糖尿病性周围神经病理性疼痛诊疗专家共识
糖尿病性周围神经病理性疼痛诊疗专家共识解读PPT课件
未来研究方向与挑战
深入研究发病机制
提高诊疗水平
尽管糖尿病性周围神经病理性疼痛的 发病机制已有一定了解，但仍需进一 步深入研究，以发现新的治疗靶点和 方法。
当前糖尿病性周围神经病理性疼痛的 诊疗水平参差不齐，未来需要加强培 训和教育，提高医生的诊疗水平和患 者的治疗效果。
建立多学科联合门诊
为了方便患者就医和提高诊疗效率，可以建立多学科联合门诊，由不同学科的专家共同为 患者提供全面的诊断和治疗服务。
加强患者教育和心ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ支持
除了药物治疗和物理治疗外，患者教育和心理支持也是糖尿病性周围神经病理性疼痛治疗 的重要组成部分。未来需要加强患者教育和心理支持工作，帮助患者更好地管理疾病和缓 解疼痛。
。
04
治疗原则与方法
控制血糖，改善代谢异常
血糖控制
通过饮食、运动及药物治疗，将血糖 控制在正常范围内，以减轻高血糖对 神经的损害。
改善代谢异常
纠正血脂异常、高血压等代谢紊乱， 以降低心血管疾病风险。
药物治疗
01
镇痛药
针对疼痛症状，可使用非甾体 类抗炎药（NSAIDs）、阿片
类药物等镇痛药。
02
提高患者生活质量
疼痛缓解
通过有效的疼痛管理措施 ，减轻患者的疼痛感受， 提高患者的舒适度和生活 质量。
心理支持
给予患者持续的心理支持 和关怀，帮助患者建立积 极的心态，增强战胜疾病 的信心。
社会支持
鼓励患者参加社交活动， 加入病友互助组织，获取 更多的社会支持和帮助， 减轻孤独感和无助感。
2020周围神经病理性疼痛诊疗中国专家共识(完整版)
2020周围神经病理性疼痛诊疗中国专家共识（完整版）神经病理性疼痛(n eu ro path ic pai n,NP)是由躯体感觉系统损伤或疾病导致的疼痛，分为周围神经病理性疼痛和中枢神经病理性疼痛，临床上周围神经病理性疼痛较常见。
NP不是单一疾病，而是由许多不同疾病和损害引起的综合征，表现为一系列症状和体征，涵盖了100多种临床疾病，严重影响病人生活质量。
由于神经病理性疼痛的机制复杂，导致临床上慢性NP病人的治疗不充分，甚至出现不恰当的治疗。
为规范周围神经病理性疼痛的诊断和治疗，中国医师协会疼痛科医师分会、国家临床重点专科·中日医院疼痛专科医联体和北京市疼痛治疗质量控制改进中心组织国内专家多次研讨，在参考借鉴国外最新指南、广泛收集临床证据的同时，结合临床经验和中国国情，制定了《周围神经病理性疼痛诊疗中国专家共识》。
由于在临床实践中N P病人存在独特性和差异性，未必完全与共识建议的情况一致，故医务人员在实际工作中可将本共识建议作为参考，根据病人个体情况进行独立判断和诊疗。
一、定义及分类国际疼痛学会(IA S P) 将神经病理性疼痛(NP) 定义为：“由躯体感觉系统的损伤或者疾病而导致的疼痛。
基于损伤或者疾病的解剖位置可以分为周围神经病理性疼痛(pNP)和中枢神经病理性疼痛。
周围神经病理性疼痛在临床中较常见，由周围神经损害而导致pN P的常见病因及综合征见表。
二、流行病学和卫生经济学数据随着人口老龄化，pN P的发病率逐年增加。
不同疾病导致的pN P的发病率各不相同。
痛性糖尿病周围神经病变(pai n fu l d i abe ti c peri ph e r aln e ur o pat h y, P DPN) 是糖尿病最常见的慢性并发症。
16%的糖尿病病人受其影响，许多病人未被诊断(12.5%) 和未经治疗(39%)。
2013年，我国2型糖尿病患病率高达10.4%，据此推算，约2200万病人受P DP N困扰。
2020周围神经病理性疼痛诊疗中国专家共识要点
2020周围神经病理性疼痛诊疗中国专家共识要点神经病理性疼痛（NP）是由躯体感觉系统损伤或疾病导致的疼痛，分为周围神经病理性疼痛和中枢神经病理性疼痛，临床上周围神经病理性疼痛较常见。
为规范周围神经病理性疼痛的诊断和治疗，中国医师协会疼痛科医师分会、国家临床重点专科·中日医院疼痛专科医联体和北京市疼痛治疗质量控制改进中心组织国内专家多次研讨，在参考借鉴国外最新指南、广泛收集临床证据的同时，结合临床经验和中国国情，制定了《周围神经病理性疼痛诊疗中国专家共识》。
本文对周围神经病理性疼痛的药物治疗进行简要总结。
注：由于在临床实践中NP 病人存在独特性和差异性，未必完全与共识建议的情况一致，故医务人员在实际工作中可将本共识建议作为参考，根据病人个体情况进行独立判断和诊疗。
概述国际疼痛学会（IASP）将神经病理性疼痛（NP）定义为：“由躯体感觉系统的损伤或者疾病而导致的疼痛”。
基于损伤或者疾病的解剖位置可以分为周围神经病理性疼痛（pNP）和中枢神经病理性疼痛。
周围神经病理性疼痛在临床中较常见，由周围神经损害而导致pNP 的常见病因及综合征见表1。
药物治疗pNP 整体的治疗原则为：①早期干预、积极对因治疗；②有效缓解疼痛及伴随症状、恢复机体功能、提高生活质量、降低复发率、促进神经修复；③药物是最基础、最常用的治疗手段；④药物治疗效果不理想或疼痛控制不满意的病人可采取微创介入、神经调控、手术等治疗手段；⑤配合康复、心理、物理等多种手段，采取多模式综合治疗。
药物是pNP 目前主要治疗手段，应建立在保证睡眠、稳定情绪的基础上，并认真评估疼痛性质、治疗前后的症状体征和治疗反应。
药物治疗的目的不仅要缓解疼痛，同时也要治疗抑郁、焦虑、睡眠障碍等共患病。
停药应建立在有效、稳定治疗效果的基础上并采取逐步减量的方法。
常用治疗药物见表2、3。
参考文献：周围神经病理性疼痛中国专家共识编委会.周围神经病理性疼痛诊疗中国专家共识[J].中国疼痛医学杂志,2020,26(05):321-328.。
《周围神经病理性疼痛诊疗中国专家共识》（2020）要点
《周围神经病理性疼痛诊疗中国专家共识》（2020）要点《周围神经病理性疼痛诊疗中国专家共识》（2020）要点神经病理性疼痛(NP)是由躯体感觉系统损伤或疾病导致的疼痛，分为周围神经病理性疼痛和中枢神经病理性疼痛，临床上周围神经病理性疼痛较常见。
NP不是单一疾病，而是由许多不同疾病和损害引起的综合征，表现为一系列症状和体征，涵盖了100多种临床疾病，严重影响病人生活质量。
由于神经病理性疼痛的机制复杂，导致临床上慢性NP病人的治疗不充分，甚至出现不恰当的治疗。
一、定义及分类国际疼痛学会(IASP) 将神经病理性疼痛(NP)定义为：“由躯体感觉系统的损伤或者疾病而导致的疼痛”。
基于损伤或者疾病的解剖位置可以分为周围神经病理性疼痛(pNP) 和中枢神经病理性疼痛。
周围神经病理性疼痛在临床中较常见，由周围神经损害而导致pNP的常见病因及综合征见表1。
二、流行病学和卫生经济学数据随着人口老龄化，pNP的发病率逐年增加。
不同疾病导致的pNP 的发病率各不相同。
痛性糖尿病周围神经病变(PDPN)是糖尿病最常见的慢性并发症。
带状疱疹后神经痛(PHN)也是常见的一种pNP。
三叉神经痛是临床常见的颅神经疾病。
化疗诱发的周围神经病变(CIPN) 是一种常见的治疗相关并发症。
术后慢性疼痛的发生率因手术种类不同差异较大。
NP常与睡眠障碍、焦虑、抑郁相关，严重影响病人生活质量，给社会带来巨大的经济负担。
三、机制NP的发病机制复杂，包括组织、细胞结构改变和功能异常。
四、临床表现周围神经发生损伤病变导致pNP后，病程持续时间长，临床表现复杂，如感觉受损、运动障碍、自主神经功能紊乱，相应的神经支配区域的疼痛症状，疼痛可为自发性、持续性疼痛或阵发性疼痛，此外，病人可出现肌肉痉挛、僵硬、无力和萎缩等症状。
查体可见肌张力下降、肌肉萎缩以及腱反射的减弱、消失、感觉异常等。
pNP 的共同临床特征如下：（一）自发性疼痛（二）痛觉超敏（三）痛觉过敏（四）感觉异常五、诊断pNP 主要依赖于详尽的病史、系统的体格检查及必要的神经电生理等相关辅助检查明确诊断，但目前尚无统一诊断标准。
2020周围神经病理性疼痛诊疗中国专家共识(完整版)
2020周围神经病理性疼痛诊疗中国专家共识（完整版）神经病理性疼痛(n eu ro path ic pai n,NP)是由躯体感觉系统损伤或疾病导致的疼痛，分为周围神经病理性疼痛和中枢神经病理性疼痛，临床上周围神经病理性疼痛较常见。
NP不是单一疾病，而是由许多不同疾病和损害引起的综合征，表现为一系列症状和体征，涵盖了100多种临床疾病，严重影响病人生活质量。
由于神经病理性疼痛的机制复杂，导致临床上慢性NP病人的治疗不充分，甚至出现不恰当的治疗。
为规范周围神经病理性疼痛的诊断和治疗，中国医师协会疼痛科医师分会、国家临床重点专科·中日医院疼痛专科医联体和北京市疼痛治疗质量控制改进中心组织国内专家多次研讨，在参考借鉴国外最新指南、广泛收集临床证据的同时，结合临床经验和中国国情，制定了《周围神经病理性疼痛诊疗中国专家共识》。
由于在临床实践中N P病人存在独特性和差异性，未必完全与共识建议的情况一致，故医务人员在实际工作中可将本共识建议作为参考，根据病人个体情况进行独立判断和诊疗。
一、定义及分类国际疼痛学会(IA S P) 将神经病理性疼痛(NP) 定义为：“由躯体感觉系统的损伤或者疾病而导致的疼痛。
基于损伤或者疾病的解剖位置可以分为周围神经病理性疼痛(pNP)和中枢神经病理性疼痛。
周围神经病理性疼痛在临床中较常见，由周围神经损害而导致pN P的常见病因及综合征见表。
二、流行病学和卫生经济学数据随着人口老龄化，pN P的发病率逐年增加。
不同疾病导致的pN P的发病率各不相同。
痛性糖尿病周围神经病变(pai n fu l d i abe ti c peri ph e r aln e ur o pat h y, P DPN) 是糖尿病最常见的慢性并发症。
16%的糖尿病病人受其影响，许多病人未被诊断(12.5%) 和未经治疗(39%)。
2013年，我国2型糖尿病患病率高达10.4%，据此推算，约2200万病人受P DP N困扰。
【指南解读】糖尿病性周围神经病理性疼痛诊疗共识共46页文档
【指南解读】糖尿病性周围神经病理 性疼痛诊疗共识
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6、黄金时代是在我们的前面，而不在 我们的 后面。
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7、心急吃不了热汤圆。
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8、你可以很有个性，但某些时候请收 敛。
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9、只为成功找方法，不为失败找借口 (蹩脚 的工人 总是说 工具不 好)。
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10、只要下定决心克服恐惧，便几乎 能克服 任何恐 惧。因 为，请 记住， 除了在 脑海中 ，恐惧 无处藏 身。-- 戴尔． 卡耐基 。
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
周围神经病理性疼痛诊疗专家共识2020
痛觉过敏 (hyperalgesia)
✓是指对正常致痛刺激所引起的疼痛感增强，是由组织损伤后痛阈降低所致， 出现疼痛程度被夸大的情况。物理检查显示对刺激反应的增强 ，如冷热刺 激、针刺可导致明显的剧烈疼痛。
流行病学和卫生经济学数据
✓三叉神经痛是临床常见的颅神经疾病，患病率为182 人/10 万，年发病率为 3～5/10 万，多发生于成年及老年人，高峰年龄在48～59 岁 。
✓化疗诱发的周围神经病变 (chemotherapy induced peripheral neuropathy, CIPN) 是一种常见的治疗相关并发症，长期影响病人的生活质量。在使用多种药物 治疗的病人中， CIPN 的总发病率约为38%，因化疗方案、暴露时间和评估 方法而异。
定义及分类 流行病学和卫生经济学数据
机制 临床表现
诊断 治疗
离子通道改变
✓周围神经损伤可以诱发神经系统离子通道（如钠、钙和钾离子通道）发生改 变，导致神经对传导信号表达异常，引起NP 。
✓如钙通道α2δ-1 亚单位在周围感觉神经损伤导致的慢性NP 中起着重要的作 用 ；Nav 1.3、Nav 1.7 和Nav 1.8 等离子通道异常可能会降低刺激阈，并引 起异位放电，导致自发性疼痛
流行病学和卫生经济学数据
✓术后慢性疼痛的发生率因手术种类不同差异较大， 据报道在10%～50% 之 间 。 截肢、开胸术和冠状动脉旁路术后的发生率最高，可达30%～50% 。
糖尿病神经病变诊治专家共识(2021版)解读
筛查与诊断：
二：自主神经病变
——泌尿生殖道自主神经病变
要点在前： 1.针对糖尿病患者应每年询问患者的性欲以及达到和维持勃起的能力，以筛查是否 存在男性勃起功能障碍。（C） 2.针对反复尿路感染患者应评估是否存在如夜尿症、性交时疼痛等症状，以筛查是 否存在下尿路刺激症状和女性性功能障碍等其他形式的糖尿病神经病变。（E）
二：自主神经病变
——CAN
1.筛查：（1）卧立位血压试验：收缩压降低≥20mmHg或舒张压降低≥10mmHg
即为阳性，考虑为直立性低血压。
（2）有昼夜血压变化消失的患者，可行24h动态血压监测。
（3）静息性心动过速：静息状态下心率>100次/min。
（4）HRV的检测：①深呼吸HRV。②卧立位HRV。
糖尿病神经病变诊治专家共识 （2021年）解读
2021-9-15
目录：
一、糖尿病神经病变定义与分类 二、流行病学及发病机制 三、糖尿病神经病变的筛查与诊断 四、※糖尿病神经病变的防治 五、疾病的预后
定义与分类：
▲糖尿病神经病变是因不同病理 生理机制所致、具有多样化表现的一 组临床综合征，是糖尿病最常见的慢 性并发症。
筛查与诊断：
三、单神经病变
▲糖尿病患者比非糖尿病患者更容易发生单神经病变，糖尿病单神经病变常累 及正中神经、尺神经、桡神经和腓总神经。一般为急性发作，最容易累及动眼 神经，表现为上睑下垂，累及其他颅神经（包括Ⅳ、Ⅵ和Ⅶ）时表现为面瘫、 面部疼痛、眼球固定等，通常会在几个月内自行缓解，需与多发性神经病变相 鉴别。
筛查与诊断：
二：自主神经病变
——CAN
要点在前： 1.应对微血管病变和神经并发症的糖尿病患者进行CAN的症状和体征的评估。（E ） 2.出现CAN症状或体征时，应排除其他导致CAN症状的共病或药物影响。（E） 3.对于无症状低血糖的患者，应进行CAN症状或体征的评估。（C）
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糖尿病性周围神经病理性疼痛诊疗专家共识
疼
痛
纯科普无广告
做自己喜欢的小编
指
南
一、定义
神经病理性疼痛是指由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛。
根据感觉神经系统受损的部位，神经病理性疼痛可分为周围神经病理性疼痛和中枢神经病理性疼痛。
而糖尿病性周围神经病理性疼痛是指由糖尿病或糖尿病前期导致的周围神经病理性疼痛。
它最常见的表现形式为以肢体远端受累为主的对称性周围神经病理性疼痛，也可表现为单神经痛或臂丛、腰骶丛神经痛。
二、发病机制
(一)形成的机制错综复杂，包括外周敏化、中枢敏化、下行抑制系统的失能、离子通道的改变等，并且多种机制相互影响。
疼痛上行传导功能增强外周敏化是指外周伤害性感受神经元对传入信号的敏感性增加。
外周伤害性感受器感知到刺激，伤害性信号经外周的神经纤维，由脊髓背根神经节入脊髓背角，经过初步整合后，通过脊髓上行通路传递伤害性信息，经丘脑到达皮质引起痛觉。
(二)疼痛下行抑制功能受损脑干对脊髓背角神经元具有下行抑制作用，下行抑制系统主要由中脑导水管周围灰质、延脑头端腹内侧核群和脑桥背外侧网状结构的神经元组成，他们的轴突经脊髓背外侧束下行，对脊髓背角痛觉信息传递产生抑制性调制。
(三)急性血糖改变发生疼痛的机制目前尚存争议。
三、临床表现
(一)症状体征
症状以双侧对称性肢体远端疼痛为主要特征，下肢重于上肢，远
端重于近端，夜间痛甚。
病程初期以双足远端受累多见，后逐渐向近端发展至小腿和手部。
常见的疼痛包括自发性疼痛和刺激诱发性疼痛。
自发性疼痛可表现为持续灼痛，间断刺痛、撕裂痛、电击痛、感觉迟钝等。
刺激诱发性疼痛包括痛觉过敏和痛觉超敏:痛觉过敏指正常情况下可引起疼痛的刺激导致，疼痛程度较正常情况下更重; 痛觉超敏指正常情况下不会引起疼痛的刺激(如触觉)导致出现疼痛。
体检示足趾震动觉和本体觉受损，跟腱反射减弱或消失，手套袜套样温度觉受损; 感觉性共济失调，肌萎缩无力、肌肉颤动。
C 类纤维受累，部分表现为自发性疼痛或痛觉超敏。
大纤维受累可见较轻微的脚踩棉花感，走路时感觉地面异常，读书时翻页困难，不能触摸分辨硬币等。
(二)急性糖尿病性周围神经病理性疼痛临床表现多继发于血糖水平的突变，包括突然改善与恶化。
表现为重度疼痛，痛觉超敏明显，影响日常活动。
常伴有感觉异常、体重下降、重度抑郁，神经系统体征不明显。
电生理检查正常或轻微异常。
(三)慢性糖尿病性周围神经病理性疼痛的临床表现多见于糖尿病病程数年后，疼痛持续> 6 个月，夜间痛甚，包括自发性疼痛和刺激诱发性疼痛。
应用镇痛剂效果较差，后期常发生镇痛剂依赖或镇痛剂耐受，影响生活质量。
四、诊断及鉴别诊断
(一)诊断标准
1. 有糖尿病或处于糖尿病前期
通过检测空腹血糖、糖耐量试验、糖化血红蛋白明确。
2. 存在周围神经病变
临床表现、神经系统查体及神经电生理检查证实存在周围神经病变。
糖尿病周围神经病变，可以大致分为大纤维神经病变和小纤维神
经病变。
大纤维神经病变主要临床表现包括麻、木、肌肉深部疼痛、无力、伴有平衡障碍的共济失调，小纤维神经受损的临床表现主要表现为烧灼样、刀割样、电击样疼痛、痛觉过敏和超敏。
3、排除其他导致痛性周围神经病理性疼痛的原因，如代谢性、感染性、中毒性等。
(二)辅助检查需要完善神经传导及针极肌电图，神经传导测定。
(三)鉴别诊断
由于糖尿病性周围神经病理性疼痛是一种排他性的诊断，仔细的临床病史和下肢外周神经和血管检查是必不可少的。
A`对于主要累及大纤维神经的病人，需要除外慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病、单克隆丙种球蛋白病、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病、神经肌肉病、维生素 B12 和叶酸缺乏、甲状腺功能减退、副肿瘤综合征以及放疗药物副作用所致。
B`对于主要累及小纤维神经和无髓纤维神经的病人，需要排除代谢等原因引起的疾病，如尿毒症、甲状腺功能减退、维生素 B12 或叶酸缺乏、急性间歇性卟啉病、酒精中毒、重金属、工业碳氢化合物中毒、炎症或感染、结缔组织病、血管炎、乳糜泻、结节病、莱姆病、人类免疫缺陷病毒、乙型或丙型肝炎病毒、遗传性疾病、副肿瘤综合征和淀粉样变性等。
五治疗
一、药物治疗
1. 药物分类
(1)SNRIs、三环类抗抑郁药类药物:度洛西汀与阿米替林有相似的疗效
(2)抗惊厥药:加巴喷丁和普瑞巴林。
(3)阿片类药物:证据表明，阿片类药物对治疗糖尿病周围神经病变性疼痛有显著疗效。
(4)局部用药:辣椒碱:、利多卡因贴剂。
2.中医辨证论治
气虚血瘀证
症状：手足麻木，如有蚁行，肢末时痛，多呈刺痛，下肢为主，入夜痛甚，少气懒言，神疲倦怠，腰腿酸软，或面色咣白，自汗畏风，易于感冒，舌质淡紫，或有紫斑，苔薄白，脉沉涩。
治法：补气活血，化瘀通痹。
主方：补阳还五汤加减。
生黄芪当归尾川芎赤芍桃仁红花地龙加减：病变以上肢为主加桑枝、桂枝尖，以下肢为主加川牛膝、木瓜。
阴虚血瘀证
症状：腿足挛急，酸胀疼痛，肢体麻木，或小腿抽搐，夜间为甚，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干少饮，多有便秘，舌质嫩红或暗红，苔花剥少津，脉细数或细涩。
治法：滋阴活血，柔肝(筋)缓急。
主方：芍药甘草汤合四物汤加减。
白芍甘草地黄当归川芎木瓜牛膝炒枳壳
痰瘀阻络证
症状：麻木不止，常有定处，足如踩棉，肢体困倦，头重如裹，昏蒙不清，体多肥胖，口黏乏味，胸闷纳呆，腹胀不适，大便黏滞，舌质紫暗，舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑或沉涩。
治法：祛痰化瘀，宣痹通络。
主方：指迷茯苓丸合黄芪桂枝五物汤加减。
茯苓姜半夏枳壳黄芪桂枝白芍苍术川芎生甘草薏苡仁
肝肾亏虚证
症状：肢体痿软无力，肌肉萎缩，甚者痿废不用，腰膝酸软，骨松齿摇，头晕耳鸣，舌质淡，少苔或无苔，脉沉细无力。
治法：滋补肝肾，填髓充肉。
主方：壮骨丸加减。
龟板黄柏知母熟地黄白芍锁阳虎骨(用狗骨或牛骨代替) 牛膝当归
3.电刺激治疗:包括经皮神经电刺激治疗(TENS)、脊髓电刺激治疗(SCS)、调频电磁神经刺激 (FMENS) 等。
4.针灸治疗:结合祖国医学的理论，针灸镇痛在临床上已被广泛的接受。
5.近红外线治疗:红外线又分为近红外线、短波红外线、中波长红外线。
疼痛指南。