可作为金 标准
CT：观察骨皮质的完整性、关节间隙比X线更 理想
高分辨CT ：提高CT空间分辨率， 有助于显示病变细微结构
• 出现在95％以上的患者； • 持续时间与关节炎症成正比； • 是疾病活动的指标之一； • 主观性较强；
11
关节痛与压痛
• 关节痛 是最早的关节症状 • 最常出现的部位:
手关节如腕、掌指关节、近端指间关节 其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节
• 多呈对称性、持续性，但时轻时重 • 受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着
各种类型的免疫复合物急性期和活动 期血清补体增高
42
类风湿因子(RF）
• 在常规临床工作中测得的为IgM • 提示本病的严重性和活动性 • 也可出现在SLE,亚急性细菌性心内膜炎、慢性肺
结核、高球蛋白血症等疾病 • 5％的正常人也可以出现低滴度的类风湿因子 • 诊断的特异性较差
43
关节滑液检查
正常人不超过3.5ml 粘度差，含糖量低于血糖 白细胞增多，中性粒细胞占优势。
39
实验室及其他检查
血常规 血沉(ESR) C反应蛋白(CRP) 免疫复合物和补体 类风湿因子(RF) 关节滑液 关节X线检查
40
血常规
• 可有轻至中度贫血 • 活动期患者可有血小板增高 • 白细胞数及分类多正常
41
• 血沉：观察滑膜炎症和疾病活动性的 指标，无特异性
• C反应蛋白：与疾病活动性有关 • 免疫复合物和补体：70％患者可出现
典型表现 为对称性多关节炎。 主要侵犯 小关节，尤其是手关节 其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节。
滑膜炎症状 关节结构破坏
9
关节表现
• 晨僵(morning stiffness) • 痛与压痛 • 关节肿 • 关节畸形 • 关节功能障碍
• 特殊关节受累的表现
10
晨僵
• 概念：经过一段时间的静止或休息后，病人试图 再活动某一关节时，感到局部不适、难以达到平 时关节活动范围的现象。由于常在晨起时表现最 明显，故又称晨僵。
类风湿关节炎
Rheumathritis arthritis,RA
1
类风湿关节炎
定义： RA是一种以累及周围关节为 主的 多系统性、炎症性、自身免疫性疾病。
特征：慢性、对称性、周围性 、多关节 炎性病变
❖关节表现 ❖关节外表现
2
流行病学
几乎见于所有的种族和民族 在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为0.3-
1.5%,我国的发病率为0.32-0.36% 可发生在任何年龄，但发病高峰在35-50岁 女性与男性患病的比例为 3:1
3
病因与发病机制
病因不清，可能
细菌/病毒感染后—自身免疫反应 遗传因素 激素：雌激素水平升高。
4
发病机制
Ag
巨噬细胞
T细胞
Th细胞活化
B细胞
细胞因子：IL-1、 IL-6、TNF 继续分泌：IL-2、 IL-3、 IL-4 干扰素等 （如促进胶原酶产生）
16
17
18
天鹅颈和钮孔花畸形
天 鹅 颈 钮孔花
19
20
21
22
23
功能障碍（略）
关节痛和结构障碍，分四级：
Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作 Ⅱ级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，
但对参加其他项目活动受限。 Ⅲ级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作，
或参加其他项目活动受限。