中小学学生健康情况调查表
学生健康调查表
学生健康调查表尊敬的家长：根据省、市新冠肺炎疫情防控工作领导小组关于做好中小学各学段开学有关工作要求，为保障学生顺利开学，请家长如实填报学生暑期以来相关情况，认真填写，以防影响疫情研判。
隐瞒健康信息和旅行史、接触史等将负学生姓名王二小性别男年龄12 班级三年二班详细住址Xx市xx街道xxx小区8-8-8 班主任王铁柱学生身体健康状况健康有无特殊病症无家庭成员身体健康状况健康假期里，本人及同住家庭成员是否前往疫情防控重点地区（如去过，请将时间、地点等情况进行详细说明）父亲/身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxx/工作单位：/2020年x月x日—2020年x月x日因共出差到xx/去程航班号：/回程航班号：/全程佩戴口罩/入住酒店（时间）：/途径地点（时间）：/假期里，本人及同住家庭成员是否接触疫情防控重点地区高危人员，含境外。
（如接触过，请将时间、地点等详细说明）无假期里，本人及同住家庭成员是否接触确诊病例或疑似病例（如接触过，请将时间、地点等情况进行详细说明）无日期体温是否在xx市是否有身体不适状况日期体温是否在xx市是否有身体不适状况上午下午上午下午2020.8.17 35.8℃是否2020.8.252020.8.18 否2020.8.262020.8.19 2020.8.272020.8.20 2020.8.282020.8.21 2020.8.292020.8.22 2020.8.302020.8.23 2020.8.31 *第1 页共1 页。
学生健康调查表
尊敬的各位家长您好:
近年来，中小学生在运动中意外伤害不断增多，为了让班主任、体育老师、校医更加全面准确地把握您孩子的健康状况，确保您孩子在学校开展的各项体育运动和外出活动中得到更加悉心的照顾，健康、安全得到保障，我们专门印发此表，对学生的健康状况进行调查。
此表最终由学校医务室建档保存，仅作为学生组织教育教学和开展各项活动的参考,不作为学生毕业体检的依据,因此希望各位家长能够如实填写,如果您提供的信息不准确，对我们的工作产生误导，最终导致学生在学校活动中发生意外，后果需您自负。
如果您需要对信息保密,可将本表直接交送医务室，我们承诺绝不泄密信息.谢谢您的支持!。
中小学生健康知识和健康行为问卷调查统计表
附件2
表1 中小学生健康知识和健康行为问卷调查统计表学校：填表人：年月日
调查人数总题
目数
答对题
目总数
知晓（形成）率
（%）
中学生健康知识
小学生健康知识
合计
中学生健康行为
小学生健康行为
合计
（加盖公章）
表2 学生健康知识和健康行为问卷调查统计表学校：填表人：年月日
调查人数总题
目数
答对题
目总数
知晓（形成）率
（%）
健康知识健康行为
（加盖公章）
表3 中学生健康知识问卷调查统计表填表人：年月日
学校调查
人数
知识总
题目数
答对知识
题目总数
知识知晓率
（%）
（加盖公章）
表4 中学生健康行为问卷调查统计表填表人：年月日
学校调查
人数
行为总
题目数
答对行为
题目总数
行为形成率
（%）
（加盖公章）
表5 小学生健康知识问卷调查统计表填表人：年月日
学校调查
人数
知识总
题目数
答对知识
题目总数
知识知晓率
（%）
合计
（加盖公章）
表6 小学生健康行为问卷调查统计表填表人：年月日
学校调查
人数
行为总
题目数
答对行为
题目总数
行为形成率
（%）
合计（加盖公章）。
中小学学生健康情况调查表格
中小学学生健康情况检查表格
1 / 1 精选文档
斗门区中小学学生健康情况检查表姓名性别班级学号
身高体重身份证号
家庭电话手机
家庭地点
姓名关系工作单位单位电话（手机）
扶养人
健康情况家庭病史：自己病史：
体育
能否适合参加体育课讲课活动
活动能否适合参加适合体育运动
情况能否适合参加强烈体育活动
不适合参加
的运动项目
家长署名自己署名
（不得代签）（学生自己）
注： 1.以上各项必然照实填写，不然出现问题结果自负。
2.此表格必然由各班班主任一致采集归案，全部资料绝对保密，不得外泄。
3.班主任收齐后认识学生身体情况后，装钉成册送体育组保留。
4.学生在能否适合参加运动一栏选择适合或不适合。
.。
中小学校学生体质健康调查表
家长签字或盖章：
年月日
四、因上述疾病，需特别注意事项：
五、是否曾因病住院治疗或休学。是□ 否□ 如是，是何病：
六、家族健康史：
您的家人是否患有家族性遗传病，请填上疾病名称：；
患者与学生关系：。
七、能否参加剧烈体育活动。能□ 否□
八、不能参加的活动有：。
说明：
1上述资料请据实填写，在对应□内打钩或填空，并请签字或盖章。
2本调查表于学生返校时带回，请家长支持，共同为维护子女的健康而努力。
二、个人疾病史：
□01.心脏病□02.咯血□03.哮喘□04.心慌心悸□05.低血糖
□06.糖尿病□07.贫血□08.高血压□09.疝气□10.晕厥□11脑血管疾病□12.肺结核□13.癫痫□14.肢体残疾□15.脊柱及四肢手术□16.长期服用某药物□17.其他（）
三、上列疾病：□已痊愈□未痊愈，但目前不需治疗□未痊愈，持续治疗中
学生体质健康状况调查表
尊敬的家长:
您好！
为了准确掌握贵子女的身体健康状况，以便于有针对性的安排学生参加体育锻炼及体育考试等教学活动，防止意外事件的发生，现就您子女的健康状况进行如下调查，希望认真配合，如实填写。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ谢谢合作！
XXXX学校
年 月 日
班级：学生姓名：性别：出生日期：
家庭住址：
一、目前为止身体状況一切正常。是□ 否□
2-12年级学生身体健康状况调查表
学生身体健康状况调查表
班级：学生姓名：性别：
亲爱的家长：
您好!
为了您的孩子能安全地参加学校的各项活动，如果您的孩子有特殊的健康问题，需要我们特别注意，请您务必告知我们，并协助填写《学生身体健康状况调查表》，以便学校能针对学生病情，在出现危险情况时，采取相应的应急措施。
对因没有如实提供身体健康状况信息而造成安全事故的责任由家长承担。
我们会尊重个人隐私给予保密，请您放心填写。
填写后，由学生交给班主任。
您的孩子如有下列疾病的请家长在栏中注明，如果你孩子还有表中没有列出的其
湖州新世纪外国语学校
2008年9月。
学生健康状况及影响因素调查表
学生健康状况及影响因素调查表尊敬的同学：为了更好地了解学生的健康状况及影响健康的因素，学校开展此项调查。
请您根据实际情况填写此表，您的回答仅用于健康状况的分析和改善。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1、性别：[ ] 男[ ] 女2、年级：[ ] 高一[ ] 高二[ ] 高三3、年龄：_______________ 岁二、健康状况4、您是否有过长期或慢性疾病？（糖尿病、哮喘等）[ ] 是[ ] 否如果有，具体是什么疾病？___________________________5、您过去一个月内，是否感到经常出现以下健康问题？（可多选）[ ] 头痛[ ] 失眠[ ] 背部疼痛[ ] 眼睛疲劳[ ] 消化不良[ ] 咳嗽[ ] 感冒[ ] 其他（请注明）：______________6、您平时的体力活动情况如何？[ ] 每天有规律的运动（跑步、游泳、骑行等）[ ] 每周至少运动三次[ ] 每周运动一到两次[ ] 很少运动7、您对自己的健康状况感到满意吗？[ ] 非常满意[ ] 满意[ ] 一般[ ] 不满意三、生活方式与饮食8、您每天的睡眠时间大约是多少小时？[ ] 少于6 小时[ ] 6-7 小时[ ] 7-8 小时[ ] 8小时以上9、您平时的饮食情况如何？[ ] 饮食规律、营养均衡[ ] 偶尔饮食不规律，偶尔吃快餐或零食[ ] 经常饮食不规律，偏爱快餐或零食[ ] 不太关心饮食健康10、您每周摄入蔬菜和水果的次数是？[ ] 每天都有[ ] 每周几次[ ] 很少[ ] 几乎不吃11、您每天饮水量是多少？[ ] 少于1 杯[ ] 1-2 杯[ ] 3-4 杯[ ] 5 杯以上四、心理健康12、您感到压力的主要来源是什么？（可多选）[ ] 学业压力[ ] 家庭压力[ ] 个人关系问题[ ] 健康问题[ ] 其他（请注明）：_________________13、您如何应对压力和焦虑？（可多选）[ ] 运动、锻炼[ ] 与朋友、家人谈心[ ] 看书、听音乐[ ] 休息、放松[ ] 寻求心理咨询帮助[ ] 其他（请注明）：_________________14、您是否曾感到情绪低落或抑郁？[ ] 经常[ ] 偶尔[ ] 很少[ ] 从不15、您是否感到心理健康方面的困扰或有心理问题？[ ] 是[ ] 否如果是，请简要说明：_______________________________________________________五、健康行为16 您是否吸烟？[ ] 是[ ] 否17、您是否饮酒？[ ] 是[ ] 否18、您是否有过滥用药物的情况？[ ] 是[ ] 否19、您是否有任何健康方面的困扰，或者有希望改善的地方？___________________________________________________________六、总体评价20、您觉得学校或社区提供的健康服务如何？[ ] 非常好[ ] 比较好[ ] 一般[ ] 不太好21、您希望学校在学生健康方面增加哪些服务或措施？___________________________________________________________感谢您的参与与支持！。
学生健康情况问卷调查表
学生健康情况问卷调查表调查目的本调查旨在了解学生的健康状况，以便为学校提供相应的健康服务和支持。
请学生如实填写以下问题。
基本信息- 姓名：- 年级：- 专业：- 性别：- 年龄：健康状况调查1. 请您评估自己的整体健康状况（从1到10分，1代表很差，10代表很好）：2. 您是否有以下慢性疾病？（可选择多个选项）- [ ] 高血压- [ ] 糖尿病- [ ] 心脏病- [ ] 哮喘/慢性呼吸道疾病- [ ] 过敏性鼻炎- [ ] 慢性消化系统疾病（如胃溃疡、胃炎等）- [ ] 骨质疏松症- [ ] 其他（请注明）：______3. 您是否有近期出现的以下症状？（可选择多个选项）- [ ] 发热- [ ] 咳嗽- [ ] 喉咙痛- [ ] 流鼻涕/鼻塞- [ ] 呼吸困难- [ ] 腹痛/腹泻- [ ] 头痛- [ ] 疲劳- [ ] 其他（请注明）：______4. 您是否定期进行体检？- [ ] 是- [ ] 否5. 您是否有运动惯？- [ ] 是，每周运动次数：______ - [ ] 否6. 您的饮食惯如何？- [ ] 健康均衡- [ ] 偏食- [ ] 过量进食- [ ] 其他（请注明）：______7. 您的睡眠质量如何？- [ ] 良好- [ ] 一般- [ ] 不好8. 您是否有压力或焦虑等心理问题？- [ ] 是- [ ] 否9. 您最近是否在服用任何药物？- [ ] 是（请注明药物名称及用途）：______- [ ] 否10. 您是否有任何其他健康问题需要向学校咨询或寻求支持？- [ ] 是（请注明具体问题）：______- [ ] 否请在以上问题下打勾或填写相关信息，谢谢您的配合！。
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3.班主任收齐后了解学生身体状况后，装钉成册送体育组保存。
4.学生在是否适宜参加运动一栏选择适宜或不适宜。
斗门区中小学学生健康情况调查表
姓名
性别
班级
学号
身高
体重
身份证号
家庭电话
手机
家庭地址
扶养人
姓名
家庭病史：
本人病史：
体育
活动
情况
是否适宜参加体育课教学活动
是否适宜参加适量体育运动
是否适宜参加剧烈体育活动
不适宜参加
的运动项目
家长签字
（不得代签）
本人签字
（学生本人）
注：1.以上各项必须如实填写，否则出现问题后果自负。