(核心条款)三级综合医院评审标准实施细则(XXXX年版)达
三级综合医院评审标准实施细则 含五个督导组分工
抗菌药物管理 1．药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。
有 适 当 的 组 2．召开抗菌药物管理小组会议≥4次/年。
织，并制定章 3．有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。
程，明确职 责，对抗菌药
4．对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。
物的不合理使 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
药物的有关规 3．对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。
定。（★重 点）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用率≤30%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 “围术期预防感染”规范，符合指导原则等要求。
4．15．5． 【Ｃ】
加强抗菌药物 1．医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向核发其《医疗机 购 用 管 理 。 构执业许可证》的卫生行政部门备案。 （★重点） 2．有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序的制
药管办
药管办 药管办 药管办 药管办 药管办 药管办 药管办 药管办 药管办 药管办 药管办
药管办 药管办 药管办 药管办 药管办
药管办
药管办、检 验科、院感 科 药管办、检 验科、院感 科 药管办
药管办
药管办、各 临床科室 药管办、医 务科、院感 科 药管办
药管办、各 临床科室 药管办
手术室
药管办
【Ａ】符合“Ｂ”，并 抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标。
4．15．5．3 【Ｃ】
落实各类手术 1．手术室管理规范，认真落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试
（特别是Ⅰ类 行）》，做好感染预防控制工作。 清洁切口）预 2．有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物 防性应用抗菌 进行规范管理。
三甲评审48个核心条款
织和应急指挥系统，负责 医院应急管理工作。 （★）
2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。 3．主管职能部门负责日常应急管理工作。 4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
ห้องสมุดไป่ตู้
有手术安全核查与手术风 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
险 评 估 制 度 与 流 程 。 2.实施“三步安全核查”，并正确记录。
（★）
第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病
案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮
并有语音或醒目的文字提示。 【A】符合“B”，并
工作建议
李红纳
有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。 九、妥善处理医疗安全（不良）事件
评审标准
评审要点
责任科室
工作建议
3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了 解。
3.9.1.1
【C】
有主动报告医疗安全（不 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。
三、医疗技术管理
评审标准
评审要点
责任科室
工作建议
4.3.5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进 行技术能力与质量绩效的评价。
4.3.5.1
【C】
实行高风险技术操作的卫 1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度 生 技 术 人 员 授 权 制 度 。 与审批程序。
三级综合医院评审标准实施细则(2019年版)
三级综合医院评审标准实施细则（2013年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕33号）为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置 7 章 73 节 378 条标准与监测指标。
第一章至第六章共 67 节 342 条 636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共 48 项。
第七章共 6 节 36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类（一）基本标准适用于所有三级综合医院。
（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
表 1 第一章至第六章各章节的条款分布三、评审表述方式（一）评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式。
Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
三甲综合医院评审标准及实施细则48项核心条款
1。根据灾害脆弱性分析得结果制订各种专项预案,明确应对不同突发公共事件得标准操作程序。
2.制订医院应对各类突发事件得总体预案与部门预案,明确在应急状态下各个部门得责任与各级各类人员得职责以及应急反应行动得程序。
３.有节假日及夜间应急相关工作预案,配备充分得应急处理资源,包括人员、应急物资、应急通讯工具等、
3、主管职能部门负责日常应急管理工作、
4。有各部门、各科室负责人在应急工作中得具体职责与任务。
５.医院总值班有应急管理得明确职责与流程。
6.有应急队伍,人员构成合理,职责明确。
7.相关人员知晓本部门、本岗位得履职要求。
B
１、有院内、外与院内各部门、各科室间得协调机制,有明确得协调部门与协调人。
2.有信息报告与信息发布相关制度。
C
1.有保障患者合法权益得相关制度并得到落实、
２.医务人员尊重患者得知情选择权利,对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施与医疗风险告知得同时,能提供不同得诊疗方案。
３.医务人员熟知并尊重患者得合法权益。
B
1、患者或近亲属、授权委托人对医务人员得告知情况能充分理解并在病历中体现。
2。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施、
2.有专门部门与人员负责下级医院支援协调工作。
3.针对受援医院得需求,制订重点扶持计划并组织实施,在一、二级专业中选择２～3个重点,实施系统得技术指导、人才培养及管理帮扶。
4。参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容、
B
主管部门加强对口支援工作监督管理,尤其就是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面,定期对受援情况进行实地检查总结,提高帮扶效果。
６
第二章
２.3。2。2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种得急诊服务流程与规范、(★)
三级综合医院评审标准实施细则
三级综合医院评审标准实施细则
第一章坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
二、医院内部管理机制科学规范
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
四、应急管理
五、临床医学教育
六、科研及其成果推广
第二章医院服务一、预约诊疗服务
二、门诊流程管理
三、急诊绿色通道管理
四、住院、转诊、转科服务流程管理
五、基本医疗保障服务管理
六、患者的合法权益
七、投诉管理
八、就诊环境管理
第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。
最新三级综合医院评审标准实施细则(版带释义(共331页)
精品资料三级综合(zōn g hé)医院评审标准实施细则(版带释义........................................第一章坚持(jiānchí)医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划(guīhuà)和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院(yīyuàn)内部管理机制科学规范三、承担公立医院与基层医疗机构对口(duìkǒu)协作等政府指令性任务四、应急(yìng jí)管理五、临床医学(lín chuánɡ yī xué)教育六、科研(kē yán)及其成果推广六、科研(kē yán)及其成果推广第二章医院(yīyuàn)服务一、预约(yùyuē)诊疗服务二、门诊流程(liúchéng)管理二、门诊(ménzhěn)流程管理三、急诊(jízhěn)绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务流程(liúchéng)管理五、基本医疗保障服务(fúwù)管理六、患者(huànzhě)的合法权益六、患者(huànzhě)的合法权益七、投诉(tóu sù)管理八、就诊环境(huánjìng)管理八、就诊环境(huánjìng)管理第三章患者(huànzhě)安全一、确立查对制度，识别患者(huànzhě)身份二、确立在特殊(tèshū)情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术(shǒushù)安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)临床科室部》
《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）临床科室部》三级综合医院评审标准实施细则临床科室部分（仅供参考）（2011 年版）二0 一一年十二月概述为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕33号）为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置7 章73 节378 条标准与监测指标。
第一章至第六章共67 节342 条636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用; 在本说明的各章节中带“ ?”为“核心条款”，共48 项。
第七章共 6 节36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价二、细则的项目分类II（一）基本标准适用于所有三级综合医院。
（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有?标志。
（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
1 第一章至第六章各章节的条款分布表章节款核心条款,?, 条第一章坚持医院公益性 6 31 33 4第二章医院服务8 33 38 5第三章患者安全10 25 26 4第四章医疗质量安全管理与持续改进27 163 379 27第五章护理管理与质量持续改进 5 30 53 2第六章医院管理11 60 107 6合计67 342 636 48三、评审表述方式（一）评审采用 A 、B、C、D、E 五档表述方式。
三甲医院等级评审标准试题及答案
三甲医院等级评审标准试题及答案一、填空题：1、三级综合医院评审标准实施细则2011年版共设置7章73节378条标准与监测指标;2、三级综合医院评审标准实施细则2011年版第一至第六章共67节342条636款标准,其中核心条款48项；第七章共6节36条监测指标;3、三级综合医院评审标准实施细则2011年版评分说明的制定遵循PDCA循环管理P即plan计划,D即do实施,C即check检查,A即action改进;4、根据三级综合医院评审标准实施细则2011年版评审结果,达到“三级甲等”医院,第一章至第六章基本标准要求：C级≥90%,B级≥60%,A级≥20%；其中48条核心条款要求：C级≥100%,B级≥70%,A级≥20%;5、医院评审的评审原则是政府主导,分级负责,社会参与,公平公正；评审方针是以评促建,以评促改,评建并举,重在内涵;6、医院等级评审分为周期性评审,不定期重点检查;7、医院评审的追踪评价方法包括个体追踪和系统追踪；其重点在于质量和安全,核心是以病人为中心,强调患者安全及医疗质量的持续改进;8、追踪评价方法学是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪;9、医院管理永恒的主题是医疗质量和医疗安全;10、建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要;11、医院内部管理机制条款中,将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目;12、医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经集体讨论,集体决策并按管理权限和规定报批与公示,由职工监督;13、建立以病人为中心导向、根植于本院服务理念,并不断物化的特色价值趋向、行为标准;二、选择题1、医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模,符合卫生行政部门规定三级医院设置标准;C款标准有等规定;ACDEA、医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准,获得批准等级至少正式执业三年以上;B、临床科室主任具有正高职称＞90%;C、卫生技术人员与开放床位之比不低于1.15:1.D、病房护士与开放床位之比不低于0.4:1.E、在岗护士占卫生技术人员总数≥50%;2、将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目;符合A条款要求,必须做到;ABDA、开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求;B、心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理,有完整的管理资料;C、医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案;D、有信息化支持临床路径管理、单病种管理;3、将对口支援县医院和乡镇卫生院以下简称受援医院及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责;具体要求有ABCDEFA、支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理,有计划和具体实施方案;B、有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作;C、针对受援医院的要求,制订重点扶持计划并组织实施,在一、二级专业中选择2-3个重点,实施系统的而技术指导、人才培养及管理帮扶;D、参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容;E、主管部门加强对口支援工作监督管理,尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面,定期对受援情况进行实地检查总结,提高帮扶效果;F、通过三年对口帮扶,使受援县医院整体达到二级甲等医院水平;原来受援医院市二级甲等医院的,通过帮扶,其重点专科建设取得显着成效;4、临床医学教育中承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务,必须完成的基本任务有;ABCDEA、完成本科及以上临床教学工作,通过历次教学评估;B、有支持教学规划,资金投入和保障制度;C、有专门部门和专职人员负责教学管理工作;D、有相应专业教研组或办公室,有专兼职教师;E、有年度培养本科生及以上的专业、数量等相关资料;5、开展继续医学教育工作良好B的要求是;ABCDA、有完善的继续医学教育学分管理档案;B、有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩;C、继续医学教育学分完成率90%以上;D、每年承担省级继续医学教育项目五个以上;6、有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法,并提供适当的经费、条件与设施;C的要求是;ABCDA、有科研工作管理制度;B、有鼓励医务人员参与科研工作的具体措施;C、有科研经费支持及相应的科研条件和设施;D、有专门部门和人员对医务人员参与科研工作进行管理;7、医院在提交评审材料前,应当开展不少于的自评工作;BA、3个月B、6个月C、9个月D、12个月E、24个月8、坚持医院公益性第一章共有款核心条款;AA、4B、5C、6D、7E、89、卫生技术人员占全院总人数;CA、40%B、50%C、70%D、80%E、90%10、护理人员占卫技人员总数;BA、40%B、50%C、70%D、80%E、90%11、主要临床、医技科室均配有高级卫生技术人员,配备主任医师/或正高职称的科室最低要求是;CA、40%B、50%C、70%D、80%E、90%12、全院卫生技术人员年度继续教育率达标率;EA、≥40%B、≥50%C、≥70%D、≥80%E、≥90%13、岗前培训的要求有;ABCDA、岗前培训大纲B教学计划C岗前培训资料D培训考核记录E安排表三、简答题1、规范开展住院医生规范化培训工作,做到制度、师资与经费落实,做好培训基地建设;C条款内容是什么2、承担政府分配的社区、农村培养人才的指令性任务,制定相关的制度、培训方案,并有具体措施予以保障;B条款内容是什么3、有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法,并提供适当的经费、条件与设施;B条款内容是什么4、实行院长负责制,院级领导应把主要精力用于医院管理工作,职责范围明确,认真履责;C条款内容是什么5、明确所在区域内本医院的功能任务与目标;B条款内容是什么6、根据医院的功能任务,明确医院规模,制定医院远期与中长期以及年度计划;B条款内容是什么7、医院有人力资源发展规划、人才梯队建设计划和人力资源配置方案;C条款内容是什么8、专业技术人员具备相应岗位的任职资格;B条款内容是什么9、建立医德医风建设规章制度、奖惩措施并认真落实;C条款内容是什么10、开展医院文化建设;C条款内容是什么院办三甲医院等级评审标准试题一、填空题：1、三级综合医院评审标准实施细则2011年版共设置7章73节378条标准与监测指标;2、三级综合医院评审标准实施细则2011年版评分说明的制定遵循PDCA循环管理P 即plan计划,D即do实施,C即check检查,A即action改进;3、医院等级评审分为周期性评审,不定期重点检查;4、医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经集体讨论,集体决策并按管理权限和规定报批与公示,由职工监督;二、选择题1、医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模,符合卫生行政部门规定三级医院设置标准;C款标准有等规定;ACDEA、医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准,获得批准等级至少正式执业三年以上;B、临床科室主任具有正高职称＞90%;C、卫生技术人员与开放床位之比不低于1.15:1.D、病房护士与开放床位之比不低于0.4:1.E、在岗护士占卫生技术人员总数≥50%;2、坚持医院公益性第一章共有款核心条款;AA、4B、5C、6D、7E、8三、简答题1、实行院长负责制,院级领导应把主要精力用于医院管理工作,职责范围明确,认真履责;C条款内容是什么院办三甲医院等级评审标准试题一、填空题：1、三级综合医院评审标准实施细则2011年版第一至第六章共67节342条636款标准,其中核心条款48项；第七章共6节36条监测指标;2、医院评审的追踪评价方法包括个体追踪和系统追踪；其重点在于质量和安全,核心是以病人为中心,强调患者安全及医疗质量的持续改进;3、医院管理永恒的主题是医疗质量和医疗安全;4、医院评审的评审原则是政府主导,分级负责,社会参与,公平公正；评审方针是以评促建,以评促改,评建并举,重在内涵;二、选择题1、医院在提交评审材料前,应当开展不少于的自评工作;BA、3个月B、6个月C、9个月D、12个月E、24个月2、根据医院的功能任务,明确医院规模,制定医院远期与中长期规划以及年度计划;C款标准有等规定;ABCA根据医院的愿景与目标以及功能任务,明确医院规模,制定医院远期与中长期规划以及年度计划;B、医院的规模、经营方针与策略与功能任务相一致;C、根据医院计划制定各科室的年度计划;三、简答题1、根据医院的功能任务,明确医院规模,制定医院远期与中长期以及年度计划;B条款内容是什么科教科三甲医院等级评审标准试题一、填空题：1、三级综合医院评审标准实施细则2011年版共设置7章73节378条标准与监测指标;2、三级综合医院评审标准实施细则2011年版评分说明的制定遵循PDCA循环管理P 即plan计划,D即do实施,C即check检查,A即action改进;3、医院等级评审分为周期性评审,不定期重点检查;4、开展继续医学教育工作,要有继续医学教育管理组织,管理制度和继续医学教育规划、实施方案,提供培训条件和资金支持二、选择题1、临床医学教育中承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务,必须完成的基本任务有;ABCDEA、完成本科及以上临床教学工作,通过历次教学评估;B、有支持教学规划,资金投入和保障制度;C、有专门部门和专职人员负责教学管理工作;D、有相应专业教研组或办公室,有专兼职教师;E、有年度培养本科生及以上的专业、数量等相关资料;2、有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法,并提供适当的经费、条件与设施;C的要求是;ABCDA、有科研工作管理制度;B、有鼓励医务人员参与科研工作的具体措施;C、有科研经费支持及相应的科研条件和设施;D、有专门部门和人员对医务人员参与科研工作进行管理;三、简答题1、有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法,并提供适当的经费、条件与设施;B条款内容是什么科教科三甲医院等级评审标准试题一、填空题：1、三级综合医院评审标准实施细则2011年版第一至第六章共67节342条636款标准,其中核心条款48项；第七章共6节36条监测指标;2、医院评审的追踪评价方法包括个体追踪和系统追踪；其重点在于质量和安全,核心是以病人为中心,强调患者安全及医疗质量的持续改进;3、医院管理永恒的主题是医疗质量和医疗安全;4、医院评审的评审原则是政府主导,分级负责,社会参与,公平公正；评审方针是以评促建,以评促改,评建并举,重在内涵;二、选择题1、医院在提交评审材料前,应当开展不少于的自评工作;BA、3个月B、6个月C、9个月D、12个月E、24个月2、开展继续医学教育工作良好B的要求是;ABCDA、有完善的继续医学教育学分管理档案;B、有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩;C、继续医学教育学分完成率90%以上;D、每年承担省级继续医学教育项目五个以上;三、简答题1、承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务;C条款内容是什么人事科三甲医院等级评审标准试题一、填空题：1、三级综合医院评审标准实施细则2011年版共设置7章73节378条标准与监测指标;2、三级综合医院评审标准实施细则2011年版评分说明的制定遵循PDCA循环管理P 即plan计划,D即do实施,C即check检查,A即action改进;3、医院等级评审分为周期性评审,不定期重点检查;4、建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要;二、选择题1、卫生技术人员占全院总人数;CA、40%B、50%C、70%D、80%E、90%2、主要临床、医技科室均配有高级卫生技术人员,配备主任医师/或正高职称的科室最低要求是;CA、40%B、50%C、70%D、80%E、90%三、简答题1、医院有人力资源发展规划、人才梯队建设计划和人力资源配置方案;C条款内容是什么人事科三甲医院等级评审标准试题一、填空题：1、三级综合医院评审标准实施细则2011年版第一至第六章共67节342条636款标准,其中核心条款48项；第七章共6节36条监测指标;2、医院评审的追踪评价方法包括个体追踪和系统追踪；其重点在于质量和安全,核心是以病人为中心,强调患者安全及医疗质量的持续改进;3、医院管理永恒的主题是医疗质量和医疗安全;4、医院评审的评审原则是政府主导,分级负责,社会参与,公平公正；评审方针是以评促建,以评促改,评建并举,重在内涵;二、选择题1、护理人员占卫技人员总数;BA、40%B、50%C、70%D、80%E、90%2、岗前培训的要求有;ABCDA、岗前培训大纲B教学计划C岗前培训资料D培训考核记录E安排表三、简答题1、专业技术人员具备相应岗位的任职资格;B条款内容是什么党工部三甲医院等级评审标准试题一、填空题：1、三级综合医院评审标准实施细则2011年版共设置7章73节378条标准与监测指标;2、三级综合医院评审标准实施细则2011年版评分说明的制定遵循PDCA循环管理P 即plan计划,D即do实施,C即check检查,A即action改进;3、医院等级评审分为周期性评审,不定期重点检查;4、建立以病人为中心导向、根植于本院服务理念,并不断物化的特色价值趋向、行为标准;二、选择题1、医院在提交评审材料前,应当开展不少于的自评工作;BA、3个月B、6个月C、9个月D、12个月E、24个月2、对员工医院价值取向的培训和教育,员工知晓率达到;EA、40%B、50%C、70%D、80%E、90%三、简答题1、开展医院文化建设;C条款内容是什么党工部三甲医院等级评审标准试题一、填空题：1、三级综合医院评审标准实施细则2011年版第一至第六章共67节342条636款标准,其中核心条款48项；第七章共6节36条监测指标;2、医院评审的追踪评价方法包括个体追踪和系统追踪；其重点在于质量和安全,核心是以病人为中心,强调患者安全及医疗质量的持续改进;3、医院管理永恒的主题是医疗质量和医疗安全;4、医院评审的评审原则是政府主导,分级负责,社会参与,公平公正；评审方针是以评促建,以评促改,评建并举,重在内涵;二、选择题1、医院文化建设的成果;ABCDEA、院训B、理念C、精神D、愿景E、院歌2、访谈医院文化建设负责人,开展围绕“以病人为中心”的医院文化建设情况;AA、主管部门B中层干部C科室D院领导E职工三、简答题。
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三级综合医院评审标准实施细则
核心条款
第一章坚持医院公益性
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
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四、应急管理
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第二章医院服务三、急诊绿色通道管理
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六、患者的合法权益
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七、投诉管理
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第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份
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三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
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六、临床“危急值”报告制度
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九、妥善处理医疗安全（不良）事件
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第四章医疗质量安全管理与持续改进三、医疗技术管理
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五、住院诊疗管理与持续改进
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六、手术治疗管理与持续改进
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七、麻醉管理与持续改进
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八、急诊管理与持续改进
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九、重症医学科管理与持续改进
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十五、药事和药物使用管理与持续改进
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十九、输血管理与持续改进
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二十、医院感染管理与持续改进
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