医学课件：脱髓鞘疾病

病因
pathogenesis
A cause is unknown An immune mechanism directed
against myelin antigens is suspected.
一、病因和发病机制(可能的)
(一) 病因
* 病毒感染与自身免疫反应
* 遗传因素
* 环境因素
(二) 发病机制
痛性强直性痉挛发作
发作时由肢体或躯干某部位开始，向上、 下迅速扩散，向一侧或双侧，或四肢扩 散，突然发作性肌肉强直痉挛，伴剧烈 疼痛和皮肤潮红，皮温上升、大汗等， 持续数秒或数分。是运动传导束冲动向 周围扩散的结果。脊髓纤维不完全脱髓 鞘时常引起发作。 脊髓受累的证据
2）视神经 — 视神经炎
急起单(双)眼视力↓，视 神经 萎缩
临床表现
clinical manifestation
发病年龄多在10~50岁(老年、小儿少见)，女性略多， 起病较急。临床表现随受损范围而异。
1. 前驱症状(prodrome) 2. 起病方式及病程 (mode of onset & course) 3. 首发症状(Initial symptoms)
髓鞘形成缺陷性疾病：（脑白质营养不良）
是一类以髓鞘脱失改变为特征的代谢性遗传疾病 １、肾上腺脑白质营养不良 ２、异染性脑白质营养不良 ３、球型细胞型脑白质营养不良 ４、嗜苏丹脑白质营养不良
脱髓鞘病的临床分类 （classification
of demyelinative diseases 髓鞘破坏性疾病
自身免疫学说
目前认为免疫调节异常，激发机体自身 免疫机制而致的淋巴因子调节失衡，继 发少突胶质细胞破坏是本病的发病机制
(二) 发病机制
某些 遗传 易感 环境(病毒、寒冷) 自身免
个体
趋势
疫反应
脱髓鞘 ---- 致病
病理
Pathologies
特征性病理表现 ：
1、 CNS白质多病灶的、局灶的脱髓鞘斑块(plaque)，斑 块多有围绕静脉分布的炎性细胞浸润。
MS与环境因素
Relevance of Environmental factors
地理分布（发病率由赤道至两极成梯度 升高，）
日照和气候 重金属以及微量元素 个体社会生活状况 社会环境因素
MS与感染
Relevance of infection
病毒感染 肺炎衣原体感染 原虫感染
MS的性别特异性问题
Initial symptoms generally commence before the age of 55 years, with a peak incidence between ages 20 and 40;
women are affected nearly twice as often as men.
临床特点
clinical manifestations
病灶多发 (空间) （dissemination in space)
次数多发 (时间)(dissemination in time)
缓解 – 复发，逐渐进展
病变最常侵犯的部位
* 脑室周围的白质(white matter) * 视神经(optic nerves) * 脊髓(spinal cord) * 脑干(brainstem) * 小脑(cerebella)
2、保护 N 轴突，对轴突所传递的神经冲 动起绝缘作用。
髓鞘的形成与其正常结构的维 持需具备三个条件
髓鞘形成细胞 轴突,当轴突被破坏时,髓鞘也要脱落 正常的血液供应
脱髓鞘疾病定义 (1)
definition of demyelinative diseases
广义上：白质对各种有害刺激的典型 反应是脱髓鞘性变化，而轴突、神经 胞体及神经胶质相对保持完整，这种 变化可以是许多神经系统疾病如感染、 中毒、缺血、缺氧、外伤或营养障碍 的继发性表现。
周围，或呈多发、散在小病灶，或融合成 多个病灶，或形成多个中心； 3、神经细胞、轴突和神经组织保持相对完整； 无华勒变性或继发纤维束变性 4、炎性细胞浸润血管周围；
脱髓鞘疾病分类
classification of demyelinative diseases
按起病时髓鞘发育是否正常
髓鞘破坏性疾病（髓鞘形成正常，发病后髓 鞘被破坏）
罕见症状
皮质症状；来自百度文库失语、失用、癫痫
锥体外系症状
常见症状体征：依病灶不同而异，
1）脊髓 — 脊髓炎表现
肢体瘫痪(不对称痉挛性轻截瘫常见) 肢体感觉障碍(尤其深感觉) 束带感、蚁爬感、疼痛、平衡障碍
括约肌障碍(二便失禁)
Lhermitte征 痛性痉挛
高颈位受累时，患者曲颈时出现从颈部 沿背部放射至足底的放射性疼痛．为MS 的特征性和早期体征。
某些 遗传 易感 环境(病毒、寒冷) 自身免
个体
趋势
疫反应
脱髓鞘 ---- 致病
（一）病因
MS的遗传因素
hereditary susceptibility
流行病学:有家族聚发倾向 HLA与多发性硬化：特别是HLA-DR2
另外有HLA-DR3、 HLA-B7、 HLA-A3
这些充分表明本病患者具有有遗传所决定 的易感性
继发进展型（sacondary progressive MS,SPMS)： 上述复发缓解患者经过一段时间后，病情随发作 次数增多而不断加重，并不在缓解，伴或不伴急 性发作。
发作:每次神经系统症状和体征持续24 小时以上者视为一次发作
复发:发作间歇期在30天以上者为一次 复发
良性MS：约１０％患者病程呈现自发 缓解，一次发作后不再发，
髓鞘相关糖蛋白（Myelinassociated Glycoprotein,MAG)
周围神经 (peripheral nerve)： 一个神经膜细胞仅提供一根轴突的一段 髓鞘．主要蛋白质为：P0 P1 P2蛋白。
髓鞘的生理功能
physiologic function of myelin
1、促进节间段髓鞘的快速钠电流通过、 加快冲动传导；
复发性中枢神经病毒感染激发重复的炎性反 应和脱髓鞘
持续性中枢神经病毒感染引起少突胶质细胞 炎性反应
自身免疫学说（重要学说）
MBP是MS的主要致敏抗原， T细胞介导的免疫反应是其主要致病原因，
MBP特异性反应性T细胞可以介导EAE模型的 产生 抗原抗体介导的免疫反应主要作用于髓鞘， 引起髓鞘脱失和血脑屏障破坏，非免疫机制 如兴奋性氨基酸毒性，钙内流和线粒体功能 衰竭为免疫反应的继发损伤，也是引起轴索 损害的原因，因此凋亡机制是致轴索变性的 主要原因
前驱症状
50%患者在发病前数周或数月有疲劳、 上呼吸道感染、外伤、手术、精神紧张、 分娩、药物过敏等诱因史。
起病方式及病程
急性或亚急性 起病 复发和缓解 时间多发 空间多发
首发症状
常见的首发症状有复视、视力下降、肢 体麻木或无力、共济失调、构音不清、 痉挛。其次为眼震、三叉神经痛、强直 性抽搐、精神异常等。 视神经炎、 急性脊髓炎、 小脑性共济失调、 脑干病变的体征
6) 发作性症状:
构音障碍，共济失调，单肢痛性发作，感觉迟钝，闪 光，阵发性瘙痒，手腕、肘部屈曲性张力障碍性痉挛 伴下肢伸直，球后视神经炎，横贯性脊髓炎
临床分型
复发-缓解型(relapsing remitting MS,RRMS)： 有多次的复发、缓解，缓解期病情稳定。80%
原发进展型或慢性进展型（primary progressive MS or chronic progressive MS,PPMS或CPMS）： 多见于30岁以上男性，占10%，从首次发病后症状 缓慢进展，症状以脊髓和小脑症状多见
It is defined clinically by the involvement of different parts of the central nervous system at different times -- provided that other disorders causing multifocal central dysfunction have been excluded.
2、 病灶好发部位位于脑室周围、视神经、视交叉、脊髓、 脑干、小脑
急性期: 髓鞘崩解脱失，轴突相对完好，少突 胶质细胞轻度变性和增生；血管周围 炎性细胞浸润；
慢性期: 陈旧斑块 晚期: 轴突崩解，神经细胞减少、胶质细胞增生
形成硬化斑或瘢痕（空洞）提示病变累及轴 突、支持结构和血管。
Merritt’s 神经病学, 10 edition, p754
(1) 多发性硬化
* 急性多发性硬化 * 慢性缓解复发性多发性硬化 * 弥漫性硬化（Schilder 病和Balo同心
圆硬化) (2)视神经脊髓炎（Devic病）
(3) 急性或亚急性坏死性出血性脑炎 * 急性脑病型（Hurst出血性白质脑病） * 亚急性坏死性脊髓病
(4) 急性播散性脑脊髓炎（ADEM) * 感染后脑脊髓炎：
3）小脑 — 共济失调, Charcot三主征
眼震、意向性震颤、吟诗样发音
4）脑干 ：
眼震 (水平性、旋转性)
核间性眼肌麻痹（一个半综合征）:损害一侧展神经 核和邻近的内侧纵束
Horner征、眼肌麻痹(复视)、眩晕、面瘫、 构音不良、呑咽困难等
5）大脑半球 ：
精神障碍(暴躁、抑郁、淡漠、妄想、反应迟钝、智 能低下、重复语言、病理性情绪高涨)、痫性发作
进展复发型：患者在原发进展型病程 基础上出现急性病发作．罕见
实验室及其它检查
laboratory findings
Relevance of gender specificity
怀孕 绝经 月经
MS的诱发因素
非特异性感染、妊娠、分娩、外科手术、 拔牙、电休克、外伤
结论
MS是有遗传因素和环境因素的相互作用致病 MS的家族性聚集主要是由于遗传物质的共享 环境因素似乎是普遍存在的，并且是在人群
水平而不是家族微环境中发挥作用 一些因素可能会改变易感性的传播，包括家
周围神经系统的髓鞘是由Schwann cell所 形成。
中枢髓鞘与周围神经髓鞘的不同
中枢(Centrum)： 一个少突胶质细胞可为邻近40根或更多 轴突提供结间段髓鞘．髓鞘中半乳糖类 脂含量较高，蛋白质成分主要为髓鞘蛋 白脂质蛋白(Proteolipid Protein)、髓鞘 碱性蛋白(Myelin Basic Prolein)(MBP)、
族成员的性别和起病年龄 一些不同的基因可能在发生作用 MS在儿童期或成人期均不是传播性疾病
（二）发病机制
病毒感染学说 自身免疫学说
病毒感染学说 （病毒感染的可能途径）
中枢神经外的病毒感染激活自身反应性T细胞， 借助于分子模拟或其他非特异性免疫机制引 起中枢脱髓鞘
中枢神经系统的感染，引起中枢的免疫性炎 性级联反应，破坏血脑屏障，导致中枢抗原 释放和继发自身免疫反应
脱髓鞘疾病定义 (2)
definition of demyelinative diseases
是一类病因不清、临床表现各异，以 中枢神经系统（脑和脊髓）的髓鞘破 坏为主要表现的炎症相关性脱髓鞘性 疾病。
病理表现
pathological findings
1、神经纤维髓鞘破坏 2、病损主要分布于中枢神经系统白质区静脉
麻疹、水痘、天花、风疹等出疹性传染病后。 腮腺炎、流感等病毒和其他病原体感染后（支原体、立克次
体）。
* 免疫接种后脑脊髓炎：
狂犬病、天花等疫苗接种后
多发性硬化
Multiple Sclerosis (MS)
MS
是一种中枢神经系统白质多部位的、 并以多次发生为特征的脱髓鞘疾病。
MS
MS is one of the most common neurologic disorders, and its highest incidence is in young adults.
讲解提纲
复习髓鞘的构成 简述脱髓鞘疾病的广义及狭义的定义 脱髓鞘疾病的分类 多发性硬化的病因及发病机理 多发性硬化的临床表现 多发性硬化的诊断和治疗 多发性硬化与视神经脊髓炎的关系
髓 鞘 (myelin)
紧裹在有髓 N 纤维外面、以促进动作电位 传导 的一种膜性脂质结构。
中枢神经系统的髓鞘是由高度特异化的少 突胶质细胞支撑和包绕所形成。