慢性肾衰竭患者抗菌药物选择策略-肾内科
泄
药物
代谢途径
调整剂量间隔（小时）或相当于正常剂量％
血透或腹透 后应否补充 剂量
>50ml/minGFR
10-50 ml/minGFR
<10 ml/minGFR
阿奇霉素
肝
无
克拉霉素 红霉素
肾、肝 肝
无 无
无 75% 无
无 50% 无
无
无 无
克林霉素 多西环素 氯霉素
肝 肾、肝 肾、肝
无 无 无
无 无 无
2.王晶等.中国实用内科杂志. 2007 ;27(13):1040-1042. 6.于落雨等.中华医院感染学杂志.2000;10(3):186-187
慢性肾脏病合并肺炎患者多为老年患者， 多合并其他基础疾病
• 慢性肾脏病合并肺炎患者的年龄更大，更易合并其他基础疾病
P＜0.001 患者年龄(岁) 患者比例(%)
1.08
45-59 30-44 15-29
11,569 7802 4408
＜15
纳入人群数 25,803
1842
Go AS, et al.N Engl J Med. 2004 Sep 23;351(13):1296-305.
感染对慢性肾衰竭患者造成的危害
• 感染是导致慢性肾衰竭患者死亡的主要原因之一1，2
Viasus D,et al. Nephrol Dial Transplant. 2011, 26 2899-2906
慢性肾脏病患者易发生肺炎的原因
慢性肾脏病患者较一般患者医院感发生率增加的主要因素
• 慢性肾脏病患者血浆中存在抑制白细胞活性的多肽抑制因子，白细胞趋化 性受损，导致中性粒细胞功能受损 且常伴有淋巴细胞减少，淋巴细胞功能障碍，导致免疫功能受损1
肾功能不全患者常见下呼吸道感染
• 研究结果显示：慢性肾功能衰竭(CRF)感染率为29%，其中下呼吸道感 染居多，比例高达50%1
目前国内尚无 大规模临床病 原学数据
对96例慢性肾衰竭住院患者中符合感染诊断的28例进行相关因素分析
何新娥.中国误诊学杂志.2008;8(7):1660-1661.
社区与院内肺炎发病场所及时间的差异
P＜0.001
181/ 203
、
2042/ 3097
32/ 203
、
290/ 3097
1995年2月13日-2010年4月30日，西班牙一项前瞻性队列研究，分析其病因学、临床特征及此类患者的肺炎预后。 研究期间需要住院治疗的肺炎患者共3800人，其中203人（5.3%）为慢性肾脏疾病患者，其中46人接受透析治疗
肾、肝 肾、肝 肾、肝 肾、肝 肾、肝 肾、肝 肾、肝 肾、肝 肾 肾、肝 肾 肾、肝
8 6 6-8 8-12 无 4-6 无 无 4-6 6 8 3.1g Q4h
8-12 6-12 12 12-24 无 6-8 无 75% 6-8 8 8-12 2g Q6-8h
12-24 12-24 24 24-48 无 8-12 无 25-50% 12 12 24 2g Q12h
肾 肾 肾 肾 肾 肝肾 肝、肾 肾 肾 肾 肾 肾 肾 肾 肾、肝 肾 肾 肾 肾
12 8 12 12 12-24 无 6-8 12 8 12 12 8-12 24 8-12 无 8 8 6 6
12-24 12 24 16-24 75% 无 8-12 24 8-12 16 16 24-48 50% 12-24 无 8-12 12 6-8 50%Q6h
24-48 24-48 48 24-48 50% 无 24 24 24-48 24-48 24 48 25% 24 24 24 12 12 25% Q6h
HD HD HD HD 无 无 HD HD、PD HD HD HD HD HD HD 无 HD HD、PD HD、PD HD、PD
药物
代谢途径
调整剂量间隔（小时）或相当于正常剂量％ >50ml/minGFR 10-50 ml/minGFR <10 ml/minGFR
慢性肾功能不全患者合并肺炎的 抗菌药物选择
.GM.12.2013.1328
慢性肾脏病分期（K/DOQI）
分期 临床情况 1 肾损害 GFR正常或↑ GFR（ml/min/1.73m2) ≥90 采取措施 诊断和治疗 合并症的治疗，延缓 肾病进展，控制CVD 发生危险因素 估计肾病进展的快慢 评估和治疗并发症 为肾脏替代治疗作准备 如果存在尿毒症， 进行肾脏替代治疗则
1.王海燕.肾脏病学.第2版.北京:人民卫生出版社,1996.140. 2.徐丽云等.中国中西医结合肾病杂志.2010;11:159-160. 3.金晓冰等.中国感染控制杂志.2011;10:61-62.
慢性肾功能不全合并感染患者的主要临床表现
• 慢性肾功能不全合并感染临
床表现及体征常不典型，且
起病大多隐匿，不易引起临 床医生察觉
•
慢性肾衰竭患者以维持性透析患者维多，易发生肺炎原因
• • • 使用深静脉置管、内瘘穿刺等有创操作，增加感染机会 严重贫血、低白蛋白血症、营养不良、糖尿病以及高龄成为维持性血液透析 患者肺炎的高危因素 透析不充分也是其危险因素之一2
− 慢性肾衰竭血透患者肺炎的发生随着血透周期的缩短而增加 − 患者来院透析频率越高，导致病原微生物在机体定植，发生肺炎的机会越多3
(3)轻度CAP家庭口 服抗生素治疗
0-1(轻度) 0-1(+合并症)或2(中度) 入院
(4)病情严重可给予 静脉注射抗生素
3-5(重度) 入院
社区治疗
给予口服 抗生素治 疗
口服或静脉注射抗生 素 (临床确诊)
静脉 注射 抗生素
至少4 小时 内完 成
(5) 所有患者抗生素应在4小时内给予首剂抗生素，具体参考当地指南
HD HD HD HD、PD 无 HD 无 HD HD HD HD HD
药物
Байду номын сангаас代谢途径
调整剂量间隔（小时）或相当于正常剂量％ >50ml/minGFR 10-50 ml/minGFR <10 ml/minGFR
血透或腹透后 应否补充剂量
头孢羟氨苄 头孢唑啉 头孢地尼 头孢吡肟 头孢克肟 头孢哌酮 头孢噻肟 头孢替坦 头孢西丁 头孢泊肟 头孢丙烯 头孢他啶 头孢布烯 头孢唑肟钠 头孢曲松 头孢呋辛 头孢氨苄 头孢噻吩 头孢拉定
P＜0.001
住院标准？
n=203 n=3097 167/ 203 、 2278/ 3097
1995年2月13日-2010年4月30日，西班牙一项前瞻性队列研究，分析其病因学、临床特征及此类患者的肺炎预后。 研究期间需要住院治疗的肺炎患者共3800人，其中203人（5.3%）为慢性肾脏疾病患者，其中46人接受透析治疗
西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢
2 3 4 5
肾损害，GFR轻度↓ 60～89 GFR中度↓ 30～59 GFR重度↓ 15～29 肾功能衰竭 <15或透析
慢性肾功能不全患者发病率和死亡率高
预计美国(
)至少
全因死亡率(每100人/年)
16
14 12
14.14
11.36
10
8 6 4.76 0.76
≥60
4
2 0
预计肾小球滤过率(ml/min/1.73m2)
– 发热常见为首发症状，高热 常见，很少寒颤 – 感染早期咳嗽、咳痰少见 – 中后期或重症感染早期胸闷
、喘憋症状明显
李育英 等.实用中医内科 杂志.2009;23(4):42-43.
药物体内代谢 白蛋白 结合
药物 血液 肝脏代谢 游离 肾脏排出
肾功能不全时如何选择、调整药物
病史、体检、肾功能评级 选择适当的抗菌药物 确定起始剂量 计算维持剂量 减少每次剂量 监测 调整剂量 增加用药间隔
病情严重程度评估非常重要: 选择合理治疗、减少治疗资源浪费、节约医 疗费用…
/
慢性肾脏病合并肺炎患者肺炎 严重程度和死亡率更高
• 慢性肾脏病合并肺炎患者的肺炎多为肺炎严重指数的高危级，死亡率较高
高危PIS评分的患者比例(%)
P＜0.001 死亡率(%)
社区获得性肺炎
地点 发病时间 院外1 院内(入院48h内) 院外或入院24h内1 发热后2天内约50%患者能 诊断为肺炎；发热后4天内 约80%能得到确诊3
院内获得性肺炎
院内2 入院后2 诊断为院内肺炎最早时间为入 院后3d，其他依病情、临床表 现而有所不同4
明确诊断 所需时间
1.中华医学会呼吸病学分会中华结核和呼吸杂志.2006;29(10):651-655. 5.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.
– 感染可加速肾脏病患者的疾病进展 – 严重感染是加重慢性肾衰竭病情的高危因素之一 – 感染是导致终末期肾衰竭透析患者死亡的第二位病因(平均约占 死亡病例的25％)
感染部位 的分布？
1.胡振伟 等.中国医药导报.2007;4(22):99. 2.王伟铭等.中国中西医结合肾病杂志.2007;8(3):149-153.
1.Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250. 2.Neill AM et al. Thorax. 1996;51:1010-1016 3.Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382
社区获得性肺炎组合(集束化)治疗
(1)需在护理第一个4小时评估氧合状态。如有需要，给予氧气补充，以维持饱和度≥ 92％，同 时24小时监测最低氧饱和度，必要时行血气分析 (2)获得并记录 CURB65评分
Viasus D,et al. Nephrol Dial Transplant. 2011, 26 2899-2906
肾内科——肾功能不全的抗菌药物选择PPT课件
Dialysate 透析液
设计为保留血液成 份如红细胞、血小 板和大蛋白在血液 侧－它们不能通过 膜
Blood血液
该半透膜有孔，它
们大小为允许小分
子通过，而其它的
分子不能通过
水分子自由通过 Blood血 Salt盐 Toxin毒素
血液透析和药物代谢
药物分子质量
小于992 IU 的药物分子可以通过弥散方式清除 凡药物分子大小可通过半透膜膜孔，可通过对流作用清除
肌酐清除率的计算标准法是：Ccr（ml/min）=（U×V ）/（Scr×1440），U是尿中肌酐浓度（mg/dl）, Scr是血 清肌酐浓度（mg/dl），V是24小时尿量（ml）。但是这个 公式计算费时繁琐，一下列举几个快速估算血肌酐清除率的 公式：
肌酐清除率估算公式：
Cockcroft公式（体重公式）： 非肥胖患者：
腹膜透析和药物代谢
可清除药物：氨基酸水扬酸钠、乙胺丁醇、异烟 肼、利福平、丁胺卡那霉素、庆大霉素、卡那霉 素、万古霉素、氨苄青霉素、先锋霉素类、氯霉 素、磺胺类
腹膜透析和药物代谢
头孢吡肟
肾功能正常 2g q8h
血液透析 透析后加1g
腹膜透析 1-2g q48h
连续性血液净化（CRRT）和药物代谢
品名 青霉素类 青霉素 阿莫西林 阿莫西林克拉维酸 哌拉西林他唑巴坦
半衰期（h） 正常人
肾功能不全者
血液透析
0.5h（约19%肝脏代谢，约75%的给
药量于6h内经肾排泄）
2.5-10h
可清除，透析后给药
1-1.3h（肝脏代谢，约60%的口服药 量于6h内以原形经肾排泄，20%以青 霉噻唑酸随尿液排泄）
Ccr（女）=［（146-年龄）×（0.287×体重（kg）+9.74× 身高2（m））］/60×Scr（mg/dl）
肾功能减退感染患者抗菌药物的应用
四环素
土霉素
呋喃妥因
萘啶酸
特比萘芬
不宜选用
注：* 需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期。
肾功能减退感染患者抗菌药物的应用
抗菌药物
肾功能减退时的应用
红霉素、阿奇霉素等大环内酯类
利福平
克林霉素
多西环素
氨苄西林
阿莫西林
哌拉西林
美洛西林
苯唑西林
头孢哌酮
头孢曲松
头孢噻肟
头孢哌酮舒巴坦
氨苄西林舒巴坦
阿莫西林克拉维酸
替卡西林克拉维酸
哌拉西林他唑巴坦
氯霉素
两性霉素B
异烟肼
甲硝唑
伊曲康唑口
服液
可应用，按原治疗量或略减量
青霉素
羧苄西林
阿洛西林
头孢唑啉
头孢噻吩
头孢氨苄
头孢拉定
头孢呋辛
头孢西丁
头孢他定
头孢唑肟
头孢吡肟
氨曲南
亚胺培南/西司他丁
美罗培南
氧氟沙星
左氧氟沙星
加替沙星
环丙沙星
磺胺甲噁唑
甲氧苄啶
氟康唑
吡嗪酰胺
可应用，治疗量需减少
庆大阿米卡星
卡那霉素
链霉素
万古霉素
去甲万古霉素
替考拉宁
氟胞嘧啶
伊曲康唑静脉注射剂
(优质医学)慢性肾衰竭患者抗菌药物选择策略-肾内科
目前国内尚无 大规模临床病 原学数据
对96例慢性肾衰竭住院患者中符合感染诊断的28例进行相关因素分析
何新娥.中国误诊学杂志.2008;8(7):1660-1661.
5
6
社区与院内肺炎发病场所及时间的差异
地点 发病时间
社区获得性肺炎
院外1 院内(入院48h内)
院外或入院24h内1
院内获得性肺炎
院内2 入院后2
(1)需在护理第一个4小时评估氧合状态。如有需要，给予氧气补充，以维持饱和度≥ 92％，同 时24小时监测最低氧饱和度，必要时行血气分析
(2)获得并记录65 评分
以下每项1分 意识障碍 肾功能不全 (>7, 20) 呼吸频速 (>30次/分) 低血压 ( <90, <60) 高龄 (> 65岁 )
(3)轻度家庭口服抗 生素治疗
15～29 为肾脏替代治疗作准备
5 肾功能衰竭
<15或透析 如果存在尿毒症，
进行肾脏替代治疗则
2
慢性肾功能不全患者发病率和死亡率高
预计美国(
全因死亡率(每100人/年)
)至少 16
14 12
14.14 11.36
10
8
6
4.76
4
2 0.76 1.08 0
预≥6计0肾小4球5-滤59过率3(01-.7443m21)5-29 ＜15
• 使用深静脉置管、内瘘穿刺等有创操作，增加感染机会 • 严重贫血、低白蛋白血症、营养不良、糖尿病以及高龄成为维持性血液透析
患者肺炎的高危因素 • 透析不充分也是其危险因素之一2 • 慢性肾衰竭血透患者肺炎的发生随着血透周期的缩短而增加 • 患者来院透析频率越高，导致病原微生物在机体定植，发生肺炎的机会越多3
肾功能不全抗菌药物的剂量调整
慢性肾功能不全患者抗菌药物的合理应用大理市第一人民医院临床药学室：杨伟君时间：2019.12.26一、慢性肾功能不全慢性肾功能不全是指各种原发病或继发性慢性肾脏疾病导致进行性肾功能损害所出现的一系列症状和(或)代谢紊乱的临床综合征。
(一) 慢性肾功能不全对抗菌药物 PK/ PD 的影响表现为药物或其代谢产物经肾脏排泄减少,半衰期延长,导致血药浓度升高。
肾功能不全时药物由肾小管重吸收速率及吸收程度均降低，因水肿、血浆白蛋白降低使药物与蛋白的结合量减少,药物游离部分增多,影响血药浓度。
（二）、优化给药方案的推荐意见1.慢性肾功能不全时抗菌药物选择原则：肾功能不全时，需根据以下因素调整抗菌药物的剂量：(1)肾功能减退程度；(2)抗菌药物对肾毒性的大小；(3)药物的体内过程，即PK特点；(4)抗菌药物经血液透析或腹膜透析后可清除的程度。
主要经肾脏排泄的药物,其半衰期可因肾功能减退而延长,因此,半衰期可作为调整用药的重要依据。
但同一药物在不同患者的血半衰期差异较大,如有条件应进行血药浓度监测,进行个体化给药。
2、慢性肾功能不全时抗菌药物剂量调整原则 :(1)正常应用或剂量略减：包括主要经肝胆系统代谢或排泄的抗菌药物，如大环内酯类、青霉素类和头孢菌素类的部分品种(氨苄西林和头孢哌酮)、多数抗真菌药物、抗分枝杆菌的多数品种及利奈唑胺等。
(2)可选用，但剂量需适当减少：主要经肾脏排泄，药物本身并无肾毒性或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，需按照肾功能减退程度调整给药方案，包括青霉素类、头孢菌素、碳青霉烯类的多数品种、左氧氟沙星及磺胺甲噁唑等。
(3) 应避免应用，确有指征使用时，需在监测治疗药物浓度的情况下减量应用：药物本身或其代谢产物主要经肾脏排出，且有较大毒性，包括氨基糖甙类、多黏菌素类及糖肽类等。
(4)不宜应用：包括四环素类(多西环素除外)、呋喃类及萘啶酸等，四环素可加重氮质血症，如有指征应用时需慎重考虑，并肾功能损害程度减量应用；呋喃妥因、萘啶酸：可在体内明显积集，产生神经系统毒性。
肾功能减退患者抗菌药物的应用
肾功能减退患者抗菌药物的应用
1、基本原则：许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下。
（1）尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。
（2）根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。
（3）根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出的途径调整给药剂量及方法。
2、抗菌药物的选用及给药方案调整：根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。
（1）主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减．（2）主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。
（3）肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需要进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药：也可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。
肾功能减退感染患者抗菌药物的应用
抗菌药物肾功能减退时的应用。
关注特殊人群抗菌药物使用 肾功能减退患者抗菌药物应用： (1)基本
关注特殊人群抗菌药物使用肾功能减退患者抗菌药物应用：（1）基本原则：许多抗菌药物应用在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下：①尽量避免使用肾毒性的抗菌药物，确有应用指征时，必须调整方案给药。
②根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏实验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。
③根据患者肾功能减退程度及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。
（2）抗菌药物的选用及给药方案调整：根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况：①主要由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物，可以维持原治疗或剂量略减。
②主要经肾排泄，药物本身无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用。
③药物本身有肾毒性抗菌药物应避免使用，如确有指正使用该药物时，需要减量，并进行血药浓度监测。
肝功能减退患者抗菌药物应用：肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。
肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。
（1）药物主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，①无明显毒性反应发生，仍可正常使用，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。
红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。
②可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。
（2）药物经肝肾途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身毒性不大。
严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量使用。
经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。
（3）药物主要经肾排泄，肝功能减退患者不需调整剂量、氨基糖苷类抗生素属此类。
老年患者抗菌药物的应用：老年人由于组织器官呈现生理性退行性变，免疫功能也减退，一旦罹患感染，在应用抗菌药物时需注意以下事项：（1）老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体内蓄积，血药浓度增高，容易有药物不良反应的发生。
肾功能不全患者抗菌药物的选择
·苑猿·
磺胺类药物等能与胆红素竞争结合蛋白，使游离型胆红素浓度 升高，出现高 胆 红 素 血 症，甚 至 核 黄 疸［圆］。 此 外，新 生 儿 血— 脑屏障不完善，多种药物均能通过，可使毒性增高。 员援 猿摇 药物代谢摇 新生儿肝药酶系统不成熟，直到出生后 愿 周， 此酶系统活性才达到正常人水平，新生儿在出生 愿 周内对靠微 粒体代谢酶系统灭活的药物敏感。新生儿还原硝基和偶氮的 能力以及进行葡萄糖醛酸、甘氨酸、谷胱甘肽结合反应的能力 很低，对靠这些结合反应灭活的药物也特别敏感。 员援 源摇 药物的排泄摇 儿童尤其是新生儿肾血流量低，率过滤仅 为成人的 圆园豫 耀 源园豫 ，猿 耀 缘 个月才可达到成人水平，肾小管分 泌及重吸收差，需 苑 个月达到成人水平，此外，肾小管泌酸能力 低，尿 责匀 高，影响碱性药物排泄［猿］。鉴于这一生理特点，可能 导致肾排泄药物（ 如地高辛，庆大霉素）消除减慢，易致蓄积中 毒，给药时应注意儿童年龄，给药剂量及给药间隔。 圆摇 合理选择药物 圆援 员摇 合理选择药物摇 合理选择药物要做到明确特征、熟悉药 物特性、合理选择药物，减少儿童药物不良反应发生。儿童药 物不良反应通常与用药品种数量有关，应遵循“ 可用 员 种药物 治疗时就不用 圆 种药物”的原则。对于非细菌感染性疾病，如 肠痉挛，单纯性腹泻及一般性感冒发热等，不能选择抗生素，否 则不仅达不到治疗效果，反而易产生不良反应与细菌耐药性。 圆援 圆摇 合理选择剂量摇 儿科用药剂量是 员 个复杂问题，药物剂 量计算方法包括折算法、体质量法和体表面积法等，各有其优 缺点，可根据具体情况及临床经验适当选用。可影响剂量选择 的因素包括：（员）经肝代谢或肾排泄的药物，有严重肝，肾疾病
肾功能不全时，4类抗菌药物如何调整？一文掌握！
肾功能不全时，4类抗菌药物如何调整？一文掌握！许多抗菌药物在人体内主要经肾脏排出，由于某些抗菌药物具有肾毒性，因此肾功能不全患者用药与肾功能正常者相比，需兼顾保证疗效和防止副作用两个方面。
在治疗感染导致的肾盂肾炎时，应用抗菌药更需要慎重。
那么临床上肾功能不全患者到底该如何使用抗生素呢？我们一起来复习一下吧！对于肾功能不全患者选用抗菌药物的原则是什么？抗菌药物的选择原则1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测肾功能情况。
2.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。
3.根据肾功能轻、中、重度损害，每日剂量分别减为原正常剂量的1/3-1/2，1/2-1/5和1/5-1/10。
4.使用主要经肾排泄的药物，必须根据患者肾功能减退程度及抗菌药物在人体内清除途径，调整给药剂量及方法[1]。
如何选用抗菌药物？肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，须调整给药方案。
根据感染的严重程度，病原菌种类及药敏试验结果等，选用肾毒性低的抗菌药物；根据患者肾功能减退程度，及抗菌药物在人体内代谢途径调整给药剂量及强度。
1青霉素类抗菌药物绝大部分青霉素类抗菌药物主要以原型和（或）代谢物形式经肾脏排泄，仅少量经胆汁排泄。
其中，肝功能正常者应用哌拉西林后，约10%~20%经胆汁排泄，而氯唑西林和苯唑西林约有10%经胆汁排泄，以上药物的胆汁排泄量均高于其他青霉素类抗菌药物。
总之，绝大部分青霉素类抗菌药物应用于轻、中度肾功能不全患者时，无需调整剂量，重度肾功能不全者需减少剂量和（或）延长给药时间间隔，见表1。
表1：青霉素类抗菌药剂量调整分类及具体药品2头孢菌素类抗菌药物绝大部分头孢菌素类抗菌药物主要以原型和（或）代谢物形式经肾脏排泄，少量经胆汁排泄。
其中，头孢哌酮几乎不在体内代谢，主要经胆汁排泄（胆汁中药物回收量≥40%），约25%经尿液排泄，严重肝功能不全或胆道梗阻者，尿液中排泄量可达90%。
肾功能不全患者如何用抗菌药物
22 | 用药与健康 2016.01Medicine And Health |安全用药肾功能不全患者应用抗菌药物时，需要根据药物的特点，结合自身的病理生理状况，对药物剂量进行调整。
考虑患者因素，给药方案包括三种：一是根据肾功能轻、中、重度损害，每日剂量分别减为原正常剂量的 1/3～1/2，1/2～1/5 和 1/5～1/10。
另一种是根据反映肾小球滤过率的肌酐清除率（Ccr ）估算值进行剂量的调整，此法最具参考价值。
还有根据血药浓度监测结果制定给药方案。
此法对毒性大的氨基糖苷类、万古霉素等抗菌药物的调整最为理想。
考虑药物因素，给药方案包括四种：一、不需要调整剂量或剂量略肾脏是人体最大的排泄器官，通过生成尿液清除体内代谢产物及毒物，同时通过重吸收功能保留水分及其他的有用物质。
药物在体内经过吸收、分布、代谢过程后排泄，其排泄的途径包括肾脏、胆汁、皮肤、肺等，但大多数药物是通过肾脏排出体外。
当肾脏发生病变时，药物在体内的药物代谢动力学发生改变，如肾功能衰竭时，药物在体内的半衰期延长，药物从肾排泄障碍，引起血药浓度升高，药物的肾毒性增加。
同时，老年人由于年龄增长、身体机能退化的多种因素，药物在体内的过程和年轻一点的人也不同，如肾脏清除能力减低，肾毒性药物敏感性增高。
七十岁的李大爷最近因为受凉老慢支复发到医院就诊，医师给他开了两盒头孢克洛片，发药窗口的陈药师交代他一日两次，一次两片饭后服用；他注意到隔壁窗口的一个小伙子拿着和他一样的药，而药师却交代一日三次，一次两片服用。
大爷奇怪了，问：“我俩一样的药，为什么我少吃两片，能达到效果吗？”陈药师听到李大爷的疑问，笑着解释说：“大爷，是药三分毒，这吃药也得看人，您是老人，人家是小伙子，你们俩肾功能不一样，您可千万别自作主张多吃，这有可能造成药物性肾损害的！”肾功能不全患者减的药物，包括：由肝代谢或主要由肝胆系统排泄的药物，如红霉素、阿奇霉素等大环内酯类抗生素及抗结核的利福平、四环素类的多西环素等；另一类是通过肾和肝两种排泄途径的药物，如部分青霉素类和头孢菌素类抗生素，如氨苄西林、美洛西林、头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松以及氟喹诺酮类抗菌药物莫西沙星，这类药物的剂量无需调整。
肾功能减退患者抗菌药物的规范
肾功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物肾功能减退时的应用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类利福平克林霉素多西环素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素两性霉素B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用，按原治疗量或略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢唑肟头孢吡肟氨曲南亚胺培南/西司他丁美罗培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺可应用，治疗量需减少庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素万古霉素去甲万古霉素替考拉宁氟胞嘧啶伊曲康唑静脉注射剂避免使用，确有指征应用者调整给药方案*四环素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜选用注：* 需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期。
主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/3～1/2。
青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类的大多数品种即属此类情况。
经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。
4、药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。
氨基糖苷类抗生素属此类。
肝功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物肝功能减退时的应用注： * 活动性肝病时避免应用。
. .青霉素 头孢唑啉 头孢他啶庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星等氨基糖苷类 万古霉素 去甲万古霉素多粘菌素氧氟沙星 左氧氟沙星 环丙沙星 诺氟沙星 按原治疗量应用哌拉西林 阿洛西林 美洛西林 羧苄西林头孢噻吩 头孢噻肟 头孢曲松 头孢哌酮红霉素 克林霉素甲硝唑 氟罗沙星 氟胞嘧啶 伊曲康唑严重肝病时减量慎用林可霉素 培氟沙星 异烟肼* 肝病时减量慎用 红霉素酯化物 四环素类 氯霉素 利福平两性霉素B 酮康唑 咪康唑 特比萘芬磺胺药肝病时避免应用。