儿童坏死性脑病
南京医科大学附属南京儿童医院 放射科
唐 文 伟
南京医科大学附属南京儿童医院
一、临床资料
病例1
男，6岁 发热2天，抽搐、昏迷1天 浅昏迷，心肺腹（-） 脑膜刺激征阴性，巴氏征阳性 WBC：16.68×109/L 中性粒细胞0.92 Hb：151g/L PLT:38.4 ×109/L CRP＜8mg/L 血沉：7mm/h
大脑皮层正常南京医科大学附属ຫໍສະໝຸດ 京儿童医院鉴别诊断
Reye综合征：急性脑病，弥漫性脑水肿
ADEM：脑白质多发散在非对称病变 Leigh病：损害基底核区为主，中脑导水管周围灰质、丘脑脑干
神经核
流行性乙型脑炎：可累及丘脑、大脑皮层、病灶分布不对称
肿瘤
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病因
ANE的确切病因仍不清楚，目前认为与病 毒、支原体感染有关，绝对大部分病例均有前
驱的呼吸道或者消化道感染病史。
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发病机制 可能与病毒、支原体感染触发了自身免疫
有关
本组2例补体C3、C4的减低一定程度上支
持了本观点
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病原学检测阴性
补体C3：1.36g/L （0.88~2.01） C4：0.09g /L （0.14~0.47）
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脑脊液 WBC 25×106/L 中性粒细胞0.02 淋巴细胞0.42 单核细胞0.56 蛋白0.84g/L 糖 6.79mmol/L 氯化物 122mmol/L
谢
谢
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本患儿入院后诊断为急性坏死性脑病，
经综合治疗以及对症处理，仍昏迷，3天
后自动出院放弃治疗
死亡
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病例2
男，2岁 发热3天，呕吐咖啡样物，抽搐、昏迷2h入院 浅昏迷，心肺腹（-） 脑膜刺激征阴性，巴氏征阳性 血WBC：19.90×109/L 中性粒细胞0.89 Hb：132g/L PLT:65 ×109/L
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CT表现
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患儿入院后怀疑中枢神经系统感染，随后
确诊为急性坏死性脑病，经综合治疗及对 症处理20天，无好转
诊断：
目前没有诊断标准，但本病有一定的特点： 急性起病，病变进展迅猛 均有发热 均出现抽搐 发病0.5~3天迅速进入昏迷，浅昏迷多见 影像学有特征性的丘脑对称性损害为主的多灶性病变
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CT影像表现
丘脑对称性低密度、肿胀 伴有基底节核团、脑干、小脑齿状核以及深 部脑白质多灶性、对称性低密度改变干
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补体C3：0.53g/L （0.88~2.01） C4：0.15g /L （0.14~0.47） 单纯疱疹病毒、EB病毒、支原体等检查均为阴性
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CT表现
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呈植物人状态 随后在外院进行高压氧等康复治疗 无改善
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二、讨论
急性坏死性脑病（Acute necrotizing encephalopathy ANE)是小儿急性脑病的一种， 病死率高 由Mizuguchi等在1995年首次报道 实际上自1979年以来就有“丘脑对称性病变”的 急性脑病的病例报道 目前报道的病例大概400例左右，国内仅10余例 主要集中在亚洲，尤其是东亚以及东南亚
神经节苷脂(GM1)在儿童缺血缺氧性脑病中 的应用
神经节苷脂(GM1)在儿童缺血缺氧性脑病中的应用儿童缺血缺氧性脑病，指新生儿期某种原因，引起脑缺血缺氧，造成脑神经细胞水肿，变性，甚至坏死性改变。
继发神经细胞大量凋亡，出现神经系统功能性障碍。
在恢复期一直被医学界认为无有效药物治疗。
自GM1在临床应用后，我们对不同年龄组脑缺血缺氧性脑病恢复期儿童进行了GM1药物治疗，取得了一定治疗效果，现介绍如下：1 临床资料1.1一般资料男7例，女5例。
年龄范围5月～10岁。
其中5月～2岁，7例，2～6岁3例，6～10岁2例，平均2.8岁。
1.2临床表现智力障碍6例，语言障碍4例，肢体活动障碍5例，其中不全单瘫2例，肌力3-～4+级，不全偏瘫3例，肌力在3-～4-级，1例伴马蹄内翻足，伴癫痫2例。
1.3辅助检查12例均经头颅CT检查，9例CT的脑叶不同程度萎缩，或部分软化灶，其中2例患侧脑室轻度或中度扩大。
1例巨大蛛网膜囊肿伴同侧脑萎缩，1例CT检查未见阳性发现，但在外院MRI质子波谱检查有异常表现。
1.4治疗①采用单纯GM1治疗②神经生长因子(NGF)+GM1联合治疗③外科手术+GM1治疗④GMl药物剂及疗程，剂量0～2岁20mg／日，2～6岁40mg／日，6～10岁60mg／日，静脉，肌注均可以。
疗程：通常1～2个疗程，每个疗程15天，休息半月后，继续下一个疗程。
病情较重可适当增加4～5个疗程。
1例特殊病例应用6疗程。
联合应用神经生长因子(NGF)，GM1应用疗程适当缩短，两种药一般先用NGF 7～10天后再用，也可交叉使用。
2 结果智力明显改善3例，1例未改善。
语言明显改善2例，2例改善。
肢瘫明显改善3例，1例改善，1例无效。
2例癫痫术后改善，继续用抗癫痫药物完全可控制。
3 讨论儿童缺血缺氧性脑病为新生儿期常见的脑损伤，早期应用GM1药物治疗，使受损神经得以修复，恢复或改善神经功能。
外源性GM1是神经膜的组成部分，它可通过血脑屏障进入脑组织，稳定嵌入细胞膜中，寡糖链构成亲水端伸展在细胞膜外，与周围环境接触。
儿童急性坏死性脑病
作者单位:310003杭州,浙江大学医学院附属儿童医院神经科(高峰、沈思翔、夏哲智、水泉祥),放射科(周银宝)·临床经验交流·儿童急性坏死性脑病三例高峰 沈思翔 周银宝 夏哲智 水泉祥 儿童急性坏死性脑病(acute necrotizing encephalophathy of childhood,ANEC)是近年来才被认识的一类少见的脑病,1999～2002年,我们收治了3例ANEC患儿,现将其临床、影像学表现结合相关的文献复习后报道如下。
临床资料例1 男,3岁,因发热、咳嗽、呕吐2d后出现反复抽搐而收入当地医院,经抗病毒等治疗,病情进展直至昏迷,伴反复惊厥,5d后转来本院。
入院查体:T:3814℃,颈部稍抵抗,眼球不会随视物转动,对简单命令无反应,肝脾无肿大,巴彬斯基征阳性。
血G PT147U/L、G OT158U/L、LDH595U/L。
患儿经过无环鸟苷、地塞米松及其他对症支持治疗,入院后3d惊厥停止,5d体温恢复正常。
同时意识障碍逐渐好转,但肢体活动和语言功能仍有障碍。
8个月后,仍有共济失调,智力较病前明显下降。
例2 女,10岁,因为发热、呕吐3d,意识不清1d收入本院。
病前1个月因为反复呕吐3个月曾在本院消化科住院,经胃镜、胃肠动力等检查,诊断为胃食道返流,十二指肠球炎,经奥美拉唑(洛赛克)等治疗,病情好转(期间曾查肝功能、头颅CT均正常)。
查体:体温3816℃,血压147/80mmHg (1mmHg=01133kPa),浅昏迷,肝脾肋下未及,颈无抵抗,克氏征、布氏征阴性,巴彬斯基征阴性。
入院当天有反复惊厥。
外周血白细胞:1813×109/L(N81%,L12%),血G PT156U/ L、G OT132U/L、总胆汁酸1919μm ol/L、尿素1713mm ol/L、LDH597U/L。
经更昔洛韦、地塞米松及对症支持治疗,病情无好转,进展直至深昏迷,入院后2d出现呼吸衰竭而气管插管,人工呼吸机支持呼吸,至第5天体温正常,惊厥停止,但仍深昏迷,无自主呼吸,一直呼吸机维持,17d后因多脏器功能衰竭而死亡。
流行性感冒(2019修订版解读)
临床表现
治疗---基本原则
流感病毒性肺
炎
季节性流感所致的病毒性肺炎主要发生于婴幼儿、老
年人、慢性心脏、肺部疾病及免疫功能低下者。
心脏损伤 神经系统损伤
心肌炎、心包炎、严重出现心力衰竭。 脑膜炎、脑脊髓炎、横断性脊髓炎、急性坏死性脑病
、局灶性神经功能紊乱、吉兰-巴雷综合征。
其他
多器官功能衰竭：脓毒性休克、弥漫性血管内凝血等
• MRI显示有严重 的脑水肿及小脑 扁桃体下疝。大 脑半球白质深 部、尾状核、豆 状核壳、内囊、 丘脑外侧核及后 部、胼胝体、脑 干被盖部可见双 侧对称性异常改 变并有异常T2高 信号(图 1)。
• 尸检所见
脑超重(1,700 gm; 参考值 1,290 gm),明显充血水肿。 可见小脑扁桃体及早期双侧 颞叶沟回疝。硬脑膜静脉及 大脑动脉环正常。 侧脑室呈裂缝状。尾核头 部、胼胝体、室周白质、丘 脑外侧核及后部、内囊可见 对称性出血性坏死或软化。 （图2,3,4：分别为大脑在 胼胝体膝部、乳头状体、胼 胝体压部的冠状面。图3图4 显示右颞叶有伪裂。灰质皮 层、半卵圆中央大部、豆状 核壳及苍白球无大体损伤。 脑干、小脑及脊髓苍白、水 肿、局部充血。
• 潜伏期一般为 1-7 天，多为 2-4 天。 • 发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达 3940℃，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、 乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳， 可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红，眼结 膜充血。 • 部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点，常见于感染乙型 流感的儿童。 • 无并发症者病程呈自限性，多于发病 3-4 天后体温 逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需 1-2 周。
重症病例
出现以下情况之一者 持续高热＞3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血 痰，或胸痛； 呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀； 神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等； 严重呕吐、腹泻，出现脱水表现； 合并肺炎； 原有基础疾病明显加重。
急性坏死性脑病的临床特征及预后
急性坏死性脑病的临床特征及预后甘颖妍;麦坚凝;曾意茹;吴汶霖【摘要】目的探讨急性坏死性脑病(ANE)临床及影像学特点,以便提高对该疾病的认识,早期进行诊断及治疗.方法回顾性分析9例ANE患儿的临床资料.结果本研究共纳入9例ANE患儿,3～5岁年龄段患儿较多,9例患儿均无急性脑病的家族史及类似病史,发病月份多集中发生在3～5月.9例(100.0％)患儿均有发热现象,持续时间1～10 d,中位持续时间3 d,热峰(39±1)℃.8例(88.9％)伴有反复惊厥,且惊厥为脑病的首发表现.9例(100.0％)均在病程早期出现昏迷,多数在发病第3天,最快在发病24 h出现昏迷.脑脊液检查发现8例(88.9％)出现蛋白升高(微量蛋白>0.45g/L),2例(22.2％)出现脑脊液压力>200 mm H2O(1 mm H2O=0.0098 kPa).9例(100.0％)脑电图均呈现慢波背景.6例死亡患儿中4例出现基底节豆状核受累,而3例存活患儿中1例出现豆状核受累.另外死亡患儿头颅磁共振成像(MRI)受累区域数目较存活患儿多.病变性质9例(100.0％)均可见水肿病变,包括血管性、间质及细胞内水肿,还可见2例(22.2％)出血性病灶.在病原学检查中,所有患儿均进行了病原咽拭子脱氧核糖核酸(DNA)检测(包括流感A+B型、肠道病毒、单纯疱疹、肺炎支原体、衣原体、腺病毒、合胞病毒).入院行血生化检查,6例(66.7％)出现肝酶升高,有4例(44.4％)低白蛋白(<40 g/L),有1例(11.1％)乳酸升高.9例(100.0％)血浆氨基酸、血酰基肉碱、尿气相色谱-质谱分析(GC/MS)检查未见异常.血炎症指标检查,8例(88.9％)血降钙素原明显升高.5例(55.6％)完善外周血淋巴细胞计数检查,其中4例(80.0％)出现自然杀伤性T细胞(NKT细胞)计数下降,而其他类别淋巴细胞计数正常.治疗上,所有患儿均予以甘露醇及3％氯化钠交替降颅压,流感病毒B感染患儿予磷酸奥司他韦抗病毒,单纯疱疹病毒感染患儿予阿昔洛韦,支原体感染患儿予阿奇霉素,但人免疫球蛋白和糖皮质激素治疗上差别很大,8例(88.9％)患儿予人免疫球蛋白或甲强龙治疗,而1例(11.1％)患儿未予免疫球蛋白或甲强龙治疗.人免疫球蛋白治疗量分别为0.5～2.0 g/(k g·d),使用1～2 d;5例患儿予甲强龙10 mg/(kg·d)冲击治疗,启动时间在入院第2～20天,另有3例患儿分别在入院的第2、5、20天分别予2 mg/(kg·d)、5 mg/(kg·d)、20 mg/(kg·d)甲强龙治疗.本研究中有6例(66.7％)死亡,死亡时间在入院的5～15 d(在病程的1～3周).3例(33.3％)存活患儿均有严重的后遗症,改良RANKIN量表(mRS)评分4～5分.结论 ANE虽为罕见疾病,但病情进展快,且致死致残率高,故早期诊断,积极治疗,改善患儿预后尤为关键.【期刊名称】《中国实用医药》【年(卷),期】2018(013)020【总页数】4页(P19-22)【关键词】急性坏死性脑病;儿童;头颅磁共振成像【作者】甘颖妍;麦坚凝;曾意茹;吴汶霖【作者单位】510000 广州市妇女儿童医疗中心神经康复科;510000 广州市妇女儿童医疗中心神经康复科;510000 广州市妇女儿童医疗中心神经康复科;510000 广州市妇女儿童医疗中心神经康复科【正文语种】中文急性坏死性脑病是一种罕见的且病情快速进展的急性重症脑病。
儿童急性坏死性脑病研究进展
者的生活质量。急性坏死性脑病患病过程共分为三个阶段， 具体划分为前区感染期、急性脑病期以及恢复期。前区感染 期 患 者 主 要 症 状 表 现 为 不 同 程 度 的 呕 吐、发 热 以 及 咳 嗽 等， 患者会并发呼吸道感染以及胃肠炎。进而患者进入急性脑 病期，患者出现急性发热现象，患者体温高达 40℃左右并难 以消退，开始出现脑病症状 [3]。该时期的患者主要的临床症 状 表 现 为 惊 厥、意 识 模 糊 等，并 伴 随 有 频 繁 呕 吐。 患 者 的 意 识状态迅速出现恶化，于惊厥后 12h 内将会出现昏迷、瞳孔 缩 小。 随 着 病 情 的 继 续 恶 化，患 者 将 会 出 现 肌 张 力 降 低，呼 吸 间 断 停 止，身 体 各 器 官 功 能 出 现 障 碍 甚 至 衰 竭，最 后 导 致 患者死亡。急性脑病期之后就是恢复期，患者慢慢恢复意识， 并且机体各项功能也缓慢恢复，只有很少一部分患者能够治 愈，超过 80% 以上的患者存在后遗症。
3 临床检查以及诊断鉴别分析
对于急性坏死性脑病患儿，临床上都需要进行全面的检 查，主 要 通 过 血 生 化 检 查、血 液 学 检 查、脑 电 图 检 查、影 像 学 检查。急性坏死性脑病患者血生化检查中主要查看肝酶指 标，其中 AST 以及 ALT 都不同程度的升高；血液学检查表现 为以中性粒细胞为主，淋巴细胞减少，血红蛋白无明显变化， 部 分 患 者 出 现 弥 散 性 血 管 内 凝 血，使 得 血 小 板 计 数 减 少；脑 电图检查显示为弥散 1~6Hz 中高幅慢波；影像学显示出对称 性多灶脑损伤，其中 CT 检查发现患病初期显示正常，病情恶 化后，才慢慢出现大脑对称性低密度影，进入急性脑病期时， 出现丘脑损害灶，脑白质密度低，形成囊腔 [4]。急性坏死性脑 病患者没有明确的诊断标准，一般认为，患者受到病毒感染， 出 现 急 性 发 热 现 象，并 且 在 极 短 时 间 内 出 现 意 识 状 态 模 糊、 惊 厥，影 像 学 显 示 多 样 对 称 性 多 灶 脑 损 害 且 形 成 囊 腔 时，出 现弥散脑水肿的症状，可初步诊断为急性坏死性脑病。
临床急性坏死性脑病病例分享、临床表现、检查项目及治疗要点
临床急性坏死性脑病病例分享、临床表现、检查项目及治疗要点流感相关脑病/脑炎是流感病毒感染后出现的中枢神经系统并发症，急性坏死性脑病（acute necrotizing encephalopathy，ANE）是IAE 中最严重的一种，进展快，预后差，病死率高达30%，70% 的死亡病例死于发热开始后几天内，幸存者中也有近20% 会造成神经后遗症。
儿童ANE 全年均可发病，冬季相对高发，5 岁以下儿童较多见。
病例分享病例一1 岁5 个月男童，发热1 d，嗜睡半天。
入院后实验室检查：血常规：白细胞计数10.32 × 109/L，淋巴细胞百分比59.3%，血红蛋白95 g/L；C-反应蛋白2.45 mg/L；降钙素原7.2 μg/L；血生化：谷丙转氨酶26.1 U/L，谷草转氨酶166 U/L，乳酸脱氢酶756.9 U/L，肌酸激酶855.1 U/L；血糖7.7 mmol/L；乳酸4.9 mmol/L；肌酸激酶同工酶5.3 ng/mL；肌红蛋白28.8 ng/mL；乙型流感快速抗原和核酸测定均阳性。
予头孢曲松抗感染，电解质补液支持治疗 1 d 后，患儿出现吸吮力变差，查体神志不清，双侧瞳孔对光反射迟钝，四肢肌力减弱。
脑脊液检查：总细胞计数12 × 106/L，总蛋白计数418 mg/L。
头CT 示：丘脑对称性密度降低，脑干肿胀，密度减低，提示脑水肿。
2 d 后完善头MRI 示：双侧丘脑和脑干水肿。
丘脑MRI T1 加权成像呈低信号，T2 加权成像呈高信号；弥散加权成像（DWI）可见丘脑对称性损伤，呈典型「同心圆」征像；表观弥散系数（ADC）提示血管源性水肿和细胞毒性水肿。
诊断：①ANE；②流行性感冒；③心肌损害。
病例23 岁男童，发烧2 天，抽搐1 次。
查头颅MRI：丘脑肿胀，双侧丘脑和室旁可见对称性多灶性受累，所有病灶均未见强化。
轴向T1WI 显示丘脑病变的三色图案。
诊断急性坏死性脑炎。
儿童流感相关坏死性脑病3例诊治
儿童流感相关坏死性脑病 3例诊治【摘要】目的：探讨儿童流感相关坏死性脑病的临床特征及提高救治成功率的治疗措施。
方法：通过对我院2018~2019年冬春季确诊流感相关坏死性脑病的病例的临床特征、诊疗经过进行回顾性分析，探索提高流感相关坏死性脑病救治成功率的措施。
结果：3例流感相关坏死性脑病均以高热急性起病，48小时内出现惊厥及昏迷，伴有多脏器功能障碍，影像学显示双侧对称性基底节、丘脑、脑干多发异常信号；入院24小时内给予磷酸奥司他韦抗病毒，甲强龙冲击、静注人免疫球蛋白，积极控制脑水肿，多脏器功能支持治疗，2例病人抢救成功，1例病人放弃死亡。
结论：当冬春季节出现流感样症状，迅速出现惊厥、意识障碍，影像学提示双侧对称性基底节、丘脑、脑干多发异常信号，要警惕流感相关坏死性脑病，早期识别、应用激素及丙球、恰当对症支持治疗可降低病死率。
【关键词】坏死性脑病；急性脑病；流感病毒；儿童；儿童流感相关坏死性脑病是小儿神经系统危重症中的少见疾病，病情进展凶险，病死率极高。
现将我院2018~2019年冬春季救治的流感相关性坏死性脑病3例报道如下：临床资料【病例1】患儿男，1岁6月，因“发热2天，频繁抽搐1天”入PICU。
查体：T40.1℃，HR175次/分，RR38次/分，BP 90/55mmHg，一般情况差，浅昏迷，双瞳孔3mm，对光反射存在。
颈抗（+），双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。
四肢肌张力增高，双侧巴氏征（+）。
辅助检查：血常规：正常；PCT：9.59ng/ml；血生化：ALT 335U/L，AST 773U/L，脑脊液常规生化：白细胞1×10^6/L，葡萄糖4.75mmol/L，蛋白0.66g/L；呼吸道病毒抗原测定、咽拭子呼吸道病毒PCR测定：流感病毒A型阳性；头颅MRI平扫：双侧大脑半球各叶白质区、基底节区、丘脑、中脑见对称分布片状T1低信号、T2高信号，DWI示病灶弥散受限。
诊治经过：入院后给予磷酸奥司他韦抗病毒，甲强龙冲击、脱水降低颅内压，咪达唑仑、左乙拉西坦抗惊厥、盐酸苯海索控制锥体外系症状，线粒体修复：辅酶Q10、B族维生素、左卡尼丁等治疗，住院16天出院康复治疗。
儿童急性坏死性脑病研究进展
㊃综述㊃基金项目:2019年度河南省医学科技攻关计划联合共建项目连续血液净化治疗儿童流感相关神经系统损伤的疗效与机制研究(L H G J 20191235);2019年度新乡医学院第一附属医院青年培育基金项目血浆置换联合血液滤过对儿童重症病毒性脑炎中Y K L -40㊁I L -6㊁I L -10㊁T N F -α的清除效果机制研究(Q N -2019-B 15)通信作者:李树军,E m a i l :p i c u 3390@126.c o m 儿童急性坏死性脑病研究进展倪婧雯1,李树军2,方柯南1(1.洛阳市妇幼保健院儿童重症监护病房,河南洛阳471023;2.新乡医学院第一附属医院儿童重症监护病房,河南新乡453100) 摘 要:儿童急性坏死性脑病多见于病毒感染后,以意识水平进行性恶化㊁频繁抽搐为主要临床表现的急性脑功能障碍㊂目前认为发病机制主要是感染后细胞因子风暴,基因易感性可能也起了一定作用㊂关于儿童急性坏死性脑病救治,目前尚无特效治疗方法,主要的治疗方法集中于针对炎症反应的抑制治疗,主要包括糖皮质激素㊁丙种球蛋白以及血浆置换,但该病进展快,部分患儿在前驱感染后短时间内即出现严重脑功能障碍,即使给予积极救治,仍有较高致死率和致残率㊂关键词:脑疾病;急性坏死性;儿童中图分类号:R 742 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2020)11-1045-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2020.11.018 儿童急性坏死性脑病(a c u t e n e c r o t i z i n ge n c e p h a l o p a t h y of c h i l d r e n ,A N E C )是一种呈全球分布的罕见病,临床以急性发生的脑功能障碍为主要表现㊂多发生于病毒感染后,临床表现无特异性,主要包括意识水平快速进行性恶化㊁频繁抽搐㊁脑脊液蛋白含量增加,转氨酶水平升高和血小板减少等[1]㊂本文将从流行病学㊁病因㊁发病机制㊁临床表现㊁辅助检查㊁诊断标准㊁治疗以及预后八个方面对A N E C 进行探讨㊂1 流行病学A N E C 最初于1995年由M i z u g u c h i 等[2]首次提出,将其定义为以对称性分布的脑实质坏死性病变为特点的一类疾病㊂最初报告中,大多数病例为日本和台湾儿童,故怀疑该疾病与种族因素有关[3]㊂后来西方国家报道了越来越多的病例,其中包括部分成人病例,表明急性坏死性脑病的发病率无种族差异㊂对于A N E C 的发病机理,目前主要认为是在各种病毒感染后机体出现的过度免疫反应,即细胞因子风暴,从而导致弥漫性脑损伤,故冬季为高发季节㊂其中,流感病毒与A N E C 的发病密切相关,4岁以下儿童发病率高,男女发病概率相当[4]㊂2 病因一般来说,A N E C 分为两大类㊂第一类通常有明确的前驱感染为诱因,病毒感染较为多见,如甲型和乙型流感病毒㊁柯萨奇病毒㊁副流感病毒㊁疱疹病毒㊁轮状病毒㊁人类细小病毒B 19等[2,5-11],也有报道支原体感染可以引起发病[12]㊂尤其认为其与流感病毒密切相关,所以急性坏死性脑病也被归类为流感的神经系统表现,属于 急性发作-细胞因子风暴一类[13]㊂除上述病毒感染外,A N E C 还可继发于白喉㊁百日咳和破伤风类毒素疫苗接种[14]㊂各种病原导致的A N E C 临床表现无明显差异[15]㊂第二类则无明确感染病史,病毒血清学㊁寄生虫学结果均正常,根据临床检查和医学影像学做出诊断,丘脑病变的中心通常显示血管周围出血,以及神经胶质细胞和神经元坏死,头颅M R I 的A D C 序列可见高信号影,周边区域的少突胶质细胞呈急性肿胀,其余部分主要为动㊁静脉和毛细血管充血,为低信号[16]㊂3 发病机制虽然A N E CI 型多发生在病毒感染后,但由病毒感染导致的病毒性脑炎主要是由传染性疾病和/或非传染性疾病引起的脑实质炎症[17]㊂然而,流感病毒引起的中枢神经系统感染,则与常见的病毒性脑炎不同㊂L E E 等[18]研究发现,有3例与成人甲型流感感染相关的急性脑病,在其脑脊液中检测到细胞因子增加,这表明脑病的发病机制是细胞因子介导的㊂高度传染性的H 5N 1流感病毒可通过脑神经从周围神经系统进展到中枢神经系统,从而激活大脑中的免疫反应[17]㊂与流感相关脑病相似的是,目前对于A N E C 的发病机制,主要包括感染后的炎症因子风暴[19]以及基因易感性㊂炎症因子风暴理论通常认为在A N E C 患儿体内,存在促炎因子升高的全身炎症反应综合征,增强了各种病毒感染所产生的免疫反应㊂该免疫反应可出现包括急性肝功能㊁急㊃5401㊃‘临床荟萃“ 2020年11月20日第35卷第11期 C l i n i c a l F o c u s ,N o v e m b e r 20,2020,V o l 35,N o .11Copyright ©博看网. All Rights Reserved.性肾功能㊁甚至弥散性血管内凝血㊁休克等多系统损伤;在神经系统中,可以见到血脑屏障的破坏以及脑损伤[20-21]㊂此外,一些证据表明,A N E C患儿的血清和(或)脑脊液中,可以见到白细胞介素(I L)6㊁肿瘤坏死因子α(T N F-α)㊁I L-10等多种炎症因子的升高,其中以I L-6和T N F-α更为突出,前者在高浓度时具有神经毒性,后者可能损害中枢神经系统的内皮细胞[19]㊂基因易感性指的是A N E CI型患儿具有一定的遗传易感性㊂其中一项高危遗传因素为R A N B P2基因的突变,其位于染色体2q13上,包括外显子29个,呈不完全外显的常染色体显性遗传[13]㊂R A N B P2基因的突变可能影响细胞内线粒体运输或能量产生和脂质过氧化,并影响包括病毒进入㊁抗原呈递㊁细胞因子信号传导㊁免疫应答和血脑屏障维持等功能[22]㊂据估计,约有一半患有I型A N E C的患儿容易复发,一旦出现感染,将导致神经系统功能损害㊂部分患儿可能多次发病,每次发病都会出现更多的脑组织受损,导致神经系统功能进一步恶化[23]㊂携带该基因突变的儿童,有40%的几率发展为急性坏死性脑病,50%的概率可发生复发性急性坏死性脑病[13]㊂上述论点同时也解释了流感神经系统损伤的预后有别于其他病毒所致的病毒性脑炎㊂另外,也有报道指出,C P TⅡ基因的突变在A N E C的发病中具有相关性[24],其编码的C P TⅡ蛋白参与了脂肪酸氧化及脂质代谢㊂S h i n o h a r a等[25]报道了C P TⅡ基因突变存在于A N E患儿中,同样, K o b a y a s h i等[26]也在成人A N E的患者中,发现了C P TⅡ基因的突变㊂但这些均不能解释所有A N E C 的发病机制㊂4临床表现A N E C无特异性的临床表现,也无典型的神经系统症状㊂临床表现与前驱病毒感染相关,比如发热㊁上呼吸道感染以及胃肠道症状等,流感病毒感染前期可见咽痛㊁乏力㊁肌肉酸疼等,还可表现为全身炎症反应综合征,如休克㊁多脏器功能衰竭和弥散性血管内凝血[27-29]等㊂然而,有研究显示部分患儿最初可出现谵妄行为,大多数有谵妄行为的患者多有脑干损伤,且有谵妄行为的患者脑干损伤发病率高于无谵妄行为患者㊂但是,目前脑干损伤在谵妄发生机制中所扮演的角色尚不清楚,并且在没有脑干损伤的患者中也观察到了谵妄行为,考虑除了脑干外的其他大脑区域的损伤可能也会导致谵妄行为的发展[30]㊂A N E C的临床过程中,通常可分为3个阶段,即前驱感染期㊁急性脑病期和恢复期㊂在前驱感染阶段,可见包括发热㊁咳嗽㊁呕吐㊁腹泻㊁皮肤红斑等表现,主要是与各种病毒感染临床症状相关㊂随之进入急性脑病期,大脑功能逐渐出现障碍,例如意识障碍㊁癫痫发作㊁局灶性受损等㊂如果能够存活,将进入恢复期,大多数患者会留下不同程度的神经系统后遗症,只有少数患者可以完全康复[19]㊂5辅助检查5.1血常规检查外周血象㊁淋巴细胞㊁中性粒细胞比例与前驱感染相关㊂若发展为重症病例,则可出现D I C表现:比如血小板计数下降等㊂5.2血生化检查包括转氨酶㊁肌酸激酶㊁乳酸脱氢酶升高㊂部分患者还可以出现低血糖㊁低脂血症㊁氮质血症以及代谢性酸中毒等㊂若下丘脑病变严重,临床中可出现顽固性高钠血症等中枢性尿崩症表现[31]㊂凝血功能可见凝血酶原时间延长㊁纤维蛋白原降低㊁纤溶降解产物升高等㊂5.3脑脊液检查脑脊液常规中细胞数正常,脑脊液生化中蛋白明显升高,与细胞数不一致,糖㊁氯化物正常,脑脊液培养无细菌生长㊂5.4脑电图急性期以背景慢波化为主,部分可见尖波㊁棘波,脑电压波幅与脑功能受损程度具有相关性,当排除镇静药物过量导致的脑电低电压时,提示患儿预后极差㊂随着患儿意识逐渐恢复,背景慢波可恢复,尖波㊁慢波可消失,脑电压波幅降低情况可改善㊂5.5影像学检查 A N E C的影像学检查主要包括颅脑C T及颅脑M R I㊂主要特征为灰质和白质的多灶性㊁对称性损害,受累部分主要包括丘脑㊁侧脑室周围白质㊁上脑干背侧以及小脑髓质,偶可见脊髓受累㊂颅脑C T上,主要呈现低密度影㊂随着水肿和肿块效应的消退,病变处逐渐呈现出血瘀斑和坏死的特征,由于血管的渗出或瘀斑出血,C T上的低密度区域变得密度不均[19]㊂颅脑M R I上可见到双侧丘脑T1W I高信号,增强扫描轻-中度环形强化;其他部位病变T1W I一般呈低信号,T2W I及T2-F L A I R 呈混合高信号,增强后一般只有轻度强化或无强化㊂DW I能较传统序列更好地反映病理变化㊂最早的神经系统改变,可能仅仅是由于血管壁通透性改变或者血管壁坏死引起,DW I呈高信号,A D C呈低信号[32]㊂6诊断标准A N E C诊断标准由M i z u g u c h i等[2]提出,后由N e i l s o n等[22-23]做出了补充,归纳如下:①前驱感染后出现急性脑病表现:频繁抽搐及意识水平迅速恶化;②家族中有相似神经系统感染症状者;③复发性㊃6401㊃‘临床荟萃“2020年11月20日第35卷第11期 C l i n i c a l F o c u s,N o v e m b e r20,2020,V o l35,N o.11Copyright©博看网. All Rights Reserved.脑病伴发热者;④脑脊液检查:细胞数正常,蛋白升高或正常;⑤头颅影像学检查:受损部位呈对称性的多部位分布,包括双侧丘脑㊁上脑干背侧㊁小脑髓质㊁侧脑室周围白质㊁内囊㊁壳核;也可累及颞叶内侧病变㊁岛叶㊁屏状核㊁外囊㊁杏仁核㊁海马㊁乳状体㊁脊髓;⑥血清转氨酶㊁乳酸脱氢酶㊁肌酸激酶和尿素氮升高,但通常无高氨血症㊂7治疗A N E C目前尚无特效治疗方法㊂对于前驱感染,主要为对症治疗,同时及时明确病因,尤其当前驱感染为流感病毒时,需立即给予神经氨酸酶抑制剂应用㊂对于A N E C的治疗,除了止抽㊁脱水降颅压等治疗外,鉴于其发病机制主要为细胞因子风暴,故治疗手段主要包括糖皮质激素㊁免疫球蛋白以及血浆置换在内的免疫调节疗法㊂当发生中枢性尿崩症时需给予对应的补液及血管加压素治疗,但期间仍需密切监测电解质,避免因血管加压素应用而出现低钠血症引起抽搐进而进一步加重脑损害的情况㊂目前有文献报道过1例流感脑病患者,在经过激素和血浆置换治疗后,症状得以恢复的案例[33]㊂考虑到A N E C发病机制中有涉及炎症因子升高和免疫损伤,与脓毒症发病机制相同的是,脓毒症患者同样存在着白细胞㊁内皮细胞激活以及大量炎症因子释放的过程,而连续性血液净化技术被证实可以通过清除细胞因子㊁炎症介质,从而达到免疫稳态的作用[34],进而在脓毒症的治疗中起到积极作用㊂对于连续性血液净化的原理,主要包括弥散㊁对流㊁吸附3种㊂其中对流作用可以清除中分子如炎症介质,也包括水㊁电解质㊁肌酐㊁尿素氮等小分子物质;吸附则能够清除大分子物质㊂那么,连续性血液净化是否也可以通过其清除细胞因子㊁炎症介质㊁协助液体管理㊁改善内环境㊁重建免疫稳态等作用,进而在A N E C的救治中起到积极的意义,尚需进一步的研究㊂也有研究认为,脑干尚未受累的患者在发病后24小时内或在疾病早期应用类固醇与预后更好有关㊂相反,有研究认为,接受类固醇治疗患者预后更差[28]㊂针对A N E患儿是否应用类固醇激素㊁应用剂量以及应用持续时间,尚未达成共识㊂此外,也可以应用亚低温技术(深部体温35ħ)来治疗A N E C 而取得较好疗效,尤其在发病12小时内效果更加显著[35]㊂8预后A N E患儿预后极差,病情进展快,多数在病初主要表现为发热等前驱感染症状,但是几天内因出现意识水平进行性下降伴频繁抽搐,而入住重症监护室,已有文献报道C T和M R I中出现出血㊁受损以及脑脊液异常是预后的不良指标[35-36]㊂A N E患儿虽然立即给予积极救治,但死亡率仍约30%,83%的患儿会出现神经系统后遗症[19,37]㊂北京儿童医院P I C U将2017年11月至2018年4月,收入病房的原发病为流感的19例死亡病例进行了分析,其中8例患儿合并了流感相关脑病,7例患儿死于流感相关脑病[38]㊂日本对2010-2015年患流感相关脑病的儿童及成人进行统计发现,从流感相关脑病发病到死亡的中位持续时间仅为1天[39]㊂另外,来自澳大利亚的一项研究显示,季节性流行性感冒是澳大利亚儿童急性神经系统疾病的重要原因,且流感相关性脑病与其高发病率和高病死率密切相关[40]㊂因此,对于流感病毒的发病机制以及宿主的免疫应答分子机制,需要进一步研究,以研发更有效的流感防治方法㊂对于A N E C的临床救治,需要提高警惕,并且对于A N E C早发现㊁早治疗,仍是我们儿科医生亟待进一步研究和解决的问题㊂参考文献:[1] H o s s e i n i S A,T a b a t a b a e iF S,M o l s e g h i MH,e ta l.A R a r eC a s eR e p o r t o fA c u t eN e c r o t i z i n g E n c e p h a l o p a t h y o f C h i l d h o o d[J].I r a nJC h i l dN e u r o l,2020,14(1):133-137.[2] M i z u g u c h iM,A b eJ,M i k k a i c h iK,e ta l.A c u t en e c r o t i s i n ge n c e p h a l o p a t h y of c h i l d h o o d:an e ws y n d r o m e p r e s e n t i ng w i t hm u l t i f o c a l,s y mm e t r i cb r a i nl e s i o n s[J].J N e u r o lN e u r o s u r gP s y c h i a t r y,1995,58(5):555-561.[3] M i z u g u c h iM.A c u t en e c r o t i z i n g e n c e p h a l o p a t h y o f c h i l d h o o d:an o v e l f o r m o fa c u t ee n c e p h a l o p a t h yp r e v a l e n t i nJ a p a na n dT a i w a n[J].B r a i nD e v,1997,19(2):81-92.[4]S i n g hR R,S e d a n iS,L i m M,e ta l.R A N B P2m u t a t i o na n da c u t en e c r o t i z i n g e n c e p h a l o p a t h y:2c a s e s a n d al i t e r a t u r er e v i e wo f t h e e x p a n d i n g c l i n i c o-r a d i o l o g i c a l p h e n o t y p e[J].E u rJP a e d i a t rN e u r o l,2015,19(2):106-113.[5] H u a n g S M,C h e n C C,C h i u P C,e ta l.A c u t e n e c r o t i z i n ge n c e p h a l o p a t h y o fc h i l d h o o da s s o c i a t e d w i t hi nf l u e n z at y p eBv i r u s i n f e c t i o n i na3-y e a r-o l d g i r l[J].JC h i l dN e u r o l,2004, 19(1):64-67.[6] G i k aA D,R i c hP,G u p t a S,e t a l.R e c u r r e n t a c u t e n e c r o t i z i n ge n c e p h a l o p a t h yf o l l o w i ng i n f l u e n z a A i n a g e n e t i c a l l yp r e d i s p o s e d f a m i l y[J].D e v M e dC h i l dN e u r o l,2010,52(1): 99-102.[7] M a r c oE J,A n d e r s o n J E,N e i l s o nD E,e t a l.A c u t e n e c r o t i z i n ge n c e p h a l o p a t h y i n3b r o t h e r s[J].P e d i a t r i c s,2010,125(3):e693-e698.[8] L e e J H,L e e M,L e e J.R e c u r r e n t a c u t e n e c r o t i z i n ge n c e p h a l o p a t h y i naK o r e a n c h i l d:t h ef i r s t n o n-C a u c a s i a n c a s e[J].JC h i l dN e u r o l,2012,27(10):1343-1347.[9] N i s h i m u r aN,H i g u c h iY,K i m u r a N,e ta l.F a m i l i a la c u t e㊃7401㊃‘临床荟萃“2020年11月20日第35卷第11期 C l i n i c a l F o c u s,N o v e m b e r20,2020,V o l35,N o.11Copyright©博看网. 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儿童急性坏死性脑病的研究进展
儿童急性坏死性脑病的研究进展1.四川大学华西第二医院急诊医学科2.四川大学华西第二医院儿科，成都 610041通信作者：舒玲莉【摘要】儿童急性坏死性脑病（ANE）是一种罕见的暴发性脑病综合征，具有起病急、进展迅速、死亡率高、致残率高、预后差的特点，会影响患儿的心理健康，同时也将增加家庭的经济负担。
目前，ANE病因及发病机制尚不明确，无统一的治疗方案。
本文就儿童ANE的病因、发病机制、诊断、治疗及预后进行综述，旨在提高儿科医生对本病的认识和管理。
【关键词】急性坏死性脑病；儿童；Research progress on acute necrotizing encephalopathy of childhoodCao Yang，Shu Lingli1.Department of Pediatric emergency , West China Second University Hospital, Sichuan University2.Department of Pediatric , West China Second University Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041.Corresponding author:Shu Lingli, Email:*****************【Abstract】Acute necrotizing encephalopathy (ANE) in children isa rare fulminant encephalopathic syndrome characterized by acute onset, rapid progression, high mortality, high disability and poor prognosis, which will affect the mental health of children, and will alsoincrease the economic burden of families. At present, the etiology and pathogenesis of ANE are not clear, and there is no unified treatment plan. This article reviews the etiology, pathogenesis, diagnosis,treatment and prognosis of ANE in children, aiming to improve pediatricians' understanding and management of this disease.【Key words】Acute necrotizing encephalopathy;children;急性坏死性脑病（Acute necrotizing encephalopathy,ANE）是一种罕见的临床-放射学综合征。
儿童急性坏死性脑病1例报告
儿童急性坏死性脑病1例报告摘要】目的：探讨儿童急性坏死性脑病(acute necrotizing encephalopathy of childhood，ANEC) 的临床特点及影像学表现，便于早期诊断与治疗，以降低致残率及病死率。
方法：对2017年1月泰安市妇幼保健院PICU收治的1例ANEC患儿的临床资料进行回顾性分析。
结果：该疾病表现为急性起病，有前驱上呼吸道感染病史，有惊厥发作，发作后24h内可出现脑疝。
头部MR检查示双侧丘脑、海马、双侧小脑半球及脑干、小脑蚓等可见对称性损害。
血清LDH、AST轻度增高。
给予抗感染，止惊，降低颅内压及其他对症处理，同时给予丙种球蛋白及甲基强的松龙冲击治疗，病情继续加重，出现脑死亡表现，家长放弃治疗。
结论：对病毒性发热性疾病后出现惊厥的婴幼儿应警惕ANEC的可能，在早期积极治疗同时，应尽快完善头部MR检查，可酌情应用丙种球蛋白及甲基强的松龙冲击，可能改善其预后。
【关键词】急性坏死性脑病；脑疝；儿童【中图分类号】R748 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）02-0149-02儿童急性坏死性脑病（ANEC）是一种以双侧丘脑对称性损害为特征的急性脑病，主要发生在6～18个月婴幼儿，表现为发热性疾病后出现惊厥、意识障碍甚至昏迷状态，其脑部影像学表现为左右对称的、多发性脑组织病变，位于双侧丘脑等特定部位。
应尽快完善颅脑影像学检查，一旦确诊后可考虑丙种球蛋白及激素冲击治疗。
争取做到早诊断、早治疗，积极降低致残率及病死率。
1.临床资料患儿，男，3岁2月，因“发热4天，抽搐后昏睡1天”入院。
患儿4天前无明显诱因出现发热，最高体温39.3℃，伴易惊及肢体抖动，伴咳嗽，呈阵发性非痉挛性，有痰不易咳出，无喘息，无口周青紫，于当地医院静滴“阿莫西林克拉维酸钾、热毒宁”等药物治疗（具体不详），效果欠佳，昨日起患儿出现呕吐，非喷射性，吐物为胃内容物，共10余次，伴嗜睡，夜间出现抽搐1次，抽时表现为意识不清，双眼凝视，牙关紧闭，四肢体抖动强直，无口吐泡沫，无大、小便失禁，时测体温38.3℃，持续约1分钟缓解，抽搐后昏睡，为进一步诊疗，今来我院就诊，门诊以“中枢神经系统感染、支气管炎”收入PICU。