完整版)住院病历质量评价标准

完整版)住院病历质量评价标准
评价住院病历质量的标准如下：
首页方面，必须填写医疗信息，不得漏报传染病，且需要科主任或副主任医师以上人员的签名。

同时，缺少主治医师和住院医师的签名也会被扣分。

门（急）诊诊断必须填写，且不能有缺陷。

入院诊断也必须填写，且不能有缺陷。

出院诊断和出院情况栏也必须填写，且不能有缺陷。

此外，院内感染栏、手术操作名称栏和病理报告中的病理诊断也必须填写，且不能有缺陷。

药物过敏栏也必须填写正确，除单列项目以外的任何一项都不能有缺陷。

对于入院记录，要求在患者入院24小时内完成，并且必
须由住院医完成（实医师代写不算）。

如果未能在规定时间内完成入院记录，或者再次或多次入院记录有缺陷，也会被扣分。

此外，主诉必须体现症状、部位和时间，患者一般项目也必须填写齐全。

现病史必须与主诉相关，能反映主诉描述，且要求重点突出、层次分明、概念明确，不能与主诉和现病史不符。

术语必须准确，有鉴别诊断资料，且现病史发病诱因描述必须清晰。

对于病程记录，要求描述既往史、个人史、月经史、婚育史和现病史的主要疾病发展变化过程，且必须描述清楚。

此外，要求体格检查项目齐全，且必须全面。

如果系统或重点检查症状描述不全，也会被扣分。

既往史、个人史、月经史、婚育史和家族史必须填写齐全，且不能有重要缺陷。

体格检查也不能遗漏主要阳性体征，且必须有鉴别诊断意义的阴性体征。

表格病历中，体格检查记录也不能有漏项。

对于需要写专科情况的病例，必须填写专科情况，且不能有缺陷。

辅助检查也必须填写完整，且不能有缺项或抄写有缺陷。

初步诊断和住院医师的签名也必须填写，且不能有缺陷。

首次病程记录必须在患者入院8小时内完成，且必须包括拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）。

病程记录是医疗过程中必不可少的一部分，它记录了患者的病情变化、诊疗过程、治疗措施及效果观察等信息。

日常病程记录应在患者入院8小时内完成首次记录，病危患者每日至少记录1次病程，病重患者至少2天记录1次病程，稳定患者
至少3天记录1次病程。

病程记录要及时反映病情变化、分析
判断、处理措施、效果观察，并记录更改重要医嘱的原因和辅助检查结果异常的处理措施。

对病程稳定的患者，出院前1天要有病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见。

上级医师首次查房记录应在患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。

对病危患者每日、病重患者至少3天内、病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录，对诊断不清、治疗不顺利有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

手术科室相关记录要求术前有手术者、麻醉师查看患者的记录，术前1天有病程记录、术前小结、中等以上的手术要有术前讨论，手术记录应由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后24小时内完成，术后首次病程记录要及时完成，术后需连续记录3天病程记录。

除此之外，还需注意以下问题：病程记录中重要的病情变化、治疗措施未记录，对病情变化缺分析及相应处理意见，未反映更改重要医嘱的理由，缺对检查结果异常的分析及相应处
理意见，未反映特殊检查（治疗）的情况，有抢救医嘱缺抢救记录，抢救记录内容有缺陷，死亡病例缺死亡前的抢救记录，缺交（接）班记录，交（接）班记录有缺陷，未在规定时间内完成转出（入）记录，缺阶段小结，阶段小结有缺陷，缺会诊记录单，会诊记录有缺陷，病程记录未反映会诊意见及执行情况，缺特殊检查（治疗）操作记录，特殊检查（治疗）操作记录有缺陷。

在记录病程时，应注意以上问题，确保病程记录的完整性和准确性。

缺少病人出院前1天的病程记录和死亡讨论记录，而且死亡讨论记录存在缺陷。

上级医师的首次查房记录缺失，而且首次查房记录未在规定的48小时内完成，存在缺陷。

危重病例、疑难病例和住院超过两周的病例缺少科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

日常查房记录未按规定时限完成书写。

缺少出院前上级医师同意出院的记录。

手术相关记录和择期手术缺少术前小结。

在出院记录中应包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断和出院医嘱。

住院超过48小
时的患者需要进行血尿常规化验，并在输血前进行乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体和HIV检查。

病历书写需要字
迹清晰，无错别字、自造字，不允许有任何涂改。

打印病历不
得有重复拷贝，签名要清晰可辨认，医嘱内容应准确、清晰，每项医嘱只能包含一个内容。

对于中等以上手术，缺少术前讨论并由主治及以上的上级医师签名确认手术方案。

新开展的手术和大型手术需要由科主任或授权的上级医师签名确认。

在手术前，第一手术者需要查看患者的记录，麻醉师需要查看患者的记录，缺乏麻醉记录单。

手术记录缺失，手术记录内容有明显缺陷，手术记录未在术后24小时内完成。

缺少术后当天的病程记录，术后病程记录存
在缺陷，缺少术后连续3天的病程记录（每缺1天扣1分），
缺少上级医师在术后3天内查看病人的记录。

缺少出院（死亡）记录，出院（死亡）记录未在出院后24小时内完成书写，出
院（死亡）记录缺少某一部分内容或某一部分内容不全，缺少医师签名。

缺少对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单，住院超过48小时缺少血尿常规化验结果，有医嘱但缺少辅助
检查报告单，已记录某项辅助检查结果，缺少相应报告单。

缺少病理报告单（出院时病理报告未回除外），已输血病历中缺少输血前相关检查结果。

报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记，有明显涂改，病历中模仿他人或代替他人签名，仅有书写者印刷体姓名而无签名，排版格式、字体字号、字型明
显混乱无规律，字迹潦草难认或有三处以上错别字也都需要避免。

2.病历质量评价标准
在进行病历质量评价时，需要注意以下几个方面：
病历内容是否规范：病历中不应出现重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符合中文书写惯的排版等问题。

签名是否清晰：医师签名应该清晰易辨认。

病历眉栏填写是否完整：病历眉栏应填写完整，包括姓名、页码、住院号等。

书写工具是否规范：应使用蓝黑墨水或碳素笔书写。

医嘱是否规范：医嘱时间、医师签名、医嘱内容等都应该规范。

同意书是否规范：有创检查（治疗）同意书、手术同意书、特殊检查、特殊治疗同意书等都需要规范。

评价时，对每一书写项目采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。

评价结果可用以下公式计算：
该病历得分 = 本书写项目的标准分值 - 该病历查出缺陷的扣分
其中，本书写项目的标准分值为各书写项目的分值之和。

需要注意的是，本评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价，同样部分可运用于其他各类病历质量评价。

在进行病历的终末质量评价时，需要先进行单项否决法筛选，存在单项否决所列缺陷的病历不再进行质量评分。

医院为了提高病案质量，制定了评分标准。

评分标准分为五个方面：病历首页、病程记录、手术记录、查房记录和死亡记录。

其中，对于复杂疑难患者病历和查房内容，如果能够体现国内外的新进展和有教学意识，则可以加3-5分。

总分为100分，根据所得分数来划分病历等级。

如果得分≥90分，则为甲级病历；如果得分≥70分，则为乙级病历；如果得分＜69分，则为丙级病历。

病历质量评分标准中，如果存在以下重大缺陷之一，则病案质量属于乙级病历。

这些缺陷包括：首页医疗信息未填写、传染病漏报、缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划、危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录、缺手术记录、缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案、新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认、缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案、死亡病历缺死亡前的抢救记录、缺出院记录或死亡记录、缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单、有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误、缺整页病历记录造成病历不完整、有明显涂改、在病历中模仿他人或代替他人签名。

如果病历存在以下重大缺陷，则病历质量属于丙级病历：终末病历缺入院记录（实医师代笔视为缺入院记录）。