有限空间作业审批表
有限空间作业审批表
（此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留）
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
工作内容
作业地点
作业单位 作业负责人
安全监护人
作业人员
作业时间 月 日 时 分至 月 日 时 分
序号 安全措施 主要内容
确认人签字
1 作业人员安全交底
2 氧气浓度、有害气体检测
3 通风措施
4 个人防护用品使用
5 照明措施
6 应急器材配备
7 现场监护 8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
作业负责人： 年 月 日 企业授权审批部门审批意见：
签发人： 年 月 日。
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有限空间作业审批表
签发人:年月日
(此表一式二份，第一联审批部门保留,第二联作业单位保留)
注：该审批缚是进入有限空间作业的依据,不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年
有限空间作审批表
工作内容:
作业地点:
作业单位:
作业负责人：
安全监护人：
作业人员
作业时间:月日时分至月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签名
1
作业人员安全交底
2
氧气浓度,有害气体检测
3
通风措施
４
个人防护用品使用
５照Biblioteka 措施6应急器材配备
7
现场监护
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认:
作业负责人:年月日
企业授权审批部门审批意见：
(此表一式二份，第一联审批部门保留,第二联作业单位保留)
注：该审批缚是进入有限空间作业的依据,不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年
有限空间作审批表
工作内容:
作业地点:
作业单位:
作业负责人：
安全监护人：
作业人员
作业时间:月日时分至月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签名
1
作业人员安全交底
2
氧气浓度,有害气体检测
3
通风措施
４
个人防护用品使用
５照Biblioteka 措施6应急器材配备
7
现场监护
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认:
作业负责人:年月日
企业授权审批部门审批意见：
有限空间作业审批表(样表)
5、应急救援设备设施满足要求。
作业责任人确认以上安全防护措施是否符合要求：是 否
作业负责人
意见
作业责任人（签字）：
年月日
审批责任人是否批准作业：批准 不批准
审批责任人
意见
审批责任人（签字）：
年月日
有限空间作业审批表
编号
作业单位
作业内容
可能存在的 危险有害因
素
作业负责人
作业者
有限空间名称 作业时间
监护者 其他作业人员
1、制定有限空间作业方案并经审核批准。
主要安全 防护措施
2、参加本次作业人员经过有限空间作业安全相关培训，并考核合格。 3、地下有限空间作业，监护者持有效的特种作业操作证。 4、安全防护设备、个体防护设备、作业设备和工具的齐备及安全有效，满足要求。
有限空间作业审批表模板
有限空间作业审批表
申请单位
申请人
申请时间
有限空间作业内容
作业地点
作业中可能出现的情况
1、触电2、坠落3、溺亡
4、缺氧5、有毒有害气体
是否有应急预案
是否进行安全教育培训
主要安全措施
1、作业前对有限空间进行危险性分析。
2、打开通风设施、设备加强通风置换。
3、检查有限空间内部，作业人员清楚有限空间内部存在的危害，具备作业条件带好照明、通信设备及必要的保护设施进入。
4、检查有限空间进出口是否有障碍物。
意见
主管部门意见
安全部门意见
签字年月日
签字年月日
申请单位
申请人
申请时间
有限空间作业内容
作业地点
作业中可能出现的情况
1、触电2、坠落3、溺亡
4、缺氧5、有毒有害气体
是否有应急预案
是否进行安全教育培训
主要安全措施
1、作业前对有限空间进行危险性分析。
2、打开通风设施、设备加强通风置换。
3、检查有限空间内部，作业人员清楚有限空间内部存在的危害，具备作业条件带好照明、通信设备及必要的保护设施进入。
4、检查有限空间进出口是否有障碍物。
意见
主管部门意见
安全部门意见
签字年月日
签字年月日
申请单位
申请人
申请时间
有限空间作业内容
作业地点
作业中可能出现的情况
1、触电2、坠落3、溺亡
4、缺氧5、有毒有害气体
是否有应急预案
是否进行安全教育培训
主要安全措施
1、作业前对有限空间进行危险性分析。
2、打开通风设施、设备加强通风置换。
3、检查有限空间内部，作业人员清楚有限空间内部存在的危害，具备作业条件带好照明、通信设备及必要的保护设施进入。
4、检查有限空间进出口是否有障碍物。
意见
主管部门意见
安全部门意见
签字年月日
签字年月日
申请单位
申请人
申请时间
有限空间作业内容
作业地点
作业中可能出现的情况
1、触电2、坠落3、溺亡
4、缺氧5、有毒有害气体
是否有应急预案
是否进行安全教育培训
主要安全措施
1、作业前对有限空间进行危险性分析。
2、打开通风设施、设备加强通风置换。
3、检查有限空间内部，作业人员清楚有限空间内部存在的危害，具备作业条件带好照明、通信设备及必要的保护设施进入。
4、检查有限空间进出口是否有障碍物。
意见
主管部门意见
安全部门意见
签字年月日
签字年月日
有限空间作业审批表(样表)
作业负责人：年 月 日
企业授权审批部门审批意见：
签发人： 年 月 日
（此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留）
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
附件4
有限空间作业审批表（样表）
工作内容：
作业地点：
作业单位：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：月 日 时 分 至月 日 时 分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字1Biblioteka 作业人员安全交底2
氧气浓度、有害气体检测
3
通风措施
4
个人防护用品使用
5
照明措施
6
应急器材配备
7
现场监护
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
企业授权审批部门审批意见：
签发人： 年 月 日
（此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留）
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
附件4
有限空间作业审批表（样表）
工作内容：
作业地点：
作业单位：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：月 日 时 分 至月 日 时 分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字1Biblioteka 作业人员安全交底2
氧气浓度、有害气体检测
3
通风措施
4
个人防护用品使用
5
照明措施
6
应急器材配备
7
现场监护
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
建筑施工现场有限空间作业安全审批表参考模板范本
建筑施工现场有限空间作业安全审批表
工程名称
施工单位
监理单位
危险作业部位
主要危险
因素
作业内容
填报人
作业人员
监护人
采样分析数据
检测项目
氧含量
有毒有害气体或粉尘浓度
检测人
检测结果
检测时间
作业开工时间
年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业监护人
现场负责人专职安全员1来自作业人员作业安全教育2
连续测定的仪器和人员
3
测定用仪器准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
6
氧气浓度、有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
9
通风设备
10
其它补充措施：
项目经理意见：
签名：时间：
企业安全管理部门负责人意见：
签名：时间：
工程名称
施工单位
监理单位
危险作业部位
主要危险
因素
作业内容
填报人
作业人员
监护人
采样分析数据
检测项目
氧含量
有毒有害气体或粉尘浓度
检测人
检测结果
检测时间
作业开工时间
年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业监护人
现场负责人专职安全员1来自作业人员作业安全教育2
连续测定的仪器和人员
3
测定用仪器准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
6
氧气浓度、有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
9
通风设备
10
其它补充措施：
项目经理意见：
签名：时间：
企业安全管理部门负责人意见：
签名：时间：
有限空间作业审批表
有限空间作业审批表
在进行有限空间作业前，必须对该空间进行危险性分析，以确保作业安全。
为了保障作业人员的安全，设备外应配备空气呼吸器、消防器材、安全绳和相应的急救用品和装置。
在进入有限空间前，必须关闭所有与该空间有联系的阀门、管线，并加盲板进行隔离，落实拆装盲板责任人。
对于相关设备，带搅拌的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，并设专人监护。
在作业过程中，必须打开通风设施，加强通风置换，严禁使用通氧气的方法补充氧。
在进入有限空间前，必须检查内部是否具备作业条件，使用低压灯，对于一般小于36V，潮湿、狭窄小于12V。
进入有限空间的通道必须畅通无阻碍物，以便人员进出。
对于盛装过有毒有害液体、气体的有限空间或进入井底，必须分析可燃、有毒、有害气体含量。
进入比较深的有限空间，必须搭建脚手架，并系好安全带。
除以上措施外，还需根据实际情况补充其他措施。
作业完成后，必须记录监测数据和作业时间，并进行安全措施确认。
有限空间作业审批表【范本模板】
有 限 空 间 作 业 审 批 表
编号：
工作内容：
作业地点：
作业部门（单位）：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：年月日时分至年月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
作业危险源、风险预控控制措施，注意事项、安全、技术交底
2
氧气浓度、有害气体检测
有限空间内氧量19-21.5％后方可进入作业，氧量测量数据 。
3
通风措施
自然通风2小时以上
4
个人防护用品使用
正确使用核合格的劳动防护用品
5
照明措施
使用24V照明灯
应急器材配备
急救箱、担架
7
现场监护
监护人佩戴袖标
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认:
1、准备工器具及个人劳动防护用品(照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位.
3、自然通风（2小时)，布置临时照明或手电。
4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。
5、工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔门。
工作负责人：年 月 日
审批意见
作业部门（单位）负责人:年 月 日 时 分
安健环管理部负责人：年 月 日 时 分
公司分管领导：年 月 日 时 分
备注:1.此表一式二份,第一联审批部门保留，第二联作业部门(单位)保留；2。该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
编号：
工作内容：
作业地点：
作业部门（单位）：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：年月日时分至年月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
作业危险源、风险预控控制措施，注意事项、安全、技术交底
2
氧气浓度、有害气体检测
有限空间内氧量19-21.5％后方可进入作业，氧量测量数据 。
3
通风措施
自然通风2小时以上
4
个人防护用品使用
正确使用核合格的劳动防护用品
5
照明措施
使用24V照明灯
应急器材配备
急救箱、担架
7
现场监护
监护人佩戴袖标
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认:
1、准备工器具及个人劳动防护用品(照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位.
3、自然通风（2小时)，布置临时照明或手电。
4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。
5、工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔门。
工作负责人：年 月 日
审批意见
作业部门（单位）负责人:年 月 日 时 分
安健环管理部负责人：年 月 日 时 分
公司分管领导：年 月 日 时 分
备注:1.此表一式二份,第一联审批部门保留，第二联作业部门(单位)保留；2。该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
受限空间安全作业证(受限空间作业审批表)
作业验收确认：□作业完毕时间□对现场进行清理、恢复
验收人签字：
（本证一式二份，作业部门持证作业，安全品质部备案，作业结束作业部门验收确认后复印本证交安全品质部）
附件三
受限空间安全作业证
作业申请人
（作业安全负责人）
（项目经理）
作业部位
申请部门
作业内容
现场安全管理人员（全程在场）
（可由作业安全负责人担任）来自作业时间风险分析和安全措施
作业人员
（签字）
作业人：
监护人：
部门审批
安全员（签字）：
部门负责人（签字）：
安全部门审批意见：
安全部门负责人：年 月 日
作业地点属地值班秩序维护员验票签字（属地与作业协调）：
验收人签字：
（本证一式二份，作业部门持证作业，安全品质部备案，作业结束作业部门验收确认后复印本证交安全品质部）
附件三
受限空间安全作业证
作业申请人
（作业安全负责人）
（项目经理）
作业部位
申请部门
作业内容
现场安全管理人员（全程在场）
（可由作业安全负责人担任）来自作业时间风险分析和安全措施
作业人员
（签字）
作业人：
监护人：
部门审批
安全员（签字）：
部门负责人（签字）：
安全部门审批意见：
安全部门负责人：年 月 日
作业地点属地值班秩序维护员验票签字（属地与作业协调）：
有限空间作业审批表
3通风措施自然通风2小时以上4个人防护用品使用正确使用核合格的劳动防护用品5照明措施使用24v照明灯6应急器材配备急救箱担架7现场监护监护人佩戴袖标8其他补充措施作业安全条件及措施确认
有 限 空 间 作 业 审 批 表
编号：
工作内容：
作业地点：
作业部门（单位）：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：年月日时分至年月日时分
工作负责人：年 月 日
审批意见
作业部门（单位）负责人：年 月 日 时 分
安健环管理部负责人：年 月 日 时 分
公司分管领导：年 月 日 时 分
备注：1.此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业部门（单位）保留;2.该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
急救箱、担架
7
现场监护
监护人佩戴袖标
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
1、准备工器具及个人劳动防护用品（照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位。
3、自然通风（2小时），布置临时照明或手电。
4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。
5、工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔门。
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
作业危险源、风险预控控制措施，注意事项、安全、技术交底
2
氧气浓度、有害气体检测
有限空间内氧量19-21.5%后方可进入作业，氧量测量数据 。
3
通风措施
自然通风2小时以上
4
个人防护用品使用
正确使用核合格的劳动防护用品
有 限 空 间 作 业 审 批 表
编号：
工作内容：
作业地点：
作业部门（单位）：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：年月日时分至年月日时分
工作负责人：年 月 日
审批意见
作业部门（单位）负责人：年 月 日 时 分
安健环管理部负责人：年 月 日 时 分
公司分管领导：年 月 日 时 分
备注：1.此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业部门（单位）保留;2.该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
急救箱、担架
7
现场监护
监护人佩戴袖标
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
1、准备工器具及个人劳动防护用品（照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位。
3、自然通风（2小时），布置临时照明或手电。
4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。
5、工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔门。
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
作业危险源、风险预控控制措施，注意事项、安全、技术交底
2
氧气浓度、有害气体检测
有限空间内氧量19-21.5%后方可进入作业，氧量测量数据 。
3
通风措施
自然通风2小时以上
4
个人防护用品使用
正确使用核合格的劳动防护用品
有限空间作业审批表
该审批表是进入有限空间作业的依据不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年
有限空间作业审批表（样表）
工作内容：
作业地点：
作业单位：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：月 日 时 分 至月 日 时 分
序号
安全措施
主要内容确认人签字1作业人员安全交底2
氧气浓度、有害气体检测
3
通风措施
4
个人防护用品使用
5
照明措施
6
应急器材配备
7
现场监护
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
作业负责人：年 月 日
企业授权审批部门审批意见：
签发人： 年 月 日
（此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留）
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
有限空间作业审批表（样表）
工作内容：
作业地点：
作业单位：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：月 日 时 分 至月 日 时 分
序号
安全措施
主要内容确认人签字1作业人员安全交底2
氧气浓度、有害气体检测
3
通风措施
4
个人防护用品使用
5
照明措施
6
应急器材配备
7
现场监护
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
作业负责人：年 月 日
企业授权审批部门审批意见：
签发人： 年 月 日
（此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留）
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。