问诊评分标准
头痛的问诊评分标准
1
既往史（5）
预防接种史
1
长期服药史和药物过敏史
1
输血史
1
项目（分）
具体内容及评分细则
社会经历
个人史（2）
职业与工作条件 习惯嗜好
冶游性病史
婚姻生育史 : 有无结婚，结婚年龄，子女情况，配偶及子女健康情况 婚育月经史（4）
月经史：初潮年龄，月经周期，经期天数，末次月经日期，有无痛经和白带
家族史 （2）
头痛的问诊评分标准
项目（分）
具体内容及评分细则
满分 得分 （分） （分）
检查者介绍自己的姓名
1
自我介绍
说明自己的职务和作用
1
（3）
介绍本次医疗活动目的，求得患者配合
1
一般项目（5）
姓名、性别（可略）、年龄、职业、民族、婚况、籍贯、出生地、住址、电话号码、工 5
作单位（每一项 0.5 分）
主要症状
3
主诉（5）
父母健康情况、有无类似病史 有无遗传病史
诊断处理 （10）
提出查看患者的相关检查结果，给出印象诊断 下一步处理措施
提问的条理性
无诱导性提问，诘难性提问及连续性提问，有 1 处则扣 1 分，扣至零分为止
问诊技巧 （15）
不用医学名词或术语提问，如果使用术语，必须立即向病人解释 询问者注意聆听，不轻易打断病人讲话
有无抽搐
2
伴随症状
有无视力障碍
2
（18）
有无感觉异常
2
有无精神异常
2
有无嗜睡及意识障碍
2
有意义的阴性症状
2
诊治经过
接受过的检查及地点、结果和诊断
4
（8）
使用过的药物、剂量、给药途径、疗程、疗效、副反应
病史采集评分标准及要求
病史采集评分标准及要求问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(13分)１、现病史：根据主诉及相关鉴别询问(7分)；２、相关病史(3分)；３、诊疗经过(3分)二、问诊技巧(2分)１、条理性差、不能抓住重点 -0.5分；２、没有围绕病情询问 -0.5分；３、问诊语言不恰当 -0.5分；４、暗示性问诊-0.5分。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟例一［简要病史］男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一个月。
［疾病诊断］梗阻性黄疸(胰头癌)［要求］请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容［试题答案］一、问诊内容(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①有无肝炎接触史，药物中毒史 2分②是否伴有腹痛或腰背痛 2分③是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况 1分④是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色 1分⑤结合中医十问了解目前疾病的情况1分2、诊疗经过(3分)①内科、传染科诊疗情况 2分②影像学诊断情况 1分(二)、相关病史(3分)①肝炎、肝硬变史 1分②胆道疾病史 1分③药物过敏史 1分二、问诊技巧（一）条理性好、能抓住重点(1分)（二）围绕病情询问(0.5分)（三）问诊语言恰当(0.5分)例二［简要病史］女性，56岁，左膝关节痛，反复发作，加重3年［疾病诊断］左膝骨关节炎［试题答案］一、问诊内容(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①疼痛性质，诱因，与活动、气候变化的关系 2分②有无关节功能受限及程度 2分③有无关节僵硬、局部红肿、活动时伴响声或磨擦感 1分④是否伴有低烧盗汗，消瘦乏力等 1分⑤结合中医十问了解目前疾病的情况1分2、诊疗经过(3分)①影像学检查和化验检查结果 1分②全身或局部用药情况及效果 1分③局部理疗情况 1分(二)、相关病史(3分)①膝关节外伤史，手术史 1分②结核病史 1分③风湿或类风湿病史 1分二、问诊技巧（一）条理性好、能抓住重点(1分)（二）围绕病情询问(0.5分)（三）问诊语言恰当(0.5分)例三［简要病史］男性,8岁, 突发寒战高热，伴右膝关节肿痛三天［疾病诊断］右膝化脓性关节炎［试题答案］一、问诊内容(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①有无右膝外伤史 2分②发热高度，有无其他部位感染性疾病 2分③右膝关节疼痛程度，与关节姿势和活动的关系 1分④有无游走性关节疼痛 1分⑤结合中医十问了解目前疾病的情况1分2、诊疗经过(3分)①实验室检查情况：血常规, 血培养, 关节液检查等 1分②影像学检查：膝X线片 1分③治疗经过，用药及疗效 1分(二)、相关病史(3分)①结核病及接触史 1分②风湿或类风湿病史 1分③药物过敏史 1分二、问诊技巧（一）条理性好、能抓住重点(1分)（二）围绕病情询问(0.5分)（三）问诊语言恰当(0.5分)例三［简要病史］女性,54岁,巩膜皮肤进行性黄染一个月,陶土色大便10天［疾病诊断］梗阻性黄疸［试题答案］一、问诊内容(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①有无肝炎接触史，药物中毒史 2分②是否伴有腹痛或腰背痛及发热史 2分③是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄 2分④食欲，体重和睡眠情况 1分2、诊疗经过(3分)①内科、传染科诊疗情况 2分②影像学诊断情况 1分(二)、相关病史(3分)①肝胆系统疾病史 1分②胃十二指肠病史 1分③药物过敏史 1分备注：手术证实：壶腹周围癌二、问诊技巧（一）条理性好、能抓住重点(1分)（二）围绕病情询问(0.5分)（三）问诊语言恰当(0.5分)例四［简要病史］女性，44岁，右上腹痛，伴黄疸发烧2天。
问诊评分标准模板
7、发病后的一般状况：大小便、睡眠、饮食
0.3
其他病史
2.5
1、既往史：既往健康状况、传染病接触史、外伤手术史、过敏史
1
2、个人史：出生史、喂养史、生长发育史、预防接
种史
1
3、家族史：父母及兄弟姐妹健康状况、家族遗传性疾病史
0.5
整个问诊过程医生的表现是否让您感觉很舒服
0.5
初步诊断
0.5
得分
考官
北京大学医学部八年制临床医学专业二级学科资格考试儿科问诊评分表
学号：姓名：
病史采集评分标准
满分
得分
现病史
6.5
1、起病日期及方式
0.5
2、可能病因或诱因
0.5
3、主要症状的系统描述如
部位
0.5
性质
0.5
持续时间
0பைடு நூலகம்5
缓解或加重因素
0.5
4、关于病情
发展及演变
1
伴随症状
0.5
5、诊疗经过及效果
0.7
6、与鉴别诊断相关的现病史
(已打印)问诊技巧及评分标准
第一项：组织安排组织安排指整个问诊的结构与组织，包括：引言、问诊主体(主诉、现病史、过去史、系顾、个人史、家族史)和结束语．询问者应按项目的序列系统地问病史，对交谈的目的、进程、预期结果应心中有数．评分标准：5分．问诊的开始、中间和结束清楚明了，开始先自我介绍，讲明自己问诊的作用，能系统地询问一系列问诊内容(包括主诉、现病史、过去史等)，最后获得全部必要的资料．有明确的结束语，若涉及已问过的前一部分内容则应先有解释．3分．大部分问诊是有秩序的，但有些还应组织得更好些；或者主体部分组织较好，但开始和结束不很明确．1分．问诊缺乏连贯性和组织性．第二项：时间顺序是指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。
询问者应问清症状开始的确切时间。
跟踪自首发至目前的演变过程，根据时间顺序追溯症状的演进可避免遗漏重要的资料。
评分标准：5分．虽然收集资料时，不必严格地按症状出现先后提问，但能获得足够资料以便能按时间顺序口述或写出主诉、现病史及有关症状．3分. 仅获得部分必要的资料及其时间线索，无法编写出有关症状的先后顺序．1分．未获得编写症状先后顺序所必要的资料．第三项：过渡语言是指问诊时用于两个项目之间转换的语言，是向病人说明即将讨论的新项目及其理由。
过渡性语言对促进交流也很重要．不用或使用不当，都会妨碍医患之间和谐关系的发展，甚至使病人产生敌意或不合作．良好的过渡性语言例子有：（1）过渡到家族史：“现在我想和你谈淡你的家族史；你也知道，有些疾病在有血缘关系的亲属中有遗传倾向，为了获得一个尽可能完整的家谱，预测和治疗未来的疾病，我们需要了解这些情况．让我们先从你的父母开始吧，他们都健在吗?”(2)过渡到系统回顾，“我已经问了你许多问题，你非常合作，现在我想问问全身各个系统的情况，以免遗漏，这对我了解你的整个健康状况非常重要”。
评分标准：5分．由一个方面转向另一个方面时，会用过渡性语言，提问恰当、解释清楚，以确保病人提供有关的和必要的信息．如“现在我要问几个有关你家庭的问题，因为我们发现有些疾病可以出现在有血缘关系的亲属中，从而有助于我们了解什么是你们家族中危害健康的因素。
吞咽困难的问诊评分标准
2
社会经历
1
个人史
职业与工作条件
1
（4）
习惯嗜好
1
冶游性病史
1
婚姻生育史、 婚姻生育史 : 有无结婚，结婚年龄，子女情况，配偶及子女健康情况
1
月经史
（3）
月经史：初潮年龄，月经周期，经期天数，末次月经日期，有无痛经和白带
2
家族史
父母健康情况、有无类似病史
1
（2）
有无遗传病史
1
查看患者各种化验、内镜检查及 CT、MRI 等检查结果
2
起病情况：急、缓（2 分），患病时间（起病到就诊或入院的时间）（2 分）
4
病因与诱因：有无进食特殊块状食物或其他异物（1 分），有无受凉（1 分）以及以往同样 4
的发作史（1 分），服药史（1 分）（1 分）
主要症状的特点：吞咽困难出现的时间有无规律，发作频率，间歇或进行性，与饮食、活 10
动的关系，严重程度（每项 2 分）
2
诊断及处理
如果没有相关检查结果则提出需要完成的检查项目
3
（10）
给出印象诊断
5
项目（分）
内容及评分标准
提问的条理性
无诱导性提问，诘难性提问及连续性提问，有 1 处则扣 1 分，扣至零分为止
问诊技巧 （15）
不用医学名词或术语提问，如果使用术语，必须立即向病人解释 沟通技巧：询问者注意聆听，不轻易打断病人讲话；适当停顿，给病人提问机会
一般情况：精神、体力状态、饮食、大、小便、睡眠（每项 1 疾病：有无心脑血管、肝肾、糖尿病及肿瘤等慢性病史 2
（1 分）
既往史
急慢性传染病史及接触史：肝炎，结核、血吸虫疫水接触史等
1
腹痛问诊评分标准
项目
项目分
内容及评分标准
满分
得分
介绍
5
检查者介绍自己的姓名、职务或职责、目的
5
问诊内容
80
1.一般项目：姓名、年龄、职业、文化程度、出生地、住址、籍贯、婚否。（每项1分）
8
2.主诉
10
3.
现
病
史
A.起病情况：急起、慢缓；突发，渐进起病；起病时间（每项1分）
3
B.病因与诱因：受凉；劳累；饮酒
7
G.病程中的一般情况：饮食、睡眠、精神、大小便（每项1分）
4
4.既往史：有无溃疡病、心脏病史、肝胆疾病（每项1分）
5
5.个人史：以下漏1项扣1分:吸烟情况、饮酒、月经初潮、末次月经、生育产次、结核病史及接触史、心脏病史、过敏史、血吸虫疫水接触史、手术、外伤史、输血史
12
6.家族史：爱人、儿女、父母等健康状况
3
C.主要症状的特点：腹痛部位、性质、持续时间、放射痛、加重缓解因素。（每项1分）
5
D.病情的发展与演变：加重（1分）；减轻（1分）；频次的增多或减少（2分）
6
E.伴随症状：以下症状漏1项扣1分：反酸、烧心、胸痛、咳痰、心悸、大汗、呼吸困难、恶心呕吐、皮肤黏膜出血、月经量
10
F.诊治经过：接受过的检查、结果；哪些诊断；使用过的药物、剂量、疗程和疗效（每项1分）
2
6.问诊结束时，谢谢患者合作
3
总分
100
100
3
7.与患者讨论胸片、CT、血生化、血常规结果，下一步检查和初步处理意见
4
问诊技巧
15
1.提问的条理性
3
2.无诱导性提问，诘难性提问及连续性提问，有1处则扣1分，扣至零分为止
耳痛的问诊评分标准
5
程度（轻、中、重度）
3
频度（间歇、持续、进行加重）
2
病情发展与演变：加重因素（牵张耳廓、吞咽、张口等），减轻因素（各 2 分）
4
伴随症状：①耳流脓情况
2
②听力下降情况
2
③耳鸣情况
2
④眩晕情况
2
⑤发热乏力、全身酸胀；鼻塞、流涕；打鼾、张口呼吸等相关症状
2
诊治经过：接受过的检查及结果
2
诊断
2
使用过的药物（抗生素、抗组胺剂、激素等）、剂量、疗程、疗效等
1
姓名、性别（可略）、年龄、职业、民族、婚况、籍贯、出生地、住址、电话、工作单 5
位（每一项 0.5）
主要症状描述（3）+ 持续时间（2）
5
起病情况：急、缓（2），患病时间（2）
4
病因或诱因：感冒、受凉、异物、外伤、爆震、潜水后、坐飞机后（每项 2）
14
主要症状的特点：性质（刺痛、跳痛、胀痛、隐痛、针刺样痛）
2
病程中的一般情况：精神、体力状态、饮食、二便、睡眠、体重变化（2）
2
既往健康状况
1
传染病史（肝炎，结核病史及血吸虫疫水接触史）、预防接种史
1
外伤手术史
1
长期服药史和药物过敏史
1
输血史
1
社会经历
0.5
职业与工作条件
0.5
习惯嗜好
0.5
冶游性病史
0.5
社会经历
0.5
0.5
2
有无类似患者
1
有无遗传病史
1
续表
项目 （分）
具体内容和评分细则
满分 得分 （分） （分）
初步诊断（10）
问诊评分标准
时间顺序（主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序）
问诊技巧 （25分）
过渡语言（用于两个项目之间转换的语言，是向病人说明即将讨论的新项目 及其理由）
问题类型（合理应用通俗易懂的一般问题开始询问，采用直接具体的问题详 细询问，避免诱导性提问）
小结和记录（每一项主要项目结束时进行小结）
பைடு நூலகம்
避免医学术语，采用简单易懂的语言
友善的举止、态度和蔼、保护隐私
合计
分值 2 3 5 5 4 10 6 7 4 5 2 2 1 6 1.5 1 0.5 1 1 1 2 0.5 0.5 0.5 0.5 1 2
3
3
3
3
5 3 5 100
就诊原因 起病来的一般情况
既往史 （10分）
平时身体健康状况 系统回顾（具体到各系统患病名称，时间，治疗方案及目前状况） 手术外伤输血史 药物、食物过敏史 预防接种及传染病史
个人史 (3分)
长期居住地、社会经历、职业 疫水、疫区接触史 不良嗜好，必要时询问野游史、毒品接触史
婚育史（2分） 生育史、配偶健康状况 初潮年龄
月经史 (3分)
月经周期 行经期 末次月经时间或绝经年龄
有无痛经等病理情况
家族史（2分） 父母上辈及兄弟姐妹的健康情况，有无遗传性及传染病家族史
组织安排（指整个问诊的结构与组织，包括：引言、问诊主体(主诉、现病 史、过去史、系顾、个人史、家族史)和结束语.询问者应按项目的序列系统 地问病史，对交谈的目的、进程、预期结果应心中有数）
诊断学问诊评分标准
内容
要求
自我介绍(2分) 医生自我介绍,讲明医生自己的身份,正确称呼病人或家属
一般内容（3 分）
姓名、性别、年龄、籍贯、职业、工作单位、家庭住址、联系电话
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项目
项目分
内容及评分标准
满分
得分
自我介绍
５
仪表，着装，自我介绍，态度，表情，肢体语言
５
一般项目
５
姓名，性别，年龄，籍贯，出生地，民族，婚姻，通信地址，电话号码，工作单位，职业，入院日期，记录日期，病史陈述者（与患者关系），可靠程度
５
主诉
５
最主要的痛苦或最明显的体征，持续时间
５
现病史
35
起病情况与患病时间
5
病程中的一般情况：患病后的精神、体力、食欲、食量、睡眠、大便、小便
5
既往史
５
既往健康状况和曾患疾病，传染病
２
外伤手术史
１
预防接种史
１
过敏史
１
系统回顾
20
咳嗽，咳痰，呼吸困难，咯血，胸痛
３
心悸，胸痛，呼吸困难，咯血，水肿，晕厥
３
尿频，尿急，尿痛，排尿困难，夜尿，尿色改变，少尿，无尿
5
主要症状特点：部位，性质，持续时间，程度，加剧或缓解因素，鉴别意义的症状
5
病因与诱因
5
病情的发展与演变同：主要症状的变化，出现新症状
5
伴随症状：主要症状基础上同时出现一系列其他症状，有诊断和鉴别诊断意义的阴性症状
5
诊疗经过：曾就诊的医疗单位，已接受的诊断措施、结果，曾接受的治疗，药物名称、剂量、时间、疗效
２
妊娠次数，生育次数，流产次数，死产、手术产，计划生育
２
家族
１
双亲兄弟姐妹子女健康与疾病情况，已死亡直系亲属的死因与年龄
１
问诊技巧
５
问诊技巧运用
３
无诱导提问，无连续提问
２
人文关怀
５
问诊前与病人沟通
１
问诊过程中需询问患者感觉
２
问诊结束需向患者交代注意事项及后续处理
２
总分
100
100
2
职业及工作条件：工种，劳动环境，工业毒物接触时间
2
习惯与嗜好：卫生习惯，饮食规律，饮食质量，烟酒嗜好时间，摄入量，其他异嗜物，麻醉药品，毒品
2
冶游史，淋病性尿道炎史，尖锐湿疣史，下疳史
1
婚姻
3
婚姻状况，结婚年龄，配偶健康，性生活情况，夫妻关系
3
月经
生育史
４
初潮年龄，经期，周期，经量，颜色，经期症状，白带，闭经日期，绝经年龄
３
皮肤黏膜苍白、出血、瘀癍，头昏，耳鸣、肝脾肿大
２
怕热，多汗，乏力，畏寒，多饮，多食，烦渴，多尿，体重改变
２
头痛，失眠，嗜睡，意识障碍，晕厥，肢体感觉及运动异常
２
肢体肌肉麻木，疼痛，痉挛，萎缩，瘫痪，关节肿痛，运动障碍
２
个人史
7
社会经历：出生地，居住地，居留时间（疫区经历），受教育程度，经济生活，业余爱好，