感染性腹主动脉瘤的手术治疗(2020完整版)

感染性腹主动脉瘤的手术治疗（2020完整版）感染性腹主动脉瘤（infected Abdominal aortic aneurysms，IAAA 或mycotic abdominal aortic aneurysms，MAAA）是指伴有瘤壁微生物侵袭的肾动脉以下的腹主动脉瘤[1]，占腹主动脉瘤的0.7%~2.6% [2]。

感染性腹主动脉瘤因发病率低，治疗效果差，目前尚无首选治疗方式。

外科治疗经典手术方式是切除感染性动脉瘤，彻底清除邻近的感染坏死组织，实施解剖或非解剖途径的人工血管移植术[3]。

近年来，随着腔内血管外科技术的逐渐进步，正逐步取代传统开放手术，成为大多数腹主动脉瘤患者的首选治疗方式[4]。

不少学者将腔内治疗应用于感染性腹主动脉瘤，并且取得了一定的疗效[5]。

临床工作中，仍有不少问题存在争议。

1.手术时机的选择：对于感染较重，高热及未能控制的脓毒血症患者，手术时机的选择目前尚无标准，对于MAAA 累及邻近脏器、或伴有大出血（包括动脉瘤破裂、消化道出血）、全身感染症状明显且全身情况不良者，尽快手术对多数患者为首要选择[6]。

有研究表明，对于MAAA 尚未破裂或者瘤体比较小者，在选择手术时机的同时预计瘤体破裂的风险对患者病情的主要因素影响比较小时，先给予抗生素抗感染治疗，待全身和局部感染好转后再进行手术治疗，可能减少术后并发症的发生率[7]。

但是，在抗生素抗感染治疗期间，存在动脉瘤突发破裂的可能。

术前积极处理，可以创造最佳手术时机，是成功进行感染性腹主动脉瘤外科手术治疗的基本要素，也是降低术后再发感染的主要手段，但患者生存率取决于快速的诊断和及时的手术治疗。

笔者认为，应该综合考虑患者的全身情况，如感染严重程度，血压控制情况，动脉粥样硬化情况，基础疾病等，若瘤床无严重化脓，动脉粥样硬化程度轻，血压控制可，可以考虑先控制感染后延期手术，如果患者瘤床周围感染严重，有破裂症状（腹痛、CTA提示破裂征象等）或已发生破裂，一旦确诊，尽早手术。

2.抗生素的使用早期应用足量的抗生素治疗和术后严格地应用静脉联合口服抗生素治疗尤为关键，特别对于进行腔内治疗的术后患者，因感染灶未清除，支架移植物与感染灶直接接触，抗生素治疗成为控制感染的唯一有效手段并且决定手术成功与否[8,9]。

MAAA 患者应用抗生素治疗期间，需要定期复查血常规、血培养、C 反应蛋白、血沉及CTA检查等，全面了解治疗的情况，有利于及时调整抗生素的剂量及种类；对于出院患者，更加需要及时复查，了解用药的效果和确定停药的时机[10]。

对于治疗时间窗，目前普遍认为MAAA 患者应用抗生素治疗需要贯穿于治疗的整个过程。

有学者建议腋股旁路术联合清创术或清创术联合原位动脉重建术术后给予静脉点滴抗生素4~8 周，之后口服抗生素2~6个月[11]，也有建议终身使用抗生素的报道[12]。

患者如果存在感染复发或者移植物感染时，需要终身予以抗感染治疗[13]。

目前文献报道的腹主动脉瘤大部分来自于台湾地区，文献报道对于无需急诊手术的患者，术前抗生素治疗2-6周[14]。

AHA推荐对于开放性行腹主动脉置换的患者抗生素治疗6周-6月（IIb，B）。

ESVS则推荐6-12个月，甚至终生监视（IIa，C）。

有文献报告出院后不使用抗生素的清创术联合原位动脉重建术的远期疗效并不低于终身使用抗生素［15,16]。

长期使用抗生素预防感染复发及降低手术并发症方面的疗效不肯定，而又可能导致细菌耐药及二重感染问题（尤其对老年患者、糖尿病患者、免疫抑制状态的患者）及脏器损害等，对无感染证据的患者无必要终身使用抗生素［15］。

笔者认为，对于瘤体周围感染较轻的患者，在充分抗感染治疗，感染已经得到控制的基础上，不论外科解剖旁路、解剖外旁路及介入治疗均有良好的疗效，但以此为依据，将介入治疗扩大到感染较重的患者显然是不合适的。

支架置入治疗及原位重建不符合外科清创以控制脓肿以及在感染区以外行动脉旁路的原则，这是随访中可能出现持续感染甚至再发感染的主要原因。

也是不少学者提出终生抗感染治疗的依据。

因此，笔者建议长程抗感染治疗。

3.手术方式的选择：目前感染性腹主动脉的治疗方式多种多样，包括：解剖外途径血管重建、原位血管重建和覆膜支架腔内隔绝术（EVAR）。

其中解剖外途径血管重建包括腋动脉双侧股动脉人工血管旁路移植术和腹膜后解剖外旁路术。

Lvika等统计了2006到2016欧洲6个国家187例感染性感染性腹主动脉瘤，其中EVAR占42.8%（80例），人工血管占27.3%（51例），各种生物移植物占29.9%（56例）[17]。

台湾Lai 等统计了226 例感染性腹主动脉瘤患者的手术方式，其中行原位血管重建术占64%，解剖外途径血管重建占34%，腔内治疗占2%[11]。

最新的NICE(National Institute for Health and Care Excellence)指南建议[18]，对于能够耐受开放手术的患者，不建议使用腔内治疗，因为腔内治疗的远期疗效（>8年）劣于开放手术治疗[19]。

但是，对于感染性腹主动脉瘤，因存在感染这一特殊因素，目前尚无指南建议。

覆膜支架腔内隔绝术创伤小，手术时间短，其治疗感染性腹主动脉瘤的有效性已经被不少学者公认[20-25]。

然而，再感染率风险高及感染相关死亡率高仍是其主要问题[20-23]。

Sedivy 等［26］对31例MAAA患者实施腔内治疗，术后30天死亡率19%，1年死亡率50%，3年死亡率59%。

Kritpracha 等［27］对21例MAAA患者实施腔内治疗，住院死亡率19%，术后18 个月死亡1例，1例于腔内隔绝术后4周转开放手术。

随着腹主动脉瘤腔内隔绝术手术成功率越来越高，治疗适应症被逐渐放大，超适应症治疗病例越来越多，但随着治疗病例的增多，于此同时，再干预病例也越来越多。

对于感染性腹主动脉瘤同样如此，由于腔内治疗病灶未能彻底清除，术后长期随访过程中，发现远期与支架相关感染（支架周围感染）病例越来越多。

此类病例是否与支架有关，目前尚无定论，但与此相关的严重并发症引起我们的再思考。

腋动脉双侧股动脉人工血管旁路移植术既往被视为经典的手术方法，该方法可以避免人工血管与感染病灶的直接接触，理论上可以最大限度地减少复发感染和移植物感染。

但是其仅近期通畅率比较好，远期通畅率不佳，。

国外文献报道解剖外途径血管重建术后5 年通畅率为67.0%[28]；而国内文献报道术后2年通畅率为57.1%[5]。

该手术方式中，人工血管走形距离较远，不论肩关节、髋关节及躯干的伸屈等，都可以造成人工血管过度挤压、过度牵拉和/或扭曲等。

有文献报导此术式人工血管闭塞导致截肢的发生率高达29%[10]。

如果同时行腹主动脉切断缝扎，腹主动脉的残端受高压冲击更容易产生破裂，文献报导破裂的发生率高达20% [29]。

国内肖占祥报导了4例腹膜后旁路重建术，术后随访5 年，患者均情况良好。

但是样本数过小，远期疗效有待进一步考证[7]。

其术后并发症包括主动脉残端破裂、下肢动脉栓塞、腋- 股动脉旁路感染、截肢等[30]。

由于移植血管闭塞率、血管破裂率及感染再发率均高，目前旁路移植手术已被部分学者否定[31]。

符合机体血流动力学的原位血管重建术被国内外学者所重新重视。

Kwon等报导原位血管重建术死亡率为17%，较其他重建术低[32]。

可见以原位血管重建术为主的MAAA 治疗可以获得安全、持久的效果。

戈小虎等报道原位血管重建术安全、有效，并且有比较好的远期效果[8]。

Lee 等回顾分析26 例MAAA 研究结果表明原位血管置换术是一种可行的重建方法[33]。

原位血管重建术较旁路手术更加符合解剖生理，移植物的口径大并且经过距离短，血液高压较少扭曲，能够维持比较好的远期通畅。

原位血管重建术尽管总体疗效可能优于腋股旁路术，但人工血管与污染区域直接接触，导致术后因为移植物感染而并发的死亡率并未减少[13]。

Joong Kee Youn等报道了10例行原位人工血管重建腹主动脉瘤，围手术期死亡率30%（2例败血症，1例为主动脉破裂）[34]。

笔者认为：原位血管重建创伤较解剖外途径血管重建更小，但因为在感染病灶内施行手术，再次发生感染风险性高，对于比较简单的感染病灶，在急诊手术挽救患者生命时可以采用。

4.移植材料的选择根据重建材料的不同，可以将开放手术重建腹主动脉分为人工血管重建、自身静脉代替重建、同种异体血管代替重建（包括冷冻血管及新鲜捐献血管）和异种异体血管代替重建（牛心包血管等）。

我们将除人工血管以外的移植物统称为生物学移植物。

Lvika等[17]统计了欧洲六国2006-2016年使用的重建感染性腹主动脉瘤材料使用情况，其中人工血管51例（47.7%），股静脉30例（28.0%），心包缝合血管12例（11.2%），冷藏保存血管9例（8.4%，7例动脉，2例静脉），新鲜动脉血管5例（4.7%）。

通过平均26个月的随访，生物学移植物组患者未发现再发感染，仅3例患者术后因动脉血栓/再发狭窄而行再次手术干预，显示生物学材料用于感染性动脉瘤有其独特的优势。

然而该组患者中29%患者免疫功能低下，排斥反应少，且生物学移植物往往难以获得，限制其推广及应用。

冷藏保存的血管存在一定的功能退化，有形成动脉瘤甚至破裂可能[35-37]。

而接受活体新鲜动脉血管移植的并发症发生率更高[35]。

心包缝合血管取自于牛、猪或马的心包，经戊二醛处理后具有抗感染能力并且容易获得，早期的研究未发现移植物相关死亡及再感染病例[38-39]，但是其远期疗效还需要进一步的研究。

自体股静脉目前被认为是比较好的移植材料，其一期通畅率90%，经治疗后可以达到100%的二期通畅率[16]。

移植物的处理，目前包括利福平浸泡，表面银离子覆盖，或同时使用银离子及三氯生覆盖等。

目前临床能够使用的主要是利福平浸泡。

对于葡萄球菌感染的犬类血管，使用利福平处理的血管重建取得了比较好的疗效[40-41]。

有学者发现，手术过程中应用利福平浸泡移植物（人工血管或者覆膜支架），可以减少术后移植物相关并发症的发生率，提高远期疗效[15，42-43]。

同时使用银离子及三氯生覆盖的移植物在体外实验效果较好，但是目前缺乏临床数据[44]。

小结感染性腹主动脉瘤，一旦确诊应立即应用广谱抗生素，直到培养出特定细菌再根据药敏结果选择敏感抗生素。

支架置入治疗不符合外科清创的原则，这是随访中可能出现持续感染甚至再发感染的主要原因，也是不少学者提出终生抗感染治疗的依据。

对于瘤体周围感染较轻的患者，在充分抗感染治疗，并得到控制的基础上，不论外科解剖旁路、解剖外旁路及腔内治疗均有良好的疗效。

但感染较重的患者显然是不合适的。

解剖旁路及介入治疗可以作为感染较重及无法耐受较大手术患者的过渡手术方式，或者作为破裂大出血挽救生命时的急诊抢救措施。