子宫动脉栓塞联合刮宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床应用
子宫动脉栓塞术在剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠中的应用效果
子宫动脉栓塞术在剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠中的应用效果1. 引言1.1 概述子宫动脉栓塞术在剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠中的应用效果引言剖宫产术是目前常见的分娩方式之一，但是剖宫产术后可能会导致子宫瘢痕部位妊娠的发生。
子宫瘢痕部位妊娠是指妊娠着床在子宫前壁或后壁的瘢痕组织上，是一种高危险性的妊娠并发症。
由于子宫瘢痕组织血管丰富，容易发生出血等并发症，给母婴健康带来威胁。
子宫动脉栓塞术作为介入治疗的一种方法，在剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠中逐渐受到关注。
其原理是通过经皮动脉介入将栓塞物注入到子宫动脉，阻塞子宫瘢痕周围的血管，从而达到控制出血的目的。
本文将通过概述子宫动脉栓塞术的原理、剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠的危险性，以及子宫动脉栓塞术在此种情况下的应用效果，对子宫动脉栓塞术在剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠中的治疗效果进行全面评估和讨论，旨在为临床提供可靠的依据。
1.2 研究背景剖宫产是一种常见的产科手术方式，但是在剖宫产术后，部分女性可能会出现子宫瘢痕部位的妊娠。
子宫瘢痕是指子宫切口愈合后形成的瘢痕组织，相比于正常子宫组织，瘢痕组织的薄弱性和弹性差使得妊娠发生风险增加。
剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠具有一定的危险性，可能会导致子宫破裂等严重并发症。
鉴于剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠的危险性和子宫动脉栓塞术的治疗潜力，本研究旨在探讨子宫动脉栓塞术在剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠中的应用效果及其临床意义。
1.3 研究目的研究目的：本研究旨在探讨子宫动脉栓塞术在剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠中的应用效果，并评估其临床疗效及安全性。
具体目的包括：1. 探讨子宫动脉栓塞术的原理和机制，以揭示其在剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠中的作用机制；2. 分析剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠的危险性，探讨子宫动脉栓塞术在预防和治疗该类妊娠并发症中的潜在作用；3.评价子宫动脉栓塞术在剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠中的临床疗效和安全性，为临床医生提供参考依据；4. 分析影响子宫动脉栓塞术疗效的因素，为进一步优化治疗方案提供科学依据。
子宫动脉灌注栓塞与清宫术和手术治疗剖宫产瘢痕妊娠的作用分析
综上所述，对耐药肺结核患者采取自拟润肺汤联合抗结 核西药治疗，具有显著效果，明显改善患者的临床症状，使患 者的免疫功能得到提高。
参考文献 〔１〕封文军，刘艳科，何芳，等 益肺通络方联合西药化疗对耐多药肺
结核的多中 心 临 床 中 期 疗 效 观 察 〔Ｊ〕湖 南 中 医 药 大 学 学 报， ２０１４，（９）：４６５０ 〔２〕卫芳征 中西医结合治疗耐多药肺结核 ５０例临床分析〔Ｊ〕黑龙 江医药，２０１７，（５）：１０７８１０７９ 〔３〕孙亚萍，蔡青山，尹良胜，等 自拟润肺汤联合西医对耐药肺结核 患者的疗效及免疫功能的影响〔Ｊ〕中华中医药学刊，２０１４，（５）： １１６７１１６９ 〔４〕张琦 结核丸联合西药治疗耐多药肺结核的疗效观察〔Ｊ〕陕西 中医，２０１６，（４）：４３４４３５ 〔５〕张慧清 青蒿鳖甲汤治疗耐药肺结核发热的疗效观察〔Ｊ〕中国 民间疗法，２０１５，（１０）：４２４３ 〔６〕王业建，李超贤 益气润肺汤配合西药治疗耐药肺结核疗效观察 〔Ｊ〕陕西中医，２０１２，（４）：３９６３９７ 〔７〕孙钧，柴玲霞，翟德忠，等 复方沙棘黄精颗粒联合抗痨西药治疗 耐药肺结核 ２５例〔Ｊ〕中医研究，２０１５，（１１）：８１０ 〔８〕黄华，胡克 养阴补肺中药治疗耐多药肺结核疗效及对免疫功能 的影响〔Ｊ〕现代中西医结合杂志，２０１７，（９）：９４１９４３，９４７
效果，但前者手术指标及预后指标均优于后者，且前者治愈率高于后者，治疗效果显著，值得临床推广。
子宫动脉栓塞术治疗剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠的价值
１ ． ２ 治 疗 方 法 所 有 患 者 术 前行 常规 检 查 ，并 作 碘 过 敏试 验 。局 部 麻
醉下采 用 Ｓ ｅ ｌ ｄ ｉ ｎ ｇ ｅ ｒ 穿 刺 技 术 经 右 侧 股 动 脉 穿 刺 插 管 ，行 双 侧 髂 内 动 脉 及 子 宫 动 脉 造 影 ，后 经 双 侧 子 宫 动 脉 灌 注 ＭＴ Ｘ ２ ５ ｍｇ ，而 后 将 明胶 海 绵 颗 粒 连 同混 有庆 大 霉 素 ８万 ｕ 的０ ． ９ ％Ｎ Ｓ经 导 管缓 慢 推 注 ，推 注 过 程 中适 时造 影 监 控 栓 塞程 度 ，直 至栓塞 满意 为止 。栓塞 术后 嘱患 者平 卧 ２ ４ ｈ ，观 察穿 刺 部位 有无 渗 血 ，注意 下肢 血管 、足 背动 脉搏 动情 况 。 栓 塞成 功 后 ４ ８ ｈ内 在 Ｂ超 引导 下 行 刮宫 术 ，清 官 术后 动 态 监测 血 Ｂ— ｈ Ｃ Ｇ值 及超声 检查 。
着 剖 宫 产率 的增 加 ，子 宫瘢 痕 妊 娠也 逐 渐 增 多 ； 随 着妊 娠 的 进展 容 易 发 生 子宫 破 裂 大 出血 而危 及 患 者 生命 。 而早 期 诊 断 ，及 时正确 的处 理 ，尽 早结 束妊娠 是治 疗 的关 键 ［ １ 】 。 以 往 多采 用 手 术 和药 物 治 疗 ，但 失 败率 较 高 ，且 对 女性 生 殖 功影 响较 大 ，随着 介 入 医学 的 发展 和应 用 ，Ｕ ＡＥ为 Ｃ Ｓ Ｐ的 治 疗 提 供 了新 的 选 择 。本 文 笔 者 采 用 Ｕ Ａ Ｅ治 疗 １ ５例 Ｃ Ｓ Ｐ
摘要 ：目的 探讨子宫动脉栓塞术 （ Ｕ ＡＥ）治疗剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠的临床价值。方法 回顾性分析 ２ ０ １ ２年 １月 至２ ０ １ ３年 １月在我 院诊 治的 １ ５ 例剖 宫产后子 宫瘢痕部位妊娠 患者 的临床 资料。结果 １ ５ 例 患者均成功 完成子宫动脉 栓 塞术 ，１ ３例 术前 出血患者手 术后迅速 止血 ；所有 患者清宫术均在 Ｂ超监 测下进行 ，术 中出血量约 ２ Ｏ～４ ０ ｍｌ ；均 未 发 生与栓塞治疗相关的严重并发症 ；获随访 ｌ一３个月，月经均恢复 正常。结论 子 宫动脉栓塞术 治疗剖 宫产术后子宫 瘢痕妊娠 安全、疗效确切 ，止血迅速 、创伤 小且恢复快 ，可做为 治疗本病 的首选 方法来推 广应 用。 关 键 词 ：剖 宫 产 后 子 宫 瘢 痕 妊 娠 ；子 宫 动 脉 栓 塞 术 ；疗 效 中图分 类号 ：Ｒ７ １ ４ 文献标识码 ：Ｂ ＤＯ Ｉ ：１ ０ ． ３ ９ ６ ９ ￣ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ １ ． ３ １ ４ １ ． ２ ０ １ ４ ． ０ ２ ． ０ ５ 宫瘢 痕妊娠 是指妊 娠囊着 床 于前次剖 宫产 疤痕处 ，随 着 妊 娠 的进 展 ，绒 毛 与 子 宫 肌层 粘 连 、植 入 。 近年 来 ，随
子宫动脉栓塞术在剖宫产后疤痕妊娠治疗中的应用
子宫动脉栓塞术在剖宫产后疤痕妊娠治疗中的应用发表时间：2019-11-18T15:03:43.520Z 来源：《世界复合医学》2019年7期作者：倪璟鑫[导读] 分析子宫动脉栓塞术在剖宫产后疤痕妊娠治疗效果。
【摘要】目的分析子宫动脉栓塞术在剖宫产后疤痕妊娠治疗效果。
方法选取我院在2017年12月至2019年4月收治的84例剖宫产后疤痕妊娠患者作为研究对象进行分析，通过随机抛硬币的方法分为对照组和实验组，每组42例，对照组采用药物治疗，实验组采用子宫动脉栓塞术治疗，对比剖宫产后疤痕妊娠患者手术指标的治疗效果。
结果实验组手术指标治疗效果：住院时间为（13.06±1.71）d、术后β-HCG水平为（276.27±22.1）d、术中失血量（44.5±0.29）ml、月经恢复时间为（12.28±2.5）d；对照组手术指标治疗效果：住院时间为（30.13±2.49）d、术后β-HCG水平为（477.15±37.84）d、术中失血量（191.52±27.51）ml、月经恢复时间为（27.26±0.65）d；实验组手术指标治疗效果明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论宫动脉栓塞术用于治疗剖宫产后子宫疤痕部妊娠具有良好的治疗效果，能够明显帮助患者改善症状且安全、有效的治疗方法，值得进一步推广应用。
【关键词】剖宫产后疤痕妊娠；子宫动脉栓塞术；治疗效果剖宫产后疤痕妊娠是一种危险程度较高的异位妊娠类型，属于剖宫产术后的远期并发症[1]。
为了有效预防子宫破裂出血的发生风险，需要采取有效的治疗措施，及时终止妊娠[2]。
在剖宫产后疤痕妊娠治疗方法的选择上，需要充分了解患者的病情，并考虑其生育要求，应用更加安全、有效的治疗方法，而药物保守治疗和子宫动脉栓塞术均可作为选择。
选取我院在2017年12月至2019年4月收治的84例剖宫产后疤痕妊娠患者作为研究对象进行分析，通过随机抛硬币的方法分为对照组和实验组，分析子宫动脉栓塞术在剖宫产后疤痕妊娠治疗效果，现做如下报告。
子宫动脉栓塞术治疗剖宫产子宫瘢痕妊娠的临床效果观察
子宫动脉栓塞术治疗剖宫产子宫瘢痕妊娠的临床效果观察薛利萍 (北京大学深圳医院妇产科,广东 深圳 518000)[摘 要] 目的:分析子宫动脉栓塞术治疗剖宫产子宫瘢痕妊娠的临床效果㊂方法:选取收治的62例剖宫产子宫瘢痕妊娠患者通过数字表法分为对照组和研究组各31例㊂其中对照组给予常规药物治疗,研究组给予子宫动脉栓塞术治疗,比较两组患者的术中出血量㊁住院时间㊁术后HCG水平和治疗效果㊂结果:研究组患者的术中出血量㊁住院时间㊁术后HCG水平均优于对照组患者,差异有统计学意义(P<0.05);对照组与研究组患者治疗总有效率分别为70.97%㊁93.55%,差异有统计学意义(P<0.05)㊂结论:子宫动脉栓塞术治疗剖宫产子宫瘢痕妊娠有效率高,对患者创伤小,并发症发生率低,值得临床推广应用㊂[关键词] 子宫动脉栓塞术;剖宫产子宫瘢痕妊娠;治疗效果Clinical observation of uterine artery embolization for cesarean section uterine scar pregnancy XUE Li-ping(Obstetrics and Gynecology Department,Peking University Shenzhen Hospital,Shenzhen518000,China) Abstract:Objective To analyze the clinical effect of uterine artery embolization for cesarean section uterine scar pregnan⁃cy.Method A total of62patients with cesarean uterine scar pregnancy who were admitted to our hospital from February2017to July2018were enrolled.All patients were divided into reference group and study group by digital table method,with31cases in each group.The reference group was given regular drug therapy,and the study group was treated with uterine artery emboliza⁃tion.The intraoperative blood loss,hospital stay,postoperative HCG level and other indicators and treatment effects were com⁃pared between the two groups.Results The intraoperative blood loss,hospitalization time and postoperative HCG level of the study group were better than the reference group,the difference was statistically significant(P<0.05).The total effective rate of the reference group and the study group was70.97%,93.55%,respectively,the reference group was lower than the study group,the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion Uterine artery embolization is effective in treating ce⁃sarean section uterine scar pregnancy.It has less trauma and less complication rate,which is worthy of clinical application.Key Words:Uterine artery embolization;Cesarean section uterine scar pregnancy;Treatment effect 作为一种严重的异位妊娠,剖宫产子宫瘢痕妊娠的临床表现并不典型,具有一定的隐秘性,容易被误认为是流产㊁宫颈妊娠等[1]㊂子宫瘢痕妊娠是剖宫产的并发症,虽然发病率并不算高,但近年来已呈现攀升趋势㊂剖宫产子宫瘢痕妊娠(CSP)对患者的生命健康和心理健康影响极大,一旦患病并确诊,就需要停止妊娠,通过治疗清除病灶㊁杀死胚胎㊁控制出血,避免影响产妇的生育功能[2]㊂临床治疗的方法多为刮宫术㊁腹腔镜㊁介入治疗等,众多方法中子宫动脉栓塞术具有更高的实用性,在安全性和高效性上具有更大的优势㊂为了分析子宫动脉栓塞术对CSP患者的治疗效果,现将相关研究报告如下㊂1 资料与方法1.1 一般资料:选取我院2017年2月~2018年7月收治的62例剖宫产子宫瘢痕妊娠患者按照数字表法分为对照组和研究组各31例㊂纳入标准:①患者具有明确的剖宫产史㊁停经史,绒毛膜促性腺激素B亚单位阳性;②宫颈的大小正常,宫体增大状况与妊娠月份相符合;③经B超检查产妇的孕囊和子宫肌层存在一定缺陷,孕囊的位置处于子宫前壁的下端㊂排除标准:①心㊁肝㊁肾等重要的脏器功能受损;②免疫系统㊁血液系统患有疾病;③未能确定排除输卵管妊娠和宫颈妊娠[3]㊂其中对照组患者年龄22~27岁,平均(24.12±2.65)岁,剖宫产次数1~4次,平均(1.9±1.2)次;研究组患者年龄23~29岁,平均(25.43±2.01)岁,剖宫产次数1~4次,平均为(2.1±1.4)次㊂两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)㊂1.2 方法1.2.1 对照组患者治疗方法:给予对照组患者药物治疗,采用肌内注射的方式为患者施以甲氨蝶呤(MTX)注射,剂量为50mg/m2,观察患者的人绒毛膜促性激素(β-HCG)水平,当其<50IU/L时在B超下为患者施以刮宫术㊂1.2.2 研究组患者治疗方法:给予研究组患者子宫动脉栓塞术及MTX联合治疗,患者取仰卧体位,利用DSA仪器对患者进行监视;对患者的股动脉进行常规消毒,根据治疗需要为其施以局部麻醉;采用Seldinger技术对患者的右侧股动脉进行穿刺,将导管鞘放置妥当后在其中插入5F Yashino子宫动脉导管;采用碘海醇注射的方式进行造影,当两侧子宫显影方可确认导管在患者的子宫动脉中,且右侧子宫动脉无畸形出现;为患者的动脉灌注25mg的MTX,继而用明胶海绵完成栓塞作业;右侧栓塞完成后将导管退出,以同样的程序进行左侧动脉的栓塞;子宫动脉栓塞术结束72h后对患者施以清宫治疗[4]㊂1.3 观察指标及治疗效果判定1.3.1 观察指标:观察并记录两组患者的术中出血量㊁住院时间㊁术后HCG水平并进行对比㊂1.3.2 治疗效果判定:显效:清宫效果良好,无并发症产生,人绒毛膜促性腺激素等指标恢复正常;有效:清宫效果较好,基本无并发症产生,人绒毛膜促性腺激素等指标基本恢复正常;无效:患者不良症状未缓解甚至有所加重㊂总有效率= (显效例数+有效例数)/总例数×100%㊂1.4 统计学分析:两组患者的基本指标和治疗效果由SPSS19.0软件分析㊁整理,描述计量资料用均数±标准差(x±s)表示,检验采用t检验;计数资料采用χ2,描述用率(%)表示,当P<0.05为差异有统计学意义㊂2 结果2.1 两组患者的基本指标对比:研究组患者术中出血量少于对照组,住院时间短于对照组,术后HCG水平明显低于对照组,两组差异均有统计学意义(P<0.05)㊂见表1㊂表1 两组患者基本指标对比(x±s)组别例数术中出血量(ml)住院时间(d)HCG水平(IU/L)对照组31221.26±11.9737.16±1.82614.49±174.17研究组31179.12±11.8615.37±2.19476.45±121.75 t值13.92442.6063.617P值0.00000.00000.0006 2.2 两组患者的治疗效果比较:对照组与研究组的治疗总有效率分别为70.97%和93.55%,两组差异有统计学意义(P< 0.05)㊂见表2㊂表2 两组患者的治疗效果比较[例(%)]组别例数显效有效无效总有效对照组3115(48.39)7(22.58)9(29.03)22(70.97)研究组3121(67.74)8(25.81)2(6.45)29(93.55)χ2值0.046P值0.020 3 讨论剖宫产子宫瘢痕妊娠的病因不一,包括破坏瘢痕处内膜和肌层㊁切口愈合不良等,若确诊不及时,错过早期治疗时机,肌层会被绒毛穿透,引发大出血㊁子宫破裂等严重后果,对患者的生命安全造成极大影响[5]㊂剖宫产子宫瘢痕妊娠的高危发病因素为多次剖宫产㊁臀位剖宫产㊁异位妊娠,患者通常伴有子宫增大㊁β-HCG升高㊁停经史等临床表现,这些无特异性的表现会使该疾病与妊娠滋养细胞疾病㊁早孕㊁流产等混淆,因而误诊的几率较大㊂剖宫产子宫瘢痕妊娠的临床治疗没有统一的规定,经过剖宫术的患者其妊娠部位的肌层较薄,多为疤痕结缔组织,因而收缩止血难以取得良好的治疗效果㊂同时,胎盘和孕囊剥离时切口部位将会存在发生破裂的风险,引发不易控制的大出血㊂为了应对清宫术中的大出血问题,同时更有效地防止术后出血,较为安全的方式就是在清宫前进行介入治疗[6]㊂子宫动脉栓塞术治疗作为介入的一种有效方法,能够对阴道出血状况起到抑制作用,通过对患者双侧子宫螺旋动脉末梢的栓塞,可以同时将出血动脉和对侧的子宫动脉一并关闭,降低子宫动脉压,对出血交通的血供进行阻断,从而使血液流速放缓,在短时间内形成血栓,达到快速止血的目的[7]㊂子宫动脉栓塞术能够迫使瘢痕组织的局部出现缺血㊁缺氧的状况,从而加速妊娠组织的坏死和脱落进程㊂由于子宫动脉可建立侧支循环,形成的血栓也可再通,单独使用子宫动脉栓塞术难以取得最佳效果,通常需要与清宫术进行联合,在提高子宫动脉栓塞术治疗效果的同时,还能改善盲目清宫可能造成的血管爆裂㊁子宫穿孔㊁大出血等问题㊂本研究结果显示,研究组患者的术中出血量㊁住院时间㊁术后HCG水平等基本指标显著优于对照组患者,差异有统计学意义(P< 0.05);对照组与研究组的治疗总有效率分别为70.97%㊁93.55%,对照组显著低于研究组,差异有统计学意义(P< 0.05)㊂综上所述,子宫动脉栓塞术的治疗有效率高,治疗效果好,对患者创伤小,并发症发生率低,值得在临床上推广应用㊂4 参考文献[1] 王秦芳,仝亚红.子宫动脉栓塞术治疗剖宫产子宫瘢痕妊娠的临床疗效及影响因素研究[J].实用临床医药杂志, 2017,21(5):133-134.[2] 李秋菊,刘 霞.子宫动脉栓塞术治疗剖宫产后瘢痕妊娠的临床效果观察[J].临床合理用药杂志,2017,10(10): 81-82.[3] 李 燕,王 娟,马俊旗.宫腔镜联合子宫动脉栓塞术治疗剖宫产切口瘢痕妊娠患者的效果及安全性[J].河北医药,2017,39(15):2314-2316.[4] 沈锦平,陈芷青.25例剖宫产子宫瘢痕妊娠经子宫动脉栓塞术后清宫的治疗效果分析[J].临床医学研究与实践, 2017,2(22):45-46.[5] 徐亚平.宫腔镜联合子宫动脉栓塞术用于治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床效果与安全性观察[J].浙江创伤外科, 2016,21(6):1077-1078.[6] 高慧娟,叶辉霞,李梦熊,等.子宫动脉栓塞术和经阴道子宫瘢痕妊娠切除术治疗剖宫产瘢痕妊娠的疗效比较[J].实用临床医学,2016,17(10):41-43.[7] 徐郑军,刘永莹,张晓平,等.阴式子宫瘢痕妊娠病灶切除+子宫憩室修补术与子宫动脉栓塞术治疗剖宫产瘢痕妊娠的疗效比较[J].蚌埠医学院学报,2016,41(7):874-876.[收稿日期:2018-10-23 编校:徐 强]。
子宫动脉栓塞术在子宫瘢痕妊娠治疗中的利弊
子宫动脉栓塞术在子宫瘢痕妊娠治疗中的利弊李坪芬，王渠源△【摘要】子宫瘢痕妊娠是指既往有剖宫产史或宫腔操作史的女性，再次妊娠时胚胎组织种植于子宫瘢痕处，发病率呈逐年升高的趋势，对母婴两者的危害程度相对较高。
随着子宫动脉栓塞术（uterine artery embolism ，UAE ）在治疗子宫瘢痕妊娠方面的广泛应用，展现出减少出血、保留子宫、降低死亡率等显著优势的同时，逐渐显露出一些严重不良的并发症，如疼痛、闭经、宫腔粘连和生殖功能降低等。
目前的治疗效果仍不理想，通过阐明UAE 在子宫瘢痕妊娠治疗过程中的利弊，以期通过改善UAE 技术达到更好的治疗效果。
【关键词】子宫动脉栓塞；栓塞，治疗性；瘢痕；妊娠；黏连；子宫疾病The Advantages and Disadvantages of Uterine Artery Embolization in the Treatment of Uterine Scar Pregnancy LI Ping-fen ，WANG Qu-yuan.Department of Obstetrics and Gynecology ，The Second Hospital of Jilin University ，Changchun 130041，China【Abstract 】Uterine scar pregnancy refers to a woman who has a previous history of cesarean section or uterine cavity operation.During the post-operative pregnancy,the embryo tissue is implanted in the scar of the uterus.The incidence of scar pregnancy increased year by year and the degree of harm to mother and baby was relatively high.With the wide application of uterine artery embolization (UAE)in the treatment of uterine scar pregnancy,it has shown significant advantages in reducing bleeding,retaining the uterus and reducing the death rate.But at the same time,some serious adverse complications,such as pain,amenorrhea,intrauterine adhesion and reduced reproductive function,have been gradually revealed.Currently,the therapeutic effect is still not ideal.By elucidation of the advantages and disadvantages of UAE in the treatment of uterine scar pregnancy,the better therapeutic effect can be achieved by improving the technique of UAE.【Keywords 】Uterine artery embolism ；Embolization ，therapeutic ；Cicatrix ；Pregnancy ；Adhesions ；Uterine diseases（J Int Obstet Gynecol ，2019,46：297-300）作者单位：130041长春，吉林大学第二医院妇产科△审校者·综述·子宫瘢痕妊娠是指女性行剖宫产手术以及其他宫腔操作后，再次妊娠时孕囊种植于子宫瘢痕处并被周围结缔组织包裹的一种特殊类型的异位妊娠，是一种危及生命的产科常见并发症。
宫腔镜联合子宫动脉栓塞术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠
本 ２ ０例 患 者 Ｄ Ｓ Ａ 造 影 检 查 均 见
子宫动脉主 干增粗 ， 螺旋 动脉 扭 曲 ， 于子 宫峡部可见妊娠囊血管征 ， 所有 患者均成 功实施双侧子 宫动 脉超选 择性 栓塞及 局 部 ＭＴ Ｘ灌注 ， 阴道不规则 流血均减少 ， 栓
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宫腔镜联 合子宫动脉栓塞术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠
杨真 金 仙 玉
一
５ ０ ｍ ｍ， 周边可见彩色血 流信 号 ， 且 血流
电极功率 ８ ０ Ｗ， 凝 固 电极 功率 １ ０ ０ Ｗ。超 声设置腹部探头监测 。患者取截石 卧位 ， 常规消毒外 阴、 阴道 ， 铺无菌敷料 ， 留置尿 管夹闭 （ 膀 胱适 量 充盈 ） ， 超 声 检查 子 宫 位置 、 大小 、 Ｃ Ｓ Ｐ病 灶 、 子 宫 前壁 峡 部 厚
薄厚度 ４ ｍ ｍ， 最薄 处 １— ２ ｍ ｍ。（ ４ ） 病 理
诊断标 准 ： 术 后将 切 除 的病 灶 送病 理 检
查， 子 宫 瘢 痕 处 肌 层 内见 到 绒 毛 组 织 即确 诊为 Ｃ Ｓ Ｐ 。
治疗 方法 ： （ １ ） 选 择性 子 宫 动 脉栓 塞
术： ①术前准备 ： 常规检查 血尿 常规 、 肝 肾
具有 直接 、 准确、 微创 的特 点， 选择 性子宫
动 脉 栓 塞 术 能 够 减 少子 宫 大 出血 和 子 宫
切 除术 的几 率 。 关键词
镜
类是 内生型 ， 即绒毛种植于子宫切 口瘢
痕处并 向宫腔 内生 长， 妊娠囊表面子宫肌 层厚度 ≥５ ｍ ｍ； 一类 是外 生型 ， 即绒 毛种
子宫动脉栓塞术联合宫腔镜在子宫瘢痕妊娠中的临床应用
子宫动脉栓塞术联合宫腔镜在子宫瘢痕妊娠中的临床应用【摘要】目的分析讨论子宫动脉栓塞术联合宫腔镜在子宫瘢痕妊娠中的临床应用。
方法选取我院2012年1月——2012年12月的68例子宫瘢痕妊娠患者，将其随机分为对照组和实验组各34例，对照组采用b超下清宫术，实验组采用子宫动脉栓塞术联合宫腔镜术，观察分析两组的手术时间、术中出血量、住院天数以及术后血β-人绒毛膜促性腺激素（hcg）等指标。
结果对照组和实验组的手术时间分别为37.0±18.4min、28.0±12.5min；术中出血量分别为76.5±14.4ml、32.2±5.7ml；住院天数分别为6.5±2.1d、4.7±1.6d；术后血β-人绒毛膜促性腺激素（hcg）的水平分别为543±78u/l、296±43u/l，以上各指标实验组均优于对照组。
结论子宫动脉栓塞联合宫腔镜下清宫术治疗子宫瘢痕妊娠可以有效控制出血量，缩短手术时间，避免了切除子宫的严重后果，是一种安全有效、并发症少的微创手术，值得在临床推广应用。
【关键词】子宫动脉栓塞术；联合宫腔镜；子宫瘢痕妊娠剖宫产术后子宫切口处妊娠即子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，csp），是指妊娠囊或胚囊着床于既往子宫切口瘢痕处，是一种特殊类型的异位妊娠，是剖宫产的远期并发症，发生率很低[1]，本病早期易漏诊或误诊，但近年来随着剖宫产率的上升发病率有上升趋势[2]。
剖宫产切口通常选择在子宫下段，产后子宫复旧，子宫下段恢复为子宫峡部，剖宫产瘢痕位于子宫峡部，由于该瘢痕处肌壁薄弱且纤维组织多，此处妊娠后容易发生子宫破裂、大出血等严重并发症，危及患者生命安全。
近年来，剖宫产子宫瘢痕妊娠发生率明显上升，一方面反映剖宫产数量增加，另一方面反映了现代诊断技术提高及对该病认识的提高。
目前治疗仍处于探索阶段，无一种理想的、大家一致肯定的治疗方案[3]。
子宫动脉栓塞联合宫腔镜清宫术在剖宫产切口瘢痕妊娠中的应用
子宫动脉栓塞联合宫腔镜清宫术在剖宫产切口瘢痕妊娠中的应用饶妍妍;张义荣【期刊名称】《临床合理用药杂志》【年(卷),期】2018(11)28【摘要】目的分析子宫动脉栓塞联合宫腔镜清宫术在剖宫产切口瘢痕妊娠中的应用价值。
方法选择医院2016年1月-2016年12月收治的剖宫产切口瘢痕妊娠患者51例作为研究对象,所有患者均行子宫动脉栓塞联合宫腔镜清宫术治疗,比较患者治疗前后的病灶直径、血β-HCG水平、术中的出血量、手术时间、术后住院时间、并发症发生情况及术后月经恢复情况。
结果治疗后病灶直径及血β-HCG水平均较治疗前改善,差异均有统计学意义(P <0.05)。
患者行子宫动脉栓塞术治疗的平均时间为(20.3±1.5) min,穿刺点出血较少,可忽略不计;患者行腹腔镜下清宫术治疗的平均时间为(23.4±1.2) min,平均术中出血量为(18.2±6.3) ml,患者术后的平均住院时间为(3.5±0.5) d,术后无宫腔感染、大出血等并发症发生,且患者术后行病理复检,可见血凝块中绒毛组织退变,行超声复检,宫腔内无异常回声。
术后患者月经恢复正常。
结论对剖宫产切口瘢痕妊娠患者应用子宫动脉栓塞联合宫腔镜清宫术治疗,不仅能有效提高患者的治疗效果,同时还能避免和降低术后不良并发症的发生,是一种安全、可行的手术治疗方案。
【总页数】2页(P134-135)【作者】饶妍妍;张义荣【作者单位】福建医科大学附属龙岩第一医院妇科【正文语种】中文【中图分类】R737.33【相关文献】1.应用子宫动脉栓塞术联合宫腔镜下清宫术治疗剖宫产瘢痕部位妊娠的效果分析2.子宫动脉栓塞联合宫腔镜清宫术在剖宫产术后切口妊娠中的应用3.子宫动脉栓塞联合宫腔镜清宫术在剖宫产术后切口妊娠中的应用4.宫腔镜电切术与负压吸引清宫术联合双侧子宫动脉栓塞术在剖宫产切口瘢痕妊娠中的应用效果比较5.子宫动脉栓塞联合宫腔镜清宫术治疗剖宫产子宫瘢痕妊娠患者的临床效果分析因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
剖宫产瘢痕妊娠II、III型两种治疗方法效果比较
８１５１中国计划生育学杂志２０２３年７月第３１卷第７期㊀C h i n JF a m P l a n n,V o l．３１,N o．７,J u l y２０２３临床研究 剖宫产瘢痕妊娠I I、I I I型两种治疗方法效果比较闫海燕㊀王㊀梅∗上海市浦东新区人民医院(２０１２９９)摘㊀要㊀目的:分析经阴道妊娠病灶切除术和子宫动脉栓塞术(U A E)联合刮宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠(C S P)I I㊁I I I型临床疗效.方法:选取２０１７年３月 ２０２３年１月本院收治的I I型㊁I I I型C S P患者７７例,随机分为两组,分别给予经阴道妊娠病灶切除术(经阴道组,３６例),U A E联合刮宫术(U A E组,４１例).比较两组治疗成功率㊁住院费用及时间㊁人绒毛膜促性腺激素(h C G)恢复至正常时间㊁术中出血量㊁术后首次月经复潮时间㊁并发症㊁术后疼痛等.结果:经阴道组治疗成功率(１００．０％)㊁术中出血量(２４．４ʃ１３．９m l)㊁住院时间(７．３ʃ１．７d)与U A E组(９７．６％㊁２２．４ʃ８．６m l㊁７．０ʃ２．１d)无差异(P＞０．０５),住院费用(１０８０８．３ʃ２３１０．７元)㊁血清h C G下降至正常时间(１６．０ʃ３．６d)㊁月经恢复时间(３０．３ʃ２．１d)㊁并发症发生率(０)㊁患者术后疼痛评分(４．７２ʃ１．６７分)均低于U A E组(１６８８８．７ʃ４００４．５元㊁１８．４ʃ３．０d㊁３２．８ʃ４．６d㊁９．８％㊁７．８９ʃ１．４１分)(均P＜０．０５).结论:两种方法治疗效果相当,但经阴道妊娠病灶切除术术后恢复指标更佳,并发症更低.关键词㊀剖宫产瘢痕妊娠;经阴道妊娠病灶切除术;子宫动脉栓塞术;治疗效果;术后恢复;并发症E f f e c t c o m p a r i s o no f t h e t w o t r e a t m e n tm e t h o d s f o r t h e t y p e I I o r I I I o f c e s a r e a n s c a r p r e g n a n c y o f p a t i e n t sY A N H a i y a n,WA N G M e iP e o p l e＇sH o s p i t a l o f P u d o n g N e w A r e a,S h a n g h a i,２０１２９９A b s t r a c t㊀O b j e c t i v e:T o e x p l o r e t h e c l i n i c a l e f f e c t o f t r a n s v a g i n a l p r e g n a n t l e s i o nr e s e c t i o n(T P L R)o ru t e r i n e a r t e r ye m b o l i z a t i o n(U A E)c o m b i n e dw i t hc u r e t t a g ef o r t r e a t i n gp a t i e n t sw i t ht y p e I I o r t y p e I I I o f c e s a r e a ns c a r p r eg n a n c y (C S P)．M e th o d s:７７p a ti e n t sw i t h t y p e I I o r I I IC S P w e r e s e l e c t e da n dw e r e r a n d o m l y d i v i d e d i n t o t w o g r o u p s f r o mM a r c h２０１７t o J a n u a r y２０２３．３６p a t i e n t s i n t h e o b s e r v a t i o n g r o u p w e r e t r e a t e dw i t hT P L R,a n d４１p a t i e n t s i n t h e c o nＧt r o l g r o u p w e r e t r e a t e dw i t h U A Ec o m b i n e d w i t hc u r e t t a g e．T h e t r e a t m e n t s u c c e s sr a t e,t h eh o s p i t a l e x p e n s e s,t h et i m eo f h o s p i t a l s t a y,t h e t i m e o f h u m a n c h o r i o n i c g o n a d o t r o p i n(h C G)v a l u e r e t u r n e d t o t h e n o r m a l r a n g e,t h e t o t a l aＧm o u n t o f b l e e d i n g d u r i n g t h e o p e r a t i o n,t h e t i m e o f t h e f i r s tm e n s t r u a l c y c l e r e c o v e r y a f t e r t h e o p e r a t i o n,t h e i n c i d e n c eo f c o m p l i c a t i o n s,a n d t h e p a i n s c o r e a f t e r t h e o p e r a t i o n o f t h e p a t i e n t sw e r e c o m p a r e d b e t w e e n t h e t w o g r o u p s．R e s u l t s:T h e r ew e r en o s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s i n t h e t r e a t m e n t s u c c e s s r a t e(１００．０％v s．９７．６％),t h e i n t r a o p e r a t i v eb l o o d l o s s (２４．４ʃ１３．９m l v s．２２．４ʃ８．６m l),a n d t h e t i m e o f h o s p i t a l s t a y(７．３ʃ１．７dv s．７．０ʃ２．１d)o f t h e p a t i e n t sb e t w e e n t h et w o g r o u p s(P＞０．０５)．T h eh o s p i t a l i z a t i o n c o s t(１０８０８．３ʃ２３１０．７y u a n),t h e t i m e o f s e r u mh C Gl e v e l t u r n t on o r m a lr a n g e(１６．０ʃ３．６d),t h em e n s t r u a l r e c o v e r y t i m e(３０．３ʃ２．１d),t h e c o m p l i c a t i o n r a t e(０),a n d t h e p o s t o p e r a t i v e p a i ns c o r e(４．７２ʃ１．６７p o i n t s)o f t h e p a t i e n t s i n t h eo b s e r v a t i o n g r o u p w e r e a l l s i g n i f i c a n t l y l o w e r t h a nt h o s e(１６８８８．７ʃ４００４．５y u a n,１８．４ʃ３．０d,３２．８ʃ４．６d,９．８％,a n d７．８９ʃ１．４１m i n)o f t h e p a t i e n t s i n t h e c o n t r o l g r o u p(a l l P＜０．０５)．C o n c l u s i o n:T P L Ra n dU A Ec o m b i n e dw i t hc u r e t t a g e f o r t r e a t i n g t h e p a t i e n t sw i t ht y p e I I o r t y p e I I IC S Ph a v e t h es a m e t h e r a p e u t i c e f f e c t i v e n e s s,b u tT P L Rh a sb e t t e r r e c o v e r y a n d f e w e r c o m p l i c a t i o n s a f t e r o p e r a t i o n．K e y w o r d s㊀C e s a r e a n s c a r p r e g n a n c y;T r a n s v a g i n a l p r e g n a n t l e s i o n r e s e c t i o n;U t e r i n e a r t e r y e m b o l i z a t i o n;T h e r a p e uＧt i c e f f e c t;P o s t o p e r a t i v e r e c o v e r y;C o m p l i c a t i o nD O I:１０．３９６９/j．i s s n．１００４ ８１８９．２０２３．０７．００４基金资助:上海市浦东新区卫健委重点学科(P W Z x k２０２２ ２８)收稿日期:２０２３ ０４ １４㊀修回日期:２０２３ ０４ ２７∗通信作者:w a n g m e i＠s h p d p h．c o m㊀㊀剖宫产瘢痕妊娠(C S P)I I㊁I I I型出血风险大,一旦诊断,需尽早终止妊娠[１].目前C S P尚没有公认的最佳治疗方案,不同治疗方法各有优缺点[２],适应范围也不同.２０２０年美国母胎医学会制定的«剖宫产瘢痕妊娠»指南中[３],推荐的治疗方法有５项.现有文献显示,上述指南推荐的５种治疗方法中,治疗效果最好的两种方法是经阴道妊娠病灶切除术及U A E联合刮宫术[４ ５],但这两种治疗方法哪一种首选研究较少.本研究对经阴道妊娠病灶切除术和U A E联合刮宫术治疗C S PI I㊁I I I型患者临床资料进行比较,分析这两种方法治疗C S P I I㊁I I I型的临床疗效.１资料与方法１．１一般资料选取２０１７年３月 ２０２３年１月本院收治的I I 型㊁I I I型C S P患者７７例.纳入标准:①符合«剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(２０１６版)»I I㊁I I I型C S P的诊断标准[２];②停经＜１２周;③最后C S距今＞６月;④经阴道妊娠病灶切除术或者U A E联合刮宫术治疗;⑤临床资料完整.排除标准:①合并内科㊁外科严重的合并症无法耐受手术;②采用其他治疗方法;③I型C S P;④停经＞１２周;⑤合并凝血功能障碍或恶性肿瘤.向患者及家属详细讲述C S P各种治疗方案并签署治疗知情同意书,随机分为经阴道组３６例和U A E组４１例.本研究经过伦理委员会审查批准(２０２２ L W ０３).１．２治疗方法１．２．１经阴道组㊀采用经阴道妊娠病灶切除术.患者入手术室行全身麻醉或腰麻,取截石位,常规手术野消毒㊁铺无菌巾,充分暴露宫颈,艾利斯钳钳夹宫颈前唇向下牵引,在阴前壁膀胱附着点稍下方电刀水平切开宫颈前壁阴道粘膜,紧贴宫颈锐性分离膀胱,未进入腹腔,暴露出子宫下段前壁,见局部有隆起㊁变软,触摸此处子宫肌层菲薄,手术者左手紧握宫颈,向下牵拉宫颈,减少出血,横向切开隆起处,有绒毛样组织流出,完整夹出绒毛组织,探宫腔,扩张宫颈,刮匙搔刮宫腔及宫颈管,负压吸宫１次,宫颈注射马来酸麦角新碱０．２m g㊁缩宫素２０U加强子宫收缩,梭形修剪子宫下段原疤痕薄弱处组织,５号扩宫棒置入宫颈管内引导指示,子宫切口用薇乔可吸收缝线连续全层缝合,第二层褥式缝合,取出扩宫棒,检查宫颈切口及宫腔无明显活动性出血,２/０可吸线连续缝合关闭宫颈阴道壁粘膜,创面处填塞２~３块纱布压迫止血,术后２４h后取出.１．２．２U A E组㊀行U A E联合刮宫术.患者入导管造影室,仰卧位,常规手术野消毒㊁铺无菌巾.穿刺口选择右侧股动脉,使用利多卡因注射液１００m g稀释后局部浸润麻醉,经皮穿刺,１８G穿刺针成功穿刺股动脉,送入导丝,引导５F导管鞘,送入４F Y a s h iＧr o导管.X线透视下依次找到左髂内动脉㊁子宫动脉开口,并造影证实为子宫动脉,确认没有造影剂外渗㊁动静脉瘘及与其他血管沟通,沿导管注入甲氨蝶呤５０m g,灌注完成后注入５６０~７１０u m㊁７１０~１０００u m㊁１０００~１４００u m明胶海绵颗粒进行终末栓塞,栓塞后再次进行子宫动脉造影,确认子宫动脉已经被完全中断.同样方法栓塞右侧子宫动脉及甲氨蝶呤注入.术毕穿刺部位加压包扎,６小时取下加压装置,术后观察右侧腹股沟穿刺口有无出血㊁右侧足背动脉有无搏动[６].术后常规给予盐酸吗啡注射液１０m g肌注止痛治疗,卧床休息,留置导尿,术后６~７２h内,入手术室,开通静脉,在超声引导下行负压吸宫术,术毕宫颈注射马来酸麦角新碱０．２m g㊁缩宫素２０U加强子宫收缩.１．３指标检测及疗效评定[７]治疗成功率㊁住院时间㊁住院总费用㊁术中出血量㊁术后血清h C G水平恢复到正常时间㊁术后第一次月经恢复时间㊁术后并发症发生率㊁术后患者疼痛评分.疗效:治愈,h C G数值恢复至正常范围,阴道超声示C S瘢痕处包块消失;好转,h C G数值恢复至正常范围,阴道超声示C S瘢痕处包块较前明显缩小;失败,h C G数值下降至一定水平不再下降(＞５U/L),阴道超声示C S瘢痕处包块持续存在.治疗有效率(成功率)＝(治愈例数＋好转例数)/总例数ˑ１００％.１．４统计学方法采用S P S S２８．０统计分析.计量资料用( xʃs)表示,组间独立样本t检验;计数资料用(％)表示,行χ２检验.P＜０．０５表示差异有统计学意义.２结果２．１一般情况９１５１中国计划生育学杂志２０２３年７月第３１卷第７期㊀C h i n JF a m P l a n n,V o l．３１,N o．７,J u l y２０２３纳入７７例,年龄(３１ʃ５)岁(２３~４３岁),既往剖宫产术(C S)１~３次,最后１次C S至今时间１~１８年,血清h C G４４５０~１０２４２９U/L.两组基本资料无差异(P＞０．０５).见表１.表１㊀两组术前基本资料比较( xʃs)组别例数年龄(岁)停经(d)C S(次)距最后１次C S(月)治疗前h C G(U/L)经阴道组３６３１．８ʃ４．５４４．９ʃ６．６１．８ʃ０．６５８．９ʃ４４．７３１８８３．８ʃ２４６２９．２U A E组４１３２．３ʃ４．４４４．９ʃ７．６１．７ʃ０．５４８．５ʃ３０．０３５４３６．３ʃ２３２８８．８㊀t ０．５１３ ０．２６００．３５１１．２１２ ０．５７７㊀P０．３０５０．４９００．３６３０．１１５０．２８３２．２临床相关指标比较两组手术治疗过程均顺利,术中出血量㊁住院时间比较无差异(P＞０．０５).经阴道组住院总费用㊁血清h C G数值恢复到正常范围时间㊁术后第一次月经恢复时间低于U A E组(均P＜０．０５).见表２.表２㊀两组临床相关指标比较( xʃs)组别例数术中出血量(m l)住院时间(d)住院总费用(元)术后血h C G下降至正常时间(d)月经恢复时间(d)经阴道组３６２４．４ʃ１３．９７．３ʃ１．７１０８０８．３ʃ２３１０．７１６．０ʃ３．６３０．３ʃ２．１U A E组４１２２．４ʃ８．６７．０ʃ２．１１６８８８．７ʃ４００４．５１８．４ʃ３．０３２．８ʃ４．６㊀t０．７７２０．８７３ ８．０１１ ３．２０５ ３．３０８㊀P０．２２１０．０９２＜０．０１＜０．０１０．０１２．３临床疗效比较经阴道组治愈２８例㊁好转８例,无失败病例; U A E组治愈２１例㊁好转１９例㊁失败１例.治疗总有效率经阴道组(１００．０％)与U A E组(９７．６％)无差异(χ２＝０．８９０,P＝０．５３２).２．４疼痛比较采用视觉模拟(V A S)评分法.术后经阴道组V A S评分(４．７２ʃ１．６７分)低于U A E组(７．８９ʃ１．４１分)(χ２＝２．５５６,P＝０．０１５６).２．５不良反应及并发症经阴道组有１０例术后２周内阴道分泌物增多; U A E组有１２例术后当天出现下腹部疼痛明显,第二次给予盐酸吗啡针１０m g止痛对症治疗后１~２天缓解.不良反应经阴道组(２７．０％)与U A E组(２９．３％)无差异(χ２＝０．０２１,P＝０．５４４).经阴道组并发症为０;U A E组有４例(９．８％),２例为月经量明显减少,２例分别在术后１年㊁２年再次发生C S P.两组并发症有差异(χ２＝９６．７５１,P＝０．０００).两组均未出现危及生命的严重并发症.３讨论I I型㊁I I I型C S P患者由于子宫瘢痕处肌层菲薄,随着妊娠时间增加,孕囊增大,易发生阴道大量出血,甚至发生子宫下段瘢痕处破裂㊁或伴失血性休克危及生命,需抢救甚至子宫切除可能[６].早诊断㊁早治疗,能明显降低患者严重并发症发生[８].因此,停经早期准确的诊治非常重要[２].有剖宫产史的患者应着重排除C S P,减少出血风险.目前,经阴道超声检查联合下腹部M R I检查可更早明确诊断[９],减少观察过程中出血风险[３].本研究７７例患者术前全部进行经阴道多普勒超声检查及下腹部M R I 检查,均结合患者停经史㊁血清h C G和阴道超声㊁M R I检查结果进行分型,术后行病理组织学检查均证实为C S P.大多数C S P较凶险,一旦确诊应尽早治疗,及时清除妊娠病灶[１０].但对于各型C S P的治疗目前为止还未有公认的最佳治疗方案,C S P专家共识(２０１６)及２０２０S M F M指南推荐的５种治疗方法中,临床应用最多的是经阴道妊娠病灶切除术及U A E０２５１中国计划生育学杂志２０２３年７月第３１卷第７期㊀C h i n JF a m P l a n n,V o l．３１,N o．７,J u l y２０２３联合刮宫术[８].U A E联合刮宫术疗效明确,较安全[１１],其缺点是费用较高,对医疗条件要求高,难以普及;经阴道妊娠病灶切除术,新型微创手术[１２ １３],适用于已开展妇科阴道手术的各级医院.本研究患者,根据经阴道多普勒超声检查及下腹部M R I检查明确I I型㊁I I I型C S P后,根据孕囊大小及肌层厚度,充分评估患者术中出血风险,做好术中应对策略.术后随访,术后第１天复查血h C G,出院后每周随访血h C G㊁阴道超声,血h C G接近正常时,患者隔日复查血h C G直至降为正常;来院就诊或电话咨询患者术后第１次月经恢复的时间,做好术后随访工作提高了治疗安全性.本研究比较了经阴道妊娠病灶切除术治疗和U A E联合刮宫术治疗的临床资料,分析疗效显示,虽然两组成功率㊁手术中出血量㊁住院时间无明显差异,但住院费用㊁h C G水平恢复至正常时间㊁术后首次月经来潮时间㊁并发症㊁术后疼痛评分经阴道组的均低于U A E组.因此,经阴道妊娠病灶切除术对于I I型㊁I I I型C S P治疗更具优势,整体优于U A E 联合刮宫术.参考文献[１]㊀宋兆丽,史小荣．剖宫产瘢痕妊娠的诊疗进展[J]．安徽医学,２０２２,４３(４):４８２ ４８６．[２]㊀M i l l e r,R u s s e l l,T i m o r t r i t s c h,e t a l．S o c i e t y f o rM a t e r n a l F e t a l M e d i c i n e(S M F M)C o n s u l tS e r i e s＃４９:C e s a r e a ns c a r p r e gＧn a n c y[J]．A m e r i c a nJ o u r n a lo f O b s t e t r i c sa n d G y n e c o l o g y,２０２０,２２２(５):B２ B１４．[３]㊀欧阳振波,罗凤军,钟碧婷,等．美国母胎医学会关于剖宫产瘢痕妊娠指南的解读[J]．现代妇产科进展,２０２１,３０(１):５４ ５７＋６４．[４]㊀程文君,施灵美,王艳静．阴式子宫瘢痕妊娠病灶清除术和子宫肌壁修补术在Ⅱ型子宫瘢痕妊娠患者中的应用[J]．中国妇幼保健,２０２２,３７(２):２２３ ２２５．[５]㊀王巧娟,宋淑敏．双侧子宫动脉栓塞术结合刮宫术治疗剖宫产后瘢痕妊娠患者的效果[J]．临床医学研究与实践,２０２２,７(８):３３ ３５．[６]㊀陈毅,谢春明,冯对平,等．子宫动脉化疗栓塞术和子宫动脉栓塞术治疗子宫瘢痕妊娠的临床效果比较[J]．中华介入放射学电子杂志,２０１６,４(３):１５８ １６１．[７]㊀石英坤．子宫动脉栓塞术在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠治疗中的应用价值分析[J]．中国现代药物应用,２０２２,１６(１６):８７ ８９．[８]㊀中华医学会妇产科学分会计划生育学组．剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(２０１６)[J]．中华妇产科杂志,２０１６,５１(８):５６８ ５７２．[９]㊀韦晓昱,于晓兰．剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床处理[J]．中国临床医生杂志,２０２２,５０(０７):７６３ ７６５．[１０]㊀R o t a s MA,H a b e r m a nS,L e v g u r M．C e s a r e a ns c a re c t o p i c p r e g n a n c i e s:e t i o l o g y,d i a g n o s i s,a n d m a n a g e m e n t[J]．O bＧs t e t r i c s a n dG y n e c o l o g y:J o u r n a l o f t h eA m e r i c a nC o l l e g eo fO b s t e t r i c i a n s a n dG y n e c o l o g i s t s,２００６,１０７(６):１３７３ １３８１．[１１]㊀刘琴,陈霖,孙静．子宫动脉阻断术联合病灶清除治疗Ⅰ㊁Ⅱ型瘢痕妊娠效果的影响因素分析[J]．中国计划生育学杂志,２０２２,３０(４):８７４ ８７７,８８１．[１２]㊀黄恺,胡旦红,张玉芳,等．阴式瘢痕妊娠物清除术治疗高危型瘢痕妊娠效果[J]．中国计划生育学杂志,２０２２,３０(９):１９８７ １９９１．[１３]㊀程文君,施灵美,王艳静．阴式子宫瘢痕妊娠病灶清除术和子宫肌壁修补术在Ⅱ型子宫瘢痕妊娠患者中的应用[J]．中国妇幼保健,２０２２,３７(２):２２３ ２２５．[责任编辑:董㊀琳]１２５１中国计划生育学杂志２０２３年７月第３１卷第７期㊀C h i n JF a m P l a n n,V o l．３１,N o．７,J u l y２０２３。
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子宫动脉栓塞联合刮宫术治疗剖宫产瘢痕妊
娠的临床应用
【摘要】目的探讨子宫动脉栓塞联合刮宫对剖宫产疤痕妊娠的治疗价值。
方法对25例CSP患者行子宫动脉栓塞后在超声引导下清宫，记录手术时阴道出血量、有无术后残留及血HCG情况，并随访月经。
结果24例成功者术中出血20～50ml，术后均无宫内残留,2周后复查血HCG均正常,患者均在1～2月月经来潮。
1例不成功者术后血HCG下降缓慢，B超复查宫内残留，则再采取肌注MTX75mg行全身化疗，18天后血B—HCG降至正常范围，30天后复查B超包块完全吸收，45天左右月经来潮。
结论子宫动脉栓塞后清宫既减少了血量，又保留了子宫，是治疗CSP的一种安全、有效的方法，但不是全部的CSP患者均适合子宫动脉栓塞联合刮宫术。
【关键词】疤痕妊娠栓塞术子宫动脉刮宫术
剖宫产瘢痕妊娠(cesareanscarpregrancy，CSP)是指剖宫产术后孕囊、受精卵或胚胎着床于既往切口瘢痕上，是临床罕见的一型异位妊娠，属于剖宫产后子宫峡部切口瘢痕导致的一种远期并发症。
CSP因无特异性临床表现，故孕早期很难诊断，继续妊娠或行人工流产时容易引起阴道大出血、子宫穿孔、休克，甚至子宫切除。
因此一旦确诊，必须及时治疗。
2005年1月～2010年12月我院收治的剖宫产瘢痕部位妊娠25例，均采用经子宫动脉甲氨喋呤灌注与栓塞联合刮宫术治疗。
现报道如下。
1 资料与方法
1.1临床资料
此25例患者年龄23～40岁，平均31.3岁，停经42～78天，血B—HCG2010～208120mIU／mL，孕囊最大径线1.0～5.2cm。
其中7例有2次剖宫产史，18例1次；3例无阴道流血史，其余22例患者有不规则阴道流血；4例因误诊为先兆流产或难免流产在外院清宫时发生大出血。
超声诊断标准：1.宫内无孕囊2.宫颈管内无孕囊或异常回声3.妊娠囊位于子宫前壁峡部4.膀胱与妊娠囊之间肌壁薄弱。
本组25例患者均符合以上特点。
1.2治疗方法
在局麻下取右侧股动脉为穿刺点，股动脉置管后进行血管造影，明确子宫动脉走向后，先经导管双侧子宫动脉灌注总量甲氨蝶呤(MTX)100mg后用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉。
栓塞术后平卧及穿刺点压沙袋24小时，右下肢制动6～8小时，观察穿刺部位敷料有无渗血，观察下肢血管、足背动脉搏动情况，常规预防性应用抗生素，观察患者的生命体征，阴道流血情况。
术后选择在24～72小时内进行清宫，清宫在B超引导下采用钳夹或负压吸引的方式清除宫内疤痕处绒毛组织及妊娠囊。
24例成功者当B超提示疤痕处无异常回声时停止操作，1例不成功患者刮宫时钳夹阻力大，钳出大部分胎物并见绒毛组织而停止手术。
2 结果
22例术前有阴道出血的患者均在实施子宫动脉栓塞后，迅速止血，清
宫时出血20～50ml。
所有清宫组织物送病理检查，见绒毛组织。
24例成功患者术后第3天随访，血B
—HCG较术前明显降低，1周后复查B超子宫腔未见明显异常回声团块；2周后复查血HCG均正常,患者均在1～2月月经来潮，平均住院7天。
1例不成功者刮宫后1周复查，血B—HCG下降缓慢（由原来的12万mIU／mL仅下降至8万mIU／mL），B超复查子宫下段切口处杂乱回声，约3.5*2.5cm，周边见少许血流信号，局部侵入肌层内。
子宫肌层厚度仅5mm，且子宫极度后屈，呈倒“u”形，再次B超下刮宫子宫破裂的风险大，与患者及家属沟通后，采取肌注MTX75mg行全身化疗，18天后血B—HCG降至正常范围，30天后复查B超包块完全吸收，45天左右月经来潮。
3 术后并发症
25例患者子宫动脉栓塞术后，23例有不同程度的下腹痛及腰骶痛。
19例轻者无特殊处理，2天后缓解；4例严重不能耐受者予前列地尔4ug加入生理盐水100ml中每12小时一次静滴及丹参250ml每天一次静脉滴注治疗，2天后疼痛明显减轻。
7例患者于栓塞术后出现低热(体温37.5～38.4℃)，静脉给予广谱抗生素，持续3天后体温恢复正常。
25例患者均未出现下肢乏力、麻木等症状。
4 讨论
近年来随着剖宫产手术的增多，CSP的患者逐年增加，其发病原因不清。
目前认为[1,2]当受精卵在内膜面有缺损的子宫下段剖宫产瘢痕处着床，绒毛细胞会直接侵入肌层，在肌层内生长发育，并逐渐侵蚀肌层使肌层越来越薄，最终有可能穿透子宫浆膜层，引起子宫破裂或大出血而导致子宫切除。
因此须尽快终止妊娠，杀灭胚胎，排出妊娠囊，
以保留患者生育功能。
传统的治疗手段有1.病灶部位切除瘢痕修补：经腹子宫疤痕切除术加子宫疤痕修补术，此种手术效果确切，止血彻底、迅速，HCG下降快。
但导致患者再次手术史，且因第一次手术造成的腹腔粘连，本次手术中可能会损伤膀胱、输尿管，甚至导致切除子宫等器官的后果，造成患者丧失生育能力。
2.药物注射（甲氨蝶呤）保守治疗：分为全身或局部使用MTX。
全身给药因为到达孕囊局部浓度低，疗效较差，治疗时间长。
在超声引导下孕囊内注射给药，存在面临穿刺定位不准确、穿刺时破裂出血的情况，少部分患者最后仍免不了子宫切除。
Nawroth等[3]报道使用子宫动脉栓塞治疗CSP，联合甲氨蝶呤保守治疗成功，并认为该法是唯一可替代子宫切除术控制盆腔出血的方法，但该办法住院时间长、部分患者最后仍需采用手术治疗。
CSP曾是刮宫术的禁忌症，但本组采用经子宫动脉甲氨喋呤灌注与栓塞联合刮宫术的治疗方法，阻断了孕囊周围的血供，大大降低了刮宫时出血的风险，故明显提高了治愈率、缩短了住院时间，减少患者痛苦，疗效肯定。
甲氨喋呤(MTX)是临床最常见的治疗异位妊娠的药物，是叶酸拮抗剂，对二氢叶酸还原酶具高度亲和力，与其竞争性结合，使叶酸不能还原为四氢叶酸，从而阻碍DNA的合成，干扰RNA、蛋白质的合成，可使CSP患者滋养细胞分裂受阻，胚胎停止发育而死亡。
经子宫动脉MTX 灌注与栓塞的联合应用，通过提高局部的药物浓度，增强对胚胎组织的杀死作用效果，并且用药剂量小，副反应轻；其次栓塞子宫动脉造成胚胎组织缺血缺氧，促进胚胎及滋养细胞坏死、萎缩，同时栓塞通过阻断子宫血流来达到止血的效果，清宫时出血少，避免开腹手术，保留了子宫。
而明胶海绵颗粒属中效栓塞剂，在栓塞后14～21天开始吸收，在子宫疤痕部位恢复的同时，栓塞剂逐渐吸收，子宫动脉再通，恢复子宫的正常供血，3个月后栓塞剂吸收完全[4]。
本组24例均获成功，在1～2月内月经来潮。
通过1例不成功患者，笔者认为妊娠囊不在子宫腔内，凸到子宫外，部分或者完全植入肌层，行刮宫术造成子宫破裂、穿孔可能性大，不能盲目行子宫动脉栓塞术联合刮宫术，需权衡利弊，可能采取MTX全身化疗或者开腹行病灶部位切除瘢痕修补更为适合。
另外，盆腔血管双侧对称、解剖结构复杂，髂内动脉分支众多，正常子宫动脉细小、变异大[5]。
故术中子宫动脉造影显示患者子宫动脉过度扭曲，开口异常致导丝无法进入等状况下，也不适合子宫动脉栓塞术。
总之，随着剖宫产率的升高，子宫疤痕妊娠的发病率会逐年增加，用子宫动脉MTX灌注与栓塞联合刮宫术治疗安全、有效、出血少，且保留生育功能，是可取的。
但该治疗法不是适合于每个CSP患者，故术前应充分检查，介入术中仔细观察子宫动脉的形态，才能确保治疗的成功率，最大限度的减少病人的痛苦。
参考文献
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