一种特殊的右心室起搏心电图表现
常见起搏心电图及起搏器特殊功能的心电图表现
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DDDR的上限频率（upper rate limit--UBL)反应：
假文氏阻滞 2 : 1 A-VB；DVI； VAT
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心室起搏与ST-T变化
心室起搏出现自主心律时的T波 倒置貌似冠状动脉供血不足， AMI。
避免心室电极被感知。
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特点：出现自主心律，可以抑制电 脉冲发放，但逸搏间期< 起 搏间期。
原因： 处理：程控
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3、感知过度
特点：感知电信号抑制电脉冲发放 长间歇
原因：体内电信号：P波，QRS波， T波，肌电 体外电信号：电磁波，交流电
处理：程控
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具有特殊功能的起搏心电图
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随自主心率快、慢
P--R间期长短
不同的工作方式变化
程控参数不同
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双腔频率跟踪（DDDR） 起搏心电图
1、最大跟踪频率（maximum tracking rate ---MTR) ：
表现形式：P波跟踪起搏---VAT 2、最大传感器频率（maximum sensor
心电图能检查出什么病
心电图能检查出什么病心电图能检查出什么病？心电图，又称为心电图检查，是一种非常常见的医学检查方法。
它通过记录心脏的电活动的变化，向医生呈现心脏的电信号图像。
心电图能够检测出心脏的异常情况，为医生提供诊断依据，可以用于检测如下疾病：1. 心律失常：心电图可以检测出心跳过缓、过快或者不规律等心律失常情况。
2. 缺血性心脏病：心电图可以检测出心肌缺血及心肌梗死等缺血性心脏病。
3. 心肌疾病：心电图可以检测出心肌炎、心肌病和心肌硬化等心肌疾病。
4. 冠心病：心电图可以检测出冠心病的变化，如斑块、狭窄等。
5. 先天性心脏病：心电图可以检测出新生儿、儿童或者成人的先天性心脏病。
除了以上这些疾病，心电图还有助于医生判断不同疾病的程度和治疗效果。
治疗方法：1. 动态心电图护理：该方法是一种24小时监测心电图活动的检查方法。
检查需穿戴电极，并在日常生活中进行活动。
目的是检测心脏的电信号，以便医生能够诊断和治疗疾病。
2. 卧床休息：对于心电图异常的病人，如果是因为疲劳导致的，建议卧床休息，保持良好心态。
3. 换药治疗：对于因药物引起的心电图异常，建议咨询医生更换药物治疗。
4. 手术治疗：对于某些可能危及生命的心脏疾病，如心肌梗死、心肌缺血等，需要进行手术治疗。
注意事项：1. 心电图检查前，应避免食用大量咖啡、茶等含有咖啡因的饮料，因为它们可能会干扰心电图信号。
2. 心电图在进行检查的过程中，需要与本人的心跳同步，所以要求检查者放松身体，避免运动、上下楼梯等活动。
3. 对于有心脏疾病或者其他类型疾病的患者，应该咨询医生，听从医生的治疗建议，定期检查心电图。
4. 心电图对人体没有伤害，但是在检查过程中，需要接触安装在皮肤上的电极，可能会引起患者的不适，且在湿润环境下，可能会引起皮肤红疹和水泡，这需要患者做好心理准备。
总结：心电图检查是一种有效的诊断心脏疾病的方法，其检查范围和应用非常广泛。
同时，我们需要注意心电图检查前的准备和注意事项，合理避免干扰并降低检查不适。
起搏器特殊功能的心电图表现
起搏器特殊功能的心电图表现蔡卫勋;刘晓健;赵力【摘要】@@ 自1958 年第一台起搏器植入以来,起搏器在临床上的应用越来越多,尤其近几年起搏器已由单纯刺激心脏使其激动,避免心脏停搏发展为诊断、预防和治疗缓慢性及快速性心律失常以及治疗其它非心律失常疾病（如心力衰竭、减轻流出道梗阻等）的先进手段[1].由于起搏器新功能的不断出现,起搏心电图变得越来越复杂,诊断也越来越困难.本文旨在通过典型案例介绍起搏器部分特殊功能的心电图表现,以达正确分析、诊断的目的.【期刊名称】《心电与循环》【年(卷),期】2012(031)002【总页数】9页(P84-92)【作者】蔡卫勋;刘晓健;赵力【作者单位】310003,浙江大学医学院附属第一医院心电图室;310003,浙江大学医学院附属第一医院心电图室;310003,浙江大学医学院附属第一医院心电图室【正文语种】中文自1958年第一台起搏器植入以来，起搏器在临床上的应用越来越多，尤其近几年起搏器已由单纯刺激心脏使其激动，避免心脏停搏发展为诊断、预防和治疗缓慢性及快速性心律失常以及治疗其它非心律失常疾病（如心力衰竭、减轻流出道梗阻等）的先进手段[1]。
由于起搏器新功能的不断出现，起搏心电图变得越来越复杂，诊断也越来越困难。
本文旨在通过典型案例介绍起搏器部分特殊功能的心电图表现，以达正确分析、诊断的目的。
心室安全起搏是DDD起搏器设置的一种功能，即在心房脉冲发放后110ms或120ms处触发V脉冲释放，其目的是为了防止心室电极交叉感知其他心电信号后抑制正常心室脉冲的发放而造成心室停搏。
心室安全起搏很常见，多由心房感知不良、室性期前收缩、交接区性逸搏等诱发。
如不熟悉该功能，可被误诊为起搏器功能不良。
由于心室安全起搏功能的存在，起搏器在发放心房脉冲后可能出现3种情况：①在心室空白期内对任何信号不感知。
②在交叉感知窗内若心室电极感知到任何信号（如自身心室事件、肌电信号等），将在110ms或120ms处触发心室安全起搏脉冲。
起搏器心电图判读
起搏器心电图判读植入心脏起搏器的患者，心电图上能够见到起搏刺激脉冲“钉样标记〞、以及由其引发的心房和〔或〕心室冲动波，称为起搏心电图。
认识和理解起搏心电图对于分析起搏器与否正常工作，分辨所出现的问题即判断起搏心律与患者主述之间的关系等十分重要。
一、北美和英国起搏与心电生理学会代码〔NBG 编码〕NBG 编码现在人们始终在应用。
起搏器的第一种字母代表起搏的心腔：A ，代表心房； V 代表心室； D 是双腔；O 代表心房心室都不起搏； S 是单腔的，能够是心房，也能够是心室。
第二个字母是感知的心腔： A ，代表心房； V 代表心室； D 是双腔，心房心室都能感知； O ，没有感知； S 是单腔感知。
第三个字母代表起搏器感知后来的反响。
如果是 T ，感知到一次心腔的电活动之后，就会触发一次心电活动； I 是克制，就是每感知到一次心脏的电活动，就会克制这次电脉冲的发放； D 是T 加I ，既能够是 T ，也能够是 I ，T 和I 两个都有；如果是O ，既没有 I ，也没有 T ，既不触发，也不克制，就是不作反响。
第四个字母现在用的越来越少。
P ，现有频率和或输出程控的功效；全部起搏器都有这个功效，因此现在不带 P 这个字母了。
M ，是代表频率、输出、敏捷度、方式等多项的程控， C 是通讯遥测的意思，现在全部的起搏器都含有这个功效，因此 M 和 C 也不再出现了。
R 是频率调制，是起搏器能不能够自动的进展频率调制。
如运动、需要代谢量增大时，它就会使起搏频率自动的加紧；如果是在休息、睡眠，就会把起搏频率自动的减慢，更符合生理性的频率调节的功效。
第五个字母，是抗快速心律失常的功效。
现在由于导管消融的出现，抗心动过速的起搏器几乎没有了，在用的都是植入性的除颤器里，能够用抗心动过速的起搏功效来自动的终止快速的心律失常。
因此第五个字母，现在在起搏器上已经几乎失去了他的意义。
二、正常起搏心电图〔一〕正常起搏心电图首先前边要有刺激信号波，一种钉样的标记，单腔的钉凸样的脉冲比拟大；双腔的比拟小。
右心室不同部位起搏心电图
搏时， 由于室 问隔部 相对 游离 壁更倾 向于左后 部位 ，
Ｉ 导联 多 呈正 向 ， 见图１ 。
起搏 由于其稳定 、 可靠、 电极脱位率低等特点一直被
ｄ ｏ ｉ ：１ ０ ． １ ３ ３ ０ ８ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ８—０ ７ ４ ０ ． ２ ０ １ ４ ． ０ ４ ． ０ １ ４
Ｒ波 与 ｓ波相 近 的 图形 ， 其 产 生 的机 制 可 能是 由 于
心室 除极 向量 以 向后 为 主 。在 临床 上 ， 以上 两 种类 型均 可见 到 ， 但 后者 更为 常见 。并 且 ， 右 室心 尖部起
内科医师的临床工作提供支持。
１ 右室心尖部起搏
自１ ９ ５ ８年静 脉起 搏系 统应用 以来 ， 右 室心 尖部
图作 为一种 操作 简便 又 安 全 经 济 的检 查 手 段 ， 可 作
下， 呈Ｑ ｓ型 ； 左侧 胸前 导 联 （ Ｖ ～ Ｖ ） 的图形 主 要有
为对心 室 电极植 入位 置 进 行 系 统判 断 的工 具 ， 为 心
两种类型。其中， 一种为典型的左束支阻滞 图形 ， 即 在Ｖ ～ Ｖ 导联 呈 宽 阔 向上 的 Ｒ波 或 Ｒ ｓ 波； 另一 种 呈 不典 型左束 支 阻滞 的图 形类 型 ， 即 以 Ｓ波 为 主或
（ Ｌ Ａ Ｄ， 一３ ０ 。 ～一 ９ ０ 。 ） ， 且 ｐ 表 现为 “ Ｃ Ｌ Ｂ Ｂ Ｂ＋ Ｌ Ａ Ｄ ” 。 右 室心尖 部起 搏 时 ， 心 电 图各 导 联存 在典 型 的 表现 ， 右侧 胸 前 导 联 （ Ｖ ～Ｖ ） 表现为 Ｑ Ｒ Ｓ主波 向
起 搏 时心 电图 的 Ｑ Ｒ Ｓ波 群 具 体 形 态 及 电轴 也 存 在 差 异 。受患 者心 脏大小 、 心 脏转位 情况 的影 响 ， 术 中 通过 ｘ线来 判定 电极部 位 存在 一定 的限制 ， 而心 电
临床心电图-起搏心电图基础!
• 良好的感知功能是起搏器按需起搏、维持正常计时周期的重 要因素。起搏器感知故障即可引起不必要的起搏与自身节律竞争、 又可抑制起搏器脉冲输出，造成心脏停搏。
• 因此，分析起搏心电图对应心腔的起搏与感知功能，是每一位 心电图医师所要掌握的内容。
室性早搏能使起搏器发生节律重整
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心电图诊断： （1）心室起搏心律伴室房逆传 （2）偶发室性早搏 （3）VVI工作模式 （4）心室起搏、感知功能正常 （5）提示起搏器开启频率负滞后功能 （6）室性早搏伴逆传心房双径路
自身QRS波群未能使起搏器节律 重整导致心室起搏脉冲呈固定性发放
个心腔，并使其产生有效收缩，一般见于心房和心室电极 反接
心房电极漂移至 心房下部导致起搏P波倒置
心电图诊断： 心房下部起搏心律（AAI模式，70次/min），请结合临 床
心房和心室电极导线错接后 引起的心房和心室交叉刺激
心电图诊断： （1）双腔起搏器 （2）心房脉冲夺获心室、心室脉冲夺获心房
（五）起搏传出阻滞
易出现起搏器综合征
• 起搏器的起搏功能至关重要，起搏故障轻则影响患者生 活质量，重则危及患者生命。体表心电图是诊断起搏器 起搏故障的最基本、最常用的手段。
四、起搏器感知功能
• 感知功能是保证起搏器按需起搏的必备条件，是起搏器 的“灵魂”。一旦失常，将出现竞争性起搏（感知不足） 或起搏周期延长甚至心脏停搏（感知过度）。
心电图特征：A-R间期0.34s，P-R间期0.16s，A脉冲与其后 的P波始终是固定的，即A-P间期均为0.18s。
心电图诊断： （1）心房起搏心律（AAI模式，50次/min） （2）A-P间期延长，提示起搏电极与心内膜交接区发生传 出一度阻滞
图解心室不同部位起搏心电图
起搏电极置于心室不同部位（无论心室内膜或心室外膜）起搏时，起搏脉冲刺激心室肌使之发生除极和复极，心电图上表现为在起搏脉冲后紧跟Q RS波及T波，即呈“脉冲信号-QRS波-T 波”顺序。
心室起搏时，心室激动顺序是自起搏刺激点开始向周围心肌扩散，由于心室肌除极顺序改变及时间延长，故其QRS波群宽大畸形，时间≥120mS；又由于除极异常致使复极也发生相应的改变，其后的T波多与QRS波群主波方向相反（图1）。
心室起搏时Q RS波群的具体形态及电轴随电极刺激心室的部位不同其心电图形态亦不同。
图1 心室起搏（患者，窦性房律，完全性房室阻滞，VVI起搏。
P波与起搏的QRS-T波无关，图中每个QR S波前有一起搏脉冲[↑所指处]，脉冲后QRS主波向下，其后的T波向上）1右心室起搏起搏电极置于右心室起搏时，由于右心室先除极，左心室后除极，因此其QRS波呈类似完全性左束支阻滞的图形，即在右侧胸前导联（V1-V3）上QRS主波向下。
右心室起搏的QRS波电轴与起搏电极在右心室的部位有关。
1．1右室心尖部起博心室的除极过程自右室心尖部开始向左后上方进行，心电图表现为完全性左束支阻滞的图形，伴以QRS波电轴显著左偏（－30°～－90°）即“CLBBB＋LAD”图形。
右室心尖起搏时右侧胸前导联（V1-V3）上QRS主波向下，但左胸前导联（V4～V6）的图形却有两种类型，一种是在V4～V6导联呈宽阔向上的R波或Rs波，即典型左束支阻滞的图形（图2）；另一种类型则是以S 波为主或R波与S波相近的图形，即不典型左束支阻滞的图形（图3），其产生机制可能是由于心室除极以向后为主之故。
临床上这两种类型均可见到，但以后一种类型更为多见。
起搏器的特殊功能及心电图表现课件
AutoCapture自动阈值搜索过程
程控头移去
AV=50ms, 连续2次测试脉冲 AV=50ms，连续2次测试脉冲失夺获，间 夺获，因此无后备脉冲发放 隔100ms后备脉冲发放，与自身下传融合
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AutoCapture运作心电图特征
• AutoCapture在运作时
– 心房感知时，可出现心室发放两个脉冲信号，且前一个 心室脉冲发放时PV间期很短（25ms），距离后一个能 夺获心室的脉冲间隔约为100ms；
V
V
P
S
心长室间备歇用起后搏的As-Vp=AA间期＋80ms，发生 房室阻滞的
p波–后在可无心出室现感两知事者件情的况在无：心室感知事件的A-A-A 间期后安排起搏
间期后 安排起搏
➢Ap–Vp在=预80计m心s房起搏后（或被抑制的心房起搏）在预计心房起搏后（或被
抑制的心房起搏）8080 msms发放发放
自动阈值夺获功能
✓ 间隔很短的2个或3个脉冲信号，特殊现象成对出现
自动起搏方式转换
✓ 房颤时自动模式转换：DDD与DDI自动转换
✓ MVP功能：AAI与DDD自动转换（有II度AVB）
抗起搏器介导性心动过速功能
✓ 宽QRS心动过速，QRS前有起搏信号
心室安全起搏
✓ 为防止交叉感知设计，但经常出现在心房感知不足时，表现为
C LB LB LB LB C
C CC
L = Loss of Ca2p4ture
B = Backup Safety Pulse
为什么出现房颤后，心率由快变慢？？？
患者 男， 因SSS植入DDD起搏器，术后出现房颤
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为什么出现房颤后，心率由快变慢？？？
患者 男，植入DDD起搏器后出现房颤
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一种特殊的右心室起搏心电图表现
关键词右心室起搏心电图
典型的右室心尖部起搏心电图表现为左束支传导阻滞（LBBB）和心电轴左偏（LAD），QRS波在Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ1、Ⅴ2导联上呈rS或QS型，在Ⅰ、aVL导联呈R型；在胸前V5、V6导联，QRS波群可有两种形态：一种是呈宽阔向上的R波；另一种是以S波为主，后者更为常见。
临床上可根据上述心电图特点来判断起搏电极的位置是否在右室心尖部或者否有移动。
当心电轴和（或）QRS 波形态改变（由一侧束支阻滞转为另一侧束支阻滞）时，大多数情况下是刺激位置改变的结果。
但在罕见情况下，即使刺激位置确切在右室心尖部，QRS波也可出现类似于左心室起搏时的右束支传导阻滞（RBBB）图形。
本组报告3例。
资料与方法
例1：患者，女，18岁，入院诊断“病态窦房结综合征（心肌病？）”。
患者有反复晕厥史，Holter检查示严重窦性心动过缓伴交界性、室性逸搏心律，窦性停搏最长5.0秒并伴黑矇。
常规心电图未见束支、室内传导阻滞，故予安装VVI 起搏器（Medtronic 8079起搏器，5017靶状电极），术中测试右室心尖起搏部位电压阈值＜0.5V，电流阈值0.9mA，阻抗556Ω。
术后体表心电图及将V1、V2、
V3导联电极置于下一肋间（V1、V2、V5）的体表心电图。
例2：患者，男，60岁。
入院诊断“冠心病，陈旧性前间壁心肌梗死，心房纤颤”，Holter检查发现有较多长RR间期（最长2.8秒）和较频繁的短阵室速，并伴相关症状（心悸等）。
常规心电图无房室、束支传导阻滞，故予安装VVI起搏器（Medtronic8086起搏器，Capsure4023电极），术中测定右室心尖起搏部位电压阈值0.6V，电流阈值0.9mA，阻抗688Ω，R波高度24mV。
术后体表心电
图及其变化同例1。
例3：患者，女，68岁，入院诊断“病窦综合征”，常规心电图示“窦性心动过缓伴不剂，频发房早二联律”。
Holter监测有较多＞3.0秒的窦性停搏，全天最慢心率28次/分，故予安装VVI起搏器（Medtronic8079起搏器，5017靶状电极），术中测试右室心尖起搏部位参数：电压阈值0.5V，电流阈值0.6mA，阻抗688Ω，
R波高度6.6mV。
术后体表心电图及其变化同例1。
Ⅰ导联呈R型，Ⅲ导联呈QS型，示电脑轴左偏；Ⅱ导联呈QS型，且SⅢ
＞SⅡ，示左前分支阻滞；V1、V2导联呈R型，V5、V6导联有深而宽阔S波，示右束支传导阻滞图形；V1、V2、V5导联有宽深QS波，V5导联呈宽钝R型，
示左束支传导阻滞图形。
上述3例患者术后经胸卡、B超等检查均证实起搏电极位于右室心尖部范围，
与心内膜接触良好，复查Holter及随访均表明起搏器工作狀态正常。
讨论
心脏在每个心动周期中，起搏点、心房、心室相继兴奋，伴随着生物电的变化，通过心电描记器从体表引出多种形式的电位变化的图形（简称ECG）。
心电
图是心脏兴奋的发生、传播及恢复过程的客观指标。
心电图是反映心脏兴奋的电活动过程，它对心脏基本功能及其病理研究方面，具有重要的参考价值。
心电图可以分析与鉴别各种心律失常；也可以反映心肌受损的程度和发展过程，以及心房、心室的功能结构情况。
在指导心脏手术进行及指示必要的药物处理上有参考价值。
然而，心电图并非检查心脏功能状态必不可少的指标。
因为有时貌似正常的心电图不一定证明心功能正常；相反，心肌的损伤和功能的缺陷并不总能显示出心电图的任何变化。
所以心电图的检查必须结合多种指标和临床资料，进行全面综合分析，才能对心脏的功能结构做出正确
的判断。
从理论上讲，右心室起搏时心室的除极是由“右前下”向“左后上”方向激动的。
本组3例患者起搏心电图肢体导联为LBBB+LAD，V5、V6导联QRS波为R型或S型，均符合前术右室心尖部起搏心电图特征，但在其起搏心电图的V1、
V2导联上却出现以R波为主的RBBB图形，这是很少见的。
经过影像学检查，排除了右室心尖部或室间隔穿孔和电极误置入冠状窦的可能，且上述心电图表现也说明起搏电极并不位于右室流出道或三尖瓣、肺动脉瓣
下位置。
Josephson认为，QRS波的形态实质上是心室激动“破出”心外膜（pericardil break through）部位的反映。
右心室起搏或右室早搏时，如果激动能首先通过室内间隔传至左室，并从左侧心外膜“破出”，即可表现为QRS波的RBBB图形。
另有人提出：起搏脉冲选择性地激动了右束支，伴有逆向传导至希氏束、左束支而先激动左室；或者在室间隔右室面存在从左室面延伸过来的组织，或在左、右束支间存在蒲肯野纤维“捷径”，使左室先除极并在心电图上表现为QRS波的
RBBB图形。
但是，这些理论均不能解释本组3例患者的心电图表现，因为将V1、V2电极置于下一助（第五助间）后，其V1、V2导联上的RBBB图形就消失了并转变为以S波为主的形态。
我们认为，上述患者右室心尖部起搏心电图出现V1、V2导联QRS波呈RBBB图形的机制为：起搏电极的顶端位于右室心尖部靠后的位置或电极顶端指向前方，使得心室除极方向为由“右后下”向“左前上”。
体表心电图上V1、V2导联反映的是由右向左和由后向前的综合向量；又由于前向的电张力较高，使得上述综合向量在V1、V2导联表现为正向波为主，即RBBB图形；当将探查电极至下一肋间时，前向向量在V1、V2导联方向上的投影变小，由右向左的向量则
占相对优势，故在体表心电图上又表现为V1、V2导联以负向S波为主了。
因此，当我们在临床上遇到右室心尖部起搏心电图在肢体导联表现为LBBB+LAD，而在胸前V1、V2导联表现为RBBB图形时，可以加做下一肋间的V1、V2导联观察QRS被形态的改变，以资鉴别。
当然，还必须排除右心室、室间隔穿孔或电极移位等严重情况。