肝脓肿入院记录模板
肝脓肿引流手术记录
肝脓肿引流手术记录手术记录患者姓名：XXX 性别：女年龄：50岁住院号：XXX手术日期：XXXX年XX月XX日手术名称：肝脓肿引流手术术前准备：1. 患者于入院后进行详细病史询问和体格检查，了解患者的病情和手术需求。
2. 完善相关检查，包括血常规、肝功能、血凝功能、乙型肝炎病毒指标、甲型肝炎病毒指标、肝脏超声等。
3. 进行麻醉评估，并告知患者手术风险和并发症。
手术经过：1. 患者在麻醉科的监护下，完成全身麻醉，采用XXX麻醉方法（详细麻醉记录请查阅麻醉记录单）。
2. 进行皮肤消毒，铺巾，建立无菌场。
3. 在肝脓肿所在区域进行皮肤切口，切开皮肤和皮下组织逐层暴露。
4. 根据影像学的引导，定位肝脓肿的位置，并穿刺进入脓腔。
5. 在引流过程中，根据病变情况选择引流管的材料和大小，将引流管插入肝脓肿内，并将其末端放置在脓腔最佳引流位置。
6. 确保引流管位置正确后，固定引流管，避免其脱落。
将引流管外端连接到引流袋。
7. 彻底冲洗引流管和脓腔，以保持引流通畅，并严密止血，注意观察是否有活动性出血。
8. 术中观察肝脓肿引流液的性质，如出现黄色、红色或恶臭，应及时拍照记录，并留取标本进行细菌培养和药敏试验。
9. 术中要根据引流管的引流情况，适时更换引流袋，保持正常的引流量。
10. 在术中适时观察患者的生命体征，监测血压、心率、血氧饱和度等指标，及时处理术中发生的并发症。
11. 引流操作完成后，修复切口，关闭皮肤和皮下组织层，进行适当的引流负压闭合。
12. 术中记录术后处理及术后进一步治疗的具体需求。
术后处理：1. 停止全身麻醉，患者转入恢复室继续监测。
2. 恢复室医生注意观察患者意识状态、呼吸情况、血压、心率等，并及时处理可能出现的并发症。
3. 术后监测患者肝功能、血凝功能、炎症指标等变化情况。
4. 根据术后引流液的培养和药敏结果，及时调整抗生素治疗方案。
5. 关注患者术后疼痛管理，提供必要的镇痛措施。
6. 患者病情稳定后，进行口服抗生素治疗。
病例汇报——肝脓肿
女，87岁。发热，心衰，快房颤，ACS？流水TNI1.1入抢，入抢后复查TNI阴性， BNP>35000，Cr23.，肝酶 100+ 既往体健 ，抢血压低，心率快，胺碘酮泵入，已转 窦，流水已输拜复乐，院内二次房颤。
化验检查
第一次腹部CT——2020-08-29
第二次腹部CT——2020-09-04
脓肿引流
经皮穿刺引流已经成为PLA的主要治疗措施，因为其创伤小、定位精准且恢复较快。经皮穿刺引流分为经皮穿刺抽脓和 置管引流，均是在超声/CT引导下使用16G~18G一次性穿刺针抽取脓液，再使用6F~12F猪尾管置入脓腔内持续引流。单发的 小脓肿（＜3 cm）可以考虑单纯抗生素治疗，大脓肿（5~10 cm）考虑抗生素联合经皮穿刺抽脓，但脓肿未完全液化，或者 多房的脓腔则不宜应用经皮穿刺引流治疗。对于巨大脓肿（＞10 cm）可以持续置管引流。部分患者可能因为首次穿刺引流 失败或者不彻底需要进行再次或多次穿刺，有研究发现低蛋白血症是首次穿刺引流失败的危险因素。
患者康景荣长期进食牛奶、藕粉、酸奶等食物是否是造成肝脓肿的原因？
本例肝脓肿患者，第一次腹部CT中可以看到肝脓肿的征象。 1、患者因为左肝较大，与胃分界不清。 2、窗位及窗宽选择不良，脓肿灶与肝实质不易区分。 重视CT值测量，可以作为区分肝实质与肝占位性的方法。
取不同位置进行测量，可以发现CT值差距较大
8-29 判断患者为脓毒血症休克，利奈唑胺联合美罗培南抗感染，后感染指标下降。
第一次腹部CT
第二次腹部CT
9-4 第二次腹部CT发现肝脓肿，超声穿刺培养，指导下一步治疗。确定感染菌为克雷伯杆菌。
目前认为胃肠道是肺炎克雷伯菌肝脓肿的主要感染途径，由于胃肠道是肺炎克雷伯 菌定植的场所，其可侵犯正常的黏膜进而通过门静脉进入肝脏。有证据表明，健康成 年人粪便中K1、K2型肺炎克雷伯菌的携带率达23％。对于乙醇或者胃肠道菌群失调可 以增加人类对于肺炎克雷伯菌肝脓肿的易感性。
肝脓肿
专科情况
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹软，右上腹深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张。腹部未触及包块，肝脾均未触及，莫菲氏征阴性。肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，肝区叩击痛阳性，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声。
3
病情分析及鉴别诊断
该患诊断为细菌性肝脓肿，但应与以下疾病相鉴别：1、阿米巴性肝脓肿：继发于阿米巴痢疾后，起病较缓慢，病程较长，绝大多数为单发。部分病人可找到阿米巴滋养体，脓液为棕褐色，抗阿米巴治疗有效。2、肝包虫病：常居住在畜牧区，早期临床表现不明显，发展到一定阶段可出现压迫症状，在病程经过中，常有过敏反应史，如皮肤瘙痒、荨麻疹。继发性细菌感染时临床表现为细菌性肝脓肿的症状。包虫囊液皮内试验，补体结合试验有助于诊断。3、肝癌：常有肝病史，原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大，甲胎蛋白检测和超声检查有助于诊断。
肝脓肿
1
主诉及现病史
主诉：肝区疼痛5天，伴寒战、发热。
现病史：该患缘于5天前无明显诱因开始出现肝区钝痛，伴有右肩牵扯痛，疼痛呈持续性发作。伴有寒战、发热，体温最高时达39°C，大量出汗，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，食欲不振，周身乏力。无呕血、黑便，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，无黄染。在家未经明确诊断，只是予以抗感染治疗（具体药名、药量不详），病情未见好转。今为进一步诊治，前来我院就诊，门诊行超声检查后以肝脓肿收入院。患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。
初步诊断
细菌性肝脓肿
诊疗计划
1、二级护理，普食。
2、检血常规，尿常规，血凝，肝功、肾功、离子、血糖，免疫常规，胸片、床头心电图、肝CT（48小时内完成）。
3、局麻下经皮肝穿刺脓肿置管引流术或全麻下切开引流术（3天内完成）。
病例 肝脓肿1
图1 （肝门以下水平CT平扫）：肝右叶后下段较低密度占位（星号）， 密度欠均匀，相邻肝实质呈略低密度改变（箭号）。
பைடு நூலகம்
图6 [增强门静脉期扫描经病变水平冠状厚块最大密度投影（slabMIP）]： 显示病变肝段低密度。
【点评】
肝脓肿在临床上并不少见，根据典型影像学表现和临床检查，诊断并不困难。 但“典型”表现在影像学检查时却并非总能遇到。 应注意，肝脓肿是炎症→细小液化腔→相互融合→炎性肉芽组织增生 →较大脓腔整个过程中的一部分，影像只能显示其中某一时段的形态。
图2 （与图1同一水平增强CT扫描动脉期）：隐约可见病变为多房状， 间隔略有强化，相邻肝实质相对较低增强（箭号）。
图3 （与图1同一水平增强CT扫描门静脉期）：病变呈簇状多房囊状改变， 囊壁厚薄均匀，中度强化；周围低增强“晕”环绕。
图4 （增强扫描平衡期）：可见病变多房囊的囊壁呈等密度。
图5 [增强门静脉期扫描冠状多平面重组（MPR）]： 可见病变远侧肝实质呈低增强（箭号）。
簇状多房囊状占位伴周围肝组织水肿是中早期肝脓肿尤其是大肠杆菌性肝脓肿 相对特异的表现，囊壁强化的程度与炎性组织成熟度相关。 小的脓肿周围肝实质充血，增强动脉期可见强化。 本例脓肿周围肝实质呈低增强，除水肿外， 可能与炎症引起的组织内压增高和灌注减少有关。
资料登记表
细菌性肝脓肿临床资料登记表编号： 病案号：1.基本信息1.1姓名： 1.2性别： 1.3年龄： 岁 1.4民族： 1.5职业： 1.6入院科别： 出院科别： 1.7入院日期： 出院日期：1.8烟酒史：吸烟 年，平均每 根，戒烟 年；饮酒 年，平均每日 克，戒酒 年 1.9联系方式：1.10联系地址：2.既往患病情况3.主诉：4.症状4.1首发症状：4.2是否伴有发热 , 发热最高体温 ℃4.3是否伴有腹痛 ，腹痛部位 ，疼痛性质 ，发作规律 4.4是否伴有恶心呕吐4.5其他症状： （描述： ） 4.体征4.1腹部是否有压痛 ，压痛部位患病名称病程（月） 治疗方式操作名称治疗效果 并发症4.2是否伴有反跳痛4.3肝区叩击痛是否阳性4.4 Murphy征是否阳性4.5其他体征（描述：）5.入院实验室检查5.1血球分析：WBC: *10^9/L NE%: % LY%: % MO%: %NE: *10^9/L LY: *10^9/L MO: *10^9/LRBC: *10^12/L Hb: g/L HCT: % PLT: *10^9/L5.2生化指标：ALT: IU/L AST: IU/L γ-GTT: IU/L 碱磷: IU/LTP: g/L ALB: g/L G: g/L 血酮体: +STB: umol/L SDB: umol/L SIB: umol/L C-RP:GLU: mmol/L BUN: mmol/L Cr: umol/L UA: umol/L电解质是否紊乱（描述：）5.3血凝指标：PT: s PRT: INR: APTT: s TT: s FIB: g/L5.4肿瘤指标:AFP: IU/mL 癌胚抗原: ng/m Ca12-5: U/mLCa15-3: U/mL Ca19-9: U/mL Ca72-4: U/mL5.5尿液全检:比重: 尿白细胞: + 尿蛋白: + 尿糖: + 尿酮体: +6.入院影像学检查：6.1 X线:_ a.未做 b.做入院第天6.1.1 肝内是否有异常密度影6.1.2 肝内异常部位:_ a.左半肝 b.右半肝6.1.3 是否合并肺部炎症或肺不张6.1.4 肺内异常部位6.1.5 右膈影是否抬高:6.1.6 是否有胸腔积液:6.1.7 透视下膈肌活动度:6.2 US:_ a.未做 b.做入院第天6.2.1 明确肝内病灶存在:_ a.否 b.是6.2.2 病灶位于:_ a.右前叶 b.右后叶上段 c.右后叶下段 d.左外叶上段 e.左外叶下段 f.左内叶 g.尾状叶6.2.3 病灶数目: 个，声像显示:_ (a.低回声 b.高回声 c.不均质)，界限:_ (a.清晰 b.模糊)6.2.4 病灶大小: cm， cm ， cm6.2.5 肝脏形态大小: (a.正常 b.异常)6.2.6 其他特征回报：a.无b.胆囊结石伴胆囊炎c.肝内胆管结石d.胆总管结石e.肝囊肿f.肾囊肿g.肝癌h.胆囊癌i.胆管癌j.肝硬化k.脂肪肝l.肝内胆管扩张m.脾大6.4 CT:_ a.未做 b.做入院第天6.4.1 肝脏体积增大: a.否 b.是6.4.2 脓肿部位: a.右前叶 b.右后叶上段 c.右后叶下段 d.左外叶上段 e.左外叶下段 f.左内叶g.尾状叶6.4.3 脓肿数量: 个脓肿大小: cm6.4.3 肝内胆管是否扩张:@_ a.否 b.是6.4.4 是否合并有胆囊病变:@_ a.无 b.结石 c.息肉 d.肿瘤6.4.5 其他肝区占位性病变:@_ a.无 b.肝癌 c.血管瘤 d.肝囊肿 e.肝内胆管结石6.4.6 胆总管是否扩张:@_ a.否 b.是6.4.7 浓肿轮廓是否清晰:@_ a.否 b.是6.4.8 脓腔内分隔:@_ a.未见 b.可见6.4.9 平扫下密度显影@_ a.低密度 b.高密度 c.不均质, 囊内密度是否均匀_ a.否 b.是6.4.10 脓肿形状:@_ （a.类圆形 b.圆形 c.不规则），是否可见液平:_ a.否 b.是7.Child-Pugh分级：8.治疗8.1 治疗方式:_ a.单纯抗菌药物治疗 b.抗菌药物+肝脓肿穿刺抽吸术 c.抗菌药物+肝脓肿穿刺置管引流术 d.抗菌药物+手术脓肿切除术8.2 术前使用抗菌药物类型:_ + @ ，使用时长: 日8.3 术中抽出脓液量: ml,穿刺液颜色: (a.鲜红色 b.淡红色 c.暗红色 d.淡黄色 e.乳白色f.棕褐色)，穿刺液形状: (a.血性 b.脓性 c.胆汁)8.4 脓液细菌培养结果: a.未做 b.肺炎克雷伯氏菌 c.大肠埃希菌 d.产气杆菌8.5 血培养结果: a.未做 b.肺炎克雷伯氏菌 c.大肠埃希菌 d.产气杆菌8.6 药敏敏感抗生素种类:8.7 调整抗菌药物种类: _ ，调整后使用时间: 日8.8 发热症状治疗日后消失，腹痛症状治疗日后缓解8.9 引流管拔除时间:术后天8.10 穿刺口感染: a.无 b.有8.11 血糖波动范围：8.12 控制血糖:@_ a.胰岛素泵 b.皮下注射胰岛素 c.口服降糖药物 d.低糖饮食9.疗效判断：10.总住院时间：天；住院费用：元；11.复查出院后日，复查_ b.CT脓肿复发: a.否 b.是病灶位于:_ a.右前叶 b.右后叶上段 c.右后叶下段 d.左外叶上段 e.左外叶下段 f.左内叶 g.尾状叶病灶数目: 个，声像显示: (a.低回声 b.高回声 c.不均质)，界限: (a.清晰 b.模糊) 病灶大小: cm肝脏形态大小:_ (a.正常 b.异常)。
肝脓肿的护理护理查房记录
肝脓肿的护理护理查房记录肝脓肿是一种严重的感染性疾病，对患者的生命健康造成严重威胁。
因此，对于患有肝脓肿的患者，护理工作显得尤为重要。
下面是一份针对肝脓肿患者的查房记录，详细描述患者的病情变化，以及护理措施的效果。
1.病情介绍：本次查房是针对一名60岁男性患者的肝脓肿进行的。
病人于一周前因右上腹疼痛、发热入院，经过相关检查后确诊为肝脓肿。
入院时患者意识清楚，能够正常语言表达，但有一定程度的腹痛和乏力感。
2.体征观察：a. 血压：收缩压130mmHg，舒张压80mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分。
b.体温：37.8℃，轻度发热，血常规发现白细胞计数15×10^9/L。
c.皮肤：无明显黄疸，下肢无浮肿，皮肤湿润、弹性好。
d.腹部：右上腹有叩击痛，腹软，无压痛，肝脏可触及硬块。
3.生活护理：a.患者生活自理能力一般，但因疼痛和乏力，需要协助完成大部分日常生活活动。
b.给予患者舒适的床位，保持床单干燥整洁。
c.定期翻身，避免压疮的发生。
d.积极预防感染，保持患者个人卫生，定期更换衣物与床单，保持环境清洁。
4.饮食护理：a.患者进食能力正常，但食欲不佳，需适当鼓励。
b.给予高蛋白、高热量、易消化的流质饮食，避免刺激性食物。
c.注意口腔卫生，避免口臭和口腔感染。
5.导管护理：a.维持导尿管通畅，每日检查尿液排出情况。
b.保持静脉通畅，观察输液情况。
c.观察引流管排液情况，注意引流管的通畅与修褥。
6.护理观察与评估：a.观察患者体温变化，特别关注是否出现高热、寒战等感染征象。
b.观察肝区皮肤是否有明显红肿、硬块增大等现象。
c.监测血常规、肝功能、炎症指标等检查结果，评估感染的程度与病情进展。
d.观察患者的尿液、呼吸道分泌物是否有异常变化。
7.给药护理：a.定期给予抗生素等药物，注意给药时间、剂量和途径。
b.观察用药后是否出现不良反应，如药物过敏等。
8.家属教育：a.向家属详细介绍肝脓肿的病因、症状和治疗方案，以增加家属对病情的了解和信任。
肝脓肿实习报告
实习报告：肝脓肿病例分析一、病例介绍患者，男，45岁，因“寒战、高热、右上腹痛”就诊。
患者病前有饮食不洁史。
入院时查体：体温39.0℃，脉搏100次/分，呼吸24次/分，血压120/80mmHg。
右上腹压痛，无反跳痛，Murphy征阴性。
二、辅助检查1. 血常规：白细胞计数18.0×109/L，中性粒细胞比例90%，淋巴细胞比例10%。
2. 肝功能：ALT 200U/L，AST 150U/L，总胆红素50μmol/L。
3. 腹部超声：肝脏大小正常，右肝叶见一无回声区，大小约5cm×6cm。
4. 腹部CT：肝脏密度不均匀，右肝叶见一低密度影，边界不清，大小约5cm×6cm。
三、诊断与治疗1. 诊断：根据患者的临床表现、实验室检查及影像学检查结果，诊断为肝脓肿。
2. 治疗：患者入院后，给予抗生素抗感染治疗，同时行穿刺抽脓术，抽出脓液约30ml。
术后继续抗生素治疗，并给予营养支持、对症处理。
四、实习体会1. 临床表现：肝脓肿患者常见的临床表现为寒战、高热、右上腹痛，与本例患者相符。
此外，患者病前有饮食不洁史，提示可能存在细菌感染。
2. 辅助检查：血常规结果显示白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高，提示感染。
肝功能检查结果显示ALT、AST升高，总胆红素升高，提示肝脏受损。
腹部超声和CT检查结果显示肝脏右叶见一无回声区和低密度影，边界不清，为肝脓肿的典型影像学表现。
3. 诊断与治疗：根据患者的临床表现、实验室检查及影像学检查结果，诊断为肝脓肿。
治疗上，首先给予抗生素抗感染治疗，同时行穿刺抽脓术，抽出脓液，减轻患者症状。
术后继续抗生素治疗，并给予营养支持、对症处理。
通过本例实习，我深刻认识到肝脓肿的临床表现、诊断和治疗的重要性。
在今后的临床工作中，将继续加强理论知识学习，提高临床诊疗能力，为患者提供更优质的医疗服务。
入院记录-病程记录模板及手术记录汇总
入院记录-病程记录模板及手术记录汇总入院记录,病程记录模板及手术记录汇总篇一：入院记录姓名病区肝胆内科床号ID号住院号入院记录姓名：性别：年龄：婚姻：民族：男、女性岁未、已婚汉族出生地：职业：入院日期：病史记录时间：病史陈述者：主诉：反复右上腹痛1月余。
促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
高度概括，简明扼要，不超过20个字。
个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。
现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。
内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。
缘于20XX年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。
无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。
就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。
1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。
今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：×109/L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。
发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。
既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。
平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。
肝胆外科入院记录.
肝胆外科入院记录入院记录姓名：王××性别：男年龄：26岁婚否：未婚出生地：湖北省民族：汉族单位或部别：××部队××分队职业或职务：干部入院日期：2003年4月20日病史采取日期：2003年4月20日病史记录日期：2003年4月20日病史陈述者：患者本人(可靠)主诉：发热20天，右上腹疼痛6天。
现病史：患者缘于20天前无明显诱因出现畏寒、发热，体温最高达39℃左右，伴夜间盗汗，无咽疼，鼻阻流涕，无咳嗽、咳痰。
到所在部队医院就医，诊断治疗不详，仍有畏寒、发热，伴乏力、全身不适。
近6天来感右上腹不适，疼痛，伴恶心呕吐，在县医院行B 超检查示“肝脓肿”，未做任何处理。
为进一步诊治来本院就诊，门诊以“肝右叶脓肿”收住院。
发病以来精神及饮食一般，睡眠欠佳，大小便正常。
既往史：平素健康，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术及外伤史，无药物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：生于原籍，未到过疫区，不嗜烟酒。
家族史：父母及弟妹健在。
体格检查T36.6℃，P80次/min，R18次/min，BP16.0/9.6kPa(120/72mmHg)。
发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。
皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。
头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆。
对光反射存在。
咽无充血，扁桃体不大，气管居中。
胸廓对称无畸形，双肺叩诊音清，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。
心律规则，心音正常，心界不大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部详见专科情况。
脊柱四肢无畸形，活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。
肛门及外生殖器未查。
专科情况：全身皮肤黏膜未见黄染，腹平软，腹壁无静脉曲张，无瘢痕。
右侧肝区叩痛，Murphy征阴性，肝脾未扪及。
移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
辅助检查：B超提示肝脓肿。
最后诊断：1.肝脓肿(右前叶)2.胆囊息肉杨××/张××2003年4月20日初步诊断：肝脓肿(右叶)张××大头医生/。
肝脓肿疑难病例讨论记录范文
肝脓肿疑难病例讨论记录范文讨论时间：[具体日期]讨论地点：[科室名称]医生办公室。
参加人员：[主任医师姓名]、[副主任医师姓名]、[主治医师姓名]、[住院医师姓名]以及若干实习医生。
一、病例汇报（住院医师）“各位老师好，今天我们来讨论一个比较复杂的肝脓肿病例。
患者是一位[年龄]岁的男性，因为持续发热、右上腹疼痛一周入院。
患者体温最高能达到[具体体温]，伴有寒战，热型不规则。
右上腹疼痛为持续性隐痛，有时候会突然加剧，向右肩部放射。
入院查体的时候，发现患者的肝脏肿大，肝区有明显的压痛和叩击痛。
血常规显示白细胞计数明显升高，达到了[具体数值]，中性粒细胞比例也升高，提示有严重的感染。
腹部超声提示肝右叶有一个低回声区，大小约为[具体大小]，初步考虑是肝脓肿。
但是这个患者有几个特殊的地方，让我们在诊断和治疗上有些纠结。
第一个就是这个患者有糖尿病病史，血糖控制得不是特别好，这可能会影响脓肿的治疗效果，增加治疗的难度。
第二个就是患者在入院前自行服用了一些抗生素，这可能会干扰我们对病原菌的判断。
我们目前已经按照肝脓肿的常规治疗，给予了经验性的抗生素治疗，但是患者的体温没有明显下降，腹痛也没有明显缓解，所以想请各位老师帮忙分析分析，看看接下来我们该怎么办。
”二、主治医师发言。
“这个病例确实比较棘手。
从目前的情况来看，患者虽然经过了抗生素治疗，但是效果不佳，我们得考虑几个方面的问题。
是不是抗生素的选择不合理？由于患者之前用过抗生素，可能存在耐药菌的感染。
我建议我们可以重新评估病原菌，做一个血培养和肝脓肿穿刺引流液的培养，这样可以明确病原菌，根据药敏结果来调整抗生素。
另外，患者的糖尿病也是一个关键因素。
高血糖的环境就像是给细菌提供了一个‘营养丰富的温床’，不利于炎症的控制。
我们必须要加强血糖的控制，可以请内分泌科会诊，调整降糖方案。
还有，关于肝脓肿的局部处理，单纯的抗生素可能不够。
虽然超声提示有脓肿，但是我们不知道这个脓肿内部的具体情况，比如有没有分隔，脓液的粘稠度如何。
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入院记录
姓名：***住院号: ***
姓名：***出生地：[出生地]
性别: 男现住址：***
年龄：65岁联系方式：***
民族：汉族入院日期：[入院日期]
职业：[职业] 记录日期：[记录日期]
婚姻：[婚姻] 病例陈述者：本人
主诉:上腹部胀痛不适伴发热[持续时间]。
现病史：患者于[持续时间]前无明显诱因出现上腹部胀痛不适，程度较轻，无腰背部及右肩部放射，伴发热、寒战，体温最高可达℃，伴厌油、恶心，未呕吐，无反酸、嗳气，无腹泻、黑便，无胸闷、憋气，无烦躁不安及意识障碍，无皮肤巩膜黄染及瘙痒。
遂就诊于我院急诊，行血常规示WBC：[数字]×109/L，NE%：[数字]%，行腹部CT检查提示：“肝脓肿”，为求进一步治疗，急诊以“肝脓肿”收住我科。
病人自发病来，患者饮食差，精神欠佳，睡眠一般，大小便正常，体重无变化。
既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于[出生地][市]，久居***，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。
婚育史: [多少]岁结婚，育有[填写]，配偶及子女体健。
家族史：否认家族性遗传病史。
病史及个人信息已阅，属实：年月日
体格检查
T：[体温]℃ P：[脉搏]次/分 R：[呼吸]次/分 BP：[收缩]/[舒张]mmHg
入院记录
姓名：***住院号: ***
一般情况：发育无异常，营养良好，正常面容，自主体位，神志清楚，查体合作。
皮肤黏膜：全身正常，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕。
皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官：头颅无畸形、压痛、包块，毛发分布无异常，无眼睑水肿，结膜无异常，眼球无异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光调节反射无异常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻外形无异常，鼻通气良好，无异常分泌物，鼻窦无压痛，口唇无发绀，口腔粘膜无异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈无异常，咽部粘膜无异常，扁桃体无肿大，颈部：颈软，颈动脉搏动无异常，颈静脉无异常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。
胸部：胸廓无异常，胸骨无压痛及叩痛，乳房对称，无异常。
肺部：呼吸运动无异常，肋间隙无异常，呼吸规整，语颤无异常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，肺下界无异常，双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音胸膜摩擦音。
心脏：心前区无隆起，心尖搏动无异常，无震颤及心包摩擦感，心浊音界无异常，心率[请填写]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。
血管检查：桡动脉：脉率[请填写]次/分，脉律规整，血管壁中等硬度。
周围血管征：无毛细血管搏动征，无股动脉枪击音。
腹部：腹部情况见专科查体。
外生殖器：外生殖器无异常。
肛门及直肠：肛门及直肠无疤痕及溃疡。
无痔核。
脊柱四肢：脊柱无异常生理弯曲，无畸形，运动无异常，四肢无畸形，活动自如，肌力、肌张力未见异常，关节无异常，双下肢无水肿，无静脉曲张。
神经系统：痛、温、触觉无异常，肌肉无萎缩、无瘫痪，无共济失调。
腹壁反射无异常，双侧肱二、三头肌腱反射无异常，双侧膝、跟腱反射无异常，双侧Babinski征、脑膜刺激征阴性。
专科情况：腹部平坦，对称，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹肌软，右上腹压痛，无反跳痛，肝区叩击痛阳性，Murphy氏征阴性，腹部无包块，肝脾肾未触及，腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，腹部无移动性浊音，肠鸣音正常，约4次/分。
辅助检查
检查日期项目检查号结果检查单位
[检查日期] [项目] [检查号] [结果] [检查单元]
入院记录
姓名：***住院号: ***
[检查日期] [项目] [检查号] [结果] [检查单元]
[检查日期] [项目] [检查号] [结果] [检查单元]
初步诊断
1.肝脓肿
[初步诊断]
[医生签名]。