胰十二指肠切除（Child）术后（PPPD术式）胆肠吻合口远侧输入袢肠梗阻继发梗阻性黄疸
腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）消化道重建主刀医生站位及Trocar选择
腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）消化道重建主刀医生站位及Trocar选择展开全文腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）消化道重建主刀医生站位及Trocar 选择hxw2018-12-05 阅读3480腹腔镜胰十二指肠切除术是十分复杂和凶险的腹部大手术。
目前胰十二指肠切除术后的病死率仍高达3%-5%，术后并发症发生率38%-57%。
腹腔镜胰十二指肠切除术有两大技术难关：胰腺钩突切除和消化道重建。
胰肠吻合的质量比胰肠吻合方法更为重要。
胰肠吻合的质量高低直接影响胰十二指肠切除术后胰瘘的发生。
胰瘘是胰十二指肠切除术后常见并发症。
由胰瘘引发的术后感染和出血是危及LPD和PD术后病人生命的主要原因。
腹腔镜肠胰十二指肠切除术的Trocar分布变化不大，宜低不宜高。
辅助Trocar选10mm或5mm随手术者习惯，选用10mm的辅助Trocar在器械转换时更自由。
目前胰十二指肠切除术胰肠吻合方法中应用最多的是胰腺导管对空肠粘膜吻合。
LPD手术切除技术难关：钩突切除。
腹腔镜钩突切除的技术难关可通过薄层化处理，借助超声刀和Ligature等能量平台来化解。
术前准确评估胰头周围血管及其变异对安全切除胰腺钩突很有帮助。
沿肠系膜上动脉右外侧薄层化胰腺钩突。
从前方向后方薄层化胰腺钩突。
超声刀从自向上、自前向后逐层薄层化胰腺钩突。
Ligature切断薄层化胰腺钩突。
从钩突下前方或下后方自下向上薄层化逐层切除。
自下向上，自前向后或自后向前薄层化胰腺钩突。
也可从后上向下后动脉优先的钩突后方先薄层化。
小心处理空肠第一支血管和胰腺下后静脉，防止撕裂出血。
沿肠系膜上动脉解剖游离有利于完整胰腺钩突切除。
小心处理胰腺下后动脉和钩突动脉。
胰腺钩突的薄层化主刀医生站在病人右侧操作更方便，特别是从后上向内下方向的肠系膜上动脉优先从胰腺后上方首先开始薄层化时主刀医生站在右侧优势更明显。
Child法是胰十二指肠切除术最常用的消化道重术式：胰腺空肠吻合，胆管空肠吻合和胃空肠吻合。
介入治疗胰十二指肠切除术后输出及输入袢吻合口狭窄1例
介入治疗胰十二指肠切除术后输出及输入袢吻合口狭窄1例迟强;侯鲁强;位思荣【期刊名称】《实用医药杂志》【年(卷),期】2017(034)009【总页数】1页(P829)【关键词】介入治疗;胰十二指肠切除术;吻合口;狭窄【作者】迟强;侯鲁强;位思荣【作者单位】264000山东烟台,解放军107医院放射科;264000山东烟台,解放军107医院放射科;264000山东烟台,解放军107医院放射科【正文语种】中文【中图分类】R619;R735.9患者，男，48岁。
半年前因上腹部不适外院行上腹部MRI显示：胰头区占位，伴胆系扩张，考虑胰头癌可能性大，后在全麻下行胰十二指肠切除术，术后病理显示：胰腺中分化腺癌，侵及十二指肠黏膜下层，强胆总管，标记胆总管上缘、胰腺切缘十二指肠切缘及胃切缘未见癌浸润累及。
术后行1疗程静脉化疗（培美曲塞0.8 g）。
患者主诉近2个月来上腹部疼痛呈持续性加重，为求进一步治疗入笔者所在医院，入院后行CT显示：胰头区占位伴十二指肠扩张、肝内胆管扩张（图1）。
上消化道钡餐示：小肠输出袢远端通畅，输入袢未见显示（图2）。
实验室检查：总胆红素113.4 μmol/L、直接胆红素100.7 μmol/L、谷丙转氨酶212.8 U/L、谷草转氨酶92 U/L。
拟诊：胰头癌复发、梗阻性黄疸、空肠代十二指肠远端吻合口狭窄。
2016-10-18行经皮肝穿胆管造影+十二指肠造影+引流术。
穿刺成功后造影显示：肝内胆管扩张，胆总管残端显影，空肠代十二指肠明显扩张，远端狭窄，导丝配合导管未能通过狭窄段，遂置入外引流管（COOK，美国）、尖端位于扩张的肠腔内（图3），术中引流黑褐色胆汁约200 ml。
术后造影显示：空肠代十二指肠扩张明显减轻，输入、输出袢之间未见造影剂通过（图4）。
2016-10-25再次行经皮肝穿胆管造影+引流管置换术，造影显示：空肠代十二指肠扩张减轻，远端吻合口处可见少量造影剂通过。
术中反复尝试、导管成功通过空肠远端狭窄段，狭窄段纤细、长约6 cm，有明显外压征象。
一例十二指肠溃疡术后并发输入袢梗阻患者的护理体会
一例十二指肠溃疡术后并发输入袢梗阻患者的护理体会[摘要] 目的:探讨十二指肠溃疡术后并发输入袢梗阻患者的护理。
方法:回顾分析我科一例十二指肠溃疡术后并发输入袢梗阻患者的护理经验，总结分析。
结果：患者电解质紊乱得到积极纠正，营养方式由肠外营养过度至肠内营养，给予胆汁回输，精神状态较前好转，完善术前准备。
结论：积极的心理护理，及时纠正患者电解质及营养水平，合理胆汁回输对输入袢梗阻患者恢复有良好帮助。
[关键词]十二指肠溃疡术后输入袢梗阻胆汁回输护理胃十二指肠溃疡穿孔是普外科常见的急腹症，起病急，发展快，变化快是其病情特点，严重者甚至发展为弥漫性腹膜炎，危及生命。
临床上手术是其首选治疗手段，但手术后仍然会有并发症出现的可能。
胃大部分切除术后输人袢梗阻由Wolfer于1881年首次报道，是毕Ⅱ氏胃空肠吻合术后并发症之一，曾报道高达20％的发生率，但随着现代外科技术的提高，由于技术因素导致的输入袢梗阻发生率降低约为0．3％一1％[2]，若不及时治疗会导致肠管坏死.穿孔等，不仅增加患者病程，加重病痛及经济负担，患者心理也会有巨大的影响。
现浅谈我科一例胃大部分切除并发输入袢梗阻的护理体会如下。
1：患者资料现我科11月份收治一名十二指肠溃疡术后患者，男，27岁，于10月10日于我院行“胃大部分切除+十二指肠造瘘术”。
现患者无明显诱因下出现呕吐伴头晕乏力16小时余，拟诊断为“1.十二指肠溃疡术后 2.纳差 3.电解质紊乱”收入我科。
神志清楚，精神萎，乏力纳差，入院生命体征:T:36.5℃ P:95次/分BP:109/80mmHg，BMI:15.43kg/m2，检验报告示：K+：5.57mmol/L,NA+:116.1mmol/L,Hb：112g/L,白蛋白：37.4g/L.入院查体无特殊阳性体征。
带入十二指肠造瘘管在位，通畅，引流出肠液，管口处敷料浸润，予以换药处理。
11.17日，患者十二指肠造瘘管引流量较多，考虑输入袢梗阻，于11.20日置入空肠营养管，行胆汁回输治疗。
胰十二指肠切除术的历史演变及应用现状
各国术式应用情况
• 欧美三种方法各擅胜场，但主流也逐渐 趋于child
• 日本也逐渐趋于child，但cattell法也 有相当的市场
• 中国近年来主流是child法
• 手术分为二期 • 一期行胆囊空肠吻合 • 二期6周后行切除术 • 胃空肠吻合,用十二指肠的第三段和胰腺
残端吻合。
标志性事件
• Whipple,Parsons和Mullins在1935年的划 时代的报道
• 80例壶腹部癌的治疗 • 包括经十二指肠切除，十二指肠切除，胆
总管切除和二期的胰腺和十二指肠切除
–合并门静脉的切除
国内扩大根治术的开展及共识
• 国内近年来也开展了联合门静脉和肠系 膜上静脉切除的胰头十二指肠切除术
• 标准的Whipple手术治疗胆总管下端癌， 壶腹癌，十二指肠癌是合适及其有效的
• 对于胰头癌，则达不到根治术的要求， 为了提高手术切除率，根治程度及提高 远期生存率，胰头癌应行扩大的胰头十 二指肠切除术
胰胃吻合优点
• 胰腺与胃后壁紧贴，利于无张力吻合 • 胃壁厚软，血运好，利于愈合 • 胃腔大，无胰肠套入式的困难 • 由于胃酸和缺乏肠激酶，胰酶不激活 • 对胰胃吻合口腐蚀作用小 • 可通过胃镜观察吻合口 • 无长的空肠襻，导致的牵拉撕裂作用
胰胃吻合缺点
• 解剖生理学上改变了胰肠间的正常顺序 • 胰酶受胃酸的破坏影响其消化功能 • 胃酸导致胰腺断端的过度坏死，纤维化
• 手术技术和熟练程度的提高
Fortner区域性切除
• Ⅰ型的切除范围：在标准的Whipple基础上 切除部分门静脉，肠系膜上静脉并行吻合
胰十二指肠切除不同胰肠吻合方式的疗效分析与术后并发症相关因素及解决措施
胰十二指肠切除不同胰肠吻合方式的疗效分析与术后并发症相
关因素及解决措施
李金
【期刊名称】《中国社区医师》
【年(卷),期】2017(033)003
【摘要】目的：评价胰十二指肠切除不同吻合方式的疗效，并分析术后并发症发生情况，提出解决措施。
方法：收治行胰十二指肠切除术的患者120例，平分为甲组(胰管空肠黏膜吻合)与乙组(捆绑式胰肠吻合)，对比两组疗效以及并发症发生情况。
结果：甲组胰管直径明显大于乙组，且乙组胰肠吻合时间显著短于甲组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。
结论：胰管空肠黏膜吻合与捆绑式胰肠吻合皆有各自不同的适应证与优缺点，作为胰十二指肠切除术两种主要的吻合方法，皆可降低胰漏等并发症的发生率，应依据患者情况相应地选择不同吻合方式。
【总页数】3页(P19-20,23)
【作者】李金
【作者单位】618100四川省德阳市中江县人民医院普通外科
【正文语种】中文
【相关文献】
1.不同胰肠吻合方式在胰十二指肠切除术中的临床效果观察 [J], 孟钰
2.胰十二指肠切除术中不同胰肠吻合方式和胰管引流方式对胰瘘的影响 [J], 毛由军;陈钟;贾玉清
3.不同胰肠吻合方式对胰十二指肠切除术后并发症的影响 [J], 郭宏斌;刘超
4.胰十二指肠切除术后胰肠吻合不同重建方式对术后并发症发生的分析 [J], 彭承东;龚义伟;李海滨;区军杰
5.胰十二指肠切除术后不同胰肠吻合方式的对比研究 [J], 叶立青;孙宏武;卢沛林因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
腹腔镜胰十二指肠切除术后胆肠吻合口狭窄的原因及处理对策
腹腔镜胰十二指肠切除术后胆肠吻合口狭窄的原因及处理对策朱峰;秦仁义【摘要】目的:探讨腹腔镜胰十二指肠切除术胆肠吻合方式的选择、胆肠吻合口狭窄的原因及处理对策.方法:回顾分析2014年7月至2018年8月收治的502例腹腔镜胰十二指肠切除患者的临床资料,其中6例术后因胆肠吻合口梗阻再次入院治疗,按胆肠吻合方式分为胆囊空肠吻合组(n=3)与胆管空肠吻合组(n=3),分析两组患者两次手术围手术期相关资料.结果:两组患者首次术前血清白蛋白、总胆红素、血红蛋白及白细胞等指标均在正常范围.胆囊空肠吻合组首次手术时间平均(260.0±23.9)min,术中出血量平均(208.8±66.8)mL,胆管断端直径平均(4.4±0.9)mm,术后发生胰瘘1例,无胆漏、出血发生,3例患者术后病理均为良性肿瘤,两次手术中位间隔时间18个月,第二次手术均在腹腔镜下完成原吻合口切除+胆管空肠吻合,第二次术后病理示胆管结石3例,术后无再次吻合口狭窄发生.胆管空肠吻合组首次手术时间平均(280.0±28.1)min,术中出血量平均(190.7±73.1)mL,胆管断端直径平均(4.5±1.5)mm,术后发生胆漏、腹腔感染各1例,无术后胰瘘、出血患者,术后病理为2例良性肿瘤,1例恶性肿瘤.两次手术中位间隔时间12个月,第二次手术均在腹腔镜下完成吻合口重建,术后病理示吻合口良性狭窄3例,无一例再次出现吻合口狭窄.结论:腹腔镜胰十二指肠切除术应首选胆管空肠吻合,吻合口狭窄形成原因较复杂,胆管口径细小是其原因之一,术中放置胆管支撑管、选择恰当缝线、精细规范操作可降低吻合口狭窄发生率.对于腹腔镜经验丰富的外科医生,腹腔镜胰十二指肠切除术术后胆肠吻合口重建仍可首选腹腔镜手术.【期刊名称】《腹腔镜外科杂志》【年(卷),期】2018(023)009【总页数】4页(P685-688)【关键词】胰十二指肠切除术;腹腔镜检查;胆肠吻合口狭窄;二次手术【作者】朱峰;秦仁义【作者单位】华中科技大学同济医学院附属同济医院,湖北武汉,430030;华中科技大学同济医学院附属同济医院,湖北武汉,430030【正文语种】中文【中图分类】R657.5胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)是胰腺头颈部、胆管下段及十二指肠壶腹周围等肿瘤的主要术式，随着腹腔镜技术的快速发展，越来越多的PD可在全腹腔镜下完成。
改良Child术式预防胰十二指肠切除术后并发症
改良Child术式预防胰十二指肠切除术后并发症目的：探讨改良Child术式预防胰十二指肠切除术后并发症。
方法：2012年1月至2014年2月所有实施标准PD患者222例，随机分为改良组130例，传统组92例，两组患者均采用传统Child术式和改良组手术方式。
结果：改良组发生并发症为28例，传统组为60例。
术后并发症发生率分别为21.54%和65.22%，P=0.135，差异无统计学意义。
结论：经我们研究结果得出，改良的PD手术（胰肠行捆绑式吻合附加空肠吻合）能有效降低胰瘘等严重手术并发症的发生率，不同程度的延长患者生存期，提高患者生存质量。
标签：Child术；十二指肠切除术；治疗胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）操作难度大，对患者的创伤也很大，并发症发生率居高不下。
所以，提高胰十二指肠切除术后患者生活质量及生存的核心是有效地预防和减少胆瘘、胰瘘等主要严重并发症的发生。
为了实现预防术后严重并发症的目的，临床工作者一直在对PD术式，尤其是胰空肠吻合方法进行完善。
根据胰腺空肠吻合特点，部分专家提出了改良Child 消化道重建的PD术式。
但是改良Child术式与传统Child术式在患者术后并发症发生率谁更胜一筹在临床工作中仍有争议。
在本研究中，我们回顾性分析了222例患者2012年1月至2014年2月入住我科施行标准胰十二指肠切除术的临床资料，包括实施改良Child术式130例，传统Child术式者有92例，现将具体研究结果报道如下：1 资料和方法1.1 临床资料在排除了剖腹探查及未实施标准PD手术患者后，连续性纳入2012年1月至2014年2月所有实施标准PD患者222例，其中：1）改良组130例，男78例，女52例；年龄（66.33±7.30）岁，胰头癌20例，胆管癌64例，壶腹癌40例，十二指肠乳头癌4例，十二指肠间质瘤（高危）2例。
2）传统组92例，男50例，女42例；年龄（62.39±7.34）岁，十二指肠乳头癌2例，胰头癌16例，胆管癌46例，壶腹癌28例。
Whipple术后并发症的护理ppt课件
临床表现：
患者均在拔出胃管后进流质或半流质 饮食时出现上腹饱胀和胀痛，继而恶心、 呕吐，呕吐频繁，为胃内容物，均含不等 量胆汁，部分患者伴有上腹“烧心”，不 适感，吐后均感觉尚可。
护理措施：
1、立即禁食禁水，持续胃肠减压 2、应用胃动力药 3、静脉输液，维持水、电解质及酸碱平衡 4、营养支持
5、温盐水或碱性液体（2%NaHCO3）洗胃 6、应用复方大承气汤 7、腹部热敷，减轻腹胀 8、心理疏导 9、防治感染
术后由于患者处于应激状态,肾上腺皮质激 素、儿茶酚胺等升血糖激素升高，胰腺内 分泌胰岛素明显减少致术后血糖升高。
护理措施：
1、视病情每日定时查血糖，4次/ｄ，详 细做好记录。
2、对出现高血糖和尿糖的患者，在禁食 期间，可静脉滴注胰岛素；进食后，给予 胰岛素餐前半小时皮下注射。
3、用药过程中，要谨防低血糖的发生 。
鼓励病人积极咳嗽咳痰 带气管插管的病人定时湿化吸痰 雾化吸入 协助病人翻身、拍背，协助咳嗽 保持室内空气流通 ，限制探视人员 合理应用抗生素
（三）、切口裂开、切口感染
常见原因： 病人体质弱，术后营养不良伴呼吸道
感染，咳嗽，未能上有效的腹带，遇这类 病人应延期拆线为宜。
护理措施：
术前作深呼吸功能训练，术后设法控制咳嗽、呃 逆、腹胀等不利因素。
2、术后晚期出血常发生于手术2周后，胰瘘 引起的出血常先有胰瘘表现。
3、在短时间内腹腔引流血性液体大于200ml， 应考虑有吻合口出血的可能。
护理措施：
充分的术前准备 保持腹腔引流管的通畅 密切观察腹腔引流液的量的变化 密切观察腹腔引流液的性质 合理应用抗生素预防感染 一旦发生，给予止血、扩容、纠酸等抗休
Whipple法 切除后以胆肠、胰肠和胃肠吻合排列顺序重建消 化道的方法。
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胰十二指肠切除（Child）术后（PPPD术式）胆肠吻合口远侧
输入袢肠梗阻继发梗阻性黄疸
解决方案：
1.小肠镜引导下肠道支架植入
2.X线引导下肠道支架植入
3.小肠镜引导下鼻胆管置入+小肠营养管置入（注入引流液）
4.X线引导下鼻胆管置入+小肠营养管置入
5.PTCD术（内外引流管）
6.PTCD术（外引流管）+小肠营养管置入或二次手术置入内外引流管
7.CT引导经皮穿刺扩张段肠腔置入外引流管+X线引导小肠营养管置入
8.CT引导经皮穿刺扩张段肠腔——>X线引导置入内外引流管
9.外科手术。