2010年大名县新型农村合作医疗实施方案.doc

[2009]111号大名县人民政府关于印发2010年大名县新型农村合作医疗实施方案的通知各乡（镇）人民政府，县政府有关部门：现将《2010年大名县新型农村合作医疗实施方案》印发给你们，请认真贯彻落实。

二〇〇九年十一月二十日2010年大名县新型农村合作医疗实施方案为进一步做好2010年大名县新型农村合作医疗工作，按照河北省卫生厅《河北省2010年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》（冀卫农基〔2009〕36号文件）、《邯郸市2010年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》和《邯郸市2010年新型农村合作医疗统筹补偿推荐方案》要求，在科学测算的基础上，结合我县实际，制定本方案。

第一章总则建立新型农村合作医疗制度，对于减轻农民因病所承受的经济负担，缓解“因病致贫、因病返贫”，“看病难、看病贵”问题，实现科学发展、社会和谐，全面建设小康社会具有重大而深远的意义。

一、参加对象：凡大名县农民户口人员均可以户为单位自愿参加。

二、权利：在各级定点医疗机构就医，按照规定的补偿范围及比例，享受医药费用补偿和报销;对医疗单位的服务质量和价格进行定期或不定期监督质询。

三、义务：按规定时限每年如数交纳新型农村合作医疗农民个人自筹部分的基金，遵守各种管理办法和制度。

参加期限一年，中途不能参加和退出。

第二章组织管理与监督一、县新型农村合作医疗管理中心作为新型农村合作医疗经办机构；县内各定点医疗机构设立新农合专门科室负责新农合工作。

二、县新型农村合作医疗管理委员会领导、组织、管理指导全县新农合工作；县新型农村合作医疗监督委员会全程监督新农合工作。

三、工作经费财政部门要将新农合经办机构的人员经费和工作经费列入县财政预算，新农合工作经费按参合人数人均1—2元的标准列入县级财政预算，按时、足额拨付到位。

经办机构要有独立的办公场所，配备督查车辆、配备高端服务器两台，保证新农合信息数据安全和日常工作的正常运行。

要突出抓好乡镇专职审核员的编制、人员和经费的落实。

工作经费严禁从新农合基金中提取，也不得增加定点医疗机构和参合农民的负担。

第三章基金筹集一、基金筹集原则实行个人筹资、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制和农民自愿参加的原则。

二、基金筹资水平参合农民个人缴费：每人每年不低于20元；中央财政补助：每参合农民每年60元；省、市、县三级财政补助：每参合农民每年合计60元。

每参合农民每年不低于140元筹资标准。

三、筹资方式1、个人缴费部分，由乡（镇）政府、村委会负责按户筹集，以户为单位登记造册、收取基金、乡财政所开据省统一监制的《河北省新型农村合作医疗基金专用收据》、填发合作医疗证、网上录入参合信息等程序进行，筹齐后以乡（镇）为单位交县财政新型农村合作医疗基金专用账户。

2、五保户和农村特困户参加合作医疗，其参合基金由民政局协助解决并建立长效医疗救助机制。

五保户和特困户参合率要达到100％。

3、各级政府投入的补助资金由财政部门一次性拨付到新型农村合作医疗基金账户。

第四章基金分配一、门诊统筹基金2010年大名县门诊家庭账户模式全部过渡为门诊统筹模式，未用完的门诊家庭账户基金可以用于普通门诊统筹报销的自负费用部分。

门诊统筹基金按每参合农民25元统筹。

二、大病统筹基金大病统筹基金用当年筹资总额扣除门诊基金（用于普通门诊补偿）和风险基金后的部分建立。

大病统筹基金用于参合农民住院补偿、特殊病种大额门诊补偿和正常产住院分娩补助。

三、风险基金2010年新农合筹资标准提高，需要增加风险基金储备，风险基金规模达到当年统筹基金总额的10%，可以1年提取，也可以分2年提取补充到位。

风险基金占统筹基金总额的比例达到10%的不再继续提取。

第五章医疗费用补偿方案一、补偿方案注： 1、同一参合农民同年度在定点医疗机构再次住院的，应再次扣起付线费用（恶性肿瘤需要多次住院化疗的病人除外）。

2、参合农民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。

3、符合国家计划生育政策的新生儿出生时不在缴费时限内，但新生儿父母当年已经参加新农合的，新生儿自出生之日起自动纳入新农合，新生儿发生的医药费用补偿与其母亲合并计算，直至当地一人最高封顶线。

新生儿当年不再缴纳个人参合费用，也不统计当年新农合参合人数，各级财政也不追加相应的补偿资金。

4、正常产住院分娩补助在国家孕产妇住院分娩补助项目补偿的基础上，新农合再按每正常产住院分娩孕产妇补助100元的标准执行。

二、特殊病种大额门诊补偿特殊病种：高血压Ⅲ级高危及高危以上，风心病，肺心病，心肌梗塞，各种慢性心功能衰竭，脑血管病后遗症（有严重功能障碍），慢性中、重度病毒性肝炎，肝硬化，慢性肾炎，尿毒症肾透析，糖尿病（合并严重并发症），恶性肿瘤放化疗，白血病，再生障碍性贫血，血友病，类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍），系统性红斑狼疮，癫痫病，精神病，活动性结核病，器官移植后使用抗排斥免疫调节剂等。

对其中尿毒症肾透析、恶性肿瘤放化疗、白血病等特殊病种，起付线200元，补偿比例按医院相应级别计算，年封顶线40000元。

特殊病种需由个人申请，经县级卫生行政部门指定的县级定点医疗机构鉴定小组鉴定出具诊断证明，报县级卫生行政部门审核确认，由县级新农合经办机构登记注册。

特殊病种病人凭慢性病就诊证、处方和机打收费凭证报销医疗费用。

三、二次补偿为充分利用新农合基金，保证参合农民最大程度受益，对当年统筹基金结余（含风险基金）超过15％或历年统筹基金累计结余超过25％的情况，要根据结余情况制定二次补偿方案，对当年获得大病补偿的参合农民进行二次补偿。

通过二次补偿使当年统筹基金（含风险基金）使用率达到85％以上，历年统筹基金结余率控制在25％以内。

四、补偿管理（一）补偿范围参加新型农村合作医疗对象因发生自然疾病或无责任人的意外伤害，在指定医疗机构住院所支出的费用按新型农村合作医疗实施方案补偿报销。

在非定点医疗机构就医或住院，未按规定办理转诊手续，自行在县外医院就诊及自请医生会诊、手术发生的医药费用，新农合不予报销。

严格执行国家基本药物制度。

严格执行《河北省新型农村合作医疗基本药物目录》、《河北省乡村医生基本用药目录》和河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定（试行）》。

对在诊疗中，必须使用目录外药品和不予补偿、限价补偿诊疗项目的，必须如实告知患者或其亲属，并在知情同意书上签署意见并签字。

知情同意书放入病历，与病历一同归档保存备查。

（二）意外伤害补偿管理工（公）伤、他伤、帮工负伤、打架斗殴、刑事肇事、，以及由于自身故意造成的自身伤害，如酗酒（酒后致伤）、吸毒、服毒、自伤、自残、自杀等，所发生的医药费用，新农合不予补偿。

各种健美、美容、美发、美体、减肥、增胖、增高，非功能性整容、矫形，镶牙、（包括种植牙）、洁牙、牙齿畸形矫治及其并发症，装配义眼、假发、假肢，验光配镜（包括隐形眼镜）等非疾病诊疗项目，新农合不予补偿。

对于交通事故、医疗事故由责任人支付的医药费用，新农合不予补偿，由个人承担的医药费用，按照新农合的规定予以补偿，但申请者应提供公安交警部门或医疗事故鉴定部门出具的费用鉴定书。

对于参合农民在生产、生活中造成的意外伤害，如劳动中意外损伤，机械、工具等意外伤害，意外跌落损伤，农药、鼠药、一氧化碳、误服药物意外中毒，意外烧烫伤等；由于自然灾害等不可抗力造成的伤害，如地震、水灾、火灾、雷电等造成的意外伤害，新农合予以补偿。

所有意外伤害补偿额在5000元（含5000元）以上的情况，要在户口所在地公示一周方可领取补偿款。

（三）、计划外生育（自然和病理性分娩），出国和赴香港、澳门、台湾地区发生的医疗费用，各种医疗技术鉴定，司法鉴定，工伤、伤残鉴定，计划生育病残儿鉴定等，新农合不予补偿。

第六章参合农民就医和转诊一、门诊就诊参合农民持合作医疗证、户口本、身份证或带照片的村委会证明在本乡、村两级定点医疗机构中自由选择普通门诊就医，实行门诊直报。

特殊病种慢性病患者需在乡级以上（含乡级）定点医疗机构门诊就医，凭慢性病就诊证、机打收费票、门诊病历及处方到县合管中心报销。

二、住院直报患者可在县内乡镇以上（含乡级）定点医疗机构中自由选择，住院时，持合作医疗证、户口本、身份证或带照片的村委会证明办理住院手续，定点机构24小时内把住院信息输入计算机，报县合作医疗管理中心，出院时，持合作医疗证、户口本及身份证办理直报手续；在县外直报定点医院住院时持合作医疗证、户口本及身份证、转诊证明信或外出地证明信在定点医疗机构办理直报手续。

三、转诊规定中心卫生院以上（含中心卫生院）可办理转诊申请手续，但需要报县合管中心批准，方可有效，否则不予报销医疗费用。

急（危、重）症患者可先就诊、抢救，然后于就诊5日内在县合作医疗管理中心补办转诊手续。

四、外出人员就医在县外非直报定点医院住院出院后，15日内（以出院日期为准）持合作医疗证、身份证及户口本、转诊证明信或外出地证明信、病历复印件（加章）、诊断书、住院缴费票据、总清单到县新农合管理中心审核报销。

第七章医药费用报销程序（一）、普通门诊资料报销程序村级定点医疗机构在每自然月的1-2日将上月门诊报销资料递交到卫生院。

乡镇卫生院审核后，在每自然月的3－5日（公休日及节假日相应向后顺延）报送到县合管中心。

县合管中心审核无误后于当月将补偿资金拨付给卫生院，卫生院收到普通门诊补偿款5个工作日内将资金下发到村卫生室。

对扣押、扣减村级普通门诊补偿金的卫生院将按照有关规定严肃处理卫生院长及交叉委派人员。

（二）住院资料报销程序定点医院住院直报手续在每自然月的1－5日（公休日及节假日相应向后顺延）报送到县合管中心。

不跨月报销，逾期县合管中心不予受理，因特殊情况需跨月报销的定点医疗机构应提前向县合管中心递交书面报告。

县合管中心审核无误后于当月将补偿资金拨付给直报定点医院。

第八章定点医疗机构的建设和管理严格执行《邯郸市新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》（邯郸市卫生局〔2009〕65号文件），按照文件要求建设管理定点医疗机构。

第九章新农合的社会监督一、建立健全举报投诉制度，各定点医疗机构都必须公布本单位及卫生行政部门举报监督电话，使参合患者有意见能及时反映。

二、建立健全公示制度，将基金的收缴使用及患者报销情况定期公布。

县新型农村合作医疗管理中心每月公布一次;乡镇新型农村合作医疗管理办公室每月公布一次;村委员会将此项工作纳入村务公开，每月公布一次，接受村民监督;乡镇以上定点机构把患者住院报销情况每月公布一次，以保证农民知情、参与监督的权利。

三、严格审计制度，县审计部门要将基金收支和管理情况纳入年度审计计划，每年进行一次专项审计并向县政府报告审计结果。