中美酒精性肝病诊疗指南异同

作者单位：浙江大学医学院附属第一医院消化科，杭州310003电子信箱：zlym@zju．edu．cn

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中美酒精性肝病诊疗指南异同

厉有名，沈

哲

文章编号：1005－2194（2011）09－0678－03

中图分类号：R 589.2

文献标志码：A

提要：中美酒精性肝病（ALD ）诊疗指南在2010年相继发表，由于东西方社会在人群、经济、文化方面存在一定差异，就酒精性肝病诊疗共识方面的理解和操作也存在一些差异，本文从流行病学、危险因素、诊断标准、评估系统和治疗5个方面就中美酒精性肝病诊疗指南的异同展开比较和阐述，分析各自特点和论点依据。

关键词：酒精性肝病；诊疗；指南

The similarities and differences between American and Chinese guidelines for alcoholic liver disease．LI You-ming ，SHEN Zhe．Department of Gastroenterology ，The First Affiliated Hospital ，Medicine School ，Zhejiang University ，Hangzhou 310003，China

Summary ：In 2010，the United States and China released their guidelines for diagnosis and management of alcoholic liver disease （ALD ）．Due to the differences in population ，economy and culture between the Eastern and Western hemisphere ，

similarities and differences naturally exist in consensus and clinical practices of ALD．In the present study ，similarities and differences between American and Chinese guidelines were illustrated in five aspects concerning epidemiology ，risk factors ，diagnostic criteria ，assessment system and treatment．Moreover ，the unique profiles and arguments in these guidelines were addressed．

Keywords ：alcoholic liver disease ；diagnosis ；treatment ；

guideline

厉有名，浙江大学内科学教授、主任医师、博士生导师。浙江大学医学院附属第一医院内科主任、消化科主任；中华医学会内科学会副主任委员，中华医学会肝病学会脂肪肝和酒精肝学组副组长，中华医学会消化内镜学会常务委员，中华消化内镜学会老年

消化内镜协作组组长、浙江省消化内镜学会主任委员。

近年来，酒精性肝病（alcoholic liver disease ，ALD ）在中国人群中已成为多发病和常见病之一，在一些地区已成为继病毒性肝炎后的第二大肝病。在西方国家，

ALD 一直是导致肝硬化的最主要病因。东西方社会在人群、经济、文化方面存在一定差异，因此ALD 诊疗共识方面的理解和操作也存在一些不同。本文就中美酒精性肝病诊疗指南的异同进行阐述。1

流行病学

饮酒文化在世界不同地域有着不同表现。美国ALD

指南指出，美国成年人近2/3饮酒，大多数少量饮酒或适量饮酒，并没有出现酒精所致的临床症状。2000年浙江省ALD 流行病学研究调查中发现43.4%（7916/18237）的人群有饮酒史，嗜酒者占调查人群的14.8%。2004年湖南省ALD 流行病学研究中有37.8%（7036/18618）的人群有习惯性饮酒史。2004年西安ALD 流行病学调查研究中有30.9%（1270/4115）的人群有饮酒史。

饮酒人群中有一部分嗜酒或者饮酒过量的人群出现酒精相关的健康问题，

ALD 是酒精所致最常见的健康危机。美国ALD 指南指出，美国人群44%的肝硬化死亡原因与酒精有关（病死率4.2/10万），而在35 44岁的肝硬化人群中占60.2%。我国是一个多民族、

地域宽广的国家，尚缺乏ALD 的全国性大规模流行病学调查资料，但各地一些流行病学调查也为全国ALD 状况提供了一些参考资料。白求恩医科大学报道，

1991年ALD 占同期肝病的百分比为4.2%，1995年为17.5%，到1996年增至21.3%，且北方患病率高于南方。吉林大学第一医院消化内科237例酒精性肝硬化临床分析显示：酒精性肝硬化占肝硬化发病总数的百分比已从1999年的10.8%上升为2003年24.0%。2000年浙江省ALD 流行病学调查资料显示：人群酒精性肝病患

病率为4.34%，其中酒精性肝硬化为0.68%，酒精性肝炎为1.51%，酒精性脂肪肝为0.94%，轻症酒精性肝损伤为

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1.21%。

2危险因素

影响酒精性肝损伤进展的相关因素较多，中美ALD诊疗指南指出，主要有饮酒量、饮酒年限、酒精饮料种类、饮酒方式、性别、种族、肥胖、铁过量、肝炎病毒感染、遗传因素和营养状况等。

各国关于酒精所致损伤共识中，虽对促使损伤的饮酒剂量参考值稍有差异，但都认为对地区人群来说，酒精所造成的损伤是有阈值效应的。即达到一定饮酒阈值，就会大大增加肝损风险，当然在一个区域中个体还存在着差异。

美国ALD指南中指出，不像其他导致肝毒性的物质，酒精促使的肝病并不呈剂量效应相关性。2006年浙江省象山县海岛进行的ALD研究调查中也发现，随着日饮酒量或者饮酒年限的增长，酒精促使的肝损伤不呈递增现象。饮酒量是ALD起病最重要的危险因素，然而饮酒年限也是ALD一个重要的危险因素。

丹麦一项研究发现，饮用啤酒或白酒比葡萄酒更容易引起ALD。西安ALD研究发现饮用高度烈性酒比其他酒引起肝损伤的风险更大。饮酒方式也是美国ALD指南中指出的一个危险因素，空腹饮酒较伴有进餐的饮酒方式造成的肝损伤更大。中国人与西方文化的差异，空腹饮酒相对较少，西安研究中发现87.9%的饮酒者是伴有进餐饮酒，空腹饮酒者造成肝损伤风险较进餐饮酒大得多。

ALD的发展往往合并影响肝病进展的其他危险因素。美国ALD指南指出，女性对酒精介导的肝毒性更敏感，与男性比较，较小剂量的酒精摄入和较短的饮酒期限可能就会引起严重的ALD。我国ALD患者存在明显的性别差异，主要是男女嗜酒人群的现患率不同，中国两性嗜酒现患率差异高于西方国家，可能与文化背景相关。

种族、遗传以及个体差异也是ALD的重要危险因素。美国ALD指南中指出，西班牙人和非洲裔美国人与高加索人比较，酒精性肝硬化的发生率更高，西班牙人酒精性肝硬化病死率最高。2005年新疆少数民族ALD研究中发现，不同民族间酒精性脂肪肝存在一定差异。然而并不是所有的过量饮酒者都会出现ALD，这只是发生在一部分人群中，表明同一地区人们之间还存在个体差异。

ALD病死率的上升与营养不良的程度相关。维生素缺少如维生素A的缺少或者维生素E浓度的下降，也可能潜在加重肝脏疾病。多不饱和脂肪酸的饮食可促使ALD 的进展，而饱和脂肪酸对ALD起到保护作用。美国ALD 指南指出，肥胖或体重超重可增加ALD进展的风险。我们研究也发现合并肥胖的饮酒人群明显比非肥胖饮酒人群发生ALD的风险增大。

肝炎病毒与酒精对肝脏损害起协同作用，在肝炎病毒感染基础上饮酒，或在ALD基础上并发HBV或HCV感染，都可加速肝病的发生和发展。西方国家病毒性肝炎以HCV感染为主，美国ALD指南指出，在年轻人群中，与单独酒精作用相比，HCV感染与酒精协同作用可加重肝脏损伤，病理特征表现上更严重，存活率降低。大样本队列研究发现，严重饮酒后期合并HCV感染的患者，肝硬化风险发生率上升30倍。在这些人群中，虽然酒精量的毒性阈值不清楚，但可以推测饮酒风险阈值会更低而且每个患者具有差异性。我国是病毒性肝炎多发国家，ALD合并肝炎病毒感染的情况很常见，特别是我国以HBV感染为主，在肝病防治方面是个大问题。浙江省ALD流行病学调查发现ALD患者中有8.83%合并乙肝病毒感染，其中酒精性肝硬化患者的乙肝病毒表面抗原阳性率达13.7%，酒精性肝炎患者的乙肝病毒表面抗原阳性率为9.82%，提示酒精性肝损害可增加对肝炎病毒的易感性。

3诊断标准

ALD的诊断需结合饮酒史、临床肝病特征、重要的实验室检查和影像学诊断。由于ALD缺少特异性的临床特征和实验室特异性指标，因此轻度酒精性肝病和早期肝硬化容易漏诊。

目前各种问卷调查被用于ALD研究中，包括CAGE问卷，密执安州酒精中毒筛选试验（MAST），酒精使用障碍鉴定试验（AUDIT）、终生饮酒史评估（LDH）等。美国ALD指南认为，LDH是定量评价生活中酒精摄入剂量的金标准。而CAGE问卷通常被用于评判住院患者饮酒问题，目前是应用最广泛的调查问卷。美国指南中指出目前使用的这些调查问卷仍存在一些问题，如调查中主要询问的是酒精消费量，而不是实际饮酒量，主要询问的是长期稳定的生活习惯，而不是短期或最近的变化。当然这些调查问卷询问和操作简便，实用性强。国内目前进行的大规模ALD的流行病学调查主要基于上述调查问卷，结合本地区特点和相关问卷优缺点进行改良设计。

GGT是在大规模流行病学调查中应用较广泛的一个肝酶指标，但缺少较好的特异性和敏感性，GGT和MCV的结合可以改善诊断酒精滥用的敏感性。缺糖转铁蛋白（CDT）被认为是诊断ALD比较理想的指标，但敏感性和特异性有限，其测试也受其他因素影响（如年龄、性别、体重指数和别的慢性肝病）。严重的酒精性肝炎，AST水平上升到正常上限2 6倍。美国指南指出AST＞500U/L或者ALT＞200U/L通常不认为是酒精性肝炎，而提示可能由另一种病因造成。AST/ALT＞3被高度怀疑是ALD。目前国内指南提出AST/ALT＞2有助于ALD的诊断。然而，研究发现并不是大多数ALD患者都具有AST/ALT＞2或＞3的表现。

影像学研究用于诊断肝脏疾病的存在，但不能确定肝脏疾病的具体病因。当然，诊断脂肪变、肝硬化、肝癌可以通过B超、CT、MRI及结合其他实验室指标。美国指南认为，对于一个饮酒患者来说，影像学的价值在于排除其他导致肝功能异常的原因。CT诊断目前在国内住院患者中应用开始广泛起来，弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT

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值之比小于或等于1，可以协助ALD的诊断。

虽然肝活检是肝脏疾病诊断的金标准，美国指南中指出，基于患者的一些无创伤检查，如果对酒精性肝病患者治疗方案评估上不需要更进一步了解，通常没有必要作病理诊断；如果是一个研究性治疗或治疗相关的风险考虑，风险－利益上考量活检可能可以提供一些依据。

4评估系统

关于治疗方案的制定取决于对患者病情的正确评估。我国ALD诊疗指南关于酒精性肝病严重程度及存活率主要提出了三种方法：Child-Pugh积分系统、Maddery判别函数（DF）、MELD分级。Maddery判别函数被用于分析患者病情的严重程度，Maddery判别函数：MDF=4.6?PT（s）差值+TBIL（mg/dl）。患者的得分大于或等于32时，死亡风险程度最高，有研究表明1个月的病死率高达30% 50%。尤其是，既有肝性脑病又DF分值升高的患者风险最高。虽然32阈值已转换成一个明确的分层，一旦患者超过这一门槛，死亡风险增高，但这并不是一定的。还有MELD＞11也被用于作为患者预后差的指标。

美国指南又提出了几个新的评分系统，包括加拿大多伦多大学的结合临床和实验室指数，Beclere模型，Glasgow 酒精性肝炎评分（GAHS）。在第1周住院时间内MELD评分变化大于或等于2点可预测住院死亡风险。GAHS与MDF和MELD评分比较，虽然有更高的预测准确性，但是预测1个月或3个月的病死率缺少敏感性。最近一个评分系统结合门静脉高压程度和非对称二甲基精氨酸及其立体异构体标记测量去预测的结果。这种组合评分，与Child-Pugh积分系统，MELD和MDF比较，敏感性73%和特异性83%，至少不亚于其他评分系统。总之，对于早期患者的发现仍需要更高敏感性的评分系统。

5治疗

5.1戒酒：治疗的基础美国指南认为，戒酒可以改善任何阶段ALD患者的肝组织学损害及提高存活率，虽然一部分酒精性肝炎患者戒酒后仍进展成肝硬化，但继续饮酒肯定比戒酒进展成肝硬化的风险更大。有研究表明，66%的酒精性肝病患者戒酒3个月后可获得明显的改善。因此，戒酒是酒精性肝病患者治疗的基础。

5.2营养支持中美指南都认为，酗酒者存在着严重的蛋白质热量营养不良，以及维生素和微量元素的缺乏。有研究表明，改善营养状况可明显提高存活率。

5.3糖皮质激素糖皮质激素治疗酒精性肝病的作用机制是抑制细胞因子，阻断炎症发生的途径。副反应主要有中、高剂量的激素造成伤口难以愈合，并增加对感染的易感性。这些副反应及治疗效果的不确定性，导致许多临床医师不愿意使用激素。

关于激素治疗ALD的临床试验很多，但没有统一的标准，随机和盲法的原则也掌握的不是很恰当。有研究认为，MDF≥32的ALD患者应用激素治疗取得了明显的效果，减低了肝性脑病患者的病死率。然而，也有研究报道激素治疗ALD出现较高的真菌感染率，与对照组相比，病死率明显增加。美国指南中一项研究提出MDF＞54的ALD患者使用激素治疗死亡风险增大，但这需要进一步证实。目前，国内外研究者推荐如果患者的MDF评分≥32，且没有消化道出血和感染症状，可考虑应用糖皮质激素，出现肝性脑病者更支持使用激素。有研究者指出激素治疗后第7天患者的血胆红素水平低于治疗的第1天，提示患者对激素治疗有反应，预计存活率升高。如果治疗7d后胆红素水平无改变即停止使用激素，不会导致严重的副反应。

5.4美他多辛美他多辛（metadoxine）对氧自由基导致的损伤具有保护作用，能增加还原型谷胱甘肽的浓度，减少脂质过氧化导致的肝脏损伤，对维持肝脏及全身的氧化还原反应的动态平衡具有重要作用。此外，美他多辛能抑制乙醛引起的TNF-α和胶原的分泌增加。在急性或慢性酒精中毒患者中使用美他多辛均具有治疗作用，且辅助用于改善酒精戒断症状。

5.5肝移植对严重酒精性肝硬化（Child C级）患者应考虑肝移植治疗。有研究发现终末期酒精性肝病患者（Child 评分≥11）移植后5年存活率明显增高，移植后复发率为10% 15%，病死率为0 5%。

6总结

中美ALD指南共识相同点多于不同点，因为多数指南规范都是基于全人类共同对于ALD研究成果的基础上制定的，然而对于不同的共识见解也激励我们更加努力去探索更科学的规范。

参考文献

［1］中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组．酒精性肝病治疗指南（2010年修订版）［J］．中华肝脏病杂志，2010，18

（3）：167－170.

［2］O'Shea RS，Dasarathy S，McCullough AJ．Practice Guideline Com-mittee of the American Association for the Study of Liver Diseases；

Practice Parameters Committee of the American College of Gastro-enterology．Alcoholic liver disease［J］．Hepatology，2010，51（1）：

307－328.

2011－07－22收稿本文编辑：高森

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