子宫颈病变诊治的总结和建议

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五、诊断（5）
锥切包括传统的冷刀（Cold Knife Conization，CKC）和近年流行的环行电挖 术（Loop Electro-surgical Excisional Procedure，LEEP） 锥切既是宫颈病变的诊断手段之一，也是宫 颈病变的治疗方法。
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五、诊断（6）
诊断性锥切的适应证： 细胞学检查阳性，阴道镜检阴性或不满 意； ECC阳性或不满意； 细胞学、阴道镜检和活体组织检查三者 不符合或不能解释其原因； 病变面积较大，超过宫颈1/2者。
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(2)播散与转移途径
由于宫颈上皮层缺乏淋巴管及血管，基底膜是组织学屏障，
能阻止癌细胞的浸润，故原位癌不发生转移，原位癌转变 为浸润癌时，癌可扩散，主要转移途径为： 1)直接蔓延：向阴道蔓延，并向上蔓延累及宫腔，穿透宫 壁，发生腹腔扩散。向宫旁组织蔓延侵犯双侧主韧带及骶 韧带，整个盆腔可形成坚硬的癌灶，呈“冰冻骨盆”。 2)淋巴道转移：①宫颈癌灶基底淋巴管→宫旁淋巴结一闭 孔区淋巴结→髂内、外区淋巴结→髂总区淋巴结→腹主动 脉旁淋巴结→锁骨上窝淋巴结。②宫颈癌灶淋巴管→骶前 区淋巴结→主动脉下淋巴结。 3)血道转移：出现于晚期或分化差的患者，可扩散到肺、 肝、肾、骨、脑、皮肤等部位。
什么是宫颈病变？ （Cervical Lesions）
是一个尚未限定的、比较泛化的概念； 指在宫颈区域发生的各种病变，包括炎 症、损伤 、肿瘤（含癌前病变）、畸形 和子宫内膜异位症等； 狭义的宫颈病变更关注癌前病变和肿瘤。
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狭义的宫颈病变范畴
宫颈上皮内瘤变
（Cervical Intraepithelial Neoplasia，CIN） 包括宫颈非典型增生和宫颈原位癌
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三、宫颈病变的重要性（1）
CIN是癌前的病变，介乎于“病理医师眼下的 病和病人的病”之间。 CINI、CINⅡ和CINIII发展为癌的危险分别是 15% 、30%和45%，CINI或CINⅡ甚至可能 直接发展为浸润癌，而不经过CINIII（包括 CIS）阶段。 CIN 发展为原位癌的风险为正常的20倍，发 展为浸润癌为正常的7倍。
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子宫颈病变诊治的 总结和建议
北京解放军总医院 田可歌 2007年1月
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一、细胞学名称和概念（2）
宫颈上皮内病变（CIN）：一般认为CINⅠ、 CINⅡ相当于病理组织学的轻度和中度非典型 增生；
CINIII包括了重度非典型增生和原位癌。
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一、细胞学名称和概念（3） 人乳头瘤病毒感染（HPVI）
CIN III有45%~65%可发展为CIS或合并存在。 故应行锥切，同时可除外浸润癌。年龄较大 者亦可直接行全子宫切除术。
LEEP只适于重度非典型增生，而不宜用于原 位癌。LEEP治疗CIS后复发率是29%，而CKC后 复发率仅为6%。
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六、宫颈病变的治疗（5） 宫颈病变治疗的注意事项
依据CIN级别，明确诊疗原则，使治疗规 范化。 根据病人的年龄、婚育状况、病变程度、 范围、级别，以及随诊、技术条件等进 行综合考虑，做到治疗个体化。
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二、宫颈病变的流行病学（3）
宫颈病变的危险因素：
多个性伴或性伴有多个性伴； 早期性行为； 性伴有宫颈癌性伴； 曾经患有或正患有生殖道HPV感染； HIV感染者； 患有其他STD者；
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二、宫颈病变的流行病学（4）
宫颈病变的危险因素：
正在接受免疫抑制剂治疗者； 吸烟、毒瘾者； 有过宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、 阴道癌或外阴癌等病史者； 低社会经济阶层。
HPVI可分“低危”和 “高危”两 组： 低危组主要是HPV-6、HPV-11型感 染，与性病湿疣有关，较少恶变； 高危组主要是HPV-16、HPV-18， 与CIN 关系密切。
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二、宫颈病变的流行病学（1）
宫颈病变是女性最常见的疾患之一； 宫颈癌是最严重的宫颈病变，在妇女癌瘤中 的发生率仅次于乳腺癌，位居第二； 在发达国家，由于宫颈癌前病变的早期诊断 和治疗，其发生率已明显下降； 在发展中国家，宫颈癌的发生率为发达国家6 倍，并且其中80%的患者确诊时已是浸润癌。
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(3)症状
1．阴道流血 约有81．4％的患者有阴道流血症状。开始
常为性交、排便、活动或妇科检查后出血，初期多为少量， 并经常自行停止；到了晚期病灶较大则表现为多量出血， 甚至量多危及生命，年轻患者可表现为经期延长、月经周 期缩短、经量增多等，老年患者则常表现为绝经后阴道流 血，量或少或多。 2．白带增多 约有82．3％的患者有各种不同情况和程度 的白带增多，呈白色、淡黄、血性或脓血性等，稀薄似水 样或米泔水样，腥臭。晚期患者并发感染则呈恶臭或脓性。
阳性 定期 复查
阴道镜检及组织活检 （或颈管诊刮，HPV检查）
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六、宫颈病变的治疗（1）
药物 冷冻 电凝 激光 电切 手术等
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六、宫颈病变的治疗（2）
CINⅠ的患者中，65%的病变可以自行消退； 20% 的病变持续存在，保持不变；只有15%的 病变会进展。 对CINⅠ的患者可给予物理治疗。如果病人愿 意，在条件许可情况下，可以进行定期检查、 严密监测。
19Βιβλιοθήκη 四、宫颈病变的检查和确定临床物理学检查（诊视、触诊） 细胞学（传统的宫颈抹片、CCT、TCT、 LCTAutopap等） 阴道镜检查 活体组织采取和病理组织学诊断 DNA检测分析等
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五、诊断(1)
目的：宫颈病变的诊断或宫颈癌的筛查 目的是为了发现CIN。
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五、诊断（2）
宫颈/阴道细胞学的筛查 ACOG建议：“所有有性活动或年龄超过18岁 的妇女，都应每年进行一次宫颈细胞学抹片 检查。当连续三次或三次以上检查均获满意 且正常的结果，可由医生决定对低度危险者 减少检查次数” 。
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五、诊断（2）
ASCUS和AGCUS的处理： 二年内每4-6个月重复进行一次宫颈细 胞学检查，若发现问题，则应进行阴道 镜检及活检，或宫颈管诊刮（ECC）。 亦有主张所有细胞学检查为ASCUS和 AGCUS的妇女，直接接受阴道镜检查。 LSIL、HSIL的处理： 进行阴道镜检。
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五、诊断（3）
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症状
3．压迫症状 宫颈癌至晚期，由于肿瘤增大，可出现各种
压迫症状，疼痛发生率为41．1％，多见于Ⅲ、Ⅳ期患者。 继发症状:若病灶侵犯盆腔结缔组织，骨盆壁，压迫输尿管、 直肠和坐骨神经时，压迫症状常见下腹痛、腰痛，尿频、 尿急、肛门坠胀感、里急后重、下肢肿痛、坐骨神经痛等； 癌灶压迫或侵犯输尿管，严重时而导致输尿管梗阻，肾盂 积水，肾功能损害等，最后导致尿毒症则死亡。 4．全身症状 病人至晚期除继发如尿毒症等全身症状外， 往往出现消瘦、贫血、发热、全身衰竭、恶病质等临床表 现。 5．转移症状 除淋巴转移外，较多见于肺转移，肝转移及 骨转移而出现相应的症状。
About 15% progress within 3-4 yrs
High-Grade SIL (CIN II, III/CIS) 30% - 70% progress within 10 yrs Invasive Cancer
Cofactors High-Risk HPV (Types 16, 18, etc.)
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宫颈癌死亡率变化
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宫颈癌五年生存率
100 80 60
%
40 20 0 IA IB IIA IIB Stage III
SCCA AdenoCA
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二、宫颈病变的流行病学（2）
近年，年轻宫颈癌患者有明显上升趋势， 其原因可能与人乳头瘤病毒感染（HPV） 增加有关。因此，就某种意义上而言， 宫颈癌是一种感染性疾病。
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五、诊断（9） HPV感染的检查
湿疣的主要细胞学特征： ①核周空穴细胞（Koilocytes） ； ②角化不良细胞； ③湿疣外底层细胞。 有条件的医疗机构，应进行HPV DNA检测 和分型。
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子宫颈细胞学检查
重 复 检 查
不满意涂片 阴性 二年内每 3~6月复查
TBS分类
阴性 ASCUS AGCUS LSIL HSIL
物理治疗 （冷冻、电凝、激光）
LEEP
锥切或 全子宫切除
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七、宫颈浸润癌
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(1)宫颈癌的自然史
Normal Cervix About 60% regress within 2-3 yrs
HPV Infection
HPV-related Changes
Low-Grade SIL (Atypia, CIN I)
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六、宫颈病变的治疗（6） 宫颈病变治疗的注意事项
任何级别的CIN，任何手段的治疗后，均 应进行细胞学随诊。 术后3-6个月进行第一次复查，并确定日 后的随诊计划。
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宫颈病变
细胞学
阴道镜检 组织活检 颈管诊刮
诊 断 结 果
阴性
CIN I
CIN II
CIN III
重度非典型增生
原位癌
处 理
定期复查
宫颈活检（Cervical Biopsy）
在阴道镜下进行，事先作碘试验，选择病变 最重的部位取材； 病变是多象限的，主张作多点活检。
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五、诊断（4）
颈管诊刮（ECC） 用于评估宫颈管内阴道镜看不到的区域，以 明确病变或癌瘤是否累及颈管。 ECC在下列情况最有意义： AGCUS； 细胞学多次阳性或可疑，而阴道镜检阴性 或不满意，或镜下活检阴性
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宫颈病变的大体所见
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宫颈癌普查的现状
欧洲在开展宫颈癌普查工作至少已有30至40年。
40%-50%的妇女接受正规的宫颈癌筛查。总体上看， 宫颈癌死亡率已明显下降。值得注意的是，欧洲一 些国家年轻妇女宫颈癌发病率有上升趋势。 我国大范围的宫颈癌普查也有差不多10-15年的历 史。但就我国广大的妇女人口来说，普查人群的比 例还是很小的，大约5%的妇女接受正规的宫颈癌 筛查，不足以引起宫颈癌总发病率和死亡率的显著 降低。