责任家庭医生对高血压患者实行连续的责任制管理
2024年家庭医生团队签约服务技能培训考试题
2024年家庭医生团队签约服务技能培训考试题一、单选题：共20题，每题2分，40分。
1、关于家庭医生正确的定义是（）。
[单选题]A、家庭医生是一种新型的服务模式和新的医患关系。
(正确答案)B、家庭医生就是私人医生C、签约服务就是上门服务2、下列哪种人群患脑卒中的风险更高？。
[单选题]A、高血压患者(正确答案)B、血糖正常人群C、体重正常人群D、不吸烟者3、（）是推动基层医疗卫生机构发展的三驾马车，都需要进行全面的深化、推进与提升。
[单选题]A、公卫服务、健康服务、诊疗服务(正确答案)B、全面服务C、私人医生服务4、一般高血压患者降压应降至＜（）mmHg。
[单选题]A、150/90B、145/90C、140/90(正确答案)D、145/1005、签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不应少于（），期满后如需解约，居民需告知服务团队并签字确认，不提出解约视为自动续约。
[单选题]A、1个月B、6个月C、1年(正确答案)D、2年6、家庭医生团队可以根据机构医务人员数量和能力，结合实际确定组建方式，采取由组成的3+X的模式，“X”是由跨团队服务的支持人员。
[单选题]A、家庭医生、护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）(正确答案)B、家庭医生、护士C、护士、公共卫生医生（含助理公共卫生医师）7、以下哪种药物不适合糖尿病患者使用？ [单选题]A、胰岛素B、降血糖药物C、抗生素(正确答案)D、降血压药物8、每年（）为世界家庭医生日。
[单选题]A、5.15B、5.18C、5.19(正确答案)D、5.209、全科医生使命：发展“照顾医学”，采取以个体、家庭和社区三位一体的综合性策略，提供（）为先导的健康照顾。
[单选题]A、预防(正确答案)B、疾病C、遗症D、慢性病10、针对2型糖尿病的高危人群，应提供什么服务？（） [单选题]A、每季度随访B、提供药物指导C、每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖(正确答案)D、糖尿病足筛查11、对于慢性病患者进行生活方式和行为指导中，提倡低盐、低脂饮食。
国家卫生健康委员会、国家中医药管理局关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见
九、加强签约服务的宣传与培训
（一）广泛开展宣传。各地要充分发挥公共媒体作用，加强对现阶段我国家庭医生签约服务内涵和特点的宣传，合理引导居民预期。要积极挖掘树立服务质量好、百姓认可度高的优秀家庭医生典型，发挥正面示范作用，增强家庭医生职业荣誉感，提高社会认可度，为家庭医生签约服务营造良好的社会氛围。
（一）基本医疗服务。涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医指导等。
（二）公共卫生服务。涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。
（三）健康管理服务。对签约居民开展健康状况评估，在评估的基础上制定健康管理计划，包括健康管理周期、健康指导内容、健康管理计划成效评估等，并在管理周期内依照计划开展健康指导服务等。
（六）优先转诊服务。家庭医生团队要对接二级及以上医疗机构相关转诊负责人员，为签约居民开通绿色转诊通道，提供预留号源、床位等资源，优先为签约居民提供转诊服务。
（七）出诊服务。在有条件的地区，针对行动不便、符合条件且有需求的签约居民，家庭医生团队可在服务对象居住场所按规范提供可及的治疗、康复、护理、安宁疗护、健康指导及家庭病床等服务。
2018年9月29日
（二）签约服务费的来源及分配。签约服务费可由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。要积极争取财政、扶贫、残联等部门支持，拓宽签约服务费筹资渠道。依据各地实际情况，合理核算家庭医生签约服务费收费标准。签约服务费作为家庭医生团队所在基层医疗卫生机构收入组成部分，按照“两个允许”的要求用于人员薪酬分配，体现多劳多得。原则上应当将不低于70%的签约服务费用于家庭医生团队，并根据服务数量、服务质量、居民满意度等考核结果进行合理分配。
北京市卫生健康委员会关于进一步深化社区卫生服务机构专病特色科室建设工作的通知
北京市卫生健康委员会关于进一步深化社区卫生服务机构专病特色科室建设工作的通知文章属性•【制定机关】北京市卫生健康委员会•【公布日期】2022.07.06•【字号】•【施行日期】2022.07.06•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】医疗管理正文北京市卫生健康委员会关于进一步深化社区卫生服务机构专病特色科室建设工作的通知各区卫生健康委、北京经济技术开发区社会事业局，市医管中心，各三级医疗机构、专科医疗机构：开展社区卫生服务机构专病特色科室（以下简称社区专病特色科室）建设，能够有效提升社区卫生服务机构基本医疗服务能力，有力推动居民就医基层首诊。
为有效发挥三级及专科医疗机构在社区专病特色科室建设中的作用，将基层打造成为医防有机融合主阵地，现就进一步深化社区专病特色科室建设工作通知如下。
一、优化建设办法根据居民需求，选择适宜专科或病种，在三级医疗机构及专科医疗机构建设社区专病特色科室培育基地，按照“医联体优先、双向选择、统筹安排”的原则，培育基地与社区卫生服务机构建立协作关系，指导帮助社区卫生服务机构按照标准开展专病特色科室建设，促进优质医疗资源下沉，为居民提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务。
二、扩大专病范围符合基层功能定位、群众急需且属于常见病、多发病、慢性病诊疗专业领域的病种、适宜技术，以及公共卫生专业领域内的服务项目，均可纳入社区专病特色科室建设范围。
在前期重点覆盖高血压病、2型糖尿病、冠心病（冠心病合并心理疾病）、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、康复（卒中、颈腰痛、膝骨关节病）、骨质疏松症的基础上，将专病范围进一步拓宽至儿科（含儿童保健）、老年病科、皮肤科、口腔科、眼科、耳鼻喉科、中医科、针灸推拿所及病症以及妇女保健等所有符合基层功能定位的专业领域。
三、培育基地基本条件以三级医疗机构或专科医疗机构的专业科室为单位开展培育基地建设。
具备以下条件的医疗机构，均可向市卫生健康委申请成为北京市社区专病特色科室培育基地。
签约家庭医生式服务对社区高血压患者的影响
签约家庭医生式服务对社区高血压患者的影响随着我国老龄化人口比例的增加，慢性病患者数量不断增加，其中高血压患者占据了很大比例。
高血压是一种常见的慢性疾病，如果不及时治疗，会给患者的身体健康带来严重影响。
近年来，我国不断推广签约家庭医生式服务，以提高患者对慢性病的管理和治疗水平。
本文将重点探讨签约家庭医生式服务对社区高血压患者的影响。
签约家庭医生式服务是指患者与家庭医生签订服务协议，由家庭医生全程负责患者的慢性病管理和健康监护，提供一对一的健康服务。
在服务内容上，签约家庭医生式服务不仅包括月度健康体检、慢性病管理与用药指导，还包括生活方式指导、营养指导、情绪疏导以及健康教育等。
对于高血压患者来说，签约家庭医生式服务提供了更为全面和系统的健康管理服务，更加关注患者的全面健康状况。
1. 建立健康档案，提供个性化服务通过签约家庭医生式服务，高血压患者可以建立完善的健康档案，包括患者的病史、用药情况、生活习惯、家庭情况等。
家庭医生能够根据患者的个体化情况，提供个性化的健康管理服务，全面了解患者的身体状况，及时调整治疗方案，提供更加精准的医疗指导。
这种个性化服务可以更好地满足患者的健康需求，提高治疗效果。
2. 提供持续的健康管理服务3. 促进健康生活方式和行为改变签约家庭医生式服务不仅提供医疗治疗和用药指导，还包括健康生活方式和行为改变的指导。
对于高血压患者来说，健康生活方式和行为改变对于预防病情的恶化至关重要。
家庭医生通过对患者的生活方式和行为进行指导，可以促进患者养成健康的生活习惯，提高患者的健康意识和自我管理能力。
这种健康生活方式和行为改变的指导，有助于控制高血压病情的发展，减轻病情对患者身体健康的影响。
4. 促进患者对疾病的认知和健康教育签约家庭医生式服务提供了更为全面和系统的健康教育服务。
通过对高血压病情的介绍和解释，帮助患者更好地认识自己的疾病，提高患者对疾病的认知水平。
家庭医生可以根据患者的需求，提供相应的健康教育内容，帮助患者充分理解治疗方案和注意事项，提高患者对治疗的依从性。
【家庭医生】高血压家庭签约服务实施方案
开展高血压患者的健康管理与干预
根据高血压患者的具体情况，制定个
性化的健康管理方案
提供高血压患者的筛查
与评估，及时发现并干
预健康问题
提供健康教育和生活方
式指导，帮助患者养成
良好的生活习惯
04
高血压家庭签约服务的效果评估
高血压控制率的评估
通过血压测量、
体检等方式，
评估高血压患
者的血压控制
情况
评估高血压患
通过家庭医生
团队的自我评
价、同事评价、
患者评价等方
式，评估家庭
医生团队的服
务质量
评估内容包括：
服务态度、技
术水平、沟通
效果等
分析服务质量
的影响因素，
为提高服务质
量提供依据
01
02
03
05
高血压家庭签约服务的优化与创新
高血压家庭签约服务的持续改进
01
根据高血压患者的需求和反馈，不断优化服务内容和方式
家庭医生签约服务是实现分级诊疗的重要途径
• 分级诊疗：通过家庭医生签约服务，实现患者与医务：家庭医生负责患者的健康管理，提供连续、协
同、综合的医疗服务
家庭医生签约服务可以提高患者就医的便利性
• 家庭医生签约服务：患者可以通过家庭医生预约挂号、转诊等，减少
加强高血压家庭签约服
务的质量管理，确保服
务质量
高血压家庭签约服务的居民参与与配合
提高高血压患
者对家庭医生
签约服务的认
知度和信任度，
增强患者参与
的积极性
建立高血压患
者参与和配合
的机制，如患
者自我管理、
健康教育等
签约家庭医生式服务对社区高血压患者的影响
签约家庭医生式服务对社区高血压患者的影响签约家庭医生式服务是指患者通过签约家庭医生，建立长期的医患关系，享受连续的、全方位的健康管理服务。
在签约家庭医生的指导下，患者可以得到个性化的健康管理方案，包括定期随访、生活习惯指导、健康教育等。
在高血压患者管理中，签约家庭医生式服务有以下几方面的影响。
签约家庭医生式服务提供了持续的医疗服务。
高血压是一种需要长期管理的疾病，患者需要定期监测血压、调整用药等。
传统的门诊服务往往不能满足患者的需求，患者需要频繁的就医，增加了就医的时间和经济负担。
而签约家庭医生式服务不仅可以提供定期的随访服务，还可以通过电话、微信等远程咨询的方式解答患者的疑问，方便患者在家中就医，提高了医疗服务的连续性。
签约家庭医生式服务强调了健康管理的个性化。
高血压患者的病情不同，治疗方案也会有所不同。
通过签约家庭医生，患者可以得到个性化的健康管理方案，医生会根据患者的血压水平、并发症情况、生活习惯等因素，制定针对性的治疗方案。
对于病情较轻的患者，医生可以通过生活方式改变来控制血压，如饮食调整、增加运动等；而对于病情较重的患者，医生可能需要开具药物治疗。
个性化的健康管理方案可以更好地满足患者的需求，提高治疗效果。
签约家庭医生式服务加强了高血压患者的健康教育。
高血压患者往往对自己的病情不了解，容易出现用药不规范、生活习惯不良等问题。
签约家庭医生通过定期随访和健康教育，可以向患者传授相关知识，帮助患者正确使用药物、养成健康的生活习惯。
健康教育可以提高患者的健康意识和自我管理能力，有利于患者积极参与治疗和预防，并促进治疗效果的提高。
签约家庭医生式服务对社区高血压患者有积极影响。
它提供了连续的医疗服务，个性化的健康管理方案和健康教育，有利于提高患者的生活质量和治疗效果。
未来，应进一步完善签约家庭医生制度，推动其在社区高血压管理中的广泛应用。
政府应加大对签约家庭医生式服务的支持力度，提高患者的参与度，更好地管理慢性疾病，促进人民健康。
家庭医生责任制服务对高血压病患者生活质量的影响分析
１ 对象和方法
１ ． １ 对 象 ２ ０ １ ２ 年７ 月试签 约本 社区卫生服务 中心 的高血压病 患者 ，根 据 自愿原 则和对身体状 况和服务 体验有独立判
断能力者 ，共人选 １ ４ ８人。
说 明糖尿病对其生活影响越 小 ，生存质 量越好 。 由经过培训 的护士担任 调查 员 ，在提供 家庭 医生 责 任制 服务前及提 供服务 ８ 个月后 分别对人选 对象进行 面 对 面调查 ，两次 分别 回收有效问卷 量表 １ ４ ８份 ，回收率
为１ ０ ０ ． ０ ０ ％
后 ，认 为需进一 步诊治 者 ，责任 医生联 系转至上 一级 医
理 功能 、心 理 ／ 精神 、社 会关 系 、治疗 以及 总的生 活质
量都得到 了改善 。
院 ； ⑤慢病管 理 定期 随访 ，记录病情变化 ； ⑥ 健康宣
教 定期 发放宣教 资料 ，对个体进行有针对性 的健康指 导 ； ⑦咨询服务 患者有任何 疑问可随时 咨询 责任家庭
１ ・ ２ 方 法 １ ・ ２ ・ １ 测评 工具
１ ２ ． ２ 家庭 医生服 务 的 内容
．
①建立健康档案 人选 的患者均建立健康档 案
，
进
参照 糖尿病 患者 生存 质量特 异性量 表 （ ｄ ｉ ａ ｂ ｅ ｔ ｅ ｓ ｓ ｐ ｅ ｃ ｉ ｉ ｆ ｃ ｑ ｕ ａ ｌ ｉ ｔ ｙ ｏ ｆ ｌ ｉ ｆ ｅ ｓ ｃ ａ ｌ ｅ ，Ｄ Ｓ Ｑ Ｌ） ，根据高血压病 特
（ Ｓ ｉ ｃ ｈ ｕ ａ ｎ ｂ ｅ ｉ ｌ ｕ Ｃ ｏ ｍｍｕ ｎ ｉ ｔ ｙ Ｈ ｅ ａ ｌ ｔ ｈ Ｓ ｅ ｒ ｖ ｉ ｃ ｅ Ｃ ｅ ｎ ｔ ｅ ｒ ｏ ｆ Ｈ ｏ ｎ ｇ ｋ ｏ ｕ Ｄｉ ｓ ｔ ｒ ｉ ｃ ｔ ， Ｓ ｈ ａ ｎ ｇ ｈ ａ ｉ ２ ０ ０ ０ ８ ０ ， Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ ）
家庭医生制服务对高血压患者家庭管理的效果评价研究
家庭医生制服务对高血压患者家庭管理的效果评价研究发表时间：2018-07-09T14:21:07.987Z 来源：《医药前沿》2018年6月第18期作者：左燕平[导读] 高血压是诱发心脑血管疾病发病、死亡的重要因素[1]，对血压进行有效控制就能明显降低患者的高血压并发症的发生率[2]。
（天府新区华阳社区卫生服务中心全科团队四川乐山 610213）【摘要】目的：研究评价对高血压患者家庭管理提供家庭医生制服务的效果。
方法：对照组使用传统高血压管理模式，观察组使用家庭医生制服务模式。
结果：观察组收缩压、舒张压显著低于对照组（P＜0.05）；观察组高血压防治知识普及率、家庭医生制服务知晓率、家庭医生制服务满意度显著优于对照组（P＜0.05）。
结论：对高血压患者家庭管理提供家庭医生制服务，能对高血压患者的家庭管理起到有效的改善作用。
【关键词】家庭医生制；高血压；家庭管理；效果评价【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）18-0355-01高血压是诱发心脑血管疾病发病、死亡的重要因素[1]，对血压进行有效控制就能明显降低患者的高血压并发症的发生率[2]。
近年来，家庭医生责任制服务广泛应用于慢性病的治疗中，并取得了令人满意的效果。
本次研究对在高血压患者家庭管理中提供家庭医生责任制服务的效果进行探讨分析，以期对高血压患者的院外治疗管理提供借鉴。
1.资料与方法1.1 一般资料在本社区高血压患者中，排除不符合《中国高血压防治指南》诊断标准、视听能力存在严重障碍、精神异常、躯体功能存在严重损害、拒绝参与本次研究的患者，随机选取120例患者，使用分层抽样法将120例患者随机分为观察组与对照组共60人。
观察组中男性患者42例，女性患者18例，患者年龄52-75岁，平均年龄61.5±5.1岁，高血压分级1级患者11例，2级患者13例，3级患者36例，合并症中22例患者患有高脂血症，5例患者患有糖尿病；对照组中男性患者39例，女性患者21例，患者年龄53～70岁，平均年龄62.7±5.3岁，高血压分级1级患者12例，2级患者14例，3级患者34例，20例患者患有高脂血症，4例患者患有糖尿病。
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责任家庭医生对高血压患者实行连续的责任制管理责任家庭医生对高血压患者实行连续的责任制管理
导语：高血压是现代社会常见的一种慢性疾病，给患者的身体健康和生活质量带来了很大的威胁。
为了更好地管理高血压患者，责任家庭医生制度应运而生。
责任家庭医生通过实行连续的责任制管理，可以提供全方位的医疗服务，帮助患者更好地控制和管理血压，以确保他们的身体健康和生活质量。
下面我们将深入探讨责任家庭医生对高血压患者的管理方式以及其重要性。
一、连续责任制管理的定义和特点
1. 定义：连续责任制管理是指在责任家庭医生制度下，医生与患者建立长期的、稳定的合作关系，通过持续的医疗服务和管理，帮助患者有效控制疾病，提高生活质量。
2. 特点：
（1）长期性：责任家庭医生与患者建立长期的合作关系，通过长期的管理，更好地了解患者的病情和需求。
（2）全方位：责任家庭医生不仅提供基本的医疗服务，还提供健康教育、疾病预防、康复指导等全方位的管理措施。
（3）个性化：根据患者的具体情况和需求，定制个性化的治疗方案和管理计划，提供精准的医疗服务。
二、责任家庭医生对高血压患者的管理方式
1. 高血压风险评估和监测：责任家庭医生通过定期的健康评估和监测，评估患者的高血压风险，并通过血压监测、心电图等技术手段对患者
进行动态监测。
2. 个性化治疗方案：根据患者的具体情况，责任家庭医生制定个性化
的治疗方案，包括药物治疗、饮食调理、运动指导等，以帮助患者降
低血压，控制病情。
3. 健康教育和指导：责任家庭医生通过健康教育，向患者传授高血压
预防知识、健康生活方式、疾病管理技巧等，引导患者形成良好的生
活习惯。
4. 康复和心理支持：责任家庭医生通过康复指导和心理支持，帮助患
者逐步康复，提高生活质量。
5. 疾病预防和并发症管理：责任家庭医生通过预防策略，帮助患者预
防高血压相关并发症，如心脑血管事件、肾脏病变等。
三、责任家庭医生管理的重要性
1. 提供持续性的医疗服务：责任家庭医生与患者建立长期的合作关系，能够提供持续性的医疗服务和管理，确保患者能够及时获得必要的医
疗指导和治疗。
2. 提高患者的治疗依从性：责任家庭医生通过个性化的治疗方案和康
复教育，能够提高患者的治疗依从性，帮助患者更好地管理和控制血压。
3. 减少疾病的并发症和风险：连续责任制管理可以及时发现患者的病
情变化，采取相应措施，减少高血压相关并发症和其他健康风险的发生。
4. 提供个性化的医疗服务：责任家庭医生能够针对患者的个体差异，
定制个性化的医疗服务和治疗方案，更好地满足患者的需求。
5. 促进患者健康管理能力的提高：责任家庭医生通过健康教育和指导，帮助患者形成良好的生活方式和健康管理习惯，促进其健康自我管理
能力的提高。
结语：责任家庭医生对高血压患者的连续责任制管理在提供全方位的
医疗服务和管理的可以有效控制高血压，降低并发症风险，提高患者
的生活质量。
加强责任家庭医生制度建设，推广连续责任制管理模式，在高血压患者的管理中发挥重要作用。
1. 现代社会中，高血压成为了
一个普遍存在的健康问题。
在高血压的治疗过程中，保证患者能够及
时获得必要的医疗指导和治疗非常重要。
责任家庭医生制度的实施，
为高血压患者提供了连续责任制的管理，从而使得患者能够快速获取
医疗资源和帮助，提高了治疗的效果。
2. 进一步提高高血压患者的治疗依从性是责任家庭医生制度的另一个
重要目标。
由于高血压通常需要长期的治疗和定期的复诊，患者的治
疗依从性非常关键。
责任家庭医生通过制定个性化的治疗方案和康复
教育，能够更好地帮助患者理解和控制血压，提高其遵守医嘱的意愿。
3. 高血压的并发症和其他健康风险是患者最担心的问题之一。
连续责
任制管理使得家庭医生能够主动关注患者的病情变化，及时发现可能
出现的并发症和风险。
通过及时采取相应的措施，可以有效地减少高
血压相关并发症的发生，提高患者的生活质量。
4. 在责任家庭医生的管理下，患者能够得到个性化的医疗服务和治疗
方案。
每个人的身体状况和状况都是独一无二的，因此对高血压患者
来说，定制化的医疗服务是非常重要的。
通过深入了解患者的病情和
需求，责任家庭医生能够针对每个患者量身定制适合其状况的治疗方案，提高治疗效果。
5. 责任家庭医生制度还能够促进患者健康管理能力的提高。
除了医疗
服务之外，责任家庭医生还承担着健康教育和指导的重要任务。
通过
教育患者形成良好的生活方式和健康管理习惯，帮助患者提高健康自
我管理能力，更好地控制和管理血压，从而提高生活质量。
结语：责任家庭医生制度在高血压患者管理中具有重要作用。
连续责
任制管理模式能够保证患者能够及时获得必要的医疗指导和治疗，提
高治疗依从性，减少并发症和风险的发生，提供个性化的医疗服务，
促进患者健康管理能力的提高。
加强责任家庭医生制度的建设和推广，对于高血压患者的管理是非常重要的。
通过这一制度的实施，我们可
以更好地帮助患者控制和管理高血压，提高生活质量。