护理安全案例分析
护理安全案例分析
2(药物剂量查对失误
案例:
一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除名了。 3.病人姓名、床号查对失误
案例?:
某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿室息死亡。还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了支气管哮喘患者的身上，造成后者过敏性休克死亡。
案例?:
湖北襄樊一家医院就曾发生错抱婴儿案。两产妇住进了同一家医院待产，又于某日同时各生下一名男婴。护理人员疏忽，结果将甲的婴儿给了乙，乙的婴儿给了甲。 l周后，两位产妇分别抱着对方的孩子出了院。12年后，甲抱回去的孩子生了重病，需要输血，一查血型，才发现孩子的血型不符合遗传学规律。甲的丈夫对此产生了怀疑，认为其妻对已不忠实。与他人有了外遇(所以才有了这样一个“血型不符”的孩子。甲有口难辩，遂找到孩子出生的医院，要求查对原始材料。幸亏该医院很正规，原始资料保存完整，通过核对产妇的指纹等确认该该子不是甲所生，并根据甲提供的线索找到了乙，真相终于大白。
(二)执行医嘱不严格
1.盲目执行错误医嘱
当医生医嘱出现错误时，护理人员有责任在执行医嘱前的查对过程中发现错误(并请医生及时纠证。反之，如果医生医嘱错误，护理人员也未认真查对就执行了错误的医嘱，则对此发生的不良后果，医生要负主要责任，护理人员也将负次要责任。即护理人员要负没有发现或指出医嘱之错误的责任。有人认为这样对护理人员是不公平的:医生医嘱正确，护理人员执行错误要负责任;而医生医嘱错误，护理人员只是按医嘱办事，却仍然要求担责任，显然对护理人员要求太严了。事实上，医院管理制度中之所以要作出这样的规定，就是要护理人员严格把好治疗施行这最后一关。医生的医嘱是写在病历上或处方上的，错误再多，因其并未直接进入人体(所以并不会直接给患者带来伤害;反之，护理人员因其工作直接和病人接触，稍有疏忽、即可对病人产生不可挽回的影响。所以从这个角度出发，可以说护理人员比医生的责任更加重大。然而，有些护理人员却意识不到自己肩负的重任，凡事不动脑筋，只是机械地执行医嘱，医嘱错我也错的事情时有发生。
案例:
某病员因截肢术后伤口疼痛，夜间无法入睡而请经治医生给予解决，医生下达医嘱:“25,硫酸镁l00毫升静脉注射，一日二次”。按照用药常规，静脉注射时应使用2(5,
的硫酸镁，而不该是25,，医生疏忽，将2(5,错写成了25,，而护理人员也末发现其中的错误，照样给患者静注了25,硫酸镁，结果药液尚未注完，患者就出现了颜面苍白，脉搏变缓，还没来得及抢救，患者即呼吸心跳停止死亡。
2.执行医嘱错误
对于医嘱中的错误，护理人员有责任发现并做到不执行;反之，对于正确的医嘱，护理人员则必须做到一丝不苟地执行，容不得半点马虎。然而，实践中这种不能正确执行医嘱的情况却依然存在。
(1)执行医嘱失误
由于有些护理人员工作疏忽，将医嘱中的药物剂量或名称看错，或将用药途径看错，将肌肉注射误认成是静脉注射，将静脉点滴误认为是静脉推注。将口服误认为是肌肉注射等等情况都有发生。如:某病人因呕吐腹泻致数日造成体内钾大量丢失，急需补钾。医生下达医嘱:“15%氯化钾10毫升加0(9,氯化钠许射液500毫升静脉点滴”。可是该护理人员认为静冰点滴和静脉推注没什么大区别。反正都是进入静脉，早进晚进都一样，于是，在氯化钠点滴过程中，将10毫升氯化钟一次注入(实则起到了静脉推注的效果)。结果病人心跳骤停死亡。
(2)擅自改变医嘱
某些护理人员为图自己省事，将医嘱中的静脉推注用药改为静脉点滴，影响了药物正常效应的发挥;也有的护理人员将医嘱中分次执行的脱敏疗法改为一次执行，结果造成病人过敏性休克甚至死亡，除了擅自改变用药途径之外，有的护理人员还自恃工作经验丰富，竟然在没有医嘱的情况下自行施治。例如，某腹部外伤患者夜间出现腹痛加剧，家属找到值班护士，护士认为病人不会有什么大问题。遂自行给予杜冷丁50毫克肌肉注射(病人用药后疼痛感减轻，认为病情缓解，可第二天发现该患者已肠穿孔，并出现—系列腹腔感染的症状，最后丧失了手术时机。感染性休克而死。
(三)不认真执行技术操作规程
1.静脉穿刺输液时忘松止血带
一名护士给一蛛网膜下腔出血且意识处于模糊状态的病人静脉注射葡萄糖注射液时，穿刺成功后护士忘记解下止血带而直接静脉推注。药液推完后，护理员仍未想起解开止血带，待5个小时之后被发现，病人的左上肢已出现青紫肿胀，幸而抢救及时，才避免了肢体组织的坏死。
2.洗胃操作不当造成胃穿孔
如某女青年因失恋而服用了大量度安定，同事发现后急送医院抢救。医嘱立即洗胃。但由于从事洗胃操作的护士未认真记录出入量，出量少、入最多，病人感觉腹胀(疼痛难忍，并吸出血性液体。经剖腹探查，发现病人因胃内张力过大而出现了急性胃扩张破裂。
一名护士在给一位70岁的男性患者提供早餐鼻饲营养液时，误将营养液滴入了留置于患者气管的管道，待发现有误时，营养液已进入患者肺内200ml，患者窒息死亡。
3.灌肠造成肛管、直肠烫伤
(四)护理工作不负责任
1.擅离职守
护理人员在值班时间擅自离开自己的工作岗位，病人出现紧急情况时到处找不到人，因此而延误病人抢救的情况时行发生。
(1)护士不坚守特护岗位
对于特护病人来说，病情随时都可能出现紧急变比，所以，在特别护理工作的护士应当一
分一秒都不离开岗位，否则就可能出现差错或事故。如对一烧伤病人，为了防止高营养放在开放条件下被污染，而采用氮气加封闭输液装置。在准备更换液体时，护士离开特护岗位，致使气体进入体内，造成病人气体栓塞死亡。
(2)护理人员在岗时间不忠于职守
有些护理人员在值班时间内不是经常巡视病房，密切观察病情变化。而是凑在一起打扑克、织毛衣、谈天说地，甚至关上门，躲在值班室里睡大觉。遇到病人家属来找时，又往往极不耐烦，不是埋怨家属，就是责怪患者，不能及时对病人的情况进行观察和了解，以致常延误诊治，一级护理制度每半小时巡视一次。
2.不仔细观察病情
如某孕妇因高血压妊娠中毒症而住进医院。入院1周后患者段现恶心、头晕。医嘱:冬眠灵1号2毫升肌肉注射。护士于当天下午执行了医嘱。晚8时左右，病人症状仍末缓解。再次用冬眠灵 l号2毫升肌肉注射，以后病人入睡。夜间护士曾一次巡视病房，均以为病人是正常入睡，并末走近床边听听呼吸，摸摸脉搏。次晨6时该护士去病房发药时，才发现病人口唇、面部及四肢青紫，牙关紧闭、心跳、呼吸全无。
案例:一位69岁的女性住院患者在静脉输液时死亡，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡。
(五)对神志不清的患者、行动不能自理的患者、小儿患者，没有采取必要的安全措施，发生患者坠床，造成身体外伤，各种引流管及静脉动输液管脱出，气管切开病人套管脱出堵塞。 (六)遗忘对危重患者的特殊处理。骨折全麻病人保暖被烫伤。湖北省医院恒温箱断电，两患儿脑瘫。
(七)特殊病人护理失误。儿童医院、精神病院，实行封闭式管理，患者受到伤害或者伤害了别人，医院应承担全部责任。
二、做好护理安全，防范护理纠纷
护理安全是护理管理的重点,是护理质量高低的重要标志之一。在临床工作中，影响护理安全的主要因素:
一是人员因素:主要指由于护理人员素质或数量方面的原因不能保证工作基本要求而给患者造成的不安全影响或隐患。
人员素质数量
二是技术因素:主要由于护理人员技术水平低、经验不足或协作能力不强等原因对患者安全构成威胁。
技术水平低
经验不足
协作能力不强
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? 【唯美句子】走累的时候，我就到升国旗哪里的一角台阶坐下，双手抚膝，再闭眼，让心灵受到阳光的洗涤。懒洋洋的幸福。
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? 【唯美句子】一个人踮着脚尖，在窄窄的跑道白线上走，走到很远的地方又走回来。阳光很好，温暖，柔和。漫天的安静。
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? 【唯美句子】清风飘然，秋水缓淌。一丝云起，一片叶落，剔透生命的空灵。轻轻用手触摸，就点碎了河面的脸。落叶舞步婀娜不肯去，是眷恋，是装点,瞬间回眸，点亮了生命精彩。
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【唯美句子】几只从南方归来的燕子，轻盈的飞来飞去，“几处早莺争暖树，谁家新?
燕啄春泥，”其乐融融的山林气息，与世无争的世外桃源，让人心旷神怡。
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? 【唯美句子】流年清浅，岁月轮转，或许是冬天太过漫长，当一夜春风吹开万里柳时，心情也似乎开朗了许多，在一个风轻云淡的早晨，踏着初春的阳光，漫步在碧柳垂青的小河边，看小河的流水因为解开了冰冻而欢快的流淌，清澈见底的的河水，可以数得清河底的鹅软石，偶尔掠过水面的水鸟，让小河荡起一层层的涟漪。河岸换上绿色的新装，刚刚睡醒的各种各样的花花草草，悄悄的露出了嫩芽，这儿一丛，那儿一簇，好像是交头接耳的议论着些什么，又好象是在偷偷地说着悄悄话。
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? 【唯美句子】喜欢海子写的面朝大海春暖花开，不仅仅是因为我喜欢看海，还喜欢诗人笔下的意境，每当夜深人静时，放一曲纯音乐，品一盏茶，在脑海中搜寻诗中的恬淡闲适。在春暖花开时，身着一身素衣，站在清风拂柳，蝶舞翩跹的百花丛中，轻吹一叶竖笛，放眼碧波万里，海鸥，沙滩，还有扬帆在落日下的古船，在心旷神怡中，做一帘红尘的幽梦。
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? 【唯美句子】繁华如三千东流水，你只在乎闲云野鹤般的采菊东篱、身心自由，置身置灵魂于旷野，高声吟唱着属于自己的歌，悠悠然永远地成为一个真真正正的淡泊名利、鄙弃功名利禄的隐者。
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? 【唯美句子】世俗名利和青山绿水之间，你选择了淡泊明志，持竿垂钓碧泉绿潭;权
力富贵和草舍茅庐之间，你选择了宁静致远，晓梦翩跹姹紫嫣红。
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? 【唯美句子】那是一株清香的无名花，我看到了它在春风夏雨中风姿绰约的模样，可突如其来的秋雨，无情的打落了它美丽的花瓣，看着它在空谷中独自凋零，我莫名其妙的心痛，像针椎一样的痛。秋雨，你为何如此残忍，为何不懂得怜香惜玉，我伸出颤抖的双手，将散落在泥土里的花瓣捧在手心。
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? 【唯美句子】滴答滴答，疏疏落落的秋雨，赶着时间的脚步，哗啦啦的下起来。听着雨水轻轻地敲击着微薄的玻璃窗，不知不觉，我像是被催眠了一样，渐渐的进入了梦乡。顶 3 收藏 5
? 【唯美句子】在这极致的悲伤里，我看到了世间最美的爱，可谁又能明白，此刻的我是悲伤还是欢喜，也许只有那拨动我心弦的秋季，才知道潜藏在我心中的眼泪。顶 4 收藏 3
? 【唯美句子】看着此情此景，我细细地聆听。像是听到了落叶的呢喃，秋风的柔软，在这极短的瞬间，他们一起诉说着最美的爱恋，演绎着永恒的痴缠。当落叶安详的躺在大地，露出幸福的模样，你看，它多像一个进入梦乡的孩子。突然发现，秋风并非是想象中的刽子手，原来它只是在叶子生命的最后一刻，让它体会到爱的缠绵，飞翔的滋味。顶 1 收藏 1
? 【唯美句子】很感谢那些耐心回答我的人，公交上那个姐姐，还有那位大叔，我不知道他们是不是本地人，但我们遇到的一个交警协管，一位头发花白的大姐，她是上海本地人，很和善，并不像有些人说的上海人很排外。事实上，什么都不是绝对的。顶 2 收藏 0
? 【唯美句子】我嗅到浓郁的香奈尔，却也被那种陌生呛了一鼻。也许，我却不知道，那时的感受了。那里没有那么美好，没有安全感，归属感。我想要的自由呢，不完全地体验到了。
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? 【唯美句子】那些繁华的都市，车水马龙，灯红酒绿，流光溢彩，却充斥着一种悲哀，浮夸。我看到各种奢华，却也看到各种卑微，我看到友善亲和，也看到暴躁粗鲁，我看到金光熠
? 【优美语句】踏过一片海，用博识的学问激起片片微澜;采过一丛花，正在聪慧的碰碰外送来缕缕清喷鼻;无过一个梦，决定从那里启程。
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? 【优美语句】人生如一本书，应该多一些精彩的细节，少一些乏味的字眼;人生如一支歌，应该多一些昂扬的旋律，少一些忧伤的音符;人生如一幅画，应该多一些亮丽的色彩，少一些灰暗的色调。
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? 【优美语句】母爱是一滴甘露，亲吻干涸的泥土，它用细雨的温情，用钻石的坚毅，期待着闪着碎光的泥土的肥沃;母爱不是人生中的一个凝固点，而是一条流动的河，这条河造就了我们生命中美丽的情感之景。
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? 【优美语句】生活如海，宽容作舟，泛舟于海，方知海之宽阔;生活如山，宽容为径，循径登山，方知山之高大;生活如歌，宽容是曲，和曲而歌，方知歌之动听。顶 0 收藏 0
? 【优美语句】母爱就是一幅山水画，洗去铅华雕饰，留下清新自然;母爱就象一首深
情的歌，婉转悠扬，轻吟浅唱;母爱就是一阵和煦的风，吹去朔雪纷飞，带来春光无限。顶 0 收藏 0
? 【优美语句】努力奋斗，天空依旧美丽，梦想仍然纯真，放飞自我，勇敢地飞翔于梦想的天空，相信自己一定做得更好。
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? 【优美语句】品味生活，完善人性。存在就是机会，思考才能提高。人需要不断打碎自己，更应该重新组装自己。
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? 【优美语句】母爱是一缕阳光，让你的心灵即使在寒冷的冬天也能感到温暖如春;母爱是一泓清泉，让你的情感即使蒙上岁月的风尘依然纯洁明净。
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? 【优美语句】母爱是温暖心灵的太阳;母爱是滋润心灵的雨露;母爱是灌溉心灵的沃土;母爱是美化心灵的彩虹。
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? 【优美语句】一轮金色的光圈印在海面，夕阳将最后的辉煌撒向了大海，海平面波光潋滟，金光闪闪，夕阳下的海水让最后一丝蓝也带着感动。温和的海水轻轻地拍打着我的脚踝，我张开双臂拥抱最温馨的时刻……我爱大海宽广的胸怀，无论多大的风浪，她都可以揽入怀中;无论多少风雨，都无法将她击垮;无论多少河
流，她都可以容纳;我愿做一只填海的燕，填平她的波涛翻滚，填平她的汹涌愤怒，只留下平静、柔和的海面。
护理安全案例分享
一季度护理安全警示教育 护理工作需要细致、慎独，但是由于工作经验欠缺，难免会有疏漏的地方。学习这些案例，堵工作中的一个个漏洞。希望大家吸取其中的教训，认真对待每一件事件。 案例1：葡萄糖也过敏，凡事不能想当然 那天我科收治了一例支气管感染的患者。评估时，问到药物过敏史，该患者称有青霉素过敏＋葡萄糖过敏。对青霉素过敏可以理解，但对葡萄糖过敏我认为这不可能，肯定是病人描述错误。一个人怎么可能对葡萄糖过敏呢？我们吃的食物在人体内不都是分解成糖了吗？我从来没有见过葡萄糖过敏。我坚持认为是葡萄糖里加了药物导致过敏。因此，在首页上我没有填写「葡糖糖过敏」该项，医生也只知道患者青霉素过敏。当我遵医嘱为患者输上葡萄糖为溶媒的药物时，患者立即出现呼吸困难，面色紫绀。幸好，经抢救患者转危为安。后来进一步病史询问中，了解到患者曾多次发生葡萄糖过敏，每一次都是我们医护人员想当然造成的。体会：虽然该患者痊愈出院，但只要想到该患者如果发生意外，我就不寒而栗，医疗事故带来的法律责任我难辞其咎。我曾经询问了，但没有与医生沟通，轻视患者的主诉，而我的知识储备还不足以我「想当然」。 案例2：规范医嘱，熟悉该科的用药方案和特点， 这是发生在化疗科的真实故事。某种化疗药的常规用法是「d1、d8」，用药共两次而已，因为该药物半衰期的问题，若第二天继续用药，会导致体内浓度过高。结果一个新医生开成了「XX 药d1-d8」，第二天用药时，护士没有发现问题，直接就打上了，结果病人出现严重不良反应。
而过了不久，又发生医生开对医嘱「d1、d8」，但是护士用错药.....第二天护士直接给病人用化疗药。结果家属发现了，问：上次是第八天才打这个药，这次要连续打吗？护士匆忙换下，吓了一身冷汗，一个标点符号也会要人命。 体会：「d1、d8」的用药医嘱不宜写成「d1-d8」，应该写成「XX 药第 1 天，第8 天」。当然，科室的医生和护士，还要熟悉该科的用药方案和特点，自己学习、掌握其知识。即使医生医嘱有误，护士也能及时发现，并且阻止错误发生。 案例3：禁食注射胰岛素，突发低血糖反应 我是一名新护士，遵医嘱早餐前半小时给病人皮下注射了胰岛素，但这个病人早晨有空腹的检查要做，病人没有说，我也没有注意到病人床头的「早晨禁食」的牌子，结果病人在检查的路上就发生低血糖了，幸好家属带来糖在身上，不然后果不堪设想。 体会：床边有「早晨禁食」的牌子，其实是一个很好的提示。早晨需要空腹的除了做检查，还有其它的项目，像当日手术等等。给病人注射完胰岛素后，如果护士能多说两句，比如跟病人或家属交待半小时内进食等。这时候大部分病人肯定会说早晨不能吃东西，因为今天要进行＊＊＊。这样的话，护士也能够及时发现错误请示医生并补救。 案例4：资深护士的提醒，呕血咯血搞不清 胸外科夜班，一名食管癌术后2 天的病人，术后一直很平稳，胃肠减压（通过右鼻孔）引出暗红色血液，量也不多；有咳嗽，无咳痰、咯血。夜间突然出现咯血，为鲜红色带泡沫血痰。胃肠减压量2 小时增加了200 多毫升，血性液颜色较为新鲜。左鼻孔出血，也为鲜红色血液。给了止血药，病人还是出血不止。家属反复来找我去看，我立即打电话请示了那个诊疗组教授（当时并没有说鼻孔也出血）。教授首先考虑是吻合口出血，于是急诊行胃镜检查。结果吻合口及残胃没有活动性出血。没有阳性结果，我发蒙了。
最新护理安全案例分析
篇一:《护理安全案例分析》 护理安全案例分析 2．药物剂量查对失误 案例 一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除名了。 病人姓名、床号查对失误 案例① 某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿室息死亡。还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了支气管哮喘患者的身上，造成后者过敏性休克死亡。 案例② 湖北襄樊一家医院就曾发生错抱婴儿案。两产妇住进了同一家医院待产，又于某日同时各生下一名男婴。护理人员疏忽，结果将甲的婴儿给了乙，乙的婴儿给了甲。 l周后，两位产妇分别抱着对方的孩子出了院。12年后，甲抱回去的孩子生了重病，需要输血，一查血型，才发现孩子的血型不符合遗传学规律。甲的丈夫对此产生了怀疑，认为其妻对已不忠实。与他人有了外遇．所以才有了这样一个“血型不符”的孩子。甲有口难辩，遂找到孩子出生的医院，要求查对原始材料。幸亏该医院很正规，原始资料保存完整，通过核对产妇的指纹等确认该该子不是甲所生，并根据甲提供的线索找到了乙，真相终于大白。 （二）执行医嘱不严格 盲目执行错误医嘱 当医生医嘱出现错误时，护理人员有责任在执行医嘱前的查对过程中发现错误．并请医生及时纠证。反之，如果医生医嘱错误，护理人员也未认真查对就执行了错误的医嘱，则对此发生的不良后果，医生要负主要责任，护理人员也将负次要责任。即护理人员要负没有发现或指出医嘱之错误的责任。有人认为这样对护理人员是不公平的医生医嘱正确，护理人员执行错误要负责任；而医生医嘱错误，护理人员只是按医嘱办事，却仍然要求担责任，显然对护理人员要求太严了。事实上，医院管理制度中之所以要作出这样的规定，就是要护理人员严格把好治疗施行这最后一关。医生的医嘱是写在病历上或处方上的，错误再多，因其并未直接进入人体．所以并不会直接给患者带来伤害；反之，护理人员因其工作直接和病人接
护理安全隐患分析及防范措施
护理安全隐患分析及防范措施 您是第 11591 位读者发布时间: 2010-5-26 14:23:55 关键词：安全隐患防范措施 来源：CHKD期刊全文库《九江学院学报(自然科学版)》2010年第1期 （本文作者:鹰潭市人民医院骨科洪晓牌） 护理安全是指在实施护理的全过程中,患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理,机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。随着社会的发展,人们法制观念和意识日益增强,对医疗需求越来越高,这就要求护理人员在平时的工作中增强法律意识,严格执行各项规章制度,规范护理行为。质量是医院的生命,要提高护理质量,必须找出护理工作中的不安全因素及其发生原因,制定护理对策,消除隐患,实施护理安全管理。 1常见的护理安全隐患 1·1药物方面 (1)给药不足。护士配药时粉剂溶解不全,抽药不彻底,造成瓶内剩余药液浪费。 (2)用药途径不对,漏给错给病人药物,药物配伍不当。护士在操作过程中,没有严格执行查对制度,未检查药物质量。 (3)未顾病人病情,擅自加快或放慢液体滴速;抗菌素未按医嘱准时给药,未认真落实现配现用。 (4)病人漏服药物。没有严格执行药疗制度,发药时间随意性大。 (5)对新药的使用方法、不良反应、注意事项等不熟悉,不了解。 1·2护理记录方面 1·2·1体温单 体重、血压缺项、大小便漏写、出入量漏记、错记、生命体征描绘不齐。 1·2·2医嘱单 医嘱处理不及时,签名潦草、漏签名、随意签名。 1·2·3护理记录单 记录不及时,书写不规范、涂改、修改过多,字迹不清楚,病情描述简单,不能反映专科特点,使用非医学术语,记录缺乏连续性。患者发热,没有通知医师或通知医师是否进行处理,是否恢复正常,有因无果或有果无因,没有体现因需施护。病人的内心体验及对疾病的认识,护士对患者的知情告知,没有在护理记录单中体现,医护记录不吻合,护理措施记录不详细,多做少记。
护理不良事件案例成因分析报告
2014年护理不良事件案例成因分析年度报告2013年不良事件汇总表 2014年不良事件汇总表
一、2014年与2013年比较：1、上升事件：打包不认真导致东西缺少/贴错标识；便盆划伤患者皮肤；血标本采集错误、难免压疮发生率；2、下降事件：给药错误、漏执行医嘱；3、未发生时间：烫伤、坠床、病人跳楼自杀；3、2013年一般差错2起，严重差错19起。不构成差错的6例；2014年一般差错6起，严重差错16起。不构成差错的2例 二、主要不良事件分析（见图1） 四、2014年发生护理不良事件主要原因 1、未严格执行查对制度：因未严格执行各种查对制度在护理工作中发生的不良事件占较高比例。具体表现在：①打包、术前未认真清点用物，②采集血标本时未认真核对医嘱、患者身份信息，做到“三查十对”；③打包时未认真检查包内用物和包外标识是否相符；④输液时或给病人更换液体时未认真核对床号、患者姓名、药名。 2、护士责任心差：①未按手术清点制度，在术前清点好器械和用物，在术后才发现用物与常规准备用物数量不相符；②采集血标本前未严格执行护理核心制度；③治疗时核对存在敷衍了事；④在书写输液贴时，字迹不清，难以辨认； ⑤带教老师未履行带教职责，未做到放手不放眼；⑥护士安全意识差，发生不良事件科室隐瞒不报或未及时上报，不针对发生事件进行讨论、分析、整改，甚至听之任之，导致同类型事件反复发生；⑦通过评估可以申报难免压疮，上报护理部后可以不管他是否发生压疮，发生了我们也没有什么责任，反正是难免压疮；⑧对护士的安全意识培训不够。 3、未及时准确执行医嘱：①在换药液时，同时拿2个人的药液，换了第一个后，
15个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施
15个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施 任何护理差错都会影响治疗工作的进行或给患者带来不应有的痛苦和不良后果。因此积极防止护理差错是提高护理质量的重要内容。对护理出现的问题分析，吸取教训，整改措施是提高优质护理、改善护患关系的重要一环。今天和大家分享的15例护理工作的问题！ 01 案例一 某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。 原因分析
1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。 2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林）。 吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。 2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。 3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。 02 案例二 某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士执行
准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药。 所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。 原因分析 1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。 2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。 3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。 吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。 2、切忌凭主观臆想行事。 3、在配药前要做到二人查对。 03
护理安全案例分析
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护理安全案例分析 2．药物剂量查对失误 案例： 一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除名了。 3.病人姓名、床号查对失误 案例①： 某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿室息死亡。还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了支气管哮喘患者的身上，造成后者过敏性休克死亡。 案例②： 湖北襄樊一家医院就曾发生错抱婴儿案。两产妇住进了同一家医院待产，又于某日同时各生下一名男婴。护理人员疏忽，结果将甲的婴儿给了乙，乙的婴儿给了甲。 l周后，两位产妇分别抱着对方的孩子出了院。12年后，甲抱回去的孩子生了重病，需要输血，一查血型，才发现孩子的血型不符合遗传学规律。甲的丈夫对此产生了怀疑，认为其妻对已不忠实。与他人有了外遇．所以才有了这样一个“血型不符”的孩子。甲有口难辩，遂找到孩子出生的医院，要求查对原始材料。幸亏该医院很正规，原始资料保存完整，通过核对产妇的指纹等确认该该子不是甲所生，并根据甲提供的线索找到了乙，真相终于大白。 （二）执行医嘱不严格 1.盲目执行错误医嘱 当医生医嘱出现错误时，护理人员有责任在执行医嘱前的查对过程中发现错误．并请医生及时纠证。反之，如果医生医嘱错误，护理人员也未认真查对就执行了错误的医嘱，则对此发生的不良后果，医生要负主要责任，护理人员也将负次要责任。即护理人员要负没有发现或指出医嘱之错误的责任。有人认为这样对护理人员是不公平的：医生医嘱正确，护理人员执行错误要负责任；而医生医嘱错误，护理人员只是按医嘱办事，却仍然要求担责任，显然对护理人员要求太严了。事实上，医院管理制度中之所以要作出这样的规定，就是要护理人员严格把好治疗施行这最后一关。医生的医嘱是写在病历上或处方上的，错误再多，因其并未直接进入人体．所以并不会直接给患者带来伤害；反之，护理人员因其工作直接和病人接触，稍有疏忽、即可对病人产生不可挽回的影响。所以从这个角度出发，可以说护理人员比医生的责任更加重大。然而，有些护理人员却意识不到自己肩负的重任，凡事不动脑筋，只是机械地执行医嘱，医嘱错我也错的事情时有发生。
护理质量持续改进的案例分析
护理质量持续改进的案例分析
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护理质量持续改进的案例分析 一、概念 护理质量的核心：保障病人的安全 护理安全：指患者在接受护理的过程中，不发生心理、机体结构或功能上的损害、障碍缺陷或死亡，护理安全直接关系到患者的健康与生命，护理质量的不断提高是护理安全的保证。 护理质量不是一个固定的目标，而是持续改进的过程。 护理质量管理： 护理工作为病人提供护理技术和生活服务的效果和程度，即护理效果的高低，护理的工作表现及服务效果优劣程度，是护理过程中形成的客观表现。 对护士工作过程质量的评价 评价标准： 评价方法：定期，不定期检查 自我，同事，护士长，上级领导 持续质量改进（CQI）是20世纪中后期发展起来的一种计划管理理论与管理方法相结合的新兴应用学科，通过检查护理服务过程是否按照规定的程序和方法进行操作，护理服务的过程是否达到质量目标的要求，是否能满足患者的需求，从中找出差距和存在问题，分析原因，制定改进的措施和方法，并加以实施。 即发现问题→归因分析→要因确认→提出方案→修改方案→形成规范。 护理质量持续改进的常用方法：追踪方法学、PDCA（戴明环）、RCA（根源分析法）、QCC（品管图） 上海市第十人民医院护理部主任施雁博士介绍的，运用改方法取得2013年上海市护理质量改进成果奖：“1+7”住院医疗服务保障流程与集中管理研究实践品质管理图（品管图）在提升护理安全质量中的应用。 二、走进临床，评估质量 晨间护理、交班、治疗、巡视病房、健康教育、书写记录 入院、出院、术前准备、术后护理…… 三、思考 质量管理就是管我吗？
护理安全案例分析
护理安全案例分析 2(药物剂量查对失误 案例: 一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除名了。 3.病人姓名、床号查对失误 案例?: 某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿室息死亡。还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了支气管哮喘患者的身上，造成后者过敏性休克死亡。 案例?: 湖北襄樊一家医院就曾发生错抱婴儿案。两产妇住进了同一家医院待产，又于某日同时各生下一名男婴。护理人员疏忽，结果将甲的婴儿给了乙，乙的婴儿给了甲。 l周后，两位产妇分别抱着对方的孩子出了院。12年后，甲抱回去的孩子生了重病，需要输血，一查血型，才发现孩子的血型不符合遗传学规律。甲的丈夫对此产生了怀疑，认为其妻对已不忠实。与他人有了外遇(所以才有了这样一个“血型不符”的孩子。甲有口难辩，遂找到孩子出生的医院，要求查对原始材料。幸亏该医院很正规，原始资料保存完整，通过核对产妇的指纹等确认该该子不是甲所生，并根据甲提供的线索找到了乙，真相终于大白。 (二)执行医嘱不严格 1.盲目执行错误医嘱
当医生医嘱出现错误时，护理人员有责任在执行医嘱前的查对过程中发现错误(并请医生及时纠证。反之，如果医生医嘱错误，护理人员也未认真查对就执行了错误的医嘱，则对此发生的不良后果，医生要负主要责任，护理人员也将负次要责任。即护理人员要负没有发现或指出医嘱之错误的责任。有人认为这样对护理人员是不公平的:医生医嘱正确，护理人员执行错误要负责任;而医生医嘱错误，护理人员只是按医嘱办事，却仍然要求担责任，显然对护理人员要求太严了。事实上，医院管理制度中之所以要作出这样的规定，就是要护理人员严格把好治疗施行这最后一关。医生的医嘱是写在病历上或处方上的，错误再多，因其并未直接进入人体(所以并不会直接给患者带来伤害;反之，护理人员因其工作直接和病人接触，稍有疏忽、即可对病人产生不可挽回的影响。所以从这个角度出发，可以说护理人员比医生的责任更加重大。然而，有些护理人员却意识不到自己肩负的重任，凡事不动脑筋，只是机械地执行医嘱，医嘱错我也错的事情时有发生。 案例: 某病员因截肢术后伤口疼痛，夜间无法入睡而请经治医生给予解决，医生下达医嘱:“25,硫酸镁l00毫升静脉注射，一日二次”。按照用药常规，静脉注射时应使用2(5, 的硫酸镁，而不该是25,，医生疏忽，将2(5,错写成了25,，而护理人员也末发现其中的错误，照样给患者静注了25,硫酸镁，结果药液尚未注完，患者就出现了颜面苍白，脉搏变缓，还没来得及抢救，患者即呼吸心跳停止死亡。 2.执行医嘱错误 对于医嘱中的错误，护理人员有责任发现并做到不执行;反之，对于正确的医嘱，护理人员则必须做到一丝不苟地执行，容不得半点马虎。然而，实践中这种不能正确执行医嘱的情况却依然存在。 (1)执行医嘱失误
护理安全案例汇总
护理安全案例汇总 XXX保健院妇科 thy ?? 通过别人的错误或教训找出我们自已改进工作的方法及措施，切实推行问题管理理念严格执行护理操作流程、护理常规及护理工作制度，特别是核心制度的学习及坚持，确保护理质量、护理水平及护理安全。病例1 ：一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上预备静点，忽然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外一位护士发现女孩的静点没扎上，负责任的为女孩扎上了静点。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑紫的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着呢。从此，女孩失去了右手。 ?? 病例 2 ：一位护士，拎着止血带，那着“吊瓶”，夹着棉签，来到病室给病人打“吊瓶”。排气，选血管，扎止血带，消毒，穿刺，好！一针见血。松开止血带，粘胶布。不好！针柄和针梗断开。护士下意识的用手捏针头，没捏住，又一边急忙扎止血带，一边用变调的声音让旁边的病人和家属找医生和推治疗车。医生来了，帮忙松开了止血带，治疗车来了，针头已经不见了踪影。又一场官司产生了病例3 ：一位中年晚期胃癌行“开关术”，回到病房已经中午。手术医生吃饭去了，病人家属也吃饭去了。值班护士在护理站坐着，实习护士主动去给病人量血压，回来和护士老师说：病人血压有点低。值班护士“唔”了一声，没动地方。当时值班医生也在护理站坐着，值班护士没有向医生反映病情。没有人再去看病人。不久，病人死了。判断护士有责任，结果护士做了经济赔偿。病例4 ：有一位年轻帅气的男性糖尿病病人，饥饿难忍，很难控制饮食，也就很难控制病情，本人很痛苦。一天他和一位护士交流：医生，求你治好我的病吧。护士说：糖尿病在世界上都治不了，我有啥法。病人说：那我就得饿着吗，护士说，那可不，吃多了就不行！！！那时是80年代中期，还没有整体护理和健康教育的说法。结果，病人自杀了。 ?? 病例5 ：有一位无名高热病人，极度衰竭，“恶液质”状态。一日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射。一位老一点的护士值班。护士说：医生，请你写上剂量。医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生还是我是医生！！！护士拿了一支50mg的冬眠灵给病人肌肉注射。结果病人血压下降，再也没升上来。 ?? 病例6 ：有个护士上夜班，很忙，给病人的脚上打上甘露醇，也没巡视，到拔针时，病人的注射部位都肿了，甘露醇都输在血管外，也没处理，到第二天，病人的脚又红又肿又痒，上白班的护士给他连忙用 50%的硫酸镁持续湿敷，一直敷了3天，才消肿，没导致坏死。（防范措施：如果护士忙得实在顾不上巡视，可在输液时对病人及其家属说：“输液处千万不能肿！否则会坏死！”如此，若输液处有渗漏，病人家属会心惊胆颤地跑来告诉你：肿了！”我的经验是：忙时，有劳家属代观察！） ?? 病例7 ：有一位年过花甲的男性病人，到一个职工医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规程配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病人静点青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受，呼吸费劲，护士赶快叫来了医生，医生诊断心脏问题，急检心电，测量血压，并立刻给予药物治疗。结果无效死亡。家属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病人死于“青霉素过敏”。并认为，护士操作无误，但医生、护士对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。如果当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病人有可能免于死亡。提示：在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中，仍旧有7%的人有发生过敏性休克的可能。 ?? 病例8 ：一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病呀。再次检查病例，发现病人的心电图
(新)护理安全案例分析
护理安全案例分析 2．药物剂量查对失误 案例： 一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除名了。 3.病人姓名、床号查对失误 案例①： 某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿室息死亡。还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了支气管哮喘患者的身上，造成后者过敏性休克死亡。 案例②： 湖北襄樊一家医院就曾发生错抱婴儿案。两产妇住进了同一家医院待产，又于某日同时各生下一名男婴。护理人员疏忽，结果将甲的婴儿给了乙，乙的婴儿给了甲。 l周后，两位产妇分别抱着对方的孩子出了院。12年后，甲抱回去的孩子生了重病，需要输血，一查血型，才发现孩子的血型不符合遗传学规律。甲的丈夫对此产生了怀疑，认为其妻对已不忠实。与他人有了外遇．所以才有了这样一个“血型不符”的孩子。甲有口难辩，遂找到孩子出生的医院，要求查对原始材料。幸亏该医院很正规，原始资料保存完整，通过核对产妇的指纹等确认该该子不是甲所生，并根据甲提供的线索找到了乙，真相终于大白。 （二）执行医嘱不严格 1.盲目执行错误医嘱 当医生医嘱出现错误时，护理人员有责任在执行医嘱前的查对过程中发现错误．并请医生及时纠证。反之，如果医生医嘱错误，护理人员也未认真查对就执行了错误的医嘱，则对此发生的不良后果，医生要负主要责任，护理人员也将负次要责任。即护理人员要负没有发现或指出医嘱之错误的责任。有人认为这样对护理人员是不公平的：医生医嘱正确，护理人员执行错误要负责任；而医生医嘱错误，护理人员只是按医嘱办事，却仍然要求担责任，显然对护理人员要求太严了。事实上，医院管理制度中之所以要作出这样的规定，就是要护理人员严格把好治疗施行这最后一关。医生的医嘱是写在病历上或处方上的，错误再多，因其并未直接进入人体．所以并不会直接给患者带来伤害；反之，护理人员因其工作直接和病人接触，稍有疏忽、即可对病人产生不可挽回的影响。所以从这个角度出发，可以说护理人员比医生的责任更加重大。然而，有些护理人员却意识不到自己肩负的重任，凡事不动脑筋，只是机械地执行医嘱，医嘱错我也错的事情时有发生。 案例： 某病员因截肢术后伤口疼痛，夜间无法入睡而请经治医生给予解决，医生下达医嘱：“25％硫酸镁l00毫升静脉注射，一日二次”。按照用药常规，静脉注射时应使用2．5％
安全护理案例分析
安全护理案例分析 要求： （1）针对提供的案例分析案例性质、产生的原因，并提出整改措施。 （2）分成4大组，按组号1-4号相对应选择案例2个。 （3）各组轮流上台汇报，组内成员进行补充。其他各组同学可同时参与讨论。（4）汇报时间15分钟。讨论5分钟。 （5）请每个同学讨论课前亦要了解一下别组的案例内容。 案例1.1 患者，女，68岁，诊断：阻塞性黄疸、胆总管结石，合并糖尿病，病情危重。5月19日当班护士戴**上前夜班，当时班内工作量非常繁忙（接收四位急诊病人，另有一位抢救出血病人），导致未执行翻身计划。23：45分夜班接班时未执行床头交接班，夜班护士翁**也未执行翻身计划。5月20号责任班接班时发现病人尾骶部皮肤发红未见破损，当时即予以一系列防范措施，因病人病情较重，无自主翻身能力，于5月26号尾骶部出现一约5×6cm大小褥疮（Ⅱ度）。 案例1.2 患者于22：10急诊入手术室拟行“左全肺切除术”。右下肢静脉通路由病房建立带入手术室，穿刺部位在右小腿内侧浅表静脉，由微泵维持垂体后叶素和立其丁。入室后与麻醉师共同检查穿刺局部无红肿、通畅、有回血，予继续使用。术中在右小腿静脉通路上输库血并加压。于1点30分左右发现该处静脉周围红肿，滴液不畅，立即停止在此路静脉输血输液。术毕4点30分发现右下肢发红肿胀明显，立即采取措施，并报告。 案例2.1 患者女，56岁，诊断：动眼神经麻痹、2型糖尿病。于9-16由内分泌科转入。10-2中午李**护士给病人注射诺和锐30R特充时，打开笔盖时，发现里面有气泡，就先旋3U，再向前旋，见有液体排出，就认为这种笔可以旋转注射，便旋到20U给病人注射，但觉得没有阻力，不对劲，就把余液用按压法按完。10-4中午给病人注射时，发现阻力较大，就改为旋转注射。接下来晚餐护士虽发现阻力较大，但能把液体注入，未引起重视。10-5早餐、中餐及下午补注射时有三位护士均发现注射时阻力较大，液体不能注入，就告知可能笔坏了，患者解释说：“前面阻力也较大，但回旋一样能把药物注入，前面有护士这样做过”。护士就按照患者说的把药物注射。事后证明特充笔回旋时不能把药物注入体内，此次阻力较大的原因为针头阻塞所致。
护理案例分析
某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。 原因分析 1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。 2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V 佳林）。 吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。 2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。 3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。 案例二 某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg 静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。 原因分析 1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。 2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。 3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。 吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。 2、切忌凭主观臆想行事。 3、在配药前要做到二人查对。
护理安全案例.
1、护士夜间给病人注射时，错记为是病人旁边另一床的病人。夜间也没仔细核对病人的姓名，给病人注射扩管药。病人家属觉得奇怪询问医生，医生说并未开注射的医嘱，后发现是护士打针打错了病人。病人家属提出因增加了痛苦，给精神上带来了紧张。医院给予减免医疗费用2000元冰赔礼道歉。 2、病人入院生产，根据护士的记录，凌晨2：45开始使用静脉缩宫素诱发分娩。按照操作规定，使用缩宫素的病人应该持续监护。然而直至凌晨5：15分护士的护理记录单上却未记录病人的临床表现。分娩后，病人出现严重子宫出血。由于无法止住，医生为她做了全子宫切除术。后来病人向法院起诉并控告医院其并发症是由于不当的缩宫素使用和用药后病情监护缺乏造成的。负责手术的两名医生都证明用药的同时确实进行了监护。然而他们却没有证据证明他们按照医院的规定对有关病人诊断和治疗的资料进行了详细的记录，包括病人对治疗的反映。病人由此获得了赔偿。本案例中，护士没有记录病人使用静脉缩宫素后的病情变化，无法证明自己所进行的正确的护理活动。 3、某医院脑外科甲病人和乙病人同时进行手术，需要输血。甲病人是“O”型血，乙病人是“AB”型血。护士长派清洁工到血库取血，然后分别送到甲病人和乙病人台前。时候，护士A按照清洁工的分放位置分别给甲病人和乙病人输上血液。手术治疗中，甲病人出现荨
麻疹、烦躁不安、血压下降；护士B接班查阅病例后，发现输液瓶上的病人姓名与病历不符，即刻查对，证实已将乙病人的“AB”型血误输给了甲病人，共550ml。于是立即停止输血，进行抢救，但甲病人最终于当晚死亡。本病例乙护士在给两病人输血时，没有进行必要的查对，导致交叉输血的事故。 4、某医院老年病科护士护送一位患有骨关节病且视力较差的老年病人到放射科行胸片检查。该老年病人执意自己行走，不要拐杖，也不需要任何人搀扶，当走到病区大厅时，因维修工人正在施工，将一把梯子靠在了右侧拐角处的墙上。当时护士刚好走在病人的右侧后面，没有注意周围的环境。病人在转弯时被梯子绊倒并摔断了腕骨。作为医院应为病人提供一个安全的治疗环境，作为护送的护士，考虑到该病人视力差同时患有很可能会跌倒的骨关节病，即使病人担保自己不用扶或不用拐杖也能走，护士作为护送人、作为病人观察周围环境的“眼睛”，仍应及早在适当的位置防止病人跌倒。所以该名护士对病人的摔伤负有直接责任。 5、某医院小儿外科在一天安排两个患儿同时手术，其中甲患儿患有胸部肿瘤，乙患儿患的是腹股沟疝。在接病人去手术室时，护士为图方便，违反规定，将两个患儿放在同一辆车上推到手术室。护士没有查对，就将两本病例分别放在两个患儿头旁。到手术室后，麻醉师也没有按制度要求查对患儿情况，仅依据已被护士搞错的病历，将两个
护理_案例分析范本
案例一 某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。 原因分析 1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。 2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V 佳林）。 吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。 2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。 3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。 案例二
某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg 静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。 原因分析 1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。 2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。 3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。 吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。 2、切忌凭主观臆想行事。 3、在配药前要做到二人查对。 案例三
护理安全警示教育案例
护理安全警示教育案例 为加强和改进护理安全管理，增强护理人员安全意识，有效防范护理风险，减少护患纠纷和不良事件发生，8月22日下午，护理部 进行了不良事件分析和护理安全警示教育培训，100多名护理人员 参会。 为进一步贯彻落实以“病人为中心”的服务理念，防范和减少护理不良事件，提升护理服务质量，确保医疗护理质量，10月16日 下午，地区中心医院护理部在六楼学术厅对2014年1-9月份发生的 护理不良事件进行分析，并进行安全警示教育培训。全体护理人员 参加了此次培训。 会上，综合科护士长李永华对护理不良事件的定义、分类、分级等进行了讲解;对全院1-9月份发生的压疮、跌倒和坠床及用错药等 多项不良事件做出了分析和反馈，并指出各个典型案例中护理工作 存在的偏差和不足，对导致差错发生的原因进行了分析，并就如何 杜绝护理缺陷发生的方法进行了指导。建议各科室从管理制度、操 作流程、人员培训和质量督导等环节进行进一步的完善，查找原因，降低安全隐患，要求各位护理骨干在工作中不断创新和改进工作思路，总结管理经验，确保护理质量和安全。 通过这次培训讲座，使护理人员从中吸取了经验教训，受到了良好的警示教育，提高了护理人员的安全防范意识，提升了工作责任心。这将会有效增强护理人员防范差错事故的能力，进一步增强全 院护理安全防范意识，为确保患者安全，提高护理质量铸造了一道 重要防线。 会上，护理部副主任向凤玲对2014年上半年的护理安全工作进 行了总结。对今年上半年的245件护理缺陷按缺陷性质、缺陷类型、发生原因进行了分析。并就13个典型案例进行根因分析，找出流程 或环节中存在的问题，提出改进措施及下半年护理安全管理工作的 重心：一是加强护士沟通、服务技巧的培训，真正落实文明服务、