重症肝炎的抗感染治疗
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肝硬化中重症肝炎的治疗
肝硬化中重症肝炎的治疗摘要：重症肝炎是肝炎或肝硬化基础上发生的肝组织的大块或亚大块坏死，其病理基础为肝功能衰竭及多脏器衰竭引起的一系列临床重症，属危重病急救医学领域之一，具有病情重、病死率高等特点，目前尚无特效药物治疗。
关键词：重症肝炎肝硬化【中图分类号】r4【文献标识码】b【文章编号】1008-1879（2012）11-0159-011基础治疗早诊断、早治疗，多种治疗综合应用；积极防治各种并发症是本病的基本治疗原则。
患者饮食以低蛋白、低脂、碳水化合物及多种维生素为主。
静脉补充者以葡萄糖为主，可适当补充中-长链脂肪乳，尽量保证热量约2000kcal/d。
重型肝炎患者常存在低蛋白血症、凝血功能障碍、水电解质和酸碱平衡失调等，应及时纠正。
2临床治疗2.1抗病毒治疗。
目前报道较多的是拉米夫定（1amivudine）和阿德福韦（adefovir）。
拉米夫定为核苷类抗病毒药物，其主要抗病毒机制是抑制乙型肝炎病毒（hbv）的反转录酶和聚合酶，有效阻止病毒核酸的合成，从而抑制hbv—dna复制。
拉米夫定容易引起hbv发生ymdd等变异而产生耐药性，导致肝功能的再次损害，对免疫受损的患者也可引起重型肝炎。
阿德福韦是一种新的核苷类抗病毒药物，可抑制hbv—dna多聚酶，其作用位点与拉米夫定不同，对耐拉米夫定的hbv也产生较好的抑制作用。
虽然，阿德福韦对部分患者可能有肾损害，但是，tillmann等将其应用于存在肾功能不全的晚期肝硬化患者，未发现肾损害进一步加重。
因此有学者建议，对拉米夫定耐药株引起的重型肝炎应及早应用阿德福韦治疗。
2.2免疫调节剂。
胸腺肽可纠正重症肝炎患者异常的免疫功能并减少继发感染的发生。
个别患者应用胸腺肽后，病情有加重的倾向，因此，在重型肝炎的急性炎症期要慎用。
糖皮质激素治疗重型肝炎的总体疗效尚不肯定，多数学者认为利少弊多。
2.3针对肝坏死。
2.3.1促进肝细胞再生[促肝细胞生长素（ph-gf）]的应用。
重症肝炎
肝炎发病后过度劳累、大量饮酒或应用损肝药物、妊娠晚期罹患肝炎等易诱发本病。
（二）亚急性重型肝炎发病初期类似一般肝炎，起病后10 d以上凝血酶原时间明显延长（凝血酶原活动度低于40%);具有以下指征之一者可以确诊。
1.出现Ⅱ度以上肝性脑病症状。
2.黄疸迅速上升（数日内血清胆红素上升大于171umol/L),肝功能严重损害（血清ALT升高或酶胆分离、A/G倒置、丙种球蛋白升高）。
晚期：有难治性并发症如肝肾综合征，消化道出血、严重出血倾向（注射部位淤斑）、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿。凝血酶原活动度≤20%。
【治疗】
本型肝炎的病死率高，目前尚缺乏肯定有效的特效疗法，故应采取综合疗法。其原则是：支持疗法，减少肝细胞坏死，促使肝细胞再生，预防和治疗各种井发症，加强监护，千方百计维持病人生命，等待肝功能的恢复。
对肝-肾综合征还缺乏有效的治疗方法，可采取如下措施：
1.严格控制水分摄人量遵循量出为人、宁少勿多的原则。通常以每日显性失水加非显性失水再减去内生水为人液总量的标准，有发热者体温每升高l℃，成人可酌情增加入水量60ml--80ml。
2.山莨菪碱
3.前列腺素E1
4.利尿剂的应用①速尿100mg溶于50%葡葡糖溶液20ml内静脉注射，每日2次；病情严重者，可采用大剂量，有报道用1000mg--2000mg/d者；②血管扩张剂可消除肾血管痉挛和肾肿胀，改善肾血流量。氨茶碱0．25g稀释于5%--10%葡萄糖溶液20mml中，静脉注射，2次／d--3次／d；③利尿合剂：将普鲁卡因1g、氨茶碱250mg，苯甲酸咖啡因250mg、维生素C3g溶于10%--25%葡萄糖溶液500ml中，l次/d--2次／d静脉滴注。
泰能治疗重症肝炎引起二重感染诊治体会
泰能治疗重症肝炎引起二重感染诊治体会亚胺培南西司他丁（泰能）是目前临床上常用的一种超广谱、高效能抗生素。
在重症肝病救治过程中，起到了良好的治疗效果，随着此药在临床上应用增多，我们发现在泰能治疗过程中极易发生二重感染，2012年12月我科收治1例重症肝炎患者，使用泰能治疗后出现肺部假丝酵母菌及肠道真菌感染。
现将此例诊治体会报告如下。
1临床资料患者，男性，40岁，已婚，个体。
平素嗜酒，日约500 mL白酒，长达10余年。
以”身目尿黄染5d余”为主诉入院。
患者于2012年12月12日左右无明显诱因出现小便发黄，右胁隐痛不适，纳食减少，随后身目渐发黄，并逐渐加重，于2012年12月18日入院，入院时身目尿明显黄染，色鲜明，纳差，食后胃脘痞满，返酸，肢软乏力，大便溏，查体：全身皮肤粘膜明显黄染，肝掌（-），蜘蛛痣（+），巩膜重度黄染，腹软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛阳性，莫菲氏症阴性，移动性浊音阴性，双下肢不肿。
入院查肝功能：TB/DB 471/294.2 umol/L ALT/AST 620/1810 u/L ALB 29.7 g/L GGT/ALP 723/240 u/L血脂血糖：GLU 5.65 mmol/L CHOL 2.83 mmol/L凝血功能：PT 23.9 s PTA 37%。
甲、丙肝抗体：阴性。
戊肝抗体：阳性。
EB病毒IgA：阴性。
乙肝三系：HBsAb（+）。
彩超：①肝光点密集，②胆囊壁呈炎性声像图改变，③脾大。
结合临床症状及理化检查，主要诊断：①酒精性肝硬化，②亚急性重症肝炎、戊型。
常规予复方甘草酸苷针、多烯磷脂酰胆碱针、促肝细胞生长素针、维生素K1针、甘露醇针以护肝、退黄、降酶、促进肝细胞再生、改善凝血功能、减轻肝细胞水肿等对症治疗。
并予亚胺培南西司他丁针（韩国中外制药株式会社）0.5 g静滴、bid以抗感染治疗。
另外输用新鲜血浆及人工肝支持治疗。
患者治疗1w后出现低热，咳嗽咯痰，腹痛腹泻粘液样便，行咽拭子检查示假丝酵母菌阳性，粪霉菌阳性，胸片示左肺门感染。
重型病毒性肝炎的诊断与治疗
欧美国家仍沿用1971年国际 肝炎 会议的诊断标准，日本 1981年第12次犬山会议亦制订类 似标准。 1993年Grady提出，黄 疸在出现肝性脑病0－7日为超急 性，8－28日为急性，29日－12 周为亚急性。并有的提出8－24 周内出现脑病者为后起病的肝衰 竭(Last of hepatic Failure， LOHF)。
重肝的治疗问题得到了国家 的重视，而曾被列为国家攻 关课题，经过多年的努力， 已摸索出一个综合治疗方法， 使病死率有所下降，但疗效 未突破尚须继续努力，进一 步提高存活率。
一.分型：重型肝炎又称暴 发型肝炎及肝衰竭。 1943 年发生流行，病死率为73% （94/178），死于10日内。 1944年Lucke首次提出致死 性流行性肝炎，2年后进一 步分为急性暴发性（指大块 肝坏死）和亚急性（亚大块 坏死），。
2．亚急性重型肝炎：可见肝组 织新旧不一的亚大块坏死，较 陈旧的坏死区网状支架 塌陷， 并可有胶原纤维沉积；残留肝 细胞增生成团；可见大量小胆 管增生及淤胆。
3．慢性重型肝炎：在慢性肝病 （慢性肝炎或肝硬化）的病变背 景上，出现又有大块性（全小叶 性）或亚大块新鲜的 肝细胞坏死。
三、重型肝炎的诊断：重型肝 炎的诊断和其他型病毒性肝炎 一样，亦应包括临床 诊断病原 诊断如有条件亦须做病理诊断， 目前仍按2000年西安第十次全 国病毒性肝炎肝病学术会议上 修订诊断标准如下：
2.不同型病毒引起者 可有不同特点
(1) HAV引起的随着年龄的增加而升高，＞40岁 的A型肝炎易发生重肝。 (2) 自从献血员筛查后，乙肝及其引起重肝的 发病率，均有所减少，但在许多国家和地区， HBV感染仍是重肝发生的重要病因，多由HBV 变 异株引起，如前C区G1896A变异或引起HbsAg阴性 的S区变异，在有的国家地区是发生重肝的重要 原因。慢乙肝重叠感染其他因子如HDV或HEV等， 亦易发生重肝。
重症肝炎的诊断与治疗PPT
探索新的治疗靶点
随着对重症肝炎发病机制认识的深入，我们将探索新的治疗靶点，如针对特定信号通路或 关键分子的干预措施，以期实现更为精准和高效的治疗。
加强国际合作与交流
重症肝炎是全球性的健康问题，需要各国共同努力。未来，我们将加强与国际同行之间的 合作与交流，共同推动重症肝炎诊疗技术的进步与发展。
THANK YOU
重症肝炎的定义和分类
定义
重症肝炎是一种由多种原因引起的严重肝脏损害，表现为肝功能 衰竭、黄疸、凝血功能障碍等症状，可危及生命。
分类
根据病程可分为急性重症肝炎、亚急性重症肝炎和慢性重症肝炎 ；根据病因可分为病毒性肝炎、药物性肝炎、酒精性肝炎等。
02
重症肝炎的诊断
病史采集
02
01
03
询问患者是否有肝炎病史、家族史以及近期有无接触 史。
重症肝炎的诊断与治疗
目
CONTENCT
录
• 引言 • 重症肝炎的诊断 • 重症肝炎的治疗 • 并发症的预防与处理 • 护理与康复 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
探讨重症肝炎的诊断方法和治疗措施，提高对该疾病的认识和应 对能力。
分析重症肝炎的流行病学特征、危险因素及预后，为临床决策提 供科学依据。
免油腻、辛辣等刺激性食物。
营养支持
肠内营养
营养补充剂
对于能够进食的患者，首选肠内营养 支持，通过口服或鼻饲提供营养。
根据患者的具体情况，可酌情使用营来自养补充剂，如维生素、矿物质等。
肠外营养
对于无法进食或肠内营养不足的患者， 可通过静脉输液提供肠外营养支持。
心理护理
心理疏导
关心体贴患者，了解患者的心理 需求，给予心理疏导和支持。
随着对重症肝炎发病机制认识的深入，我们将探索新的治疗靶点，如针对特定信号通路或 关键分子的干预措施，以期实现更为精准和高效的治疗。
加强国际合作与交流
重症肝炎是全球性的健康问题，需要各国共同努力。未来，我们将加强与国际同行之间的 合作与交流，共同推动重症肝炎诊疗技术的进步与发展。
THANK YOU
重症肝炎的定义和分类
定义
重症肝炎是一种由多种原因引起的严重肝脏损害，表现为肝功能 衰竭、黄疸、凝血功能障碍等症状，可危及生命。
分类
根据病程可分为急性重症肝炎、亚急性重症肝炎和慢性重症肝炎 ；根据病因可分为病毒性肝炎、药物性肝炎、酒精性肝炎等。
02
重症肝炎的诊断
病史采集
02
01
03
询问患者是否有肝炎病史、家族史以及近期有无接触 史。
重症肝炎的诊断与治疗
目
CONTENCT
录
• 引言 • 重症肝炎的诊断 • 重症肝炎的治疗 • 并发症的预防与处理 • 护理与康复 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
探讨重症肝炎的诊断方法和治疗措施，提高对该疾病的认识和应 对能力。
分析重症肝炎的流行病学特征、危险因素及预后，为临床决策提 供科学依据。
免油腻、辛辣等刺激性食物。
营养支持
肠内营养
营养补充剂
对于能够进食的患者，首选肠内营养 支持，通过口服或鼻饲提供营养。
根据患者的具体情况，可酌情使用营来自养补充剂，如维生素、矿物质等。
肠外营养
对于无法进食或肠内营养不足的患者， 可通过静脉输液提供肠外营养支持。
心理护理
心理疏导
关心体贴患者，了解患者的心理 需求，给予心理疏导和支持。
重症肝炎及其常见并发症的治疗
谢振 东（ 寿光 市羊 Ｉ镇 清河采 油厂职 工 医院 山 东 寿 光 ２ ２ １ ） ： ２ ６７４
重症肝炎 是肝炎或 肝硬 化基础上 发生 的肝组织 的大块或亚 的病死率 ， 生物型人工肝无效。 但 大块 坏死 ， 其病理基础为肝功能衰竭及多脏器衰竭引起的一系列 特点 ， 目前尚无特效药物治疗。
的倾 向， 因此 ， 在重型肝炎 的急性炎症 期要慎 用。糖皮质激 素治 使用 １ ０ ｇ 连用 ５～１ ， 可获得乳 梨糖相 同 的效果 。Ａｓ ０ｍ ， ２ ０ｄ 也 ｌ
疗重型肝炎的总体疗效尚不肯定 ， 多数学者认为利少弊多 。
—
Ｎｅｓｎ２等比较 了抗 生素和非 吸收性双 糖类药物 在改善 肝性 ｉ ｅ¨ ｌ
点与拉米夫定不同 ， 耐拉米夫 定的 ＨＢ 对 Ｖ也 产生较好 的抑制 作 ２４ ２ １ 减少肠道 毒性 物质 的产生与吸 收 ．． ．
① 限制蛋 白饮 食 ；
用 。虽然 ， 阿德 福 韦 对部 分 患者 可 能 有 肾损 害 ， 是 ， ｉｍ ｎ ②改变肠 内环境 ， 但 Ｔｌ ａｎ ｌ 减少氨的吸收 ： 乳果糖 的作用较为肯定 ， 目前 为 等 将 其应 用于存在 肾功 能不全 的 晚期肝 硬化 患者 ， 发现 肾 治疗 肝性脑病 的基 础药物 。乳 梨糖 （ ａｔｏ ） 是 另一 种非吸 收 未 Ｌ ｃ ｔ１ ： ｉ 损害进 一步加重 。因此有学者建议 ， 对拉米夫定耐药株引起的重 性双糖类药物 ， 治疗肝性 脑病效果 与乳果 糖相似 ， 但疗 效 出现 较 型肝炎应及早应用阿 德福 韦治疗 。 早， 剂量为 每天 ０ ５～ ．５ｇ ｋ ， ． ０ ７ ／ ｓ 分次 口服 ； 抑制肠 内细 菌 ， ③ 减 ２ ２ 免疫 调节 剂 胸 腺肽 可纠正重症 肝炎 患者异 常 的免疫功 少 氨的吸收 ： ． 新霉 素 ２～４ ｇｄ 分次 口服 或 经 胃管注入 或灌 肠。 ／ ， 能并减少继发感染 的发生 。个别患者应用胸腺肽后 ， 病情有加重 利福 新亚胺 （ｉ ｘｍ ｎ 是利福 霉素的一种非 吸收性 衍生物 ， ｒａｉ ｉ） ｆ 每天
重症肝炎 是肝炎或 肝硬 化基础上 发生 的肝组织 的大块或亚 的病死率 ， 生物型人工肝无效。 但 大块 坏死 ， 其病理基础为肝功能衰竭及多脏器衰竭引起的一系列 特点 ， 目前尚无特效药物治疗。
的倾 向， 因此 ， 在重型肝炎 的急性炎症 期要慎 用。糖皮质激 素治 使用 １ ０ ｇ 连用 ５～１ ， 可获得乳 梨糖相 同 的效果 。Ａｓ ０ｍ ， ２ ０ｄ 也 ｌ
疗重型肝炎的总体疗效尚不肯定 ， 多数学者认为利少弊多 。
—
Ｎｅｓｎ２等比较 了抗 生素和非 吸收性双 糖类药物 在改善 肝性 ｉ ｅ¨ ｌ
点与拉米夫定不同 ， 耐拉米夫 定的 ＨＢ 对 Ｖ也 产生较好 的抑制 作 ２４ ２ １ 减少肠道 毒性 物质 的产生与吸 收 ．． ．
① 限制蛋 白饮 食 ；
用 。虽然 ， 阿德 福 韦 对部 分 患者 可 能 有 肾损 害 ， 是 ， ｉｍ ｎ ②改变肠 内环境 ， 但 Ｔｌ ａｎ ｌ 减少氨的吸收 ： 乳果糖 的作用较为肯定 ， 目前 为 等 将 其应 用于存在 肾功 能不全 的 晚期肝 硬化 患者 ， 发现 肾 治疗 肝性脑病 的基 础药物 。乳 梨糖 （ ａｔｏ ） 是 另一 种非吸 收 未 Ｌ ｃ ｔ１ ： ｉ 损害进 一步加重 。因此有学者建议 ， 对拉米夫定耐药株引起的重 性双糖类药物 ， 治疗肝性 脑病效果 与乳果 糖相似 ， 但疗 效 出现 较 型肝炎应及早应用阿 德福 韦治疗 。 早， 剂量为 每天 ０ ５～ ．５ｇ ｋ ， ． ０ ７ ／ ｓ 分次 口服 ； 抑制肠 内细 菌 ， ③ 减 ２ ２ 免疫 调节 剂 胸 腺肽 可纠正重症 肝炎 患者异 常 的免疫功 少 氨的吸收 ： ． 新霉 素 ２～４ ｇｄ 分次 口服 或 经 胃管注入 或灌 肠。 ／ ， 能并减少继发感染 的发生 。个别患者应用胸腺肽后 ， 病情有加重 利福 新亚胺 （ｉ ｘｍ ｎ 是利福 霉素的一种非 吸收性 衍生物 ， ｒａｉ ｉ） ｆ 每天
重症肝病合并侵袭性真菌病的抗真菌治疗
（ＰＡＭＰｓ）及损伤相关分子模型（ＤＡＭＰｓ）的刺激息息相关。在 细胞移植、皮质类固醇药物、免疫抑制剂的广泛使用，真菌感染
肝硬化失代偿期，细菌产物的持续性易位，例如肠道菌群紊乱， 的发病率成倍增加，但由于临床表现缺少特异性，造成诊断不
导致 ＰＡＭＰｓ信号连续传导、抗炎性细胞因子的下调以及负反
及时，错过最佳诊治时间，最终导致短期死亡率高［４］。预防性
【关键词】 重症肝病；侵袭性真菌病；抗真菌药物；伏立康唑；血药浓度
肝脏疾病是一个严重的全球性关注问题。重型肝炎是大 量肝细胞坏死导致严重肝功能障碍为表现的一种严重肝脏疾
的患者因免疫力低下容易发生感染，并且合并感染时往往会加 重原发病的病情，进一步导致或者加重多器官功能衰竭，甚至
病，可引起肝衰竭甚至死亡［１］。重型肝炎的疾病谱包括肝硬化 死亡。尤其是合并真菌感染，发病率虽然低，但预后差，短期死
（二）抗真菌药物的选择 目前抗真菌药物有唑类、棘白菌 素类和多烯类 药 物［９］。对 于 重 症 肝 病 合 并 侵 袭 性 真 菌 病 的 患 者，临床上常用伏立康唑、卡泊芬净、米卡芬净。
１．唑类 主要通过 抑 制 细 胞 色 素 Ｐ４５０ 依 赖 酶 （１４α固 醇 去 甲 基 酶），从而抑制真菌细胞膜的麦角固醇的合成，导致细胞膜通透 性增加和生长抑制，最终发挥抑菌的作用［１０］。人体内不含１４ α固醇去甲基酶咪，所以唑类抗真菌药物是较为安全的。 伏立康唑是 新 一 代 具 有 广 谱 抗 真 菌 活 性 的 三 唑 类 药 物。 伏立康唑对念珠菌、曲霉菌、足放线菌属以及镰刀菌均有效果。 伏立康唑的适应证是侵袭性曲霉病、非中性粒细胞减少的念珠 菌血症患者、对氟 康 唑 耐 药 的 念 珠 菌 引 起 的 严 重 侵 袭 性 感 染。 在重症肝病合并侵袭曲霉病的患者中，伏立康唑仍然是首选药 物，但是治疗剂量尚未统一。伏立康唑主要通过肝脏细胞色素 Ｐ４５０同工酶 进 行 氧 化 代 谢，其 中 包 括 ＣＹＯ２Ｃ１９、ＣＹＰ２Ｃ９ 和 ＣＹＰ３Ａ４，但其药物动力学在个体内和个体间存在差异性，影响 因素包括年龄、肝功能、药物相互作用和 ＣＹＯ２Ｃ１９基因多态 性［１１１３］。伏立康唑的副作用是肝毒性、幻觉、睡眠障碍、视觉障 碍。关于伏立康唑 的 剂 量，说 明 书 的 标 准 剂 量 是：负 荷 剂 量 为 ４００ｍｇ１／１２ｈ（体质量大于等于４０ｋｇ）或２００ｍｇ１／１２ｈ（体质 量小于４０ｋｇ）；维持剂量是２００ ｍｇ２／ｄ（体质量大于等于 ４０ ｋｇ）或１００ｍｇ２／ｄ（体质量小于４０ｋｇ）［１４］。在使用伏立康唑抗 真菌治疗过程中，注意动态监测肝功能指标。但对于轻度至中 度肝硬化患者（ＣｈｉｌｄＰｕｇｈＡ 级和 Ｂ级），维持剂量应减半［１５］。 但是对于 ＣｈｉｌｄＰｕｇｈＣ级肝硬化患者，推荐伏立康唑负荷剂量 和维持剂量减半可能不合适［１６］。所以在使用伏立康唑抗真菌 治疗的过程中需要监测其血药浓度，伏立康唑的最佳血药浓度 为１～５μｇ／ｍＬ［１７］。 在我们之前的研究中［１８］，我们建立了慢加急性肝衰竭合并 侵袭性肺曲霉病患者 的 优 化 伏 立 康 唑 方 案 （负 荷 剂 量，２００ ｍｇ
浅谈肖教授治疗重症肝炎的八大方法
质 量和 生 存质量 。
之间的竞争越来越激烈。 对于患者来说 ， 他们只会选择服务态度好、 目 项 全、 质量好的医疗机构。 哪个医院能够得到患者的认可， 哪个医院就会有 良 好的经济效益。 因此， 在提升本院医疗质量和服务态度的同时， 要努力向患 者拓展医疗服务项目， 提供差别化的治疗服务 ， 从而在竞争的浪潮中屹立 不倒。 目前 ， 医疗 机构 的药学 管 理均开 始 向“ 各个 以患者 为 中心 ” 的模式 转 变， 此种变 化说 明 了医 院对患 者生命 的 重视和 关 心 ， 以实际 的行 动为 患 要
者 提供 安全 ． 的药 物。 有效 因此 ， 基层 医院 中广泛 开 展药学 服务 项 目， 在 既
参 考文 献
【】 程 素云 ． １ 基层医院开展临床药学服务的必要性【】基层医学论坛， Ｊ
２ ０ ． １ ３ － １ ３ ０ ８ １ ７ ８ ２： ０ ０
能为临床医生提供一些用药指导 ， 也可以帮助患者解决用药过程中的疑 惑 ， 药师 工作 赋予 新的 内容 。 并为 ３ 药学 服 务是 药师 发挥 专业特 长 的必 由之路
２ ３ ， 系针对 出血 倾 向而 没。 — 次 亦
８ 凉血开 窍 法
嗪静脉滴注或方剂中重用赤芍 ， 能取得 良 好的退黄、 改善肝功能的作用。
６ 行气 利水 法
重症肝炎出现腹水的症状之前一般先出现腹胀症 ， 予行气健脾利水
法， 以减轻 腹胀 ， 加 胃纳。 于湿重 而热不甚 者 ， 通 阳利水法 ， 增 对 设 以茵 陈五
能 向患 者说 明药 物 的疗效 和副 作 用等信息 ， 并指 导患者 进 行合理 、 安全 用
药， 可以使患者积极地配合医院的治疗 ， 从而减少医疗纠纷和医疗事故 的 发生， 使药物的疗效得到保汪。 在实 际的 治疗 过程 中， 虽然具 有较 丰富 的药理 知识 ， 对各 种常 医生 并 见药物 的药理作用非常了解， 但仍然对一些药物的性质和结构等不太了 解， 尤其是刚研制成功的药物 。 因此 ， 当市场上 出现一些新特药时， 医生往 往不太了解该药物的作用机制和副作用， 从而给临床治疗带来了较大的困 难 由此可见， 在对患者用药的过程中， 让药师参与临床用药的过程非常重 要和有必要 ， 他们可以帮助医生解决临床上的用药难题 ， 与医生一起商讨 患者的用药方案。
之间的竞争越来越激烈。 对于患者来说 ， 他们只会选择服务态度好、 目 项 全、 质量好的医疗机构。 哪个医院能够得到患者的认可， 哪个医院就会有 良 好的经济效益。 因此， 在提升本院医疗质量和服务态度的同时， 要努力向患 者拓展医疗服务项目， 提供差别化的治疗服务 ， 从而在竞争的浪潮中屹立 不倒。 目前 ， 医疗 机构 的药学 管 理均开 始 向“ 各个 以患者 为 中心 ” 的模式 转 变， 此种变 化说 明 了医 院对患 者生命 的 重视和 关 心 ， 以实际 的行 动为 患 要
者 提供 安全 ． 的药 物。 有效 因此 ， 基层 医院 中广泛 开 展药学 服务 项 目， 在 既
参 考文 献
【】 程 素云 ． １ 基层医院开展临床药学服务的必要性【】基层医学论坛， Ｊ
２ ０ ． １ ３ － １ ３ ０ ８ １ ７ ８ ２： ０ ０
能为临床医生提供一些用药指导 ， 也可以帮助患者解决用药过程中的疑 惑 ， 药师 工作 赋予 新的 内容 。 并为 ３ 药学 服 务是 药师 发挥 专业特 长 的必 由之路
２ ３ ， 系针对 出血 倾 向而 没。 — 次 亦
８ 凉血开 窍 法
嗪静脉滴注或方剂中重用赤芍 ， 能取得 良 好的退黄、 改善肝功能的作用。
６ 行气 利水 法
重症肝炎出现腹水的症状之前一般先出现腹胀症 ， 予行气健脾利水
法， 以减轻 腹胀 ， 加 胃纳。 于湿重 而热不甚 者 ， 通 阳利水法 ， 增 对 设 以茵 陈五
能 向患 者说 明药 物 的疗效 和副 作 用等信息 ， 并指 导患者 进 行合理 、 安全 用
药， 可以使患者积极地配合医院的治疗 ， 从而减少医疗纠纷和医疗事故 的 发生， 使药物的疗效得到保汪。 在实 际的 治疗 过程 中， 虽然具 有较 丰富 的药理 知识 ， 对各 种常 医生 并 见药物 的药理作用非常了解， 但仍然对一些药物的性质和结构等不太了 解， 尤其是刚研制成功的药物 。 因此 ， 当市场上 出现一些新特药时， 医生往 往不太了解该药物的作用机制和副作用， 从而给临床治疗带来了较大的困 难 由此可见， 在对患者用药的过程中， 让药师参与临床用药的过程非常重 要和有必要 ， 他们可以帮助医生解决临床上的用药难题 ， 与医生一起商讨 患者的用药方案。
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二期，或二期兼有
.
7
肝功能受损时的药物动力学改变
肝脏代谢能力下降 肝硬化侧枝循环建立 血清白蛋白减少 肝硬化腹水细胞外液的增加 肝硬化门脉高压胃肠道淤血 水肿吸收减低
.
8
重症肝病抗菌素的应用分类
.
9
1.谨慎使用类-药物主要由肝脏清除，无毒性
特点：药物主要由肝脏清除，肝功能降低时清除明显下降， 但并无明显的毒性反应发生，可谨慎使用，必要时减量
利福平 有肝毒性，导致高胆红素血症，尤其肝损害者，诱导肝酶， 使降糖药物、环孢素A、地高辛等失活
异烟肼 具有肝毒性的代谢物乙酰肼排出减慢，可致肝毒性 红霉素酯化物 易导致黄疸和血清转氨酶升高 氨苄青霉素酯化物 酯水解后的毒性产物可在体内蓄积 四环素 肝脏严重的脂肪变性
.
11
2.避免使用类- 经肝代谢，药物或代谢有毒
克林霉素 消除半衰期明显延长，血药浓度升高，应谨慎使用并减量
给药
.
10
2.避免使用类- 经肝代谢，药物或代谢有毒
特点：药物主要经肝清除或相当的药物经肝代谢清除， 肝功能减退时药物清除或代谢物形成，导致毒性反应发生
氯霉素 与葡萄糖醛酸的结合受阻，血药浓度升高 有可能发生血液系 统的毒性，必须使用时监测血药浓度5-20ug/ml
➢
头孢吡肟
➢
FQ
➢
AG
.
18
产ESBLs的菌株
ESBLs可灭活所有的头孢三代尤其是头孢他啶 产ESBLs的细菌通常为多重耐药菌，一般对氨曲南、FQ、AG等耐药 ESBLs可被酶抑制剂如SB、CL、TAZ灭活
常见细菌：肺炎克雷伯 大肠埃希 奇异变形杆菌 治疗建议
➢ 碳青霉烯 ➢ BL/BLI (PIP/TAZ、TC/CL、AM/SB、CPZ/SBA) ➢ 头霉素等 （头孢美唑 头孢西丁 头孢替坦）
大环内酯类
➢ 红霉素 除红霉素酯化物外（琥乙红霉素、依托红霉素），红霉素碱、 红霉素乳糖酸盐（静脉）可谨慎使用
➢ 阿奇霉素和罗红霉素 在肝硬化患者中半衰期变长，可严密观察，减量 使用
➢ 克拉霉素 在中重度肝功能减退患者中的AUC变化不大，伴有肾损害时可 以调整剂量
林可酰胺类
林可霉素 报道少，但肝病时清除减少，故应该减量使用
至今对肝病时抗生素的药代动力学了解不足
.
6
肝内的药代动力学
第一期：氧化还原酶或水解酶
药物被氧化、
还原、水解，代谢物的生物活性与母药不同，并可产生毒性
第二期：转移酶
代谢物与葡萄糖醛酸、醋酸、
氨基酸、谷胱甘肽等基团结合，形成可溶性的代谢物，自胆
汁或尿中排除，大多毒性较低
细胞色素P450是最重要的药物代谢酶
.
19
SBP的疗效判断
治疗反应：
如诊断正确，抗菌药物应用24-48小时病情改善并伴有腹水白细胞
特点：药物主要经肝清除或相当的药物经肝代谢清除， 肝功能减退时药物清除或代谢物形成，导致毒性反应发生
磺胺 导致肝损害，引起高胆红素血症 两性霉素B 引起肝毒性和黄疸，严重肝病禁用 酮康唑和咪康唑 在肝内灭活，严重肝病患者避免使用 伏立康唑：肝脏代谢，严重肝病减量使用 曲伐沙星：有肝毒性，轻中度肝硬化患者减量使用，严重肝病者禁用 蛋白酶抑制剂：如依非韦伦等 轻中度肝硬化患者减量使用，严重肝
诺氟沙星和环丙沙星一般不需减量 莫西沙星：轻中度肝病正常使用，严重肝病资料不全 氧氟沙星：主要经肾排泄，严重肝病减量使用
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13
4. 不需减量的药物-经过肾脏排泄
氨基糖苷类 AG 青霉素 头孢唑林 头孢他啶 万古霉素 多粘菌素
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14
重症肝病的常见感染及治疗
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15
原发性细菌性腹膜炎（SBP）
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16
原发性细菌性腹膜炎（SBP）
经验治疗： ➢ 头孢三代 ➢ 氨苄西林+氨基糖苷类 ➢ 广谱青霉素（美洛西林、替卡西林 哌拉西林） ➢ 碳青霉烯类（亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 厄他培南） ➢ BL-BLI(PIP/TAZ、TC/CL、AM/SB、CPZ/SBA) ➢ FQ（环丙沙星 左氧氟沙星 莫西沙星） 调整治疗：
肝硬化腹水患者 发生率30%-50%，病死率50%-70% 慢加急性肝衰竭 发生率48%-65% 病死率约50%
细菌多为肠源性， 69% 大肠埃希菌 肺炎克雷伯 肺炎链球菌 其它链球菌及肠球菌 葡萄球菌少，仅占2%-4%，见于脐疝坏死糜烂患者 厌氧菌及微需氧菌少见 需氧菌引起SBP约75%伴有菌血症，厌氧菌极少伴发
.
4
常见的主要病原体
需氧GPB（MRSA VRE DRSP） 需氧GNB (产EBSL酶, AmpC酶) 厌氧菌 念珠菌和曲霉菌
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5
重症肝病对抗生素的影响
肝脏在人的代谢、胆汁生成、解毒、合成和免疫等方 面均由重要作用
许多药物经肝脏生物转化、解毒和清除 肝脏疾病时常见的病理改变
➢ 肝细胞受损 ➢ 胆汁排泄受阻 ➢ 肝血流量改变 ➢ 白蛋白量的改变
病者禁用
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12
3. 减量使用的药物-经肝、肾两种途径代谢
特点：药物经过肝肾两种途径代谢的药物，肝损害时血药浓度升高， 如同时有肾损害，血药浓度升高尤为明显
美洛西林 阿洛西林 哌拉西林：肝功减退时血药浓度升高，严重肝病时 阿洛西林减量50%
头孢曲松 头孢噻肟 头孢噻吩头孢哌酮 氨曲南 严重肝病时，尤其肝 肾功能均损害时，需减量使用，如头孢哌酮最大量不能超过4g，合并肾 功能不全时最大剂量1-2g/天
根据细菌培养及药敏结果
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17
产AmpC酶的菌株
AmpC酶 是由肠杆菌科或铜绿假单胞菌产生的一种染色体或质粒介导的β 内酰胺酶，可作用于头孢菌素，不内克拉维酸抑制
危险因素：长期住院；用过抗菌素；部分治疗后的SBP患者
常见细菌：肠杆菌属 沙雷菌属 柠檬酸菌属 不动杆菌属 铜绿假单胞
治疗：
➢
碳青霉烯类
重症肝病的抗感染治疗
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1
重症肝病的病理特点
机体的免疫力下降，易发生感染 单核-巨噬细胞系统吞噬能力下降 肠道粘膜屏障的下降 正常菌群的移位
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2
重症肝病感染的发生率
重症肝炎40% 急性肝衰竭50%-80% 感染后的病死率20%-90%
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3
感染的常见部位
自发性细菌性腹膜炎 细菌和真菌性肺炎 尿路感染 胆道感染 肠道感染 脓毒血症（败血症）
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7
肝功能受损时的药物动力学改变
肝脏代谢能力下降 肝硬化侧枝循环建立 血清白蛋白减少 肝硬化腹水细胞外液的增加 肝硬化门脉高压胃肠道淤血 水肿吸收减低
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8
重症肝病抗菌素的应用分类
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9
1.谨慎使用类-药物主要由肝脏清除，无毒性
特点：药物主要由肝脏清除，肝功能降低时清除明显下降， 但并无明显的毒性反应发生，可谨慎使用，必要时减量
利福平 有肝毒性，导致高胆红素血症，尤其肝损害者，诱导肝酶， 使降糖药物、环孢素A、地高辛等失活
异烟肼 具有肝毒性的代谢物乙酰肼排出减慢，可致肝毒性 红霉素酯化物 易导致黄疸和血清转氨酶升高 氨苄青霉素酯化物 酯水解后的毒性产物可在体内蓄积 四环素 肝脏严重的脂肪变性
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11
2.避免使用类- 经肝代谢，药物或代谢有毒
克林霉素 消除半衰期明显延长，血药浓度升高，应谨慎使用并减量
给药
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10
2.避免使用类- 经肝代谢，药物或代谢有毒
特点：药物主要经肝清除或相当的药物经肝代谢清除， 肝功能减退时药物清除或代谢物形成，导致毒性反应发生
氯霉素 与葡萄糖醛酸的结合受阻，血药浓度升高 有可能发生血液系 统的毒性，必须使用时监测血药浓度5-20ug/ml
➢
头孢吡肟
➢
FQ
➢
AG
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产ESBLs的菌株
ESBLs可灭活所有的头孢三代尤其是头孢他啶 产ESBLs的细菌通常为多重耐药菌，一般对氨曲南、FQ、AG等耐药 ESBLs可被酶抑制剂如SB、CL、TAZ灭活
常见细菌：肺炎克雷伯 大肠埃希 奇异变形杆菌 治疗建议
➢ 碳青霉烯 ➢ BL/BLI (PIP/TAZ、TC/CL、AM/SB、CPZ/SBA) ➢ 头霉素等 （头孢美唑 头孢西丁 头孢替坦）
大环内酯类
➢ 红霉素 除红霉素酯化物外（琥乙红霉素、依托红霉素），红霉素碱、 红霉素乳糖酸盐（静脉）可谨慎使用
➢ 阿奇霉素和罗红霉素 在肝硬化患者中半衰期变长，可严密观察，减量 使用
➢ 克拉霉素 在中重度肝功能减退患者中的AUC变化不大，伴有肾损害时可 以调整剂量
林可酰胺类
林可霉素 报道少，但肝病时清除减少，故应该减量使用
至今对肝病时抗生素的药代动力学了解不足
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肝内的药代动力学
第一期：氧化还原酶或水解酶
药物被氧化、
还原、水解，代谢物的生物活性与母药不同，并可产生毒性
第二期：转移酶
代谢物与葡萄糖醛酸、醋酸、
氨基酸、谷胱甘肽等基团结合，形成可溶性的代谢物，自胆
汁或尿中排除，大多毒性较低
细胞色素P450是最重要的药物代谢酶
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SBP的疗效判断
治疗反应：
如诊断正确，抗菌药物应用24-48小时病情改善并伴有腹水白细胞
特点：药物主要经肝清除或相当的药物经肝代谢清除， 肝功能减退时药物清除或代谢物形成，导致毒性反应发生
磺胺 导致肝损害，引起高胆红素血症 两性霉素B 引起肝毒性和黄疸，严重肝病禁用 酮康唑和咪康唑 在肝内灭活，严重肝病患者避免使用 伏立康唑：肝脏代谢，严重肝病减量使用 曲伐沙星：有肝毒性，轻中度肝硬化患者减量使用，严重肝病者禁用 蛋白酶抑制剂：如依非韦伦等 轻中度肝硬化患者减量使用，严重肝
诺氟沙星和环丙沙星一般不需减量 莫西沙星：轻中度肝病正常使用，严重肝病资料不全 氧氟沙星：主要经肾排泄，严重肝病减量使用
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4. 不需减量的药物-经过肾脏排泄
氨基糖苷类 AG 青霉素 头孢唑林 头孢他啶 万古霉素 多粘菌素
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重症肝病的常见感染及治疗
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原发性细菌性腹膜炎（SBP）
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原发性细菌性腹膜炎（SBP）
经验治疗： ➢ 头孢三代 ➢ 氨苄西林+氨基糖苷类 ➢ 广谱青霉素（美洛西林、替卡西林 哌拉西林） ➢ 碳青霉烯类（亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 厄他培南） ➢ BL-BLI(PIP/TAZ、TC/CL、AM/SB、CPZ/SBA) ➢ FQ（环丙沙星 左氧氟沙星 莫西沙星） 调整治疗：
肝硬化腹水患者 发生率30%-50%，病死率50%-70% 慢加急性肝衰竭 发生率48%-65% 病死率约50%
细菌多为肠源性， 69% 大肠埃希菌 肺炎克雷伯 肺炎链球菌 其它链球菌及肠球菌 葡萄球菌少，仅占2%-4%，见于脐疝坏死糜烂患者 厌氧菌及微需氧菌少见 需氧菌引起SBP约75%伴有菌血症，厌氧菌极少伴发
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常见的主要病原体
需氧GPB（MRSA VRE DRSP） 需氧GNB (产EBSL酶, AmpC酶) 厌氧菌 念珠菌和曲霉菌
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重症肝病对抗生素的影响
肝脏在人的代谢、胆汁生成、解毒、合成和免疫等方 面均由重要作用
许多药物经肝脏生物转化、解毒和清除 肝脏疾病时常见的病理改变
➢ 肝细胞受损 ➢ 胆汁排泄受阻 ➢ 肝血流量改变 ➢ 白蛋白量的改变
病者禁用
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3. 减量使用的药物-经肝、肾两种途径代谢
特点：药物经过肝肾两种途径代谢的药物，肝损害时血药浓度升高， 如同时有肾损害，血药浓度升高尤为明显
美洛西林 阿洛西林 哌拉西林：肝功减退时血药浓度升高，严重肝病时 阿洛西林减量50%
头孢曲松 头孢噻肟 头孢噻吩头孢哌酮 氨曲南 严重肝病时，尤其肝 肾功能均损害时，需减量使用，如头孢哌酮最大量不能超过4g，合并肾 功能不全时最大剂量1-2g/天
根据细菌培养及药敏结果
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产AmpC酶的菌株
AmpC酶 是由肠杆菌科或铜绿假单胞菌产生的一种染色体或质粒介导的β 内酰胺酶，可作用于头孢菌素，不内克拉维酸抑制
危险因素：长期住院；用过抗菌素；部分治疗后的SBP患者
常见细菌：肠杆菌属 沙雷菌属 柠檬酸菌属 不动杆菌属 铜绿假单胞
治疗：
➢
碳青霉烯类
重症肝病的抗感染治疗
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1
重症肝病的病理特点
机体的免疫力下降，易发生感染 单核-巨噬细胞系统吞噬能力下降 肠道粘膜屏障的下降 正常菌群的移位
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重症肝病感染的发生率
重症肝炎40% 急性肝衰竭50%-80% 感染后的病死率20%-90%
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感染的常见部位
自发性细菌性腹膜炎 细菌和真菌性肺炎 尿路感染 胆道感染 肠道感染 脓毒血症（败血症）