溶栓步骤

急性ST段抬高型心肌梗死诊疗步骤

一.询问病史与体格检查；

二.描计并评价“18导联心电图”；

三.建立静脉通路；

四.心电及血压监测，吸氧，报病危，镇静；

五.迅速评估“溶栓治疗”或“直接PCI治疗”的适应症和禁忌证：

1.溶栓的适应症，首先应明确诊断为STEMI，并符合下列情况：

(1)发病时间小于3小时；

(2)患者年龄＜75岁；

(3)两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2 mV ，肢体导联ST段抬高≥0.1mV），或病史提示AMI伴左束支传导阻滞，起病时间＜12小时；

非ST段抬高性心肌梗死及不稳定型心绞痛，溶栓治疗不但无益，可能有害。

2.STEMI 溶栓的禁忌证：

溶栓的绝对禁忌证

（1）既往脑出血病史；

（2）脑血管结构异常（动静脉畸形）；

（3）颅内恶性肿瘤（原发或继发）中枢神经系统创伤或肿瘤；（4）3个月内的缺血性脑卒中（不包括3小时内的缺血性卒中）；（5）主动脉夹层；

（6）活动性内出血或者出血体质（包括月经来潮）；

（7）3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤；

（8）难以压迫的穿刺（内脏活检、腔室穿刺）。

溶栓的相对禁忌证

（1）慢性、严重、未得到良好控制的高血压病；

（2）大于3个月的缺血性脑卒中病史、痴呆或者已知的其他颅内病变；

（3）血压控制不佳[收缩压≥180mmHg或者舒张压≥110mmHg]；（4）创伤或者持续大于20分钟的心肺复苏，或者3周内大大手术；

（5）近期（2-4周）肠道出血；

（6）不能压迫的血管穿刺；

（7）链激酶/阿替普酶：曾有用药史（大于5天前），或对这些药物既往有过敏史；

（8）妊娠；

（9）活动性消化性溃疡；

（10）目前正应用抗凝剂：INR水平越高，出血风险越大。六．确定再灌注治疗方案：

对拟定“溶栓治疗”者，立即准备，并签署知情同意书；

1.拜阿司匹林300mg 嚼服+ 波立维300mg 顿服；

2.溶栓前心电图；

3.溶栓剂：

（1）尿激酶：尿激酶 2.2万U*体重（Kg）+0.9%氯化钠100ml 30分钟内静点完毕；

（2）阿替普酶：100mg在90分钟内给予：先静脉注入15mg(3

分钟内),继而30分钟内泵入50mg(以100ml/h泵速)，其后60

分钟内再泵入35mg(35ml/h泵速)。用阿替普酶溶栓之前（静推低分子肝素0.3ml,皮下注射低分子肝素0.1mg/Kg,通常0.6ml皮下注射）；低分子肝素溶栓后0.1ml*体重（Kg）q12h皮下注射；

4.判断溶栓是否成功指标：(1)心电图抬高的ST段于2小时内回降大于50%；(2)胸痛2小时内基本消失；(3)2小时内出现再灌注性心律失常；(4)血清CK-MB酶峰值提前出现(14小时内)

5.溶栓后做心电图时间：

溶栓即刻，溶栓完即刻，溶栓后半小时，溶栓后1小时，溶栓后2小时，溶栓后3小时，溶栓后6小时，

6.注意观察心电监护有无再灌注心律失常、血压降低等情况（备用抢救药品：阿托品、利多卡因、多巴胺等）；

7.溶栓后6小时应用低分子肝素:0.1ml/Kg（2-8天）

七.口服药物(无禁忌证):

1.阿司匹林、波立维联合应用；

2.调脂药物；

3. β受体阻滞剂；

4.ACEI（不能耐受者可选用ARB）；

5.硝酸酯类；

八.心肌酶：胸痛2h、4h、6h、8h、10h、 12h、14h、16h、18h、20h、24h、48h

九．嘱患者及其家属：卧床、禁活动，禁食，保持室内安静，保

持大便通畅；

十.嘱其家属：保持室内安静，减少探视。