小学生健康调查表

小学生健康调查表
各位小学生：
为了了解爱德健康促进项目的成效，组织本次调查活动，非常感谢您抽出宝贵的时间来参与本次调查，请您如实地填写每一个空，对每个选择题，请在您认为的答案选项上打勾。

谢谢！
一、基本情况
学校：班级：年龄：岁性别：
家庭住址：区乡（镇）
二、爱德项目相关情况
1、你知道爱德项目吗？1）知道2）不知道
2、你从什么渠道知道爱德项目的？
3、你从爱德项目获得了哪些服务或好处？（可多选）
1）健康教育2）饮用水更干净3）厕所更加卫生3）得到农业知识4）农田灌溉更便利5）在村文化室学习更方便
6）提高了村卫生室的诊疗条件7）村内卫生环境更好8）免费体检
9）其他
4、您觉得跟4年前相比，现在村卫生室医疗条件改善了吗？
1）改善了2）没有改善3）不知道
5、您觉得跟4年前相比，现在饮水条件改善了吗？
1）改善了2）没有改善3）不知道
6、您觉得跟4年前相比，本村的环境卫生条件改善了吗？
1）改善了2）没有改善3）不知道
7、你对爱德项目满意吗？
1）很满意2）比较满意3）说不上4）比较不满意5）很不满意
三、健康相关行为情况
8、你家里现在吃的是哪种食盐？
1）正规渠道的食盐（即碘盐）2）土盐3）工业盐4）其他：
9、你家里现在饮用的是哪种水？
1）井水2）窖水3）自来水4）池塘的水5）其他：
10、您每天刷牙吗？1）每天刷2）有时候刷牙3）基本上不刷牙
四、健康知识掌握情况
11、如果人或动物的身体缺碘了，会导致哪些后果？（可多选）
1）儿童缺碘会呆傻2）容易得克汀病（大脖子病）
3）对妇女怀孕、生孩子不好
12、吃那种食盐可以预防碘缺乏病？1）碘盐2）土盐3）工业盐4）其他：
13、你听说过乙型肝炎吗？1）听说过2）没有听说过
14、乙肝的孕妇是否应该找医生咨询？1）应该2）不应该3）不知道
15、家中有乙肝病人，做饭时应该注意哪些？
1）要注意排泄物、血液别污染食物2）不用注意防护3）不知道
16、生病以后首先应该怎么办？1）找医生诊断2）自己扛着3）自己买药吃
17、常年吃太辣的东西或者太咸的东西对健康有影响吗？
1）有2）没有3）不知道
18、常年吃滚烫的东西对健康有影响吗？1）有2）没有3）不知道
19、吃发霉、或变质的食物对健康有影响吗？1）有2）没有3）不知道
20、家里养的牲畜或家禽应该放养吗？1）应该2）不应该3）无所谓。