慢性肾脏病门诊管理方案讲义
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慢病肾病管理
教育培训
开展肾病知识讲座和培训，提 高患者对疾病的认知和自我管
理能力。
PART 03
营养支持与饮食调整
REPORTING
营养需求评估方法1 2Leabharlann 3主观全面评定法（SGA）
通过询问病史、体格检查和营养状况评估，综合 判断患者的营养需求。
人体测量学指标
包括体重指数（BMI）、肱三头肌皮褶厚度（ TSF）和上臂肌围（MAMC）等，用于评估患者 的营养状况和肌肉量。
家庭护理技能培训
指导患者和家庭成员掌握基本的护理技能，如测量血压、血糖等。
健康生活方式指导
倡导健康的生活方式，包括合理饮食、规律作息、戒烟限酒等，帮助 患者养成良好的生活习惯。
PART 06
总结回顾与未来展望
REPORTING
关键知识点总结回顾
01
慢性肾病的定义和分类
详细阐述了慢性肾病的概念、病因、病理生理以及临床表现等方面内容
发病原因
主要包括高血压、糖尿病、肾小球肾 炎等慢性疾病，以及遗传因素、环境 因素等。
流行病学特点
01
02
03
发病率
随着人口老龄化和慢性疾 病的增加，慢病肾病的发 病率逐年上升。
地域差异
不同地区的发病率和疾病 类型存在一定差异，与当 地的饮食习惯、环境因素 等有关。
危险因素
高龄、高血压、糖尿病、 肥胖、吸烟等是慢病肾病 发病的危险因素。
生化指标
如血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等，反映患 者的内脏蛋白质合成功能和营养状况。
膳食结构调整建议
优质低蛋白饮食
限制蛋白质总量，提高优质蛋白（如 瘦肉、蛋、奶等）的比例，减少非优 质蛋白（如豆制品等）的摄入。
适量膳食纤维
开展肾病知识讲座和培训，提 高患者对疾病的认知和自我管
理能力。
PART 03
营养支持与饮食调整
REPORTING
营养需求评估方法1 2Leabharlann 3主观全面评定法（SGA）
通过询问病史、体格检查和营养状况评估，综合 判断患者的营养需求。
人体测量学指标
包括体重指数（BMI）、肱三头肌皮褶厚度（ TSF）和上臂肌围（MAMC）等，用于评估患者 的营养状况和肌肉量。
家庭护理技能培训
指导患者和家庭成员掌握基本的护理技能，如测量血压、血糖等。
健康生活方式指导
倡导健康的生活方式，包括合理饮食、规律作息、戒烟限酒等，帮助 患者养成良好的生活习惯。
PART 06
总结回顾与未来展望
REPORTING
关键知识点总结回顾
01
慢性肾病的定义和分类
详细阐述了慢性肾病的概念、病因、病理生理以及临床表现等方面内容
发病原因
主要包括高血压、糖尿病、肾小球肾 炎等慢性疾病，以及遗传因素、环境 因素等。
流行病学特点
01
02
03
发病率
随着人口老龄化和慢性疾 病的增加，慢病肾病的发 病率逐年上升。
地域差异
不同地区的发病率和疾病 类型存在一定差异，与当 地的饮食习惯、环境因素 等有关。
危险因素
高龄、高血压、糖尿病、 肥胖、吸烟等是慢病肾病 发病的危险因素。
生化指标
如血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等，反映患 者的内脏蛋白质合成功能和营养状况。
膳食结构调整建议
优质低蛋白饮食
限制蛋白质总量，提高优质蛋白（如 瘦肉、蛋、奶等）的比例，减少非优 质蛋白（如豆制品等）的摄入。
适量膳食纤维
肾脏科的慢病管理制度
肾脏科的慢病管理制度一、生活方式管理1.1 合理休息合理休息是维持肾功能的重要一环。
患者需要保持充足的睡眠时间，并避免过度疲劳。
1.2 积极运动适当的运动可以改善肾功能，增强心肺功能，提高机体免疫力。
患者可以选择适当的有氧运动，如散步、慢跑、骑行等。
1.3 戒烟限酒烟草中的尼古丁和其他有害物质对肾脏有明显的损伤作用，患者应戒烟。
同时，酒精会增加肾脏的负担，因此患者要限制饮酒。
1.4 控制体重肥胖是导致肾功能下降的危险因素。
患者应通过合理饮食和适当的运动控制体重，避免超重和肥胖。
1.5 避免过度使用药物一些药物对肾脏有毒副作用，如含有氨基甲酸盐、阿霉素类、强利尿剂等药物。
患者在用药时应咨询医生，避免不当使用。
二、药物治疗2.1 肾脏科慢性疾病患者需要根据医生的处方定时服用药物，如ACEI或ARB类药物，可有效控制高血压并减轻肾小球滤过率的损害，延缓慢性肾脏病的进展。
2.2 对于伴有高尿酸血症的患者，可以给予利尿剂、保钾利尿剂等相应治疗，帮助排出体内的尿酸，减轻肾脏的负担。
2.3 对于贫血症状严重的患者，可以给予铁剂、促红细胞生成素等治疗，提高贫血状况，减轻贫血对肾脏的损害。
2.4 对于肾小管酸中毒症状明显的患者，可以给予碳酸氢盐、碱剂等治疗，帮助调节体内酸碱平衡。
2.5 对于伴有高血脂的患者，可以给予他汀类药物、贝特类药物等治疗，帮助降低血脂，减轻肾脏的负担。
三、饮食调控3.1 控制钠盐摄入肾脏慢性疾病患者要限制食盐的摄入，避免引起水钠潴留，加重肾脏的负担。
患者应尽量少吃加工食品和咸菜，适当调整食物口味。
3.2 控制蛋白质摄入慢性肾脏疾病患者要限制蛋白质的摄入，减轻肾脏的代谢负担。
患者可以根据医生的建议，调整饮食结构，选择高质量蛋白质的食物，如鱼、蛋、奶制品等。
3.3 补充维生素和微量元素肾脏慢性疾病患者要补充维生素B、维生素C等维生素，以及钙、锌等微量元素，帮助减轻氧化应激、维持骨骼健康等。
3.4 限制饮水量肾脏慢性疾病患者要限制饮水量，避免加重肾脏的负担。
慢性肾脏病门诊管理方案培训课件
(Ann Intern Med 1996;124:627)
2/25/2021
慢性肾脏病门诊管理方案
5
传统的营养教育缺陷
传统的 营养教育 CKD营养管理的目标
缺陷一
只满足病人的基本需要，无效果评价
缺陷二
出院后，自觉遵守医嘱的行为能力减 弱，不良生活方式出现率提高
缺陷三
医护人员没有分工合作，无法实现个 体化治疗
目录
1 项目背景 2 项目意义 3 项目方案 4 项目实施
2/25/2021
慢性肾脏病门诊管理方案
1
目录
1 项目背景 2 项目意义 3 项目实施 4 项目实施
2/25/2021
慢性肾脏病门诊管理方案
2
我国CKD流行病学调查结 果 2012年我国CKD患者人数1
CKD分期
发病率
预计人数
透析பைடு நூலகம்数2
1-5期
纠正各种代谢紊乱，减少并发症
改善透析病人预后，提高存活率
2/25/2021
慢性肾脏病门诊管理方案
4
多项研究表明低蛋白饮食能延缓CKD疾病进展
6项RCT, 共890例
8项RCT, LPD763例， 对照751例
13项RCT, 1919例
其中一半接受LPD，观察1年，将开始透析或死亡定义为肾脏死 亡，结论--LPD有效延缓进入终末期肾衰（OR 0.54）。
◎ 东泽：打造东泽品牌，建立与医院的合作平台
2/25/2021
慢性肾脏病门诊管理方案
12
目录
1 项目背景 2 项目意义 3 项目方案 4 项目实施
2/25/2021
慢性肾脏病门诊管理方案
13
CKD营养管理门诊简介
2/25/2021
慢性肾脏病门诊管理方案
5
传统的营养教育缺陷
传统的 营养教育 CKD营养管理的目标
缺陷一
只满足病人的基本需要，无效果评价
缺陷二
出院后，自觉遵守医嘱的行为能力减 弱，不良生活方式出现率提高
缺陷三
医护人员没有分工合作，无法实现个 体化治疗
目录
1 项目背景 2 项目意义 3 项目方案 4 项目实施
2/25/2021
慢性肾脏病门诊管理方案
1
目录
1 项目背景 2 项目意义 3 项目实施 4 项目实施
2/25/2021
慢性肾脏病门诊管理方案
2
我国CKD流行病学调查结 果 2012年我国CKD患者人数1
CKD分期
发病率
预计人数
透析பைடு நூலகம்数2
1-5期
纠正各种代谢紊乱，减少并发症
改善透析病人预后，提高存活率
2/25/2021
慢性肾脏病门诊管理方案
4
多项研究表明低蛋白饮食能延缓CKD疾病进展
6项RCT, 共890例
8项RCT, LPD763例， 对照751例
13项RCT, 1919例
其中一半接受LPD，观察1年，将开始透析或死亡定义为肾脏死 亡，结论--LPD有效延缓进入终末期肾衰（OR 0.54）。
◎ 东泽：打造东泽品牌，建立与医院的合作平台
2/25/2021
慢性肾脏病门诊管理方案
12
目录
1 项目背景 2 项目意义 3 项目方案 4 项目实施
2/25/2021
慢性肾脏病门诊管理方案
13
CKD营养管理门诊简介
慢性肾脏病专题知识讲座培训课件
低转化性骨病（low- bone turnover disease)， 骨软化和骨质减少。
混合性骨病
慢性肾脏病专题知识讲座
3/9/2024
19
7.血液系统blood system 贫血 anemia 出血倾向 hemorrhagic tendency 白细胞异常
8.代谢系统 metabolic system 蛋白质 脂肪 糖
• 肾小管上皮细胞泌氨能力降低，与尿中氢离子 结合成铵减少，尿液酸化障碍。
慢性肾脏病专题知识讲座
3/9/2024
23
五.实验室检查laboratory examination
• 1 血常规 blood routine Hb RBC WBC Plt
• 2 尿液检查 uronoscopy
1.尿渗透压 2. 尿量 3. 24h尿蛋白量 4. 尿沉渣
⒜肾小管阻力升高，形成“无小管”肾小球，使肾小球逐渐萎缩； ⒝血管床减少，肾小球毛细血管压力升高，导致肾小球硬化； ⒞炎性细胞、肾小管上皮细胞分泌细胞因子、生长因子增加，加重 肾小球硬化； ⒟肾小管上皮细胞转分化，分泌细胞外基质，加重肾脏纤维化。 (e)肾脏正常渗透梯度丧失，导致肾小管内滤液回吸收功能下降，肾 小管内水,钠增加， GFR 代偿性降低，肾功能恶化。
3/9/2024
1
慢性肾脏病（CKD）分期及发生率
发生率 0.2％ 0.2％ 4.3％ 3％ 2％
肾小球滤过率 ml / min / 1.73 m2
5期 ＜15
ESRD
4期 15～29
3期 30～59
ห้องสมุดไป่ตู้
2期 60～89
1期 ≥90
慢性肾脏病专题知识讲座
3/9/2024
混合性骨病
慢性肾脏病专题知识讲座
3/9/2024
19
7.血液系统blood system 贫血 anemia 出血倾向 hemorrhagic tendency 白细胞异常
8.代谢系统 metabolic system 蛋白质 脂肪 糖
• 肾小管上皮细胞泌氨能力降低，与尿中氢离子 结合成铵减少，尿液酸化障碍。
慢性肾脏病专题知识讲座
3/9/2024
23
五.实验室检查laboratory examination
• 1 血常规 blood routine Hb RBC WBC Plt
• 2 尿液检查 uronoscopy
1.尿渗透压 2. 尿量 3. 24h尿蛋白量 4. 尿沉渣
⒜肾小管阻力升高，形成“无小管”肾小球，使肾小球逐渐萎缩； ⒝血管床减少，肾小球毛细血管压力升高，导致肾小球硬化； ⒞炎性细胞、肾小管上皮细胞分泌细胞因子、生长因子增加，加重 肾小球硬化； ⒟肾小管上皮细胞转分化，分泌细胞外基质，加重肾脏纤维化。 (e)肾脏正常渗透梯度丧失，导致肾小管内滤液回吸收功能下降，肾 小管内水,钠增加， GFR 代偿性降低，肾功能恶化。
3/9/2024
1
慢性肾脏病（CKD）分期及发生率
发生率 0.2％ 0.2％ 4.3％ 3％ 2％
肾小球滤过率 ml / min / 1.73 m2
5期 ＜15
ESRD
4期 15～29
3期 30～59
ห้องสมุดไป่ตู้
2期 60～89
1期 ≥90
慢性肾脏病专题知识讲座
3/9/2024
慢性肾脏病患者管理及一体化治疗ppt课件
36
慢性肾脏病的防治是一个系统工程， 其措施不仅包括 对某些新技术、新方法、新理念的推广应用，还需要专科 医生改变医疗观念、工作模式，去主动寻找早期肾病患者 ， 建立对患者的追踪管理与指导， 及时调整治疗方案。
37
上医医未病之病 中医医将病之病 下医医已病之病
38
39
适当多饮水，不憋尿
坚持体育锻炼，控制体重
避免感冒，咽喉、扁桃体有炎症时积极治疗，防止链 球菌感染诱发肾脏疾病
戒烟，避免酗酒
避免滥用药物
9
二、 及时并早期诊断CKD
普及肾病知识，提高临床医生对肾病及可能引起肾脏 损害疾病的认识，一旦诊断CKD，应转诊到肾病专科进行治 疗。
北京大学第一医院肾内科左力教授曾对肾内科医生进行问卷调查 ， 68. 9%的医生认为患者在RRT前看过肾科医师的不足50%，首次看 病时，24.8%已经达到CKD5期，肾功能正常者仅33%。由此可见，在 我国肾脏病被延误诊断及治疗的现象非常普遍。
6
肾脏有强大的储备功能，早期损害不易出 现临床症状，但当临床出现肾脏损害及合并症 时，肾脏损害往往难以逆转。因此当今对CKD 治疗的认识也重点由疾病的诊断及肾病的特殊
治疗阶段向重视疾病早期发现、及时的干预疾 病的进展、有效地预防合并症的方向发展。
7
CKD的一体化治疗（integrated
therapy）
13
成人蛋白尿的筛查
可用任何时间的尿，但随机清晨尿最好 使用白蛋白特异性试纸条 如果阳性应当在3月内进行尿蛋白定量 如果间隔3月两次尿蛋白阳性，可诊断慢性肾脏
病 强调对CKD高危人群定期进行尿微量白蛋白/肌
酐监测
14
成人慢性肾脏病的随诊 使用尿白蛋白/肌酐比值表示尿蛋白总量 24小时尿蛋白定量
慢性肾脏病的防治是一个系统工程， 其措施不仅包括 对某些新技术、新方法、新理念的推广应用，还需要专科 医生改变医疗观念、工作模式，去主动寻找早期肾病患者 ， 建立对患者的追踪管理与指导， 及时调整治疗方案。
37
上医医未病之病 中医医将病之病 下医医已病之病
38
39
适当多饮水，不憋尿
坚持体育锻炼，控制体重
避免感冒，咽喉、扁桃体有炎症时积极治疗，防止链 球菌感染诱发肾脏疾病
戒烟，避免酗酒
避免滥用药物
9
二、 及时并早期诊断CKD
普及肾病知识，提高临床医生对肾病及可能引起肾脏 损害疾病的认识，一旦诊断CKD，应转诊到肾病专科进行治 疗。
北京大学第一医院肾内科左力教授曾对肾内科医生进行问卷调查 ， 68. 9%的医生认为患者在RRT前看过肾科医师的不足50%，首次看 病时，24.8%已经达到CKD5期，肾功能正常者仅33%。由此可见，在 我国肾脏病被延误诊断及治疗的现象非常普遍。
6
肾脏有强大的储备功能，早期损害不易出 现临床症状，但当临床出现肾脏损害及合并症 时，肾脏损害往往难以逆转。因此当今对CKD 治疗的认识也重点由疾病的诊断及肾病的特殊
治疗阶段向重视疾病早期发现、及时的干预疾 病的进展、有效地预防合并症的方向发展。
7
CKD的一体化治疗（integrated
therapy）
13
成人蛋白尿的筛查
可用任何时间的尿，但随机清晨尿最好 使用白蛋白特异性试纸条 如果阳性应当在3月内进行尿蛋白定量 如果间隔3月两次尿蛋白阳性，可诊断慢性肾脏
病 强调对CKD高危人群定期进行尿微量白蛋白/肌
酐监测
14
成人慢性肾脏病的随诊 使用尿白蛋白/肌酐比值表示尿蛋白总量 24小时尿蛋白定量
慢性肾脏病门诊患者贫血管理PPT课件
14
EPO有效保护肾功能，改善各项指标
研究结果显示：
糖尿病组相对对照组，尿蛋白、Scr和BUN均显著上升 EPO治疗组（糖尿病+EPO）的尿蛋白、Scr和BUN均低于糖尿病组，且有统计学意义
组别 对照组
尿蛋白 （mg/day）
12.0±1.07
CCr （ml/min）
1.07±0.18
SCr （mg/dl）
（%） 60
50
40 30
20
10
8.4
0
Ⅰ期
贫血发生率
50.3
（%）
45
53.4
40
35 30 25
12.2
17.4
20
15
12.1
10
5
0
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
Ⅴ期
Prevalence of Anemia in Stauffer ME, et al. PLoS
Chronic Kidney Disease in the One. 2014 Jan 2;9(1)e84943.
Furth SL, et al. The association of anemia and hypoalbuminemia with acce5lerated decline in GFR among adolescents with chronic kidney
disease.Pediatr Nephrol. 2007 Feb;22(2): 265-71..
United3States
Ⅰ期
16.2 Ⅱ期
贫血治疗率
26.5
20.7
Ⅲ期
Ⅳ期
43 Ⅴ期
CKD合并贫血较无贫血患者风险比
慢性肾病管理策略
慢性肾病管理策略慢性肾病是一种进展缓慢的肾脏疾病，对患者的健康和生活质量影响巨大。
为了有效管理慢性肾病，提高患者的生活质量和预防并发症的发生，采取一系列的管理策略是至关重要的。
本文将介绍慢性肾病的管理策略，包括饮食调整、药物治疗、合理运动和心理支持等方面。
一、饮食调整饮食调整是慢性肾病管理的重要一环。
患者应该控制蛋白质摄入量，避免摄入过多的蛋白质，以减轻肾脏的负担。
此外，限制摄入盐分和液体也是必要的，以缓解肾脏的负担和控制水肿。
此外，患者还应该注意饮食的多样性，摄入适量的维生素和矿物质，以维持身体的健康。
二、药物治疗药物治疗在慢性肾病的管理中起到核心的作用。
患者通常需要依赖药物来控制血压、降低血脂和保护肾脏功能。
抗高血压药物是首要选择，包括血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂等。
此外，患者还可能需要口服降血脂药物和促红细胞生成素剂等。
三、合理运动合理运动是慢性肾病管理的重要一环。
适度的有氧运动可以改善患者的体力和心肺功能，提高生活质量。
但注意应选择低强度的运动，如散步、太极拳等，避免剧烈运动对肾脏的损伤。
四、心理支持慢性肾病患者往往面临着身体健康的困扰和对未来的不安。
因此，提供心理支持十分必要。
患者可以参加康复训练，与医生和其他患者进行交流，分享经验和情感。
此外，家人的陪伴和理解也对患者的心理健康起到重要的作用。
总结起来，慢性肾病的管理策略包括饮食调整、药物治疗、合理运动和心理支持等方面。
通过遵循这些策略，患者可以有效控制疾病的进展，提高生活质量，预防并发症的发生。
然而，每位患者的具体情况不同，应根据医生的建议和自身情况进行个体化的管理策略。
如果遵循这些策略并与医生密切合作，患者可以达到更好的治疗效果并提高生活质量。
慢性肾脏病慢病管理
慢性肾脏病慢病管理
演讲人：
REPORTING
日期：
• 慢性肾脏病概述 • 慢病管理策略与目标 • 早期筛查与干预措施 • 药物治疗选择与调整方案 • 营养支持与饮食调整建议 • 非药物治疗方法探讨
目录
PART 01
慢性肾脏病概述
REPORTING
慢性肾脏病定义与分类
慢性肾脏病（CKD）定义
各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍，包括肾GFR正常和不正常的病理损 伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因GFR下降（＜ 60ml/min·1.73m²）超过3个月。
PART 02
慢病管理策略与目标
REPORTING
慢病管理概念及重要性
慢病管理是指对慢性非传染性疾病及其风险因素进行定期检测，连续监测 ，评估与综合干预管理的医学行为及过程。
慢病管理对于降低慢性疾病的发病率、死亡率和提高患者生活质量具有重 要意义。
慢性肾脏病作为一种常见的慢性疾病，慢病管理在其治疗中发挥着重要作 用。
04
营养状况监测与评估
定期监测
定期监测患者的体重、血 生化指标等，评估营养状 况。
营养评估
通过膳食调查、人体测量 等方法，评估患者的营养 摄入量、营养状况及营养 需求。
及时调整
根据监测和评估结果，及 时调整营养支持方案和饮 食调整方案。
PART 06
非药物治疗方法探讨
REPORTING
生活方式干预措施
效果评估与持续改进
定期检测肾功能指标
评估干预效果
通过定期检测肾功能指标，可以及时了解 患者的病情变化情况。
根据患者的病情改善情况、生活质量改善 情况等，评估干预措施的效果。
及时调整干预方案
演讲人：
REPORTING
日期：
• 慢性肾脏病概述 • 慢病管理策略与目标 • 早期筛查与干预措施 • 药物治疗选择与调整方案 • 营养支持与饮食调整建议 • 非药物治疗方法探讨
目录
PART 01
慢性肾脏病概述
REPORTING
慢性肾脏病定义与分类
慢性肾脏病（CKD）定义
各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍，包括肾GFR正常和不正常的病理损 伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因GFR下降（＜ 60ml/min·1.73m²）超过3个月。
PART 02
慢病管理策略与目标
REPORTING
慢病管理概念及重要性
慢病管理是指对慢性非传染性疾病及其风险因素进行定期检测，连续监测 ，评估与综合干预管理的医学行为及过程。
慢病管理对于降低慢性疾病的发病率、死亡率和提高患者生活质量具有重 要意义。
慢性肾脏病作为一种常见的慢性疾病，慢病管理在其治疗中发挥着重要作 用。
04
营养状况监测与评估
定期监测
定期监测患者的体重、血 生化指标等，评估营养状 况。
营养评估
通过膳食调查、人体测量 等方法，评估患者的营养 摄入量、营养状况及营养 需求。
及时调整
根据监测和评估结果，及 时调整营养支持方案和饮 食调整方案。
PART 06
非药物治疗方法探讨
REPORTING
生活方式干预措施
效果评估与持续改进
定期检测肾功能指标
评估干预效果
通过定期检测肾功能指标，可以及时了解 患者的病情变化情况。
根据患者的病情改善情况、生活质量改善 情况等，评估干预措施的效果。
及时调整干预方案
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
管理档案； 3、定期召开讲座、宣教，开展肾友活动； 4、定期随访，连续地追踪疾病进展，并随时调整疾病治疗与管理的方案，力求从改变生活方式、
营养膳食、药物治疗、心理治疗、运动治疗等各方面给予患者综合指导，使患者能够及时获取 预防、治疗、护理、饮食、心理等全面的疾病相关知识，学会自我管理，提升治疗的效果。
(Ann Intern Med 1996;124:627)
传统的营养教育缺陷
传统的 营养教育 CKD营养管理的目标
缺陷一
只满足病人的基本需要，无效果评价
缺陷二
出院后，自觉遵守医嘱的行为能力减 弱，不良生活方式出现率提高
缺陷三
医护人员没有分工合作，无法实现个 体化治疗
传统营养教育的结果
（1）说了但没有听进去 （2）听进去了但没有真正理解 （3）理解了但不能接受 （4）接受了但不愿去实施 （5）实施了但不能持久
CKD营养门诊---5A管理模式
评估Assess
疾病、生活方式评估 心理状况、营养状况、生活质量评估
建议Advise
提出生活方式与饮食结构调整建议
肾病营养 门诊
知情同意 Agree
帮助Assist
与患者商量确认目标，医患知情同意 鼓励患者主动参与营养治疗
制定教材、模具 开展讲座、病友论坛及活动，培养内行病人
保护残存肾功能，延缓肾衰的进展，推迟开始透 析的时间
预防或纠正肾功能异常导致的营养问题，提高生 活质量
纠正各种代谢紊乱，减少并发症
改善透析病人预后，提高存活率
多项研究表明低蛋白饮食能延缓CKD疾病进展
6项RCT, 共890例
8项RCT, LPD763例， 对照751例
13项RCT, 1919例
其中一半接受LPD，观察1年，将开始透析或死亡定义为肾脏死 亡，结论--LPD有效延缓进入终末期肾衰（OR 0.54）。
安排Arrange
预约随访、电话随访，安排肾病营养师、护 士适时介入
持续改进
项目工具
慢性肾脏病营养治疗项目书 营养评估工具(软尺/皮褶尺/握力器/体
重称/营养评估量表) 食物模型 展示柜 营养治疗门诊展板 营养治疗门诊临床路径挂图
肾科医生转介表 患者档案手册 营养治疗门诊处方模板 肾病云平台管理软件 三天饮食记录本 营养治疗相关PPT 营养治疗指导手册(医护) 患者宣教手册
2018年的新机遇！
2018年02月01日正式执行！
慢性肾脏病营养治疗门诊项目
CKD患者的营养治疗处方！ ！
项目意义
通过营养治疗处方，增加患者自我管理意识，提高对CKD营养治疗的 重视度，落实患者对营养处方的遵医行为
通过使用APP管理患者，节约医护的精力和时间，提高医院慢病管理 的效率
192万
血透
44.7（2016）
4期
0.10%
12万
5期
0.03%
3.6万
腹透
7.4（2016）
1、Zhang L, et al. Lancet. 20123;379(9818):815-822 2、全国血液净化病例信息系统登记数据报告CNRDS
营养治疗是CKD一体化治疗的重要环节
国际著名肾病专家、美国肾脏病学会前任主席William E. Mitch教授第五届国际慢性肾 脏病营养治疗论坛上指出：对于慢性肾脏病患者，通过积极的营养治疗可以——
传统的营养宣教重讲 授宣传，轻依从管理 ，患者实际生活方式 和饮食习惯，与治疗 和健康要求一致性差 ！！！
CKD营养治疗：肾内科医生的考虑
患者依从性低
对LPD细节不能提供详细建议
对LPD疗效的担心
工作忙，没有时间详细讨论
对LPD安全性的担心
市面缺乏高质量LPD产品
Norio Hanafusa. Clin J Am Soc Nephrol.2017，12（7）：1190-1195
◎ 东泽：打造东泽品牌，建立与医院的合作平台
目录
1 项目背景 2 项目意义 3 项目方案 4 项目实施
CKD营养管理门诊简介
多学科合作：肾科CKD医护小组、营养科营养师、营养食堂 “二专”：有专职医生护士，有专门的诊室定期出诊（李彤主任、张斯杏护士） 工作内容：
1、有专职医生、护士（或营养师）定期出诊； 2、从门诊或住院部筛选CKD1-5期入组患者，对每位加入随访的患者进行营养评估，建立患者
通过对患者系统化管理，提高患者的良好转归，减轻医保的负担。
临床意义
对CKD患者进行系统、全面的管理，实现多赢
◎ 患者：享受优质门诊治疗，获得与医护沟通渠道，全面了解疾病，参与营养治疗方案制定，得 到系统性管理，最大程度上延缓慢性肾脏病的进展，提高自我管理疾病的能力，减少并发症，提 高生存质量。 ◎ 肾科：建立CKD患者管理体系，积累科研数据，提高患者的复诊率，提高住院率，提高医院品 牌形象 ◎ 营养科：提高科室在医院的学术地位，体现营养师的价值所在 ◎ 营养食堂：丰富食堂经营，提高经济收入
CKD医护培训内容
患者宣教课程
肾科营养门诊管理APP系统
A
微信资讯
1.患者信息 2.健康资讯 视频、食谱 3.健康管理
B
营养管理
1.饮食记录 2.营养治疗 单 3.客服回访
C
随访辅助
1.药物治疗 记录 2.营养治疗 记录
D
检查指标
1.生化检查 2.营养评估 3.量表评估
E
医患互动
1.患者提问 2.医护解答 3.内行患者 分享
慢性肾脏病 门诊管理方
案
目录
1 项目背景 2 项目意义 3 项目方案 4 项目实施
目录
1 项目背景 2 项目意义 3 项目实施 4 项目实施
我国CKD流行病学调查结 果 2012年我国CKD患者人数1
CKD分期
发病率
预计人数
透析人数2
1-5期
10.80%
1.2亿
透析 系统登记例数（万）
3期
1.60%
更快、更好、更准！！！
目录
1 项目背景 2 项目意义 3 项目方案 4 项目实施
CKD营养治疗门诊流程 患者挂号 ↓ 肾内科门诊就诊 ↓ 肾病门诊医生开转介单 ↓ 患者到CKD管理门诊咨询评估（CKD护士负责） ↓ 1、肾病知识评估（知情同意书、基本信息表、治疗情况调查登记表、心理认识能力表） 2、APP下载/营养评估及诊断 3、肾病基础课程（认识肾脏病、认识蛋白尿和血尿、肌酐升高饮食等 ） ↓ 量身定制慢病管理方案（CKD医生、护士） ↓ 1、饮食指导（制定营养治疗计划及处方营养治疗医嘱），患者实施营养治疗方案/完成家庭健康监测：上传生化数据、三天饮食记录、
（BMJ 1992;304:216)
观察肾脏死亡(死亡、透析和肾功能丧失)，结论---LPD使得肾 脏死亡下降37%。
(NFR下降减少0.53ml/min/年。
(AJKD 1998;31;954)
5项RCT, 1413例NDKD， 108例DKD
结论--LPD延缓DKD和NDKD的进展。
营养膳食、药物治疗、心理治疗、运动治疗等各方面给予患者综合指导，使患者能够及时获取 预防、治疗、护理、饮食、心理等全面的疾病相关知识，学会自我管理，提升治疗的效果。
(Ann Intern Med 1996;124:627)
传统的营养教育缺陷
传统的 营养教育 CKD营养管理的目标
缺陷一
只满足病人的基本需要，无效果评价
缺陷二
出院后，自觉遵守医嘱的行为能力减 弱，不良生活方式出现率提高
缺陷三
医护人员没有分工合作，无法实现个 体化治疗
传统营养教育的结果
（1）说了但没有听进去 （2）听进去了但没有真正理解 （3）理解了但不能接受 （4）接受了但不愿去实施 （5）实施了但不能持久
CKD营养门诊---5A管理模式
评估Assess
疾病、生活方式评估 心理状况、营养状况、生活质量评估
建议Advise
提出生活方式与饮食结构调整建议
肾病营养 门诊
知情同意 Agree
帮助Assist
与患者商量确认目标，医患知情同意 鼓励患者主动参与营养治疗
制定教材、模具 开展讲座、病友论坛及活动，培养内行病人
保护残存肾功能，延缓肾衰的进展，推迟开始透 析的时间
预防或纠正肾功能异常导致的营养问题，提高生 活质量
纠正各种代谢紊乱，减少并发症
改善透析病人预后，提高存活率
多项研究表明低蛋白饮食能延缓CKD疾病进展
6项RCT, 共890例
8项RCT, LPD763例， 对照751例
13项RCT, 1919例
其中一半接受LPD，观察1年，将开始透析或死亡定义为肾脏死 亡，结论--LPD有效延缓进入终末期肾衰（OR 0.54）。
安排Arrange
预约随访、电话随访，安排肾病营养师、护 士适时介入
持续改进
项目工具
慢性肾脏病营养治疗项目书 营养评估工具(软尺/皮褶尺/握力器/体
重称/营养评估量表) 食物模型 展示柜 营养治疗门诊展板 营养治疗门诊临床路径挂图
肾科医生转介表 患者档案手册 营养治疗门诊处方模板 肾病云平台管理软件 三天饮食记录本 营养治疗相关PPT 营养治疗指导手册(医护) 患者宣教手册
2018年的新机遇！
2018年02月01日正式执行！
慢性肾脏病营养治疗门诊项目
CKD患者的营养治疗处方！ ！
项目意义
通过营养治疗处方，增加患者自我管理意识，提高对CKD营养治疗的 重视度，落实患者对营养处方的遵医行为
通过使用APP管理患者，节约医护的精力和时间，提高医院慢病管理 的效率
192万
血透
44.7（2016）
4期
0.10%
12万
5期
0.03%
3.6万
腹透
7.4（2016）
1、Zhang L, et al. Lancet. 20123;379(9818):815-822 2、全国血液净化病例信息系统登记数据报告CNRDS
营养治疗是CKD一体化治疗的重要环节
国际著名肾病专家、美国肾脏病学会前任主席William E. Mitch教授第五届国际慢性肾 脏病营养治疗论坛上指出：对于慢性肾脏病患者，通过积极的营养治疗可以——
传统的营养宣教重讲 授宣传，轻依从管理 ，患者实际生活方式 和饮食习惯，与治疗 和健康要求一致性差 ！！！
CKD营养治疗：肾内科医生的考虑
患者依从性低
对LPD细节不能提供详细建议
对LPD疗效的担心
工作忙，没有时间详细讨论
对LPD安全性的担心
市面缺乏高质量LPD产品
Norio Hanafusa. Clin J Am Soc Nephrol.2017，12（7）：1190-1195
◎ 东泽：打造东泽品牌，建立与医院的合作平台
目录
1 项目背景 2 项目意义 3 项目方案 4 项目实施
CKD营养管理门诊简介
多学科合作：肾科CKD医护小组、营养科营养师、营养食堂 “二专”：有专职医生护士，有专门的诊室定期出诊（李彤主任、张斯杏护士） 工作内容：
1、有专职医生、护士（或营养师）定期出诊； 2、从门诊或住院部筛选CKD1-5期入组患者，对每位加入随访的患者进行营养评估，建立患者
通过对患者系统化管理，提高患者的良好转归，减轻医保的负担。
临床意义
对CKD患者进行系统、全面的管理，实现多赢
◎ 患者：享受优质门诊治疗，获得与医护沟通渠道，全面了解疾病，参与营养治疗方案制定，得 到系统性管理，最大程度上延缓慢性肾脏病的进展，提高自我管理疾病的能力，减少并发症，提 高生存质量。 ◎ 肾科：建立CKD患者管理体系，积累科研数据，提高患者的复诊率，提高住院率，提高医院品 牌形象 ◎ 营养科：提高科室在医院的学术地位，体现营养师的价值所在 ◎ 营养食堂：丰富食堂经营，提高经济收入
CKD医护培训内容
患者宣教课程
肾科营养门诊管理APP系统
A
微信资讯
1.患者信息 2.健康资讯 视频、食谱 3.健康管理
B
营养管理
1.饮食记录 2.营养治疗 单 3.客服回访
C
随访辅助
1.药物治疗 记录 2.营养治疗 记录
D
检查指标
1.生化检查 2.营养评估 3.量表评估
E
医患互动
1.患者提问 2.医护解答 3.内行患者 分享
慢性肾脏病 门诊管理方
案
目录
1 项目背景 2 项目意义 3 项目方案 4 项目实施
目录
1 项目背景 2 项目意义 3 项目实施 4 项目实施
我国CKD流行病学调查结 果 2012年我国CKD患者人数1
CKD分期
发病率
预计人数
透析人数2
1-5期
10.80%
1.2亿
透析 系统登记例数（万）
3期
1.60%
更快、更好、更准！！！
目录
1 项目背景 2 项目意义 3 项目方案 4 项目实施
CKD营养治疗门诊流程 患者挂号 ↓ 肾内科门诊就诊 ↓ 肾病门诊医生开转介单 ↓ 患者到CKD管理门诊咨询评估（CKD护士负责） ↓ 1、肾病知识评估（知情同意书、基本信息表、治疗情况调查登记表、心理认识能力表） 2、APP下载/营养评估及诊断 3、肾病基础课程（认识肾脏病、认识蛋白尿和血尿、肌酐升高饮食等 ） ↓ 量身定制慢病管理方案（CKD医生、护士） ↓ 1、饮食指导（制定营养治疗计划及处方营养治疗医嘱），患者实施营养治疗方案/完成家庭健康监测：上传生化数据、三天饮食记录、
（BMJ 1992;304:216)
观察肾脏死亡(死亡、透析和肾功能丧失)，结论---LPD使得肾 脏死亡下降37%。
(NFR下降减少0.53ml/min/年。
(AJKD 1998;31;954)
5项RCT, 1413例NDKD， 108例DKD
结论--LPD延缓DKD和NDKD的进展。