手术讲解模板：室间隔缺损闭式伞堵修补术

手术资料：室间隔缺损闭式伞堵修补术
手术步骤：
5.连续缝合 用一长线将缺损其余边缘与 涤纶片连续缝合，上、下线头与保留的间 断褥式线头结扎。结扎前应予扩肺或向左 室灌水排气。在三尖瓣隔瓣部位均应在根 部，紧靠瓣环缝合；最上一针瓣根部缝线 应与室上嵴一起穿过、拉紧，以免中间留 有空隙[图5-5～6]。
手术步骤：
⑵8形或连续缝合：同样在纤维环作8形或 连续缝合。一般1、2个8形缝合即能包括 缺损全长。缝合后即予扩肺或将左室内灌 水排气后结扎[图7-2]。
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手术步骤： ⑶结扎褥式缝线：最后将间断褥式缝线结 扎[图7-3]。
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手术步骤：
6.检查修补是否彻底 如在建立体外循环 时已作左房或左室引流，可经引流管注入 盐水，观察修补部位有无残留缺损，溢出 盐水。如无引流管，可请麻醉师扩肺。如 发现缺损部位仍有盐水或血涌出，说明尚 有残留缺损，即应在溢血部位加作褥式或 8形缝合，直至不再有溢血为止。
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手术步骤：
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并发症：
残余VSD残余分流可能与缺损未被诊断、 闭合不全以及缺损再通有关。目前很多中 心都采用术中超声心动图（经食管或心外 膜）来检测修补的效果。若发现具有血流 动力学影响的残余分流，必须决定是否再 次体外循环重新闭合缺损、进行肺动脉环 缩或者尽早导管封堵。
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适应证： 2.有心脏增大和大量左向右分流者。
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适应证： 3.婴儿有较大室缺、肺动脉高压、左心衰 竭、反复肺感染、肺动脉压上升及生长发 育不良者应及早手术。
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适应证： 4.室缺伴主动脉瓣关闭不全者应及时手术。
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术后护理：
⑵心功能不全的处理：体外循环手术后低 心排血量的病人常有周围血管阻力增加。 应用血管扩张药常可改善心脏功能，减轻 心脏前后负荷。低排严重者可在用血管扩 张药的同时使用正性药物，既可强心，又 可减轻心脏负荷，如应用硝普钠0.5～ 5μg/kg ·min，对减轻前后负荷有较好 的效应。需要强调的是
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术后护理：
据血液动力学变化，排尿速度，平均动脉 压和中心静脉压进行调整。但要避免输入 血或液体过多、过快，以免心脏过度负荷 或发生肺水肿。有些病人应进行左房测压 对输血进行指导。③体外循环刚终止时， 尿流常很快。这时血容量变化较快，应严 密监测动、静脉压和左房压的变化，并可 定期查细胞压积和血色素，以指导输血速 度和量。
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注意事项： 缺损，予以缝合。在此类情况不清的情况 下，必须确定找到三尖瓣以后才能开始修 补缺损。
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注意事项： 2.在修补干下缺损和膜部缺损时，应特别 注意缝针不要伤及主动脉瓣，不然将造成 主动脉瓣关闭不全。
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注意事项：
3.在修补膜部或膜部周围或隔瓣后缺损时， 尤其在缝合缺损后下缘时，必须特别注意 避免损伤房室传导束。缝针不应靠近后下 缘而应离开边缘0.5cm以外穿入，针刺深 度不应超过室间隔厚度的一半，褥式线方 向应与缺损缘平行，以免损伤沿室缺后下 缘、近左侧心内膜下走行的传导束。
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术后护理：
血压低不是应用硝普钠的禁忌证，在应用 硝普钠的同时加用多巴胺2～ 10μg/kg·min，既可减轻心ห้องสมุดไป่ตู้的前后负 荷，增加心排出量，又可改善心、肾的血 液供应，升高血压、降低周围阻力，改善 微循环，常可使循环逐渐稳定。但调整两 种药达到合适的输入速度需要一段平衡过 程。心脏复苏后不要急于终止体外
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手术步骤： 4.修补缺损
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手术步骤： 补片修补：如果缺损较大，直径在1.5cm 左右，左向右分流量较多，肺动脉压较高， 应该用涤纶片修补。以修补膜部缺损为例：
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手术步骤：
⑴间断褥式缝合后下缘：显露全部缺损后， 用3-0或4-0双头针涤纶线加垫片先在后下 缘离边缘约0.5cm处沿边缘方向作3～4针 褥式缝合，每针宽3～4mm。缝针不要穿透 室间隔全层，深度达室间隔厚度的一半即 可，以免损伤传导束。各褥式间断缝针之 间的距离要小，以免出现间隙，修补不全。 褥式缝线
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并发症： 2.院内死亡率
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并发症：
在多数专科中心，婴儿期单纯VSD修补术 住院死亡率已接近于零。增加院内死亡率 的危险因素为多发VSD以及合并严重心脏 畸形3。
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并发症： 3.远期结果
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手术步骤： 8.复跳、拔除管道、缝合胸壁切口。
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注意事项：
1.室间隔缺损修补术的关键之一是迅速找 到缺损部位。必须熟悉各类缺损的解剖部 位。如对所见孔洞怀疑，可轻柔将血管钳 尖探入，探查钳尖是否进入左心室。注意 缺损是否被三尖瓣覆盖或部分覆盖。注意 缺损左侧是否与主动脉瓣窦贴近。注意有 无纤维膈位于流入道与流出道之间，而误 将该膈膜中央的孔作为室间隔
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术后处理：
同体外循环的建立。特别应注意有无传导 阻滞。一旦出现，应即试用异丙基肾上腺 素1mg静脉点滴，以提高血压，解除心肌 缺氧。如无效，应即安装起搏器，控制心 跳，直至恢复窦性心律为止。
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并发症： 1.术后效果评价及短期并发症
7.缝合心肌切口 如作心房或肺动脉切口， 可用无创伤针线连续褥式加连续单纯双重 缝合关闭切口；如作心室切口，可同样用 连续褥式加连续单纯双重缝合，也可用来 回双重连续单纯缝合关闭切口。遇有漏血 时，可用干纱布轻轻压迫止血。如漏血较 多，压迫不能止血时，可加作间断单纯或 褥式或8形缝合。
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注意事项：
4.修补于下缺损时必须用补片缝合，以避 免直接缝合造成肺动脉瓣或主动脉瓣扭曲， 形成关闭不全。在缝补片时，如果缺损上 缘紧贴肺动脉瓣环，间断褥式缝线可从瓣 膜上面经瓣环穿入瓣下，再穿过补片后回 到瓣上，线结在瓣上结扎。
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注意事项：
5.肌部缺损常因被右室肌索覆盖，形似多 孔缺损，修补十分困难[图8-1]。可以作 左室冠状血管旁切口[图8-2]，即易发现 实为单个大缺损，可用补片修补[图8-3～ 4]。因肌部的传导束已分成多数小支，在 左侧修补不致造成传导阻滞；而且左室压 力高于右室，使补片与室间隔紧贴，不易 残留缺孔。
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手术步骤：
⑵经右房切口：从右房通过三尖瓣进行较 低位置的室缺修补，或高位膜部缺损，具 有左室右房漏者，显露相当满意，而心脏 负担较经右室切口轻得多，对有肺动脉高 压者尤为有利。
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手术步骤： ⑶经肺动脉切口：通过肺动脉瓣修补干下 型缺损。
室间隔缺损闭 式伞堵修补术
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室间隔缺损闭式伞堵 修补术
科室：心胸外科 麻醉：全身麻醉
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概述： 约为先心病总数20％，可单独存在，也可 与其他畸形并存。
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适应证：
1.小室间隔缺损可能在10～12岁以前自动 闭合，有人不主张过早手术；但因这类病 人的手术几乎没有死亡的，而如果不予手 术，不但将使父母和病人因存在心脏杂音 而产生精神负担或入学困难，还有发生细 菌性心内膜炎或心瓣膜炎的危险，故近来 亦列入手术适应证。
并发症： 传导障碍
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并发症：
VSD修补术后常发生传导阻滞。闭合VSD后 右束支传导阻滞最为常见，无论经右心房 或右心室路径。少部分病例的心电图表现 为右束支和左前分支传导阻滞。尽管心脏 阻滞发生的概率很低，但所有患者在术毕 后均应放置心房、心室起搏导线。若术后 2周内心律未恢复窦性，我们就植入永久 起搏器。
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注意事项：
6.高位室缺可并发主动脉瓣脱垂，引致关 闭不全。可同时切开主动脉壁，进行瓣膜 悬吊术，予以纠正。在老年人，瓣膜悬吊 术效果常不彻底或持久，宜作人工瓣膜移 植术。
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注意事项： 7.补片可以完全用连续缝合，也可完全用 间断缝合。
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手术步骤： 之一除穿过室间隔肌肉之外，同时应穿过 三尖瓣隔瓣根部贴近瓣环部位，使室间隔 与三尖瓣之间不致遗漏空隙[图5-3]。
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手术步骤：
⑵缝涤纶片：将各间断褥式缝式穿过比缺 损稍大的涤纶片后下缘，分别收紧、结扎 牢靠（因涤纶线较滑，线结应打6个）。 除保留最上和最下一针缝线外，剪除多余 线头[图5-4]。
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术后护理：
1.低心排出量的处理 正常心排血指数是 2.5～4.4l/m2体表面积。低排的诊断不能 依据单一的体征或症状，而应依据病人的 全面情况进行判断。其诊断依据如下：① 烦躁不安、忧虑或淡漠;②周围脉搏细而 速;③皮肤冷湿，甲床紫绀;④尿少，成人 每小时尿量少于30ml;⑤低血氧症;⑥血压 多偏低，
并发症：
成功根治后，大多数患者实际上能够正常 生活，运动耐量正常。少部分患者可能需 要二次手术，远期有发生病窦综合征及主 动脉关闭不全风险。