多发性大动脉炎治疗进展

ｋＰａ），术后血压下降至（１３２±７９）ｍｍＨｇ。
Ｌｉａｎｇ等Ｈ列报道，３ｌ处旁路血管有ｌｌ处在随访中
万方数据
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出现再狭窄或闭塞，随访时间为１日～１６８个月 （中位数１ １个月）。在Ｍａｋｓｉｍｏｗｉｃｚ・ＭｃＫｉｎｎｏｎ等… 的研究中，１７例（共４４处）接受血管旁路移植 术，随访时间为４个月一１０年（中位数３年）， ３６％的旁路血管出现再狭窄或栓塞。由此可见，血 管旁路移植术的远期再狭窄率相对较低，是一种较 为有效的治疗方法。 多发性大动脉炎患者中冠状动脉受累率为 １０％～３０％，且大部分均为冠状动脉开口处狭 窄¨引。这可能与炎症累及升主动脉导致管壁萎缩 纤维化，从而累及冠状动脉开口有关。对于多发性 大动脉炎所致的冠状动脉狭窄，介入治疗效果不 佳，如无明显禁忌证，可考虑行冠状动脉旁路移植 术。Ｅｎｄｏ等¨４ ｏ报道采用内径较大的自体血管直接 连接冠状动脉及升主动脉，可获得良好的疗效。头 臂型多发性大动脉炎主要表现为明显的脑缺血症 状，一般采用升主动脉一颈动脉（或无名动脉）旁 路术；但对于血管狭窄严重的患者，术中钳夹升主 动脉会使脑缺血症状进一步加重。此时可考虑以降 主动脉作为缝合点。肾动脉狭窄者可予行腹主动脉 ．肾动脉旁路术，一般采用自体大隐静脉作为旁路 血管；如果血管病变广泛，不适合行血管旁路移植 术，可采用髂内动脉做自体肾移植术，也可取得满 意效果¨”ｏ ５
２．１肾上腺皮质激素
疗多发性大动脉炎的一线药物。常用起始剂鼍为每
１３ ０．５一ｌ ｍｓ／ｋｇ，治疗过程中应根据患者的病情
逐渐减量，以维持量治疗ｌ～２年。研究表明，大 部分急性期的该病患者对ＧＣ都较敏感，但在减量 过程或停用时绝大多数患者会复发。即使症状得到 控制，临床上处于稳定期，潜在的血管损伤也有可 能一直进展，不断累及新的血管Ｈ引。此外，ＧＣ 疗效不佳还体现在维持病情稳定的时间较短， Ｍａｋｓｉｍｏｗｉｃｚ—ＭｃＫｉｎｎｏｎ等…报道，２８例该病患者 接受随访，其中仅有８例（２９％）可长时间（等 于或超过６个月）处于稳定期。所以为更好地控
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从２个月至７年不等，９例接受依那西普治疗，２１ 例接受英夫利昔单抗（５例由依那西普改为英夫利 昔单抗）治疗，其中１５例病情长期稳定并停用激 素，７例激素用量减至１０ ｍｇ／，ｉ以下，３例无明显 疗效。另有研究显示，ＴＮＦ拮抗剂对难治性多发性 大动脉炎疗效较好‘引。 ２．４雌激素拮抗剂 研究表明雌激素在动脉炎的发病中发挥重要作 用【７】。多发性大动脉炎好发于育龄期女性，文献 报道，男女比例从１：１．５８—１：９．４。动物实验表 明，给大鼠口服雌激素可造成类似多发性大动脉炎 的血管改变。该病女性患者的血清雌二醇、孕酮水 平均显著高于健康女性，提示雌激素与该病的发病 密切相关。近年国内外研究均表明拮抗雌激素治疗 可明显缓解多发性大动脉炎患者的临床症状。国内 也报道用三苯氧胺（雌激素受体拮抗剂）治疗该 病有一定效果。 ２．５其他药物 Ｎｅｓｈｅｒ等旧１发现，阿司匹林联合ＧＣ治疗较单 独使用ＧＣ治疗巨细胞动脉炎，可使缺血并发症的 发生率明显降低。巨细胞动脉炎在病理特征及发病 机制上与多发性大动脉炎极为相似，由此推断，阿 司匹林对多发性大动脉炎具有一定的辅助治疗作 用，但尚需进一步的研究证实一１。 内膜增生是多发性大动脉炎的主要病理特征， 同时也可继发于其他炎症性疾病或物理损伤。ＧＣ 或细胞毒药物虽能控制炎症反应，但却不能抑制内 膜增生。依维莫司可抑制心脏移植术后冠状动脉内 膜的增生，因此可考虑将该药用于多发性大动脉炎 的治疗¨０Ｊ。此外，血小板源生长因子、血管内皮 生长因子、成纤维细胞生长因子等在该病的发病过 程中也有重要作用，也可作为新的药物治疗靶点。 ３
Ｓｕｐｐｌ
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Ｅ Ｓ，ＬＡＮＧＦＯＲＤ Ｃ Ａ，ＣＬＡＲＫ Ｔ Ｍ，ｅｔ ａＬ
发性大动脉炎患者，３３处肾动脉行ＰＴＡ治疗，成 功率为８２％；平均随访８个月，通畅率为７９％。 Ｔｙａ画等报道４５例多发性大动脉炎患者行ＰＴＡ，成 功率为８９％，平均随访４３个月，通畅率为７９％。 但Ｋｅｒｒ等的结果则相反，１ｌ例共２０处病变血管行 ＰＴＡ治疗，其中大部分病变位于锁骨下及。肾动脉， 手术成功率仅为５６％，而且术后有４５％的血管出 现并发症（再狭窄、栓塞、感染）。近期的研究也 显示ＰＴＡ的远期疗效不佳，２０处血管接受ＰＴＡ治 疗，其中１８处成功（１０处同时植入血管内支架）， 成功率为９０％；术后所有患者均定期行血管造影， 随访时间为４个月一１０年（中位数３年），７８％ （１４／１８）的血管出现再狭窄¨１。 多发性大动脉炎的动脉狭窄与粥样硬化所致狭 窄不同，前者为纤维增生所致，管壁增厚明显且弹 性极差，ＰＴＡ治疗的效果不佳，扩张后的动脉回缩 明显，置入支架后易导致支架扩张不良或支架内血 栓形成；此外在ＰＴＡ治疗过程中，球囊扩张可导 致血管内擘受损，诱发或加重炎症反应，导致管腔 进一步狭窄。因此虽然ＰＴＡ治疗的成功率高，临 床症状缓解明显，但是远期再狭窄率高。由于冠状 动脉粥样硬化性心脏病患者置入药物释放支架后的 远期再狭窄率较置入裸支架明显下降，因此可考虑 将适合大血管的药物释放支架用于治疗多发性大动 脉炎引起的动脉狭窄。 ４
最大维持剂量为每周２５ ｆｒＩｇ，临床研究表明甲氨蝶 呤可提高对激素治疗不敏感患者的缓解率Ｈ Ｊ。硫 唑嘌呤也是常用的细胞毒药物。在印度的一项研究 中，１５例活动期多发性大动脉炎患者接受硫唑嘌 呤和ＧＣ联合治疗，结果显示，１年随访期间所有 患者的全身症状及炎性指标均有明显改善，且均未 出现新的血管病变。其他细胞毒药物如环孢素、麦 考酚吗乙酯、来氟米特等仅见个案报道，疗效有待 进一步证实。
Ａｎｔｉ・ｔｕｍｏｕｒ ｎｅｃＴｏｓｉｓ ｆａｃｔｏｒ ｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ陀・ ｆｒａｃｔｏｒｙ Ｔａｋａｙａｓｕ ａｒｔｅｒｉｔｉｓ：ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ
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Ｔ，ＭＡＶＲＡＧＡＮＩ Ｃ ｉｎ Ｐ，ＰＡ・ Ｔａｋａｙａｓｕ
药物治疗
肾上腺皮质激素（ｇｌｕｃｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄ，ＧＣ）是当前治
虽然细胞毒药物对治疗多发性大动脉炎有一定 效果，但是病情复发也很常见¨’２１。近期一项研究 表明，３年随访期内有９６％病情一度缓解的患者出 现复发（平均每例复发２．８次）；在５４例次的复 发中，其中６３％为ＧＣ与细胞毒药物联合治疗的患 者…。 ２．３肿瘤坏死因子拮抗剂 ＴＮＦ在多发性大动脉炎的起病及进展中起重要 作用，动物实验证实予兔肾动脉壁内注入ＴＮＦ后， 可诱发类似于多发性大动脉炎的病理改变。ＭｏＨｏｙ 等”’报道了应用ＴＮＦ拮抗剂治疗２５例难治性多发 性大动脉炎患者的情况，在接受ＴＮＦ拮抗剂治疗 前所有患者均接受激素及细胞毒药物治疗，但所有 患者疗效不佳，病情反复发作；抗ＴＮＦ治疗时间
ｍｇ／ｋｇ，
多发性大动脉炎是一种病因不明的慢性炎症性 疾病，主要累及主动脉及其主要分支，肺动脉也可 受累。本病好发于育龄期妇女，也可见于男性及其 他年龄段人群。临床表现包括非特异性全身症状及 特征性缺血症状。全身症状主要有发热、关节痛、 盗汗、体重减轻等；缺血症状主要与累及血管的范 围及严重程度相关，包括间歇性跛行、脉搏减弱、 心绞痛、视力减退、脑卒中等。多发性大动脉炎是 一种世界性疾病，东亚、南亚及拉丁美洲的发病率 要高于其他地区。日本的年发病率估计为１．２例／ １０万。该病的病因及发病机制复杂，涉及遗传、 细胞和体液免疫、感染及性激素等多种因素。现有 治疗手段仅限于控制炎症反应，缓解症状，对阻止 病情进展无明确效果。现将该病的治疗进展综述如 下。 ２
［９］
ＳＣＨＭＩＤＴ
Ｗ九Ｔａｋａｙｎｓｕ ａｎｄ ｔｅｍｐｏｒａｌ ａｒｔｅｒｉｔｉｓ［Ｊ］．
Ｆｒｏｎｔ Ｎｅｕｒｏｌ
Ｎｅｕｒｏｓｃｉ．２００６．２１：９６—１０４．
Ｌ，ｅｔ
［１０］
ＭＯＲＯ ａＬ
Ｊ Ａ，ＡＬＭＥＮＡＲ Ｌ．ＭＡＲｒＩＴｉＮＥＺ—ＤＯＬＺ
手术治疗
手术治疗的目的是重建血液循环，改善脏器供
血，并治疗相关并发症。适应证主要有：肢体间歇 性活动障碍；脑及心脏缺血症状，并经造影证实存 在动脉狭窄；肾血管性高血压；中重度的主动脉瓣 反流；重度主动脉狭窄；主动脉瘤样改变。研究表 明急性期手术可使再狭窄及其它并发症发生率增 高，疾病稳定期（患者临床症状稳定，实验室监 测指标基本正常）是理想的外科手术时机；但极 少数血管病变严重的患者，药物治疗效果不佳且病 情发展迅速，此时可谨慎选择手术治疗【１１’。 多发性大动脉炎的手术治疗大部分为血管旁路 手术。Ｗｅａｖｅｒ等¨纠报道了多发性大动脉炎患者肾 动脉狭窄的治疗情况，２７例（３２处）行血管旁路 移植术，无手术死亡病例，其中１２处使用人工血 管，２０处使用自体血管，５年通畅率为７９％；术 前患者平均血压为（１６７±９９）ｍｍＨｇ（１０
［６］
ＫＡＲＡＧＥＯＲＧＡⅪＺ
ＰＡＴＨＡＮＡＳｌＯＵ Ｍ Ａ，ｅｔ ａｒｔｅｒｉｔｉｓ：ａ ｓａｆｅ
ａ１．Ｉｎｆｌｉｘｉｍａｂ
ａｌｔｅｒｎａｔｉｖｅ．＇？［Ｊ］Ｃｌｉｎ
Ｒｈｅｕｍａｔｏｌ，
２００７，２６（６）：９８４－９８７． ［７］ＬＡＲＳＳＯＮ