肺癌的诊治指南11
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肺癌与肺结核共病的临床诊疗进展完整版
肺癌与肺结核共病的临床诊疗进展完整版肺癌（lung cancer，LC）是恶性肿瘤发病和死亡的主要原因，2022年全球新发肺癌病例约250万，死亡人数约180万。
国家癌症中心最新数据显示，我国2022年肺癌发病人数和死亡人数分别为106.06万和73.33万，居癌症之首。
结核病（tuberculosis，TB）是仅次于新冠病毒感染的单一传染源相关死亡的第二大病因。
我国在全球TB高负担国家中位列第三，2022年新发病例74.8万，严重威胁公共卫生安全。
有研究证据表明，TB会增加肺癌的发病风险；肺癌患者治疗期间的结核感染也并不罕见，并且可能阻碍抗肿瘤治疗方案的实施，对患者预后造成不良影响。
本文简要阐述肺癌共病结核病（LC-TB）的诊疗难点与进展，旨在为LC-TB患者的临床决策支持和未来研究提供新思路。
一、LC-TB的流行病学特点国内基于716 872名受试者的队列研究结果显示，TB患者的肺癌年发病率约为非TB患者的10.9倍。
校正因素后分析结果显示，TB队列的肺癌发病风险比（hazard ratio，HR）为3.32。
韩国一项队列研究纳入2010至2017年间的75 467例TB患者（年龄≥20岁；完成活动性TB治疗；TB诊断后存活≥1年且诊断后12个月内未确诊肺癌），对照组按年龄和性别进行1∶1匹配，在中位随访时间为4.8年的观察期间，TB幸存者发生肺癌的风险是对照组的1.72倍；同时还发现年龄≥60岁、吸烟、慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）和支气管哮喘（简称哮喘）是TB患者发生肺癌的危险因素。
在肺癌发病时间上，一项荟萃分析结果显示肺结核诊断后的前2年内肺癌的发生率增加最为显著，两年后逐渐降低，但多数原始研究是回顾性的，可能存在偏倚风险。
此外，TB对不同组织学类型的肺癌发病风险影响存在差异。
腺癌、小细胞癌、鳞状细胞癌患者有肺结核感染史的HR的相对危险度（relative risk，RR）分别为2.605、2.118和3.570。
肺癌的诊断与治疗(0)(1)
（三）对影像学上最小径>1cm的纵隔淋巴结，建 议行经颈纵隔镜检查 以纵隔淋巴结大小作为判断淋巴结转移与否，仍 然是目前CT诊断的主要方法。大量的研究已发现，CT 在判断纵隔淋巴结是否转移上的假阳性率为40％，对 于cN0-1的病人，纵隔镜并不会对所有这些病人的完全 性切除率、N2检出率和N2病人的完全性切除率产生有 意义的影响。但对于cN2病人，因涉及治疗策略的重大 改变，因而，建议经颈纵隔镜检查以明确分期决定治 疗策略。 在肺癌的纵隔淋巴结分布图中，气管旁淋巴结(2、 4组淋巴结)、气管前淋巴结(1、3组淋巴结)和隆突下淋 巴结(7组淋巴结)均可经颈纵隔镜检查确定是否转移。 主动脉窗淋巴结、升主动脉淋巴结(5、6组淋巴结)可通 过胸骨旁纵隔镜确定是否转移，而下纵隔淋巴结(8、9 组淋巴结)则为纵隔镜检查的盲区。
肺癌的诊断和治疗
利川市人民医院 赵 文 胜
肺癌的诊断和分期
肺癌的诊断包括肺内病变的定位 定性诊断和肿瘤的分期两大步骤。 肺癌的临床诊断必须依据临床表 现和各种影像学结果进行综合分析,但 最后 的确诊必须取得细胞学或病理组 织学的证据.任何没有细胞学或病理组 织学的证据的诊断,都不能视为最后的 诊断。 在综合选择使用各种诊断手段 时，应依据先简单到复杂、先无创到 有创的原则进行。
肺癌的基本Leabharlann 断步骤(一)肺癌的基本诊断措施
肺癌的基本诊断措施，包括病史和体 检胸部正侧位片、全血细胞检查和生化 检查。
１. 年龄>45岁，吸烟指数>400的男性，为肺 癌的高危人群。职业环境、 家族史。 ２. 咳嗽伴血丝痰的病人，应高度怀疑肺癌的 可能。 咳嗽（70%）、血痰（58%）、胸痛（39%）、 发热（32%）、气促（13%）是肺癌常见的五大 症状，其中最 常见的症状为咳嗽，最有诊断意义 的症状为血痰。 ３. 症状和体征取决于原发病灶的部位和大小、 转移灶的部位以及副癌征的出现等。 肺癌的症状 学没有特异性,凡是超过两周经久不愈的呼吸道症 状尤其是痰血、干咳,或原有的呼吸道症状发生改 变,要警惕肺癌存在的可能性 。
2018 CSCO肺癌指南更新说明
变/ALK融合的检测[11]
原发肿瘤和转移灶都适于进行EGFR突变/ALK融合/ROS1融合分子 检测[13]
原发肿瘤和转移灶都适于进行EGFR突变/ALK融合分子 检测[11]
为了避免样本浪费和节约检测时间，对于晚期NSCLC活检样本，应 根据所选用的技术特点，一次性切出需要诊断组织学类型和进行
EGFR突变/ALK融合/ROS1融合检测的样本量，避免重复切片浪费 样本；如果样本不足进行分子检测，建议进行再次取材，确保分子
*(2B类证据)[23-29]
＃新辅助治疗模式包括：单纯化疗、序贯化放疗、同步放化疗、化疗后同步放化疗等，最佳模式尚未确定[13-17]。 *术后病理N2可以考虑术后放疗(2B类证据)或加入术后放疗随机分组研究[23-29]。
3. 可手术IIIA期原发性NSCLC的治疗
总体推荐：临床IIIA期NSCLC (经PET/CT、EBUS或纵隔镜进行淋巴结分期)
ADJUVANT
吉非替尼 (n=111)：中位28.7个月 长春瑞滨+顺铂 (n=111)：中位18.0个月
100
HR=0.60
95%Cl 0.42,0.87
80
P=0.005
3年DFS率
60
34% vs 27%
EVAN
厄洛替尼 (n=46)：中位42.41个月 长春瑞滨+顺铂(n=33)：中位21.19个月
• T790M检测：对于EGFR TKIs耐药病例，建议二次组织活 检进行继发耐药EGFR T790M检测(ARMS或Super ARMS 法)[22]。EGFR-TKIs耐药后不能获取组织的患者，建议行血 液ctDNA EGFR T790M检测(ARMS或Super ARMS法) (1A类证据)[23-26]
原发肿瘤和转移灶都适于进行EGFR突变/ALK融合/ROS1融合分子 检测[13]
原发肿瘤和转移灶都适于进行EGFR突变/ALK融合分子 检测[11]
为了避免样本浪费和节约检测时间，对于晚期NSCLC活检样本，应 根据所选用的技术特点，一次性切出需要诊断组织学类型和进行
EGFR突变/ALK融合/ROS1融合检测的样本量，避免重复切片浪费 样本；如果样本不足进行分子检测，建议进行再次取材，确保分子
*(2B类证据)[23-29]
＃新辅助治疗模式包括：单纯化疗、序贯化放疗、同步放化疗、化疗后同步放化疗等，最佳模式尚未确定[13-17]。 *术后病理N2可以考虑术后放疗(2B类证据)或加入术后放疗随机分组研究[23-29]。
3. 可手术IIIA期原发性NSCLC的治疗
总体推荐：临床IIIA期NSCLC (经PET/CT、EBUS或纵隔镜进行淋巴结分期)
ADJUVANT
吉非替尼 (n=111)：中位28.7个月 长春瑞滨+顺铂 (n=111)：中位18.0个月
100
HR=0.60
95%Cl 0.42,0.87
80
P=0.005
3年DFS率
60
34% vs 27%
EVAN
厄洛替尼 (n=46)：中位42.41个月 长春瑞滨+顺铂(n=33)：中位21.19个月
• T790M检测：对于EGFR TKIs耐药病例，建议二次组织活 检进行继发耐药EGFR T790M检测(ARMS或Super ARMS 法)[22]。EGFR-TKIs耐药后不能获取组织的患者，建议行血 液ctDNA EGFR T790M检测(ARMS或Super ARMS法) (1A类证据)[23-26]
2013MIMS呼吸系统疾病指南-11-急性支气管炎
159急性支气管炎 11诊来自方案急性支
A 非药物治疗
气
管
患者宣教
炎
• 存在明显乏力和发热时，建议患者卧床休息。
• 避免去可能加重咳嗽的环境，如灰尘、粉尘、汽车废气排出多的地方。
• 告诉患者病情恶化的征兆，一旦出现需及时就诊。
• 对于无细菌感染征象的单纯性急性支气管炎，向患者讲解不使用抗菌药物的原因，有证据表 明，患者的满意度与使用抗菌药物治疗无关，但与患者和医生之间的沟通相关。通过和患者 探讨如下问题，可能提高患者和医生之间沟通的质量：
气 管
• 药理作用：抑制前列腺素合成酶 - 环氧化酶， • 临床应用：
炎
使下丘脑体温调节中枢的前列腺素合成减 - 剧烈干咳患者可服用可待因或右美沙芬，咳
少，导致外周血管扩张和出汗而达到解热的
嗽持续超过2-3周的患者获益最大。
作用；通过抑制前列腺素的合成和释放，提 高痛阈而起到镇痛作用。
- 应避免单独用于痰多的患者，因可导致痰 液不易咳出。
血常规检查 • 白细胞计数降低提示病毒感染者；白细胞总
数及中性粒细胞比例增高提示细菌感染。 胸部X线检查 • 通常不需要进行胸部X线检查，对于病情严
重、老年患者、病程较长、经验性治疗无效 的患者可考虑进行X线检查，以除外肺炎等 肺部病症。 - 急性气管炎一般无异常或仅有肺纹理增粗。 诊断要点
• 根据上述临床表现通常可以确诊急性支气管 炎。 - 辅助检查有助于进行病因学诊断、除外临 床表现类似的其他病症或存在并发症。
• 鼓励患者增加液体摄入，以稀释痰液、有利于痰液排出。
• 如气候或环境干燥，可采用湿化器增加室内湿度。
B 药物治疗
抗菌药物
• 用药指征：如患者出现咳脓性痰或外周血白细胞增高等提示细菌感染的征象，或存在严重基 础疾病，可酌情进行病原体检查及药物敏感试验，在未得到病原菌阳性结果之前，可选用以 下口服抗菌药物进行经验性治疗。 - 获得病原学及药物敏感试验结果后，根据检查结果和患者对治疗的反应调整抗菌治疗方案。
预防医学 吸烟与肺癌 (11-15)2
队列研究
特点
观察性研究，无人为干预 设立对照 观察方向：因到果，前瞻性 能判断验证暴露于与疾病是否有关联，难以证实因果关
系
用途
探索疾病的可能危险因素 建立病因假说 提供研究线索
队列研究
优点
✓ 适用于常见研究 ✓ 偏倚少，验证因果能 力强 ✓ 可计算暴露及非暴露 组的发病率、相对危险 度和特异危险度 ✓ 一次调查可观察多种 结果，并了解疾病的自 然史 ✓ 可将暴露因素分级， 便于计算“剂量反应关 系”
a3(9) b3(6)
a4(6) b4(0)
a5(0) b5(0)
a(41) b(28)
表2-4：病例组和对照组生病之前的吸烟量 OR值分别为： 吸烟量（支/日） 0 1~ 5~ 15~ 25~ 50~ 合计
男性OR 女性OR
1.0 8.1 11.5 13.9 25.9 33.2 14.0 1.0 0.98 3.2 4.2
男性吸烟者患肺癌的风险是女性的14.04倍
女性OR＝ad/bc=(4132)/(1928) = 2.47
女性吸烟者患肺癌的风险是女性的2.47倍
问题8：表2-4的资料可看出什么趋势？检验暴 露是否与疾病有关联?
病例分组 男： 肺癌病人 非肺癌病人 女： 肺癌病人 非肺癌病人
0支
c(2) d(27)
选择暴露和未暴露于某种因素的两种人群跟踪其各自的发病结局比较两者发病结局的差异从而判断暴露因素与发病因素有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法特点用途提供研究线索优点可计算暴露及非暴露组的发病率相对危险度和特异危险度一次调查可观察多种结果并了解疾病的自可将暴露因素分级便于计算剂量反应关不适用于研究人群中发病比例低的疾病设计科学性高实施复杂花费高出结果慢每次只可研究一个或一组暴露因素多病因的疾病不适用统计描述均衡性检验
2024年V1-V11版NCCN非小细胞肺癌指南更新要点PPT
安全性分析中，奥希替尼组和安慰剂组最常见的不良事件（AE）是放射性肺炎、 腹泻和皮疹，≥3级AE的发生率分别为35%和12%。未观察到预期外的安全问题。
基于LAURA研究，对于EGFR exon19del或L858R，V6版指南在肺上沟瘤（T4扩散， N0-1）不可切除、IIIA期不可切除、纵膈淋巴结活检为T1–3N1M0/T1–3N2M0、 IIIB/IIIC期患者接受根治性CRT后，以及“接受根治性CRT后PS 0-1且无疾病进展的 II/III期不可切除NSCLC患者的巩固治疗”方案中，新增奥希替尼治疗。
围术期系统治疗方案中的术后系统治疗
条目5调整帕博利珠单抗单独辅助和围术期辅助的治疗时间：帕博利珠单抗200 mg/3周或 400 mg/6周。
对于完全切除的IIB-IIIA期、IIIB期（T3, N2）或高危IIA期NSCLC，EGFR外显子19缺失或外显子 21 L858R突变或ALK重排阴性，既往接受过辅助化疗，且无免疫检查点抑制剂禁忌证的患者， 治疗最长可达1年。PD-L1＜1%患者的获益尚不清楚。
拆分旧版的“靶向治疗”章节，新增“晚期或转移性NSCLC的系统治疗”章节，该章 节的内容也有所调整，既往基于“靶点药物”展开，现在基于“分子生物标志物”展 开，并且标题级数减少（从3个级别变为2个）。
2024.V5版更新
2024年4月23日，NCCN发布NSCLC指南V5版，新增阿来替尼和德曲妥珠单抗的新 适应症。更新的依据基于FDA在4月5日加速批准德曲妥珠单抗应用于既往接受过 系统治疗且无可选替代治疗选择的不可切除或转移性HER2阳性（IHC 3+）实体瘤 成人患者（详情点击阅读：FDA快讯 | FDA加速批准德曲妥珠单抗应用于不可切 除或转移性HER2阳性实体瘤），以及在4月18日批准阿来替尼用于术后辅助治疗 ALK阳性NSCLC患者（详情点击阅读：FDA快讯｜阿来替尼获批用于辅助治疗ALK 阳性非小细胞肺癌）。
肺癌诊疗指南PPT【24页】
药物治疗
靶向治疗
针对肺癌细胞特有的基因突变， 使用特定的靶向药物进行治疗。
免疫治疗
通过调节患者免疫系统，增强其 对肿瘤的识别和攻击能力。
化疗
使用化学药物对癌细胞进行杀灭 或抑制其生长。
放疗与化疗
放疗
使用高能射线对肿瘤进行照射，破坏其细胞结构，达到缩小 或消除肿瘤的目的。
化疗
通过全身给药的方式，利用化学药物对快速生长的肿瘤细胞 进行杀灭或抑制。
肺癌诊疗指南
汇报人：可编辑 2024-01-10
目录
• 肺癌概述 • 肺癌诊疗流程 • 肺癌治疗方法 • 肺癌诊疗效果评估 • 肺癌诊疗新进展
01
肺癌概述
定义与分类
定义
肺癌是起源于肺部支气管黏膜或 腺体的恶性肿瘤，是全球最常见 的恶性肿瘤之一。
分类
肺癌主要分为非小细胞肺癌（ NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC） ，其中非小细胞肺癌占80%以上 。
根据患者的具体情况和基因突变情况 ，选择最适合的个体化治疗方案。
中晚期肺癌
以化疗、放疗和靶向治疗为主，根据 具体情况选择手术介入。
03
肺癌治疗方法
手术治疗
手术切除
通过手术将肿瘤及周围组织切除 ，以达到根治的目的。
淋巴结清扫
在手术过程中，对淋巴结进行清扫 ，以降低癌细胞扩散的风险。
术后护理
手术后需进行必要的护理和康复， 以促进患者恢复。
疗技术推广。
国际合作研究
03
多个国家共同开展肺癌研究项目，共享研究成果，提高全球肺
癌诊疗的整体水平。
THANKS
感谢观看
发病机制与病因
发病机制
肺癌的发生是多种因素共同作用的结果，包括遗传、环境、生活习惯等。
11原发性支气管肺癌(中英文对照2008)
•
*Kras
•
*Her-2/neu
10
病理和分类 Pathology and classification
11
解剖学分类 Anatomy classification
• 1 中央型肺癌 • 1 Central lung cancer
12
• 2 周围型肺癌 • 2 Peripheral lung cancer
14
• Small cell carcinoma
– Rare in non-smokers – Large hilar mass – 70% present with overt metastasis – Very chemo-responsive… – Worst prognosis
15
Small cell carcinoma
– Usually peripheral
• Localized, multi-nodular or diffuse
– Slow metabolism – Prognosis
• Localized vs. other
26
支气管肺泡癌
27
• Large cell carcinoma
– Large peripheral mass with necrosis – Malignant epithelial neoplasm – Poorly-differentiated – Aggressive mets – “It’s a cancer…it’s not small cell…but…”
osteoarthropathy, HPO
病人
正常人 40
实验室和辅助检查
Laboratory and auxiliary examination
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肺癌的诊治指南
山东中医药大学二附院呼吸内科 王珺
肺癌的诊断---临床诊断
• 病史采集和完整体检
• 肺癌肺内临床表现
– 咳嗽（刺激性、持续性） – 咳痰（粘液痰、粘液性脓痰） – 咯血（痰中夹血、血痰、大咯
血） – 胸闷气促（支气管狭窄、心胸
腔积液、换气功能下降引起） – 哮鸣
• 专一性检查和组织 细胞病理学检查
1 .良性肿瘤：常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、炎性 肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、结核瘤、动静脉瘘和肺隔离症等。这些 良性病变在影像检查上各有其特点，若与恶性肿瘤不易区别时，应当 考虑手术切除。
2.结核性病变：是肺部疾病中较常见也是最容易与肺癌相混淆的病变。临 床上容易误诊误治或延误治疗。对于临床上难于鉴别的病变，应当反 复做痰细胞学检查、纤维支气管镜检查及其他辅助检查，直至开胸探 查。在明确病理或细胞学诊断前禁忌行放射治疗（以下简称放疗）或 化学药物治疗（以下简称化疗），但可进行诊断性抗结核治疗及密切 随访。结核菌素试验阳性不能作为排除肺癌的指标。
– 骨髓细胞血或活检 检查、
– 腰椎穿刺 – ECT骨扫描，PET
2020/7/19
肺癌的诊断---临床诊断
•
肺癌的副综合症（SCLC多见）
– 内分泌系统
•
相应检查鉴别诊断
• Cushing综合征 • 抗利尿激素分泌异常综合症 • 高钙血症（肺鳞癌多见） • 男性乳腺发育
• 24h’17-羟皮质醇＞20mg • 24h’尿钠＞200mg • 血钙波动在增高的20%左右
3.肺炎：大约有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出现。对起病缓慢，症状轻微 ，抗炎治疗效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应当高度警惕有肺 癌可能。
• 初步筛查
– 胸正侧位片 – 血常规１８项 –痰细胞血检查
2020/7/19
肺癌的诊断---临床诊断
• 肺癌局部侵润扩展的临 床表现（1）
– 胸疼（侵犯胸膜、肋骨 、脊柱、大气管、食道 ）
– 呼吸困难（上呼吸道狭 窄---吸气性，呼吸面积 减少---混合性，心包积 液---心源性贫血，大咯 血---血源性）
2020/7/19
The same patient: 4D displays pleural depressed sign
2020/7/19
4．周围结构集中征 周围结构指肿块邻近的支气管、动脉和静脉，
集中征是指上述结构或其中的一、二种结构向结 节方向移位或在结节周围截断。
HRCT 及 3DCT 可 以 从 肺 门 向 外 周 追 踪 血 管 和支气管，在显示病灶周围的肺动、静脉形态上 明显优于常规CT。
周围结构集中征最多见于肺腺癌，并以肺静 脉受累最为多见 。
2020/7/19
Convergence of vein and pleural indentation
2020/7/19
容积重建(VR)显示表面形态、胸膜凹陷、血管 等，并发现卫星灶(影像指导下手术病理证实)
卫星灶的存在使T分期为T4
肺癌的鉴别诊断
– 支气管镜检查 ，细胞学检查
– 吞咽困难；食道受压
– 纵隔镜检查（
– 心包填塞，心律失常：心包心脏受侵 – 上腔静脉综合症：上纵隔淋巴结受侵 – Pancoast综合症：肺尖部肿瘤侵润
需要时）组织 学检查，免疫 组化检查
• 肩背部剧疼： 局部肌肉神经受侵
• 腋窝肌肉萎缩：局部肌肉神经受侵
• 同侧Horner症： 侵犯颈交感神经和 臂从神经
CT能清楚地显示肺—胸膜交界面，故比常规 X线观察更具体。
2020/7/19
Pleural indentation sign
2020/7/19
3D-SSD显示结 节表面分叶状 和胸膜凹陷征
Microscopic pulmonary carcinoma: 4D displays depressed sign of pleura
2020/7/19
肺癌的诊断---临床诊断
• 肺癌远处转移的临床表现
• 肺癌病期诊断
– 体表淋巴结肿大（锁骨上淋巴结、前斜角肌 区脂肪垫、腋下淋巴结、皮下结节）
– 脑转移（颅高压---头疼、呕吐、视物不清； 局灶性癫痫、偏瘫、失语、脑膜刺激症）
– 腹腔脏器转移：
• 肝：疼痛、厌食、黄疸、腹水、肝源性 低血糖
• 胰：胰腺炎表现、阻塞性黄疸、高血糖 • 肾上腺、腹膜后淋巴结：一般无症状 • 肾：肾积水，血尿 – 骨； • 脊柱转移：疼痛，截瘫，大小便失禁 • 肢体骨： 疼痛，骨折
– 浅表淋病结活检或 穿刺
– 腹部螺旋CT增强 扫描或B超声波
– 脊柱、MRI – 肢体骨、X摄片或
CT、MRI – 肝肾功能、电解质
• 类癌综合症 – 神经肌肉系统
• 尿5羟吲哚乙酸定性
• 小脑皮质变性
• 周围神经病变ຫໍສະໝຸດ • 癌性肌病等– 皮肤
• 皮肌炎
• 黑棘皮病等
– 骨骼系统
• 2020/7/19 肺源性骨关节病（肺腺癌多见
同上病例，鳞癌
左肺门肿块
左中央鳞癌
右上前段鳞癌：多排CT
阻 塞 性 肺 炎
阻塞性肺炎
– 胸腔积液（侵犯胸膜--周围型；淋巴引流受阻--中央型）
2020/7/19
• 肺癌疑诊检查
– 胸部螺旋CT增强扫描 – 心包腔，胸腔积液超
声定位（需要时） – 积液细胞血检查
肺癌的诊断---临床诊断
• 肺癌局部侵润扩展的临床表现（2） • 肺癌疑诊检查
– 声音嘶哑：喉返神经受侵 – 同侧膈肌麻痹：同侧膈神经受侵
阻塞性肺不张
阻塞性肺不张
阻塞性肺不
同前病例
左腺癌
阻塞性肺不
2020/7/19
1．分叶征(Lobular) 系肿瘤在各个方向上生长不均匀或受支气管、
血管阻挡所致，也可由多个致密结节融合形成。 宜用纵隔窗观察。
2020/7/19
Peripheral type carcinoma of lung
2020/7/19
2．毛刺征(Spicular) 结节边缘可见毛刺，宜用肺窗观察。 肺癌的毛刺表现为：短而直，呈放射状排列，为
肺癌较特异性的征象。
2020/7/19
1mm层厚的MPR图像
MPR
3．胸膜凹陷征(Pleural indentation sign)有胸膜尾 征、兔耳征等同义词。
肿瘤内的成纤维反应可引起胸膜内陷或邻近 的叶间裂凹陷。
山东中医药大学二附院呼吸内科 王珺
肺癌的诊断---临床诊断
• 病史采集和完整体检
• 肺癌肺内临床表现
– 咳嗽（刺激性、持续性） – 咳痰（粘液痰、粘液性脓痰） – 咯血（痰中夹血、血痰、大咯
血） – 胸闷气促（支气管狭窄、心胸
腔积液、换气功能下降引起） – 哮鸣
• 专一性检查和组织 细胞病理学检查
1 .良性肿瘤：常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、炎性 肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、结核瘤、动静脉瘘和肺隔离症等。这些 良性病变在影像检查上各有其特点，若与恶性肿瘤不易区别时，应当 考虑手术切除。
2.结核性病变：是肺部疾病中较常见也是最容易与肺癌相混淆的病变。临 床上容易误诊误治或延误治疗。对于临床上难于鉴别的病变，应当反 复做痰细胞学检查、纤维支气管镜检查及其他辅助检查，直至开胸探 查。在明确病理或细胞学诊断前禁忌行放射治疗（以下简称放疗）或 化学药物治疗（以下简称化疗），但可进行诊断性抗结核治疗及密切 随访。结核菌素试验阳性不能作为排除肺癌的指标。
– 骨髓细胞血或活检 检查、
– 腰椎穿刺 – ECT骨扫描，PET
2020/7/19
肺癌的诊断---临床诊断
•
肺癌的副综合症（SCLC多见）
– 内分泌系统
•
相应检查鉴别诊断
• Cushing综合征 • 抗利尿激素分泌异常综合症 • 高钙血症（肺鳞癌多见） • 男性乳腺发育
• 24h’17-羟皮质醇＞20mg • 24h’尿钠＞200mg • 血钙波动在增高的20%左右
3.肺炎：大约有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出现。对起病缓慢，症状轻微 ，抗炎治疗效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应当高度警惕有肺 癌可能。
• 初步筛查
– 胸正侧位片 – 血常规１８项 –痰细胞血检查
2020/7/19
肺癌的诊断---临床诊断
• 肺癌局部侵润扩展的临 床表现（1）
– 胸疼（侵犯胸膜、肋骨 、脊柱、大气管、食道 ）
– 呼吸困难（上呼吸道狭 窄---吸气性，呼吸面积 减少---混合性，心包积 液---心源性贫血，大咯 血---血源性）
2020/7/19
The same patient: 4D displays pleural depressed sign
2020/7/19
4．周围结构集中征 周围结构指肿块邻近的支气管、动脉和静脉，
集中征是指上述结构或其中的一、二种结构向结 节方向移位或在结节周围截断。
HRCT 及 3DCT 可 以 从 肺 门 向 外 周 追 踪 血 管 和支气管，在显示病灶周围的肺动、静脉形态上 明显优于常规CT。
周围结构集中征最多见于肺腺癌，并以肺静 脉受累最为多见 。
2020/7/19
Convergence of vein and pleural indentation
2020/7/19
容积重建(VR)显示表面形态、胸膜凹陷、血管 等，并发现卫星灶(影像指导下手术病理证实)
卫星灶的存在使T分期为T4
肺癌的鉴别诊断
– 支气管镜检查 ，细胞学检查
– 吞咽困难；食道受压
– 纵隔镜检查（
– 心包填塞，心律失常：心包心脏受侵 – 上腔静脉综合症：上纵隔淋巴结受侵 – Pancoast综合症：肺尖部肿瘤侵润
需要时）组织 学检查，免疫 组化检查
• 肩背部剧疼： 局部肌肉神经受侵
• 腋窝肌肉萎缩：局部肌肉神经受侵
• 同侧Horner症： 侵犯颈交感神经和 臂从神经
CT能清楚地显示肺—胸膜交界面，故比常规 X线观察更具体。
2020/7/19
Pleural indentation sign
2020/7/19
3D-SSD显示结 节表面分叶状 和胸膜凹陷征
Microscopic pulmonary carcinoma: 4D displays depressed sign of pleura
2020/7/19
肺癌的诊断---临床诊断
• 肺癌远处转移的临床表现
• 肺癌病期诊断
– 体表淋巴结肿大（锁骨上淋巴结、前斜角肌 区脂肪垫、腋下淋巴结、皮下结节）
– 脑转移（颅高压---头疼、呕吐、视物不清； 局灶性癫痫、偏瘫、失语、脑膜刺激症）
– 腹腔脏器转移：
• 肝：疼痛、厌食、黄疸、腹水、肝源性 低血糖
• 胰：胰腺炎表现、阻塞性黄疸、高血糖 • 肾上腺、腹膜后淋巴结：一般无症状 • 肾：肾积水，血尿 – 骨； • 脊柱转移：疼痛，截瘫，大小便失禁 • 肢体骨： 疼痛，骨折
– 浅表淋病结活检或 穿刺
– 腹部螺旋CT增强 扫描或B超声波
– 脊柱、MRI – 肢体骨、X摄片或
CT、MRI – 肝肾功能、电解质
• 类癌综合症 – 神经肌肉系统
• 尿5羟吲哚乙酸定性
• 小脑皮质变性
• 周围神经病变ຫໍສະໝຸດ • 癌性肌病等– 皮肤
• 皮肌炎
• 黑棘皮病等
– 骨骼系统
• 2020/7/19 肺源性骨关节病（肺腺癌多见
同上病例，鳞癌
左肺门肿块
左中央鳞癌
右上前段鳞癌：多排CT
阻 塞 性 肺 炎
阻塞性肺炎
– 胸腔积液（侵犯胸膜--周围型；淋巴引流受阻--中央型）
2020/7/19
• 肺癌疑诊检查
– 胸部螺旋CT增强扫描 – 心包腔，胸腔积液超
声定位（需要时） – 积液细胞血检查
肺癌的诊断---临床诊断
• 肺癌局部侵润扩展的临床表现（2） • 肺癌疑诊检查
– 声音嘶哑：喉返神经受侵 – 同侧膈肌麻痹：同侧膈神经受侵
阻塞性肺不张
阻塞性肺不张
阻塞性肺不
同前病例
左腺癌
阻塞性肺不
2020/7/19
1．分叶征(Lobular) 系肿瘤在各个方向上生长不均匀或受支气管、
血管阻挡所致，也可由多个致密结节融合形成。 宜用纵隔窗观察。
2020/7/19
Peripheral type carcinoma of lung
2020/7/19
2．毛刺征(Spicular) 结节边缘可见毛刺，宜用肺窗观察。 肺癌的毛刺表现为：短而直，呈放射状排列，为
肺癌较特异性的征象。
2020/7/19
1mm层厚的MPR图像
MPR
3．胸膜凹陷征(Pleural indentation sign)有胸膜尾 征、兔耳征等同义词。
肿瘤内的成纤维反应可引起胸膜内陷或邻近 的叶间裂凹陷。