预防术中知晓的辩证思考
全麻术中知晓的现状与预防
全麻术中知晓的现状与预防北京胸科医院麻醉科耿万明综述苏跃审校一、术中知晓的概念及发生率术中知晓也即在全麻下手术过程中发生意识的恢复。
上个世纪六十年代Hutchinson首次报道了术中知晓[1]。
由于当前的全身麻醉基本为静脉吸入复合式麻醉，即多种不同作用的药物联合使用。
镇静催眠、镇痛、肌肉松弛为主要的三个部分。
如果出现术中知晓，表示镇静催眠作用消失即麻醉过浅，而肌松、镇痛作用还可存在。
在这种状况下，患者可存在意识，可听见周围环境的声音，但是无法控制肢体的任何运动，包括例如睁眼、咳嗽。
同时，伴或者不伴有对疼痛的感知。
全麻术中知晓是全麻罕见的并发症，有报道其发生率为0.1-0.2%[2]。
按照这个比例来算，美国每年有两千万人接受全麻手术，将有两万至四万人发生术中知晓。
这个数目足以引起公众和媒体的关注[3]。
国内也有类似关于术中知晓的调查及分析，颅内肿瘤手术知晓率为1%，非心脏非脑科手术知晓率2%，心脏手术知晓率高达6%[4]。
可见国内术中知晓的发生率还是比较高的。
二、术中知晓的不良影响术中知晓可以给因手术而实施麻醉的患者带来近期乃至长期的不良影响。
包括：噩梦，失眠，恐惧，幻觉重现，创伤性精神紧张性障碍，有的患者甚至被诊断为精神分裂症，有些可能发展为创伤后精神紊乱综合征[5-8]，且持续时间比较长，需要给与药物治疗或心理疏导。
还有些病人有术中做梦的情况，其发生率比术中知晓的发生率还要高，尤其是曾经接受过全麻并且有过术中知晓经历的患者再次接受全麻时就有很大的可能发生术中做梦的情况，而且以年轻健壮、围术期有焦虑现象及女性居多。
大多数人做梦的内容类似自然睡眠时所做的梦，心情比较愉快，且大都与手术无关[9-10]。
三、术中知晓的危险因素那些患者容易发生术中知晓呢？J Gibson和SANDRA 列举了以下几种因素：术前未用镇静剂、麻醉诱导时使用了超短效的静脉诱导剂、困难插管或插管时间延长、肌肉松弛剂过量、设备失灵、手术种类（妇产科，支气管经检查或心脏外科）肥胖体形、麻醉师缺乏经验，麻醉师忽视术中知晓的危险性、高原地区的麻醉、吸入麻醉剂浓度监测失灵、女性患者（可能与女性对麻醉镇静催眠类药物代谢快有关）、心肺功能不稳定及既往有过术中知晓经历的患者[11-12]。
术中知晓
术中知晓及其预防郝雪莲高秀江作者单位：050031 石家庄市，河北医科大学第一医院麻醉科随着临床麻醉技术的不断进步和患者对手术中个人感受的要求的提高，术中知晓在临床麻醉中越来越为人所重视。
临床麻醉中，术中知晓一般是指全麻肌松状态下，由于镇痛不全导致病人感觉到疼痛而又无法逃避的情形。
但实际上除了这种病人对疼痛刺激的术中知晓外，从广义上说，术中知晓是指病人在手术过程中存在感知，包括意识、痛觉、温觉、触觉、视觉、听觉、本体感觉等。
一、人体感觉神经分类、传导及解剖（一）意识意识是机体对自身和环境的感知，包括意识内容和觉醒状态两个组成部分。
意识内容包括语言、思维、学习、记忆、定向与情感，其中语言和思维是意识内容的核心。
解剖学看大脑皮层是形成意识内容的器官。
觉醒是由脑干网状结构上行激活系统自动发出神经冲动到大脑皮层使其维持一定的兴奋性。
人依靠感觉器官与环境时时刻刻保持联系。
视觉、听觉、温觉、痛觉、粗触觉、本体感觉、平衡觉、内脏感觉等通过相应的感受器将对环境的感知通过神经冲动传入大脑。
觉醒状态可分为意识觉醒和无意识觉醒，前者是大脑皮层与上行激动系统相互作用下产生的，又称皮层觉醒，人对外界刺激反应时具有清晰的意识内容和高度灵敏性，包括经典感觉传导通路的上行激动系统和由脊髓上行感觉传导束到达脑干后发出的侧枝与网状结构联系换元后在到大脑皮层的非特异传导通路：后者是下丘脑生物钟在脑干网状上行激动系统作用下产生的，又称为皮层下觉醒，是指觉醒、睡眠交替周期以及情绪、自主神经和内分泌功能的本能行为，它的维持依靠下丘脑的生物钟、脑干网状结构上行激动系统和下丘脑的行为觉醒。
全麻药物就是作用与脑干网状结构上行激动系统使意识消失的。
（二）痛觉痛觉是由伤害性刺激引起的复杂主观感觉，常伴有自主神经反应、躯体防御反应和心理情感行为反应。
疼痛包括痛觉和痛反应两种成分。
痛觉是指躯体某部分的厌恶和不愉快感觉，主要发生在大脑皮层：痛反应的发生与中枢神经系统的各级水平有关。
麻醉中知晓的监测与预防注意要点
116作者单位四川省旺苍县人民医院麻醉中知晓的监测与预防注意要点史东川麻醉中知晓的英文名称为Intraoperative awareness，它是全身麻醉手术中的知晓，麻醉中知晓指的是实施全身麻醉的患者在手术期间恢复了部分意识，可以在手术结束后回忆起和手术有关的事情。
一、认识麻醉中知晓在大脑系统中，意识和记忆是两个互相关联同时又相互独立的两个功能，简单地说，患者在手术中存有意识并可以根据相应的指令做出准确的动作，并不意味着患者可以在手术后回忆起有关的事件。
调查结果显示，行脊柱侧弯校正术的患者，出现麻醉中知晓的概率约为17%。
同样的，在全麻手术操作中使用前臂隔离技术，能够根据指令完成相关动作的患者，只有极少数人能够回忆起手术中的事件。
术中知晓是全身麻醉的常见并发症，术中知晓不仅意味着患者在手术期间存在意识，还意味着患者可以在手术结束后回忆起手术过程中发生的事件。
调查结果显示，国外的麻醉中知晓的发生率在0.1%到0.2%之间，高危患者比方说心脏手术、产科手术以及急诊手术患者等，他们出现麻醉中知晓的发生率大于1%。
我国的一项研究表明，麻醉中知晓的发生率将近0.4%，可疑知晓大约为0.4%，此外还有3.2%的患者在手术期间存在做梦的情况。
儿童的术中知晓发生率要远远高于成人，发生率在0.2%到1.2%以内。
虽然麻醉中知晓的发生率较小，但是每年行全身麻醉患者数量较大，尤其是那些高危的患者，麻醉中知晓的发生必须引起麻醉医师的注意。
二、麻醉知晓的监测与预防注意要点监测麻醉深度：主要采用听觉诱发电位指数以及脑电双频指数两种方法。
有研究显示，在BIS处于40到60以内时，大脑依然可以进行听信息的处理，依然存在内隐的记忆，如果吸入麻醉药BIS不超过50，能够将内隐记忆消除，但是静脉麻醉药物无法实现这一目标。
在全麻诱导的环节中，最早消失和恢复的感观是听觉的诱发电位，而且听觉的消失过程随着麻醉的加深逐渐受到抑制，所以可以使用AEP监测患者的麻醉深度与觉醒的状态。
患者发生术中知晓的危险因素及预防措施
㊃临床研究㊃DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2013.41.007作者单位:100034北京大学第一医院麻醉科通信作者:时昕,Email:caitlin_shixin@患者发生术中知晓的危险因素及预防措施时昕㊀王东信㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀目的㊀探讨术中知晓的危险因素及预防术中知晓的有效方法㊂方法㊀2011年8月至2012年10月期间对北京大学第一医院麻醉科给予肌肉松弛(肌松)剂的全身麻醉患者进行术后随访,明确术中知晓的发生率,与2004年5月至2005年9月的结果进行历史对照㊂两组患者的一般情况㊁手术情况㊁麻醉技术㊁术中情况等相关因素分别与术中知晓发生的相关性进行单因素分析,筛选出P <0．10的若干因素进入多元Logistic 回归分析㊂结果㊀2011年8月至2012年10月期间共入选全麻患者6305例(近期组),其中发生术中知晓的患者为16例,术中知晓的发生率为0．25%;2004年5月至2005年9月共入选全麻患者2025例(历史对照组),其中发生术中知晓28例,术中知晓的发生率为1．38%㊂与历史对照组比较,近期组术中知晓的发生率显著降低(P <0．05)㊂近期组与历史对照组患者共8330例,共发生术中知晓44例,多元Logistic 回归分析结果显示,5个因素与术中知晓的发生风险显著相关(P <0．05),其中增加术中知晓发生风险的有3个:采用全凭静脉麻醉(OR =6．671),术中只吸N 2O 持续>30min(OR =8．791),术中发生明显循环波动(OR =9．995);其中有助于使术中知晓的发生风险降低,对患者起到保护作用的因素有2个:术前应用咪达唑仑(OR =0．060),术中进行麻醉气体监测(OR =0．441)㊂结论㊀对麻醉科医生加强有关术中知晓知识的宣教及采取措施改善麻醉管理与监护可有效地降低术中知晓的发生率㊂本研究中5个因素是术中知晓的独立预测因素㊂ʌ关键词ɔ㊀全身麻醉;㊀麻醉深度;㊀术中知晓The incidence of awareness with recall during general anesthesia has been lowered :a historical controlled trial ㊀SHI Xin ,WANG Dong-xin．Department of Anesthesia ,First Hospital ,Peking University ,Beijing 100034,ChinaCorresponding author :SHI Xin ,Email :caitlin_shixin@sina．comʌAbstract ɔ㊀Objective ㊀To evaluate the effect of our prophylaxis job against awareness during general anesthesia and identify the effective methods．To analyze the risk factors of awareness．Methods ㊀Patients who received general anesthesia requiring muscle relaxants were interviewed postoperatively．The cases with explicit recall (ER)were identified as the cases of awareness．The results of the patients were compared with a historical group of 2025cases in a previous study．Results ㊀16patients in the later group(6305cases),0．25%,had ER as compared with 1．38%in the earlier group (P <0．05)．8330patients were included in a Logistic analysis and factors associated with awareness were:TIVA technique (OR =6．671),O 2/N 2O-based anesthesia >30min (OR =8．791),obvious intraoperative blood pressure fluctuation (OR =9．995),midazolam as a premedication (OR =0．060),anesthetic gas monitoring (OR =0．441)．Conclusion ㊀Attentiveness on the knowledge of awareness and improvement in anesthetic management and monitoring were associated with a significantly reduced incidence of awareness as compared with a historical control population．ʌKey words ɔ㊀Anesthesia,general;㊀Anesthesia,depth;㊀Awareness㊀㊀全身麻醉(全麻)可定义为药物诱导和维持的无意识状态,患者对伤害性刺激既不能感知也不能回忆[1]㊂术中知晓是指患者术后可回忆起全麻过程中发生的事件㊂虽然术中知晓是比较少见的全麻并发症,但因其可能给患者带来严重的长时间精神创伤,而越来越受到麻醉医生的关注和重视[2-3]㊂国外研究报道在应用肌松剂而未进行脑功能监测的全麻患者术中知晓的发生率为0．1%~0．2%[2,4-5]㊂2004年5月至2005年9月作者对应用肌松剂的全麻患者的调查显示该时期我院术中知晓发生率为1．38%[6]㊂为了降低术中知晓的发生率,我们随后对全科人员进行了有关术中知晓发生风险㊁危害及预防策略的培训,并采取各种措施减少术中知晓的发生㊂这些措施包括:全部手术间配置了麻醉气体万方数据监护仪,保证对全麻患者实施术中气体监护;尽量避免应用N2O-阿片类药物或N2O-硬膜外阻滞维持麻醉;鼓励麻醉诱导前或诱导时给予一定剂量的咪达唑仑等㊂本研究是前期研究的延续,与前期研究的结果进行比较,以了解前述干预措施的效果㊂对象与方法一㊁对象本研究为前瞻性历史对照研究,研究计划获得医院临床研究伦理委员会批准㊂北京大学第一医院麻醉科2004年5月至2005年9月应用肌松剂的全身麻醉患者[6]2025例,设为历史对照组,2011年8月至2012年10月应用肌松剂的全身麻醉患者6305例,设为近期组,入选标准和排除标准同前期研究㊂入选标准包括:年龄ȡ18岁㊁美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ~Ⅳ级㊁在全麻下接受外科手术且全麻期间应用了肌松剂和人工气道(气管插管或喉罩)的连续患者㊂排除标准包括:语言交流受限,颅脑损伤,记忆受损,精神疾病史,已知或可疑有脑电异常,或无法进行术后随访的患者㊂二㊁方法本研究为双盲历史对照研究,所有患者均接受常规监测及麻醉,术前用药㊁麻醉用药和肌松剂的选择均由主管麻醉医师自行决定,所有麻醉医师均未被告知本研究的进行㊂所有患者均未进行脑电双频指数(BIS)监测㊂术后第1天由不参加麻醉㊁手术的独立研究人员对患者进行随访,访视时向患者提问国际通用的5个标准问题[7],对于确定或可疑有术中知晓的患者于术后1周再次进行随访㊂本研究中的术中知晓患者均为肯定的知晓㊂三㊁统计学分析计量资料表示为ʏxʃs或中位数(四分位间距),组间比较采用独立样本t检验或非参数检验;计数资料表示为例数(%),组间比较采用χ2检验㊂术中知晓的预测因素采用Logistic回归分析,先用单因素分析法筛选出P<0．10的相关因素,然后用多因素分析(后退法)筛选出独立预测因素㊂统计分析采用SPSS12．0软件,双侧P<0．05为差异有统计学意义㊂结果近期组连续进行病例入选共15个月,最终6305例参与数据分析㊂历史对照组连续进行病例入选共17个月,最终2025例参与数据分析㊂两组患者的基础和术中情况见表1㊂与历史对照组相比,近期组手术时间明显缩短㊁高ASA分级患者比例明显增加㊁急诊手术比例明显增加㊁诱导前或诱导时使用咪达唑仑的患者比例明显增加㊁术中使用喉罩进行气道管理的比例明显增加㊁全凭静脉麻醉使用率明显增加㊁硬膜外-全身复合麻醉使用率明显减少㊁术中监测麻醉气体浓度的比例明显增加㊂表1㊀两组患者的特点及围手术期情况比较项目历史对照组(n=2025)近期组(n=6305)P值年龄(岁)53．1ʃ15．752．9ʃ15．6>0.05体质量(kg)65．1ʃ11．765．4ʃ12>0.05女性(例)1024(50．6)3650(57．9)0．000 ASA分级㊀Ⅰ级659(32．5)1316(20．9)㊀Ⅱ级1196(59．1)4303(68．2)㊀Ⅲ级167(8．2)653(10．4)㊀Ⅳ级3(0．1)33(0．5)ASAȡⅢ级170(8．4)686(10．9)0．001急诊手术4(0．2)378(6)0．000手术时间(min)183．5ʃ123．7165．7ʃ127．90．000手术类型㊀心㊁胸手术296(14．6)875(13．9)㊀脊柱㊁四肢及浅表手术483(23．9)1234(19．6)㊀呼吸内科介入手术0(0．0)58(0．9)㊀颅脑手术64(3．2)167(2．6)㊀腹部手术1182(58．4)3971(63)麻醉技术㊀诱导前或诱导时给予咪达唑仑367(18．1)2089(33．1)0．000㊀气道管理采用喉罩14(0．7)1714(27．2)0．000㊀全凭静脉麻醉58(2．9)821(13．0)0.000㊀全麻复合神经阻滞842(41．6)923(14．6)0.000术中情况㊀术中监测麻醉气体浓度456(22．5)6305(100)0．000㊀麻醉期间单纯吸入N2O>30min a113(5．6)122(1．9)0.000㊀术中体外循环20(1．0)90(1．4)>0．05㊀术中循环波动b78(3．9)62(1．0)0．000㊀㊀注:a复合阿片类药物或硬膜外阻滞;b收缩压(SBP)ɤ90mm Hg (1mm Hg=0．133kPa)累计30min以上;括号内为百分率(%)㊀㊀术中明确诊断的术中知晓发生率历史对照组为1．38%(28/2025),近期组为0．25%(16/6305),近期组明显低于历史对照组(P=0．000)㊂单因素分析中共筛选出7个与术中知晓相关的因素,包括性别为女性㊁体质量大㊁诱导前/中给予咪达唑仑㊁采用全凭静脉麻醉㊁术中监测麻醉气体浓度㊁静吸复合麻醉期间单纯吸入N2O>30min 和术中发生明显的循环波动(SBPɤ90mm万方数据Hg,1mm Hg =0．133kPa,累计30min 以上)㊂表2㊀术中知晓的预测因素项目单因素分析a OR P 值多因素分析b OR 95%CI P 值女性0．4780．029---体质量(每增加1kg)0．9750．067---诱导前/中应用咪达唑仑0.0550.0040.0600.008~0.4410.006麻醉采用全凭静脉麻醉4.0040.000 6.671 3.308~13.454<0.001术中监测麻醉气体浓度0.3330.0000.4410.225~0.8660.017吸入麻醉期间单纯吸入N 2O>30min9.1710.0008.7913.897~19.833<0.001术中发生明显循环波动c9.6060.0009.995 3.862~25.866<0.001㊀㊀注:a 以术中知晓发生与否作为每个因素的应变量;b 以术中知晓发生与否作为单因素分析中所有P <0．10因素的应变量,采用后退法分析;c SBPɤ90mm Hg 累计30min 以上; - 表示女性与体质量为剔除因素㊀㊀多因素Logistic 回归分析结果显示其中5个因素是术中知晓的独立预测因素,其中采用全凭静脉麻醉(OR =6．671)㊁静吸复合麻醉期间单纯吸入N 2O>30min(OR =8．791)和术中发生明显循环波动(OR =9．995)明显增加术中知晓发生风险,而诱导前/中给予咪达唑仑(OR =0．06)和术中监测麻醉气体浓度(OR =0．441)明显减少术中知晓的发生风险(表2)㊂讨论本项历史对照研究观察了不同时期接受全身麻醉期间需要给予肌松剂和使用人工气道的成年患者术中知晓的发生情况,结果发现术中知晓发生率从7年前的1．38%降低至目前的0．25%,其发生风险降低了78．6%㊂本研究也发现麻醉诱导前/中给予咪达唑仑㊁术中监测麻醉气体浓度明显减少术中知晓发生风险,而采用全凭静脉麻醉㊁静吸复合麻醉期间单纯吸入N 2O㊁术中发生明显的循环波动明显增加术中知晓发生风险㊂与7年前相比,我们目前的患者状况及麻醉㊁手术情况均发生了一些明显的变化㊂在患者人群方面表现为危重患者(ASA 3~4级)明显增加;在手术方面表现为手术时间明显缩短㊁急诊手术明显增加;在麻醉管理方面表现为诱导前/中给予咪达唑仑的比例明显增加㊁诱导后使用喉罩进行气道管理的比例明显增加㊁使用全凭静脉麻醉的比例明显增加㊁术中监测麻醉气体浓度的比例明显增加,而静吸复合麻醉期间长时间单纯吸入N 2O(>30min)的比例明显减少㊁硬膜外-全身复合麻醉的患者比例明显减少㊁术中发生循环剧烈波动的比例明显减少㊂本研究中使用全凭静脉麻醉是术中知晓的独立危险因素,这与之前一些研究的结果一致[8-10]㊂而全凭静脉麻醉近年来应用越来越广泛,如何预防全凭静脉麻醉期间术中知晓的发生是我们面临的重要问题㊂从本研究的结果看,诱导前/中给予一定剂量的咪达唑仑㊁复合一定浓度的吸入麻醉药都可以有效地减少术中知晓的发生㊂N 2O-硬膜外或N 2O-阿片类药物的复合麻醉方式曾一度得到较为普遍的应用㊂本研究证明这种麻醉方式较大程度地增加了术中知晓的发生风险(OR =8．791),因此术中应尽量避免长时间单纯吸入N 2O 维持麻醉,建议复合低浓度挥发性吸入麻醉药或静脉麻醉药㊂预防性应用苯二氮类药物不仅可以预防术中知晓的发生,还可以减轻患者进入手术室后的紧张焦虑,但很少增加患者支出㊂这也是2006年ASA 术中知晓与脑功能监测指南中推荐的减少术中知晓发生的策略之一[11]㊂咪达唑仑因其具有缓解焦虑及顺行性遗忘作用,越来越广泛地作为术前药物应用于临床麻醉,是目前应用最广的术前用药㊂本研究中术前给予咪达唑仑的患者术中知晓的发生率为0．04%,而术前未给予咪达唑仑的患者术中知晓发生率为0．73%,术前应用咪达唑仑是减少术中知晓发生的保护因素㊂本研究中我院目前咪达唑仑作为术前用药的使用率为33．1%,较7年前的18．1%有显著提高,但与国外成人中50%~90%的使用率比较还有一定差距[12]㊂7年前由于条件有限,我院全麻患者中进行麻醉气体监护的比例仅为22．5%㊂目前我院每个手术间均配备了麻醉气体监护设备,保证对每个全麻患者均能进行吸入麻醉药物浓度监测㊂本研究也发现术中吸入麻醉浓度监测明显减少了术中知晓的发生㊂有研究发现,术中监测呼气末麻醉药浓度(维持0．8~1．2MAC)与监测BIS(维持40~60水平)在减少术中知晓发生率方面没有明显差别[13-14]㊂万方数据因此,全身麻醉期间应常规监测吸入麻醉药浓度以降低术中知晓的风险㊂随着危重患者手术增加,术中出血循环波动的可能性也会增加,低血压时减浅麻醉深度是很多麻醉医师的自然选择㊂本研究发现术中血压波动也增加了术中知晓的发生㊂因此对于术中出现低血压必须减浅麻醉的患者,应考虑及时预防性使用苯二氮类药物,以避免因麻醉过浅而导致术中知晓发生㊂由于本研究样本量较大,临床麻醉中所用药品种类较多,未能对每个患者的麻醉药物总量或单位时间内用量进行统计和比较,是本研究的不足之处㊂参考文献[1]Prys-Roberts C．Anaesthesia:a practical or impracticalconstruct?.Br J Anaesth,1987,59:1341-1345．[2]Bruchas RB,Kent CD,Wilson HD．Anesthesia awareness:narrative review of Psychological Sequelae,treatment,and incidence．J Clin Psychol Med Settings,2011,18:257-267．[3]Lennmarken C,Bildfors K,Enlund G,et al．Victims ofawareness．Acta Anaesthesiol Scand,2002,46:229-231．[4]Bischoff P,Rundshagen I．Awareness during general anesthesia．Dtsch Arztebl Int,2011,108:1-7．[5]Sandin R,Enlund G,Samuelsson P,et al．Awareness duringanaesthesia:a prospective case study．Lancet,2000,355:707-711．[6]时昕,刘小颖,王薇,等．全身麻醉患者术中知晓情况分析．中华医学杂志,2006,86:2324-2327.[7]Russell IF,Wang M．Absence of memory for intra-operativeinformation during surgery with total intravenous anaesthesia．Br J Anesth,2001,86:196-202．[8]Enlund M．TIVA,awareness,and the Brice interview．AnesthAnalg,2006,102:967．[9]Miller DR,Blew PG,Martineau RJ,et al．Midazolam andawareness with recall during total intravenous anaesthesia．Can J Anaesth,1996,43:946-953．[10]Errando CL,Sigl JC,Robles M．Awareness with recall duringgeneral anaesthesia:a prospective observational evaluation of4001 patients．Br J Anesth,2008,101:178-185．[11]American Society of Anesthesiologists Task Force on IntraoperativeAwareness．Practice advisory for intraoperative awareness and brain function monitoring．Anesthesiology,2006,104:847-864．[12]Kain ZN,Mayes LC,Bell C,et al．Premedication in the UnitedStates:a status report．Anesth Analg,1997,84:427-432．[13]Avidan MS,Jacobsohn E Collabotators．Prevention ofintraoperative awareness in a high-risk surgical population．N Engl J Med,2011,365:591-600．[14]Avidan MS,Zhang LN,Burnside BA,et al．Anesthesia awarenessand the bispectral index．N Engl J Med,2008,358:1097-1108．(收稿日期:2013-05-25)(本文编辑:高健)㊃读者㊃作者㊃编者㊃本刊 疑难病例析评 栏目征稿㊀㊀中华医学杂志开辟 疑难病例析评 栏目㊂结构分 病历摘要 和 分析与讨论 两部分㊂1．病例选择:(1)疑难病例,特别是涉及多学科㊁多领域的疑难病例㊂(2)误诊且有经验教训的病例㊂(3)诊断已经明确,但病情危重或有诸多并发症,治疗上甚为棘手的病例㊂(4)罕见病例㊂(5)其他对临床实践有指导或提示意义的病例㊂以上病例须最终获得明确诊断或成功治疗,临床资料应齐全,能提供实验室㊁影像学和(或)病理确诊证据㊂2．写作格式:文题可用主要症状㊁体征或诊断命题,各短语之间用一字线连接㊂正文分 病历摘要 和 分析与讨论 两部分㊂ 病历摘要 部分:交代清楚患者主诉㊁病史(包括既往史)㊁作者接诊后的诊治经过等㊂应提供必要的实证图片㊂字数以不超过1000字为宜(不包括图片)㊂ 分析与讨论 部分:要求逻辑性强,条理清楚,能较好地体现正确的临床思维,对读者的临床工作有实际借鉴意义㊂重点部分可采用序号标示法,以突出层次㊂写作上应满足以下要求: (1)开门见山,首先说明本例需要从哪几个方面讨论;(2)写清诊断和治疗思路,如何发现并优先处理疾病的关键问题;(3)请将疑点㊁鉴别诊断要点另列出,通过什么手段排除相关疾病;(4)给出本例的最后诊断和诊断依据;(5)若为误诊,则总结经验教训;(6)若为罕见病,则介绍目前国内外的最新进展;(7)列出相关的国内外主要参考文献㊂字数以控制在2000~2500字为宜㊂万方数据患者发生术中知晓的危险因素及预防措施作者：时昕， 王东信， SHI Xin， WANG Dong-xin作者单位：北京大学第一医院麻醉科,100034刊名：中华医学杂志英文刊名：NATIONAL MEDICAL JOURNAL OF CHINA年，卷(期)：2013,93(41)本文链接：/Periodical_zhyx201341007.aspx。
术中知晓的若干问题
术中知晓的若干问题术中知晓的若干问题随着医疗技术的发展，手术操作已经越来越精密化，术中出现的各种问题也越来越复杂化。
因此，术中出现问题的情况时有发生，这对于患者的安全和术后康复都有很大的影响。
在这篇文章中，我将讨论术中需要知道的一些问题。
1. 消毒和手套换技术在手术前，医护人员需要进行一系列的准备工作，并必须确保手术器械和操作区域彻底消毒，以确保手术不会引起感染。
在术中，医护人员还需要注意手套的更换，以避免可能的十字污染。
医护人员必须遵循正确的手套换技术，确保手套的更换不会影响手术过程的进行。
2. 治疗过程的实时监测在手术操作过程中，医护人员需要实时监测患者的生理指标，如血压、心率和呼吸等，以确保患者的生命体征一直处于安全状态。
同时，医护人员还需要监测手术器械和设备的运行状况，以确保手术过程的顺利进行。
3. 麻醉过程的管理麻醉过程是手术过程中最重要的一部分，医护人员需要保证患者的麻醉状态良好，同时也需要避免麻醉过量或过轻引起的并发症。
医护人员需要密切关注患者的麻醉状态，并及时调整麻醉剂的剂量，以确保麻醉过程的安全和有效。
4. 治疗方案的调整在手术过程中，医护人员可能需要根据患者的实际情况和治疗进程对治疗方案进行调整。
因此，医护人员需要具有相关的医疗知识和技能，能够在保证手术安全的前提下，尽可能地减少患者的痛苦和损伤。
5. 紧急情况的处理在手术过程中，突发的紧急情况可能会对患者的生命造成威胁。
因此，医护人员需要随时准备对可能出现的紧急情况进行处理。
在出现任何紧急情况时，医护人员需要迅速做出决策，并采取必要的措施，以确保患者的生命安全。
6. 术后的照顾和处理手术后的恢复期同样重要，医护人员需要给予患者适当的术后医疗照顾和指导。
医护人员需要告知患者该如何进行恢复和康复，以及可能出现的并发症和应对方法。
以上是术中需要知道的一些问题，医护人员在手术前、中、后都应该密切关注这些问题，保证手术安全和患者的康复。
临床上如何防范与处理全麻术中知晓
临床上如何防范与处理全麻术中知晓【术语与解答】现今全身麻醉复合用药(配伍组合用药)方式克服了过去单一用药的不足，且为外科学的发展提供了更为有力的保障，并创造了优良的手术条件，可以说在临床上具有划时代的意义，无疑对现代麻醉学发展做出重要贡献。
然而，全麻患者术中知晓的案例仍时有发生，这必须引起麻醉医师的高度关注。
由于目前临床上尚缺乏理想、简便、实用的判断麻醉深度和全麻过程中是否发生患者知晓的监测手段，因此，全麻术中不可能监测到患者知晓。
其知晓的记忆部分只能在术后由患者诉述，且与术中情况相吻合方能确定。
鉴于全麻术中知晓所导致的心理刺激和精神创伤可引起患者术后恢复期甚至长时期心理障碍后遗症，乃至医患纠纷，以及造成其他不良后果，因此必须予以防范与积极处理。
【麻醉与实践】全身麻醉的基本要素是使患者大脑皮层等高级中枢神经系统的功能(意识)得到可逆性、暂时性丧失，从而对手术刺激及手术中的声音(或声响)等均无感知，且无记忆。
由于目前想完全杜绝全麻术中知晓尚难达到，但为达到防范目的则应不断地改进和完善现有的麻醉方法和技术，以及研发更为有效的监测仪器和手段，一旦刚出现全麻术中知晓，就应立即采取补救措施，并及时给予相关治疗处理。
1. 预防知晓的难度主要有以下几方面。
(1)全麻药不能精确量化:由于麻醉医师不能直观全麻药透过血-脑屏障的浓度或血浆浓度，这使得麻醉医师首先面临两难，一方面全麻药用量过大，可增加患者的风险，如呼吸、循环抑制以及术后苏醒延迟等;另一方面全麻药用量过少，有可能引起患者术中知晓。
(2)麻醉性镇痛药的应用:强效麻醉性镇痛药的使用则可显著抑制手术疼痛刺激，尤其麻醉患者术中血流动力学反应正常且稳定或较基础值偏低，更易误导麻醉医师减少全麻药用量。
(3)肌肉松弛药物的应用:搭配应用肌肉松弛药，从而易掩盖浅全麻的重要识别与判断征象，如刺激性体动反应消失等。
有文献报道，在使用肌肉松弛药的患者中，术中知晓的发生率接近0.2%，而不使用肌肉松弛药的患者其发生率却不到其一半。
了解术中知晓,给予积极防治
3了解术中知晓，给予积极防治术中知晓（awareness）又称麻醉觉醒，是指全身麻醉下患者在手术过程中出现有意识的状态，并且在术后能回忆起术中发生与手术相关联的事件。
术中知晓的发生率虽仅有1%~2%，但对患者却可能造成不应有的心理伤害，其后果有时会非常严重。
知晓的生理学和心理学基础就是大脑的外显记忆（贮存）和回忆（提取）的全过程。
一、术中知晓的表现分级术中知晓与手术类型有关，其潜在风险多见于心血管手术、创伤急诊手术和剖宫产手术等。
前两种情况多因为病情危重、血压偏低休克或心功能不全，麻醉因顾及循环而不得不浅。
不同的手术不同的麻醉方式，发生率相差甚大，常规外科手术麻醉中知晓的综合发生率为0.2%。
下面是具体手术知晓发生概率：1. 使用肌松药是不使用肌松药患者发生率的2倍。
2. 强效吸入麻醉药浓度>1%时报道的例数极少。
3. 丙泊酚复合芬太尼的全凭静脉麻醉，知晓发生率为0.3%。
4. 心脏手术（1%）、全麻剖宫产（2%~12%）、颅脑手术和创伤手术是发生率最高的手术，创伤手术可达到11%~43%。
手术知晓发生后，根据知晓程度可分为5级：0级无知晓，1级仅能感知听觉，2级能感知触觉但不疼，3级感知疼痛，4级感知麻痹，5级感知麻痹和疼痛。
如患者术中还出现恐惧、焦虑、窒息和濒死感，其分级要加注“D”（危难，danger and disaster）。
为了防止造成心理后遗症或精神创伤后应激障碍，术后必须进行高度干预。
二、术中知晓的防治策略术中知晓涉及麻患关系、医疗纠纷，国外甚至会把麻醉医生告上法庭，且可能涉及精神赔偿，为此美国麻醉医师协会（ASA）发布《预防术中知晓临床实践指南》，从术前、麻醉诱导期、术中和术后四个阶段给出建议，以预防这一全身麻醉罕见而严重的并发症。
（一）术前为了降低术中知晓风险，术前要对患者进行术中风险评估，并制定风险评估报告，并将评估报忆，也不要对周围环境过度重视，尽量放松心态，保持麻醉状态，有利于手术的顺利开展。
预防术中知晓的辩证思考
预防术中知晓的辩证思考
段彬;蔡宏伟
【期刊名称】《医学与哲学》
【年(卷),期】2009(030)016
【摘要】哲学的辩证思维在临床麻醉中具有重要意义.术中知晓是全球麻醉学界面临和尚未解决的问题之一.麻醉药物和麻醉技术的安全性及可控性大大提高,但术中知晓仍时有发生.本文就如何避免术中知晓的发生具体分析了几种常用的辩证思维方法,论述了运用这些方法的必要性及可行性.
【总页数】2页(P60-61)
【作者】段彬;蔡宏伟
【作者单位】中南大学湘雅医院麻醉科,湖南长沙,410008;中南大学湘雅医院麻醉科,湖南长沙,410008
【正文语种】中文
【中图分类】R614.2
【相关文献】
1.麻醉深度监测对预防术中知晓的研究进展 [J], 平斯妍;刘丹彦;
2.预防全麻术中知晓的研究进展 [J], 孙豪;董沙沙;刘伟
3.预防术中知晓的辩证思考 [J], 段彬;蔡宏伟
4.盐酸纳布啡与芬太尼预防腹腔镜手术术中知晓的对比性研究 [J], Lin Qian
5.基于风险评估策略下的护理干预对预防腹腔镜子宫肌瘤切除术中知晓并发术后应激障碍的影响 [J], 陈德慧
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预防术中知晓的辩证思考
作者：段彬， 蔡宏伟， DUAN Bin， CAI Hong-wei
作者单位：中南大学湘雅医院麻醉科,湖南长沙,410008
刊名：
医学与哲学
英文刊名：MEDICINE AND PHILOSOPHY
年，卷(期)：2009,30(16)
1.Sandin R H;Enlund G;Samuelsson P Awareness during anaesyhesia:a prospective case study[外文期刊] 2000(9205)
2.Phillips A A;McLean R F;Devitt J H Recall of intraoperative events after general anasthesia and cardiopulmonary bypass 1993(10)
3.王焱林避免麻醉中知晓的策略[期刊论文]-广东医学 2005(6)
4.Myles P S;Leslie K;Mcneil J Bispectral index monitoring to prevent awareness during anaesthesia:the B-Aware randomised controlled trial[外文期刊] 2004(9423)
5.钟河江;杨天德麻醉中的辩证思维[期刊论文]-医学与哲学 2002(04)
6.Mathews D M;Rahman S S;Cirullo P M Increases in bispectral index lead to interventions that prevent possible intraoperative awareness 2005(02)
7.Ekman A;Lindholm M L;Lennmarken C Reduction in the incidence of awareness using Bis monitoring[外文期刊] 2004(01)
8.Mychaskiw G I;Horowitz M;Sachdev V Explicit intraoperarive recall at abispeetral Index of 47 2001本文链接：/Periodical_yxyzx200916026.aspx。