新生儿细菌性脑膜炎的诊治及观点更新(最全版)
新生儿细菌性脑膜炎的诊治及观点更新（最全版）新生儿是细菌性脑膜炎的好发人群，常危及生命。
在我国及欧美等发达国家其发病率均较高，约占活产儿的0.2‰～6.0‰。
本病常为新生儿脓毒症的一部分或继发于脓毒症，临床症状不典型，尤其是早产儿，易造成脑损伤，遗留神经系统后遗症。
因此早期诊断，规范治疗对于改善预后非常重要。
2016年欧洲临床微生物与感染疾病协会(European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases，ESCMID)发布了急性细菌性脑膜炎的诊治指南[1]。
本文结合该指南及最新文献，对新生儿细菌性脑膜炎的诊治进行详述。
1 新生儿细菌性脑膜炎的病原学变化新生儿细菌性脑膜炎的病原学存在地区差异性，且由于新生儿免疫功能低下，容易感染条件致病菌。
发达国家细菌性脑膜炎的病原以B族溶血性链球菌(无乳链球菌)、大肠埃希菌、肺炎链球菌为主[2]。
一项针对发展中国家的系统性回顾发现，与发达国家不同，发展中国家的主要病原是革兰阴性杆菌(包含大肠埃希菌)，肺炎链球菌也相对常见，而李斯特单胞菌相对少见[3]。
国内尚缺乏全国范围内的新生儿化脓性脑膜炎病原学的统计资料。
近年来的几项研究表明，最常见的病原是大肠埃希菌、凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌(包括B族溶血性链球菌)、肠球菌及金黄色葡萄球菌[4,5]。
根据发生细菌性脑膜炎的年龄，将新生儿细菌性脑膜炎分为早发感染和晚发感染。
早发感染多指在生后1周内发生，与母亲的垂直传播相关，B族溶血性链球菌、大肠杆菌为主要致病菌，尤其早产儿更多见[6]。
晚发感染出生1周后出现，主要由院内获得或社区获得。
常见的致病菌有肺炎克雷白杆菌、肠杆菌等[7]。
除B族溶血性链球菌外的革兰阳性菌(李斯特单胞菌、A族溶血性链球菌等)的感染占所有感染的4%[1]。
2 新生儿细菌性脑膜炎的诊断2.1 临床表现新生儿细菌性脑膜炎常表现为非特异性症状，这些症状包括：易激惹、喂养困难、呼吸衰竭、皮肤发花、肌张力异常等。
呼吸困难或呼吸衰竭常常是细菌性脑膜炎的最初表现，而发热仅见于6%～39%的病例[8,9,10]。
惊厥发作见于9%～34%的病例，且B族溶血性链球菌感染病例中惊厥的发生更常见[10]。
因此，ESCMID指南中强调不能单纯依靠临床症状排除脑膜炎，对于怀疑细菌性脑膜炎的病例，应积极完善腰椎穿刺术[1]。
2.2 腰椎穿刺的指征既往研究表明，约30%的血培养阳性的早发脓毒症新生儿患有细菌性脑膜炎[11]。
若选择神经系统症状为腰椎穿刺的指征，将导致部分细菌性脑膜炎病例漏诊。
因此对于血培养阳性的脓毒症病例均应尽早进行腰椎穿刺检查。
另一方面约有15%的细菌性脑膜炎病例缺乏阳性的血培养结果[11]，仅对血培养阳性的病例进行腰椎穿刺，也将导致部分血培养阴性的细菌性脑膜炎病例漏诊。
因此临床诊断脓毒症的新生儿均有必要行腰椎穿刺检查。
2.3 脑脊液常规、生化检查传统意义上，新生儿细菌性脑膜炎诊断依靠脑脊液常规、生化检查。
既往文献报道新生儿脑脊液常规、生化正常值见表1[12,13,14]。
既往认为细菌性脑膜炎脑脊液检查的特点是以多核细胞为主的白细胞增多、糖低、蛋白高。
然而研究发现，有6%～10%的新生儿细菌性脑膜炎病例的白细胞总数正常[15,16]。
脑脊液白细胞数>21/mm3作为诊断细菌性脑膜炎的标准，有79%的灵敏度和81%的特异度[15,17]。
表1新生儿脑脊液常规、生化正常值既往有文献报道早产儿脑脊液蛋白正常值为1.5 g/L[14]，足月儿为1g/L[13]。
足月儿脑脊液糖<1.7 mmol/L、早产儿<1.1 mmol/L可诊断细菌性脑膜炎。
但脑脊液培养阳性诊断细菌性脑膜炎的病例中脑脊液糖和蛋白水平差异较大，分别为糖0～11 mmol/L，蛋白0.4～19.6 g/L[15,17]。
脑脊液检查结果常常受到很多因素的影响。
腰椎穿刺时的损伤[脑脊液中红细胞计数大于(500～1 000×106/L]在新生儿细菌性脑膜炎中非常常见，约占所有腰椎穿刺的30%～46%[18]。
对于损伤性的脑脊液结果，通常的应对方案是对白细胞总数进行校正：每500～1 000个红细胞中包含1个白细胞，或者用外周血的红细胞和白细胞的比值对损伤性的脑脊液检查结果进行校正。
然而研究结果表明，应用校正后的白细胞计数来诊断细菌性脑膜炎将降低诊断的灵敏度，从而导致漏诊[19]。
由此可见，脑脊液常规、生化的结果影响因素较多。
由于难以找到绝对正常的新生儿对照样本，脑脊液常规、生化正常值变异范围较大。
细菌性脑膜炎新生儿脑脊液常规、生化受取样时间及胎龄、日龄等多因素影响，导致正常新生儿与细菌性脑膜炎新生儿上述检验结果存在重叠。
ESCMID 指南中强调，仅凭一次脑脊液糖和蛋白检查结果并不能准确地诊断新生儿细菌性脑膜炎[1]。
因此必要时要复查脑脊液，并结合其他相关检查做出诊断。
2.4 脑脊液病原学检查脑脊液培养阳性是诊断细菌性脑膜炎的重要指标，但由于腰椎穿刺前抗生素的应用和取材等其他原因，脑脊液培养阳性率并无想象中高。
即使在腰椎穿刺前未应用抗生素的脑脊液细胞学提示细菌性脑膜炎的病例中(白细胞>1 000×106/L，80%多核细胞)，仅有85%的病例脑脊液培养阳性[20]。
脑脊液PCR检测对细菌性脑膜炎诊断的特异度为95%～100%，有部分细菌性脑膜炎病例仅能通过脑脊液PCR检测诊断[21]。
但脑脊液PCR 检测并不能进行药敏试验，因此ESCMID指南中强调，对于脑脊液培养阴性的病例，可进行脑脊液PCR检测以确定病原。
2.5 影像学检查对于怀疑细菌性脑膜炎的患者，均需进行腰椎穿刺以留取脑脊液标本进行相关的化验检查。
然而细菌性脑膜炎患者颅压高，进行腰椎穿刺时有发生脑疝的风险。
进行腰椎穿刺前的影像学评估有助于发现脑脓肿、硬膜下积脓、大面积梗死等颅高压及脑疝的征象。
但影像学评估一定程度上会延缓抗生素治疗的时机，因此ESCMID指南提出，对于成人及儿童疑似细菌性脑膜炎的病例出现以下指征时，必须在腰椎穿刺前完成影像学检查，指征包括：局灶神经定位体征(不包括颅神经麻痹)、新出现的惊厥发作、严重的意识障碍(Glasgow评分<10分)、严重免疫抑制状态(器官移植患者、HIV感染患者)。
但对新生儿细菌性脑膜炎病例，目前尚无证据支持在腰椎穿刺前进行影像学评估。
治疗过程中可根据临床需要行头颅影像学检查，包括MRI、CT或头颅B超，有助于评估病情及预后，及时发现硬膜下积液、脑脓肿等。
3 治疗3.1 抗生素选择及疗程对于疑似细菌性脑膜炎病例强调经验性抗生素治疗，对于明确病原的病例应根据病原药敏选择敏感抗生素。
ESCMID推荐新生儿细菌性脑膜炎经验性应用阿莫西林/氨苄西林/青霉素联合头孢噻肟(三代头孢)或阿莫西林/氨苄西林联合氨基糖苷类抗生素[1]。
指南推荐常用抗生素剂量见表2。
表2新生儿细菌性脑膜炎常用抗生素剂量推荐[1]在早期经验性治疗的基础上，ESCMID指南还强调明确病原后，应根据病原学及药敏结果调整抗生素。
对于耐青霉素的肺炎链球菌应选择头孢噻肟或头孢曲松，疗程10～14 d。
金黄色葡萄球菌感染疗程至少14 d，甲氧西林敏感者选择氟氯西林或苯唑西林，甲氧西林耐药者选择万古霉素，万古霉素耐药者选择利奈唑胺。
李斯特单胞菌选择阿莫西林、氨苄西林或青霉素，疗程至少21 d[1]。
无乳链球菌对青霉素及氨苄西林天然敏感，经验治疗方案中基本能覆盖无乳链球菌，但若有明确病原学证据时可单用青霉素G完善14～21 d疗程[22]。
包括大肠埃希菌在内的革兰阴性肠杆菌感染通常治疗疗程至少21 d，对于氨苄西林敏感的大肠埃希菌可选择氨苄青霉素，对于氨苄西林耐药者可选择头孢噻肟联合氨基糖苷类，美罗培南是产超广谱β-内酰胺酶(extended spectrum beta-lactamases，ESBLs)细菌感染或重症患儿的首选药物，也可作为此类患者的抗生素选择[8]。
对于脑脊液提示细菌性脑膜炎，但脑脊液培养、PCR及血培养均未找到病原学证据的病例，ESCMID指南建议经验性应用抗生素治疗至少2周[1]。
上述抗生素使用推荐主要依据国外的研究结果，国内尚缺乏大规模的对细菌性脑膜炎的病原学和药敏的高质量研究。
3.2 地塞米松系统分析的结果显示，地塞米松可减少肺炎链球菌及流感嗜血杆菌导致的脑膜炎患者的听力丧失及神经系统后遗症的发生[23,24]，但对新生儿细菌性脑膜炎，目前尚无大规模的随机对照研究结果支持地塞米松使用的益处，因此ESCMID并未对新生儿细菌性脑膜炎的地塞米松应用进行推荐[1]。
3.3 并发症及处理新生儿期是细菌性脑膜炎最常见的发病年龄[25]。
英国的流行病学数据表明，随着医疗水平的提高，细菌性脑膜炎的病死率从20世纪70年代的50%降至21世纪初的10%～15%[26,27]，然而致残率却并无明显降低。
细菌性脑膜炎的并发症包括急性并发症和远期并发症。
急性并发症包括脑水肿、高颅压、脑室炎、脑积水、脑脓肿、脑梗死、硬膜下积液、硬膜下积脓。
脑室炎是最常见的并发症。
通常无明确临床表现，当抗生素治疗效果不佳时应考虑脑室炎的可能。
可以通过头颅超声、头颅CT及头颅磁共振协助诊断。
若脑室炎导致脑脊液回流障碍，可进行脑室穿刺引流。
脑积水在新生儿细菌性脑膜炎中发生率约为5%～6%[1]，在革兰阴性菌及B族溶血性链球菌感染的病例中发生率更高[28,29]。
脑积水早期常常无临床表现，后期表现为颅压增高及头围进行性增大。
因此定期影像学评估是早期发现脑积水的手段。
发生脑积水后应积极联系外科进行引流，并根据引流情况必要时调整引流方式。
脑脓肿发生也相对常见，导致脑脓肿最常见的病原是克氏柠檬酸杆菌、黏质沙雷菌、奇异变形杆菌和阪崎肠杆菌[8]。
一旦发生脑脓肿应积极进行外科穿刺或手术治疗，并延长抗生素治疗疗程。
听力丧失是细菌性脑膜炎病例常见的远期后遗症，听力丧失常常发生在疾病初期或疾病恢复期，在治疗过程中应定期评估听力以便及时发现听力损伤，早期进行干预[1]。
总之，新生儿细菌性脑膜炎发病率高，缺乏特异性临床表现，临床诊断需要积极完善腰椎穿刺，并结合脑脊液常规、生化、培养及PCR结果综合判断。
对于疑似病例应经验性治疗，并根据后期病原学和药敏结果调整抗感染药物和疗程。
在治疗过程中应注意影像学监测，及时发现并发症，早期进行干预。
但新生儿细菌性脑膜炎的常见病原学及药敏结果存在一定的国情差异，期待国内的大规模、高质量的研究报道以进一步指导临床治疗。
儿科细菌性脑膜炎患儿的诊疗护理
3
抗利尿激素异常分泌综合征。血钠降低和血浆渗透压下降（脑性低钠血症）。
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汇报人姓名
影像学检查。如颅脑CT扫描等有助于及早发现并发症。
病原学检查。脑脊液涂片或培养有助于明确病原菌。还有血培养 或感染部位分泌物培养等，以及特异性细菌抗原测定。
诊断
鉴别诊断
根据脑脊液检查和临床表现可与病毒性脑膜脑炎、结核性脑膜炎鉴 别。
04
治疗
治疗
一般治疗。评估并处理呼吸道、呼吸、循环情况，保 证气道通畅，必要时行液体复苏，纠正休克。
03
诊断
诊断
01
症状
02
体征
03
实验室 检查
04
鉴别诊 断
诊断
症状
婴儿期。 主要表现为非特异性的症状，如淡漠、烦躁、嗜睡、尖叫、 拒奶、眼神发直。多有发热。脑膜刺激征常不明显，前卤隆起常是晚 期表现。
儿童期。常表现为发热、头痛、烦躁、嗜睡、惊厥。可有头痛、呕吐。 脑膜刺激征阳性。晚期可有昏迷。
儿科细菌性脑膜炎患儿的诊疗护理
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目录
01. 概述 02. 病因和发病机制 03. 诊断 04. 治疗 05. 并发症及处理
01
概述
概述
细菌性脑膜炎（bacterial meningitis）为小儿常见急重症， 早期诊断和治疗非常重要。
02
病因和发病机制
病因和发病机制
新生儿最常见的病原体为B组链球菌、大肠杆菌、李斯特菌和其他革兰 阴性杆菌；儿童则以肺炎球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌为常见。 病原体侵入的途径常见为血行播散，局部组织感染如中耳炎等弥散至 脑膜，以及外伤等造成细菌直接进入脑膜引起脑膜炎。
细菌性脑炎PPT课件
新生儿细菌性脑膜炎
感染途径
致病菌通过1 邻近感染、2 血流途径、3 直接通道-----入侵脑软膜、蛛网膜发生炎 症。
败血症：血行播散致中枢神经系统 神经系统侵入：脊柱裂、脑脊膜膨出入侵、
头颅血肿继发感染 局部蔓延：中耳炎
5
新生儿细菌性脑膜炎
感染时机与途径 出前感染：胎儿炎症综合征、母亲炎症
17
新生儿细菌性脑膜炎
实验室检查
血象： WBC升高，以中性粒细胞为主
细菌学检查 脑脊液涂片:革兰氏染色找细菌 细菌培养：咽试子、血、脑脊液、尿培养。
18
新生儿细菌性脑膜炎脑脊液与疗程
脑脊液检查
脑脊液检查的影响因素 新生儿CSF参数变化范围大，在化脓性脑
膜炎早期CSF可以正常。 标本的采集时间与放置时间、抗生素使用
等均影响CSF参数值。
19
新生儿细菌性脑膜炎脑脊液与疗程
脑脊液检查的影响因素 CSF检测方法学的局限性，如样本量小、
穿刺损伤等均影响结果准确性。 抗生素的广泛应用影响CSF的正确性 CSF培养是确诊化脓性脑膜炎和明确病原
的唯一方法，而CSF培养阳性率低，仅为 1.3-3.5%。
20
反应通过胎盘引起化脓性脑膜炎。 出生时感染：多有胎膜早破、产程延长或
难产，大肠埃希菌、GBS经母亲直肠或阴 道上行污染羊水，或胎儿经产道时吸入或 吞入，多在生后3天内发生暴发性肺炎、败 血症，30%继发化脓性脑膜炎。
6
新生儿细菌性脑膜炎
感染时机与途径
出生后的感染： 病原菌经过呼吸道、脐部、受损皮肤或粘
新生儿细菌性脑膜炎脑脊液与 疗程
1
新生儿细菌性脑膜炎
新生儿细菌性脑膜炎也称为败血症脑膜炎、 化脓性脑膜炎。
新生儿细菌性脑膜炎ppt
提高对新生儿细菌性脑膜 炎的认识，做到早期诊断 早期治疗，对进一步提高 新生儿细菌性脑膜炎的救 治水平尤为重要！
主要内容
一
概述
二
病原菌及感染途径
三
临床表现
四
腰穿及脑脊液检查
五
其他辅助诊断指标
六
治疗
七
总结
1.各地区关于病原菌的报道（前3位）
美国 B 组链球菌、大肠杆菌、李斯特菌 重庆 大肠杆菌类 、葡萄球菌 、不动杆菌 南京 葡萄球菌、大肠杆菌、变形杆菌 天津 大肠杆菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌 山东 大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌
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新生儿细菌性脑膜炎
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
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目录
一
概述
二
病原菌及感染途径
三
临床表现
四
腰穿及脑脊液检查
五
其他辅助诊断指标
六
治疗
七
总结
1.细菌性脑膜炎与新生儿
细菌性脑膜炎是最为 常见的中枢神经系统 感染性疾病。新生儿 由于免疫功能低下， 白细胞趋化、黏附和 移动功能不完善，补 体活性低下，体内特 异性和非特异性抗体 浓度低下，是细菌性 脑膜炎的高危人群。
1.2感染者常规行腰穿检查
是否做过腰穿检查对 新生儿病死率无显著 影响，脑膜炎患儿病 死率明显高于行腰穿 检查的非脑膜炎患儿 ，这表明腰穿不会增 加感染新生儿的病死 率。腰穿脑脊液检查 应为新生儿感染者的 常规检查项目之一。
2.1脑脊液细菌学检查
脑脊液培养细菌阳 性是细菌性脑膜炎 诊断的金标准，但
6.避免误诊
细菌性脑膜炎
约半数病人有病灶（上感、肺炎、鼻窦炎、 中耳炎）
病理渗出物多
易复发、易迁延
并发症多（硬膜下积液、积脓、脑脓肿、 脑积水）
脑脊液培养、涂片阳性率高
11
不同病原脑膜炎特点
嗜血流感杆菌：发病率占第三或二位，多发生于2M-2Y， 秋冬春季多 多有前驱感染史（上感、肺炎、蜂窝组织炎） 易并发硬膜下积液 脑脊液易找到细菌
葡萄球菌：发病率占第四位，以新生儿、年长儿多见 多有化脓病灶（皮肤、肺、中耳等）可见毒素性皮炎 脑脊液呈脓性，可见成堆的葡萄球菌
大肠杆菌：多见于2M内小婴儿，多为血行感染（脐、肠） 因症状不典型，易漏诊、误诊，预后差
12
实验室检查
血常规：WBC升高，核左移、中毒颗粒 血培养: 脑脊液检查：外观、常规、生化、涂片找 菌、培养 脑脊液特殊检查 CT、X线 皮肤瘀斑涂片
病原菌
推荐抗生素
疗程
流感杆菌 氨苄、氯、头孢曲松 2— 3周
肺炎链球菌 青、头孢噻肟钠
3—4周
脑膜炎双球菌 青 、磺胺
7—10天
金葡菌 氧哌嗪青、 氨基糖甙、头孢 4周
噻肟钠、头孢呋辛钠、万古、利福平
革兰氏阴性菌 头孢噻肟钠、丁胺卡那 3—4周
新生儿脑膜炎 氨苄、氨基糖甙、
4周
头孢呋辛钠、丁胺卡那、头孢
13
诊断与鉴别诊断
诊断步骤： 确立中枢感染 确立中枢感染为化脑 明确化脑病原
14
诊断与鉴别诊断
确立中枢感染：
年长儿：典型症状+脑征
小婴儿：
感染中毒症状+前囟紧张
腰穿
不明原因发烧治疗效果不好
发热伴惊厥不能用高热惊厥解释
15
诊断与鉴别诊断
腰穿禁忌：颅内压明显升高，有脑疝可能 严重心肺功能不全、休克 腰穿部位软组织感染
细菌性脑炎PPT课件
新生儿细菌性脑膜炎
并发症5 其它：颅内出血脑软化脑积水癫痫
新生儿细菌性脑膜炎
实验室检查血象： WBC升高，以中性粒细胞为主细菌学检查 脑脊液涂片:革兰氏染色找细菌 细菌培养：咽试子、血、脑脊液、尿培养。
感染时机与途径出生后的感染： 病原菌经过呼吸道、脐部、受损皮肤或粘膜、消化道、结合膜侵入血液循环再到脑膜导致化脓性脑膜炎。中耳炎、头颅血肿、脊柱裂、脑脊膜膨出、皮肤窦道等，病原菌可以直接侵入脑膜，引起脑膜炎。
新生儿细菌性脑膜炎
发病机制决定入侵中枢神经系统因素：细菌数量毒力机体免疫状态多种细胞因子参与发病：TNF TL-1等
新生儿细菌性脑膜炎脑脊液与疗程
治疗原则抗生素治疗原则早期足量,首剂加倍对病原菌敏感有效杀菌剂易通过血脑屏障疗程足
常用抗生素 病原不明的脑炎：氨苄西林、头孢噻肟钠、头孢他啶。 病原明确的脑炎：参考药敏用药。 1 氨苄西林：李斯特菌、肠球菌、GBS、敏感 的葡萄球菌 。 2 头孢噻肟钠：耐氨苄西林的革兰氏阴性菌杆菌首选，肺炎克雷伯菌 3 头孢他啶：铜绿假单胞菌 4 头孢曲松：大肠埃希菌、大肠杆菌 5万古霉素：对氨苄西林不敏感 的葡萄球菌
新生儿细菌性脑膜炎脑脊液与疗程
脑脊液培养阴性：疗程根据个体决定。新生儿期，对于可疑阳性但未证实的细菌性脑膜炎，通常建议在脑脊液阴性结果后2-3d停药。对于那些脑脊液结果正常，血培养和脑脊液培养都是阴性的患儿，在2-3d的潜伏期后，如果培养保持无菌，通常就停止抗生素治疗。脑脊液细胞数增加，血培养阴性，脑膜炎剂量的抗生素疗程取决于临床特点及非感染性因素引起的脑脊液细胞数增多的可能性（如脑室出血）。
新生儿细菌性脑膜炎脑脊液与疗程
脑脊液白细胞计数大于21cells/microL预测脑膜炎的灵敏度和特异性约80%，但新生儿脑膜炎也可能会出现正常脑脊液参数。
儿科细菌性脑膜炎的诊疗常规
儿科细菌性脑膜炎的诊疗常规【概述】细菌性脑膜炎又称化脓性脑膜炎（简称化脑），是化脓菌所引起的中枢神经系统感染。
主要临床特征是急性起病，发热、头痛、呕吐或惊厥，重者伴意识障碍，体检常见脑膜刺激征或颅内压增高征，脑脊液出现化脓性改变。
引起化脑最常见的细菌为肺炎链球菌及流感嗜血杆菌。
婴幼儿发病者占大多数，80%的病例年龄＜1岁。
治疗措施以应用抗生素及对症治疗为主，早期诊断和恰当的治疗是改善本病预后的关键。
【诊断依据】1.病史2.临床表现（1）前驱感染症状：常有上呼吸道感染或皮肤感染等引起的非特异性症状等。
（2）非特异性表现：系全身感染或菌血症期所出现的非神经系统征候。
包括发热、倦怠和食欲下降、上呼吸道感染症状，皮肤瘀斑、紫癜或充血性皮疹等。
小婴儿早期可表现为易激惹、烦躁哭闹及目光呆滞。
（3）中枢神经系统表现：①脑膜刺激征，为脑膜炎特征性表现，包括脊痛、颈项强直、Kerning征和Brudzinski征等。
但在幼婴，这些表现可不明显。
②颅内压增高征，典型表现为剧烈头痛和喷射性呕吐，婴儿可出现前肉膨隆、紧张或骨缝增宽如病程较长可见展神经麻痹或视盘水肿。
严重者可出现去皮质和去皮质强直体位、谵妄或脑疝。
③局灶体征，一般由于血管闭塞引起，常见者有偏瘫、感觉异常、脑神经受累等。
④惊厥。
⑤意识障碍，表现为嗜睡、谵妄、迟钝和昏迷，常提示预后不良。
（4）新生儿化脑：起病隐匿，缺乏典型症状和体征。
可有发热或体温不升、呼吸节律不整、心率减慢、拒乳、呕吐、发绀、黄疸等非特异性症状。
查体常见前囟紧张很少出现典型的脑膜刺激征，易误诊（5）并发症：①硬脑膜下积液，起病7～10d后，经有效治疗3d左右体温不降或退而复升。
病程中进行性前囟饱满、颅缝分离、头围增大等颅内压增高征象，或出现意识障碍、惊厥发作或其他局灶性体征，颅透照或头颅CT扫描有助于确诊。
②脑室管膜炎，多见于小婴儿革兰阴性杆菌脑膜炎，侧脑室穿刺可确诊。
③脑积水，新生儿、小婴儿多见，表现为进行性颅压增高。
细菌性脑膜炎的诊断与治疗
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脑膜炎症时 </0 0 / (" ," <" （ $%& 蛋白 ’ 0"" *5 6 3 时） (<
抗菌药物 氯霉素 红霉素 克林霉素 万古霉素 磺胺甲繟唑 甲氧苄啶 利福平 乙胺丁醇 异烟肼 吡嗪酰胺 磷霉素 酮康唑 氟胞嘧啶 氟康唑 氧氟沙星 环丙沙星 甲硝唑
2 4(
、 速检测脑膜炎奈瑟球菌 （血清型 9， $， : 和 ;(<0） = 组流感 嗜血杆菌、 肺炎链球菌 （血清型 )<） 、 = 组链球菌 ! 型和大肠 埃希菌 >(， 该检查特异性高， 灵敏度达 0"# / 20# 。近年来 应用于临床的葡萄球菌凝集试验和乳胶凝集试验可于 (0 灵敏度为对流免疫电泳的 (" 倍。这些检查 *?@ 内得出结果， 需要相应的设备， 有条件的单位可以应用。 （ ,） A$B 检测病 原菌 CD9 具有灵敏度高、 特异性强的优点， 是非常有前途的 实验室诊断方法。但应严格防止污染， 避免假阳性。 （ <） 影 像学检查： 需 $E、 FBG 等对细菌性脑膜炎的诊断价值并不大， 要排除肿瘤、 脓肿、 脑血管意外等疾病时可根据情况采用。 五、治疗 （一）治疗原则 （(） 尽早进行 $%& 检查， 然后推测可能 的病原菌立即给予经验治疗。 （ ,） 应选用杀菌剂。 （ <） 选用 易透过血脑脊液屏障的药物。 （!） 静脉给药。 （0） 剂量足够， 药物在 $%& 中的峰浓度达 F=$(" 倍以上。临床症状减轻后 不可立即减量。疗程视不同病原菌而异。 （二）抗菌药物在中枢神经系统的分布与浓度 由于血 脑脊液屏障的存在， 抗菌药物在 $%& 中的浓度常明显低于血 清浓度 （见表 (） 。根据脑膜通透性常用抗菌药物可分为以 （(） 无论脑膜是否有炎症均易透过血脑脊液屏障， 药 下 ! 类： 物在 $%& 中达治疗浓度： 氯霉素， 磺胺嘧啶 （ %C） ， 磺胺甲繟唑 （%FH） ， 甲硝唑， 异烟肼， 利福平， 乙胺丁醇， 吡嗪酰胺， 氟康 唑。 （,） 炎症时可达治疗浓度： 青霉素， 氨苄西林， 哌拉西林， 头孢呋辛， 头孢噻肟， 头孢他啶， 头孢曲松， 拉氧头孢， 磷霉 素， 培氟沙星， 氧氟沙星， 环丙沙星， 头 孢 吡 肟， 美 罗 培 南。 （<） 炎症时可达一定浓度： 头孢哌酮， 万古霉素， 阿米卡星， 庆 大霉素， 妥布霉素， 奈替米星， 红霉素， 酮康唑 （ ’ )"" *5 6 I） 。 （!） 无论是否有炎症均不易透过血脑脊液屏障： 两性霉素 =， 多粘菌素， 林可霉素， 克林霉素， 酮康唑。
新生儿化脑诊治
浙江大学医学院附属儿童医院 新生儿科 袁天明
前言
• 新生儿期的细菌性脑膜炎较其他年龄段较易发生
(Wenger JD, et al. J Infect Dis 1990; 162:1316-23)
• 国外报道：发生率约0.25/1000活产儿(Wiswell
TE,et al. Pediatrics 1995; 95:803-6)
• 然而，不管是通过外部脑室穿刺术或分流贮液 囊，直接滴注的抗菌药物进入脑室偶尔是有必 要的，尤其在分流病人感染难以根除或者不能 接受手术治疗者 (A-III).
11. 不同病原菌的抗菌疗程(A-III)
12. 细菌性脑膜炎门诊抗菌治疗的指征
• THANK YOU !
96:1063-7)
• 晚发型败血症：大样本研究发现30%-38% 的细 菌性脑膜炎血培养阴性(Garges HP, et al. Pediatrics
2006; 117:1094-100; Smith P)
新生儿细菌性脑膜炎的诊治指南
(Hines EM, et al. J Hosp Med 2008; 7:325-8)
影响CSF的因素
• 1.抗生素：尚缺乏关于新生儿抗生素应用对CSF的影响， 但儿童研究表明：应用24h, CSF WBC 改变不明显， CSF protein 稍下降但仍高于正常，但CSF glucose 可 在初始治疗4小时后恢复(Nigrovic LE, et al. Pediatrics 2008;
Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. CD004405.)
• 4.目前尚缺乏新生儿应用的依据
细菌性脑膜炎的诊治进展修改 (1)
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对于下列患者，强烈建议在腰穿以前进行脑成像检查（推荐等级： A）： （1）局灶性神经功能缺损（不包括颅神经麻痹）； （2）新发癫痫； （3）精神状态发生严重改变（Glasgow 昏迷评分＜10 分）； （4）严重的免疫功能低下状态。 对于缺乏上述特征者，不建议在腰穿之前进行脑成像检查。
发热、惊厥、意识障碍、颅 压增高、脑膜刺激征阳性及 脑脊液脓性改变为主要临床 表现
定义
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细菌性脑膜炎小儿时期常见中枢神经系统急性感 染性疾病之一。
其病死率约为10％-47％，并发症占存活者的5％55％，而10%-30%遗留后遗症。
约有2/3的细菌性脑膜炎发生在15岁以下，其中 80%在5岁以下。
病因及发病机制
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特定人群患社区获得性细菌性脑膜炎的感染病原体有何特点？
新生儿脑膜炎感染最常见的病原体是无乳链球菌和大肠埃希菌 （证据级别：2）。 儿童脑膜炎感染最常见的病原体是脑膜炎奈瑟菌和肺炎链球菌 （证据级别：2）。 成人脑膜炎感染最常见的病原体是肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌， 另一种成人重要致病菌是李斯特菌（证据级别：2）。
脑-脑膜-颅骨的结构关系
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细菌性脑膜炎是以脑膜为主的炎症改变：1）蛛网 膜、软脑膜炎症，脓性渗出物；2）弥漫性脑水肿; 3）闭塞性小血管炎。
细菌侵入颅内后又是怎样致病的呢？
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细菌/毒素 宿主导致炎症反应 释放细胞 因子（IL-1，IL-6、TNF-α ） 刺激细胞表达受 体 细菌与内皮细胞结合 侵入蛛网膜下腔 细胞溶解、细菌产物的释放 与Toll样受体结 合 瀑布式炎症反应 脑水肿加重/颅内压升 高/脑血流改变等 各种临床症状。
新生儿细菌性脑膜炎
06
呼吸急促：呼吸频率加快， 可能伴有呼吸困难
08
神经系统症状：如抽搐、 瘫痪、脑神经损伤等
诊断方法
01
临床表现：观察新生儿的症 状，如发热、呕吐、嗜睡等
03
影像学检查：进行脑部CT 或MRI检查，以确定脑部病 变情况
05
基因检测：进行病原体基因 检测，以确定病原体类型和 抗药性
02
实验室检查：进行血液检查、 脑脊液检查等，以确定细菌 类型和感染程度
02
复发风险：部 分患者可能存 在复发风险， 需要密切观察 和随访。
03
04
神经系统损伤： 部分患者可能 出现神经系统 损伤，如听力 损失、视力障 碍等。
生长发育迟缓： 部分患者可能 出现生长发育 迟缓，需要及 时进行康复治 疗和干预。
康复过程
1
2
3
4
抗生素治疗：根据 病情选择合适的抗
生素进行治疗
抗生素的副作用：注意观察抗生 素的副作用，及时调整用药方案
辅助治疗方法
物理治疗： 如按摩、热 敷等，帮助 缓解症状
心理治疗： 如心理咨询、 支持性心理 治疗等，帮 助患者和家 属应对疾病 带来的压力 和焦虑
营养支持： 如补充营养、 调整饮食等， 帮助患者恢 复健康
康复治疗： 如语言、运 动等康复训 练，帮助患 者恢复身体 机能和日常 生活能力
营养支持：保证充 足的营养摄入，促
进身体恢复
定期复查：定期到医 院复查，监测病情变
化，调整治疗方案
康复训练：进行适 当的康复训练，帮
助恢复身体机能
长期影响
神经系统损伤：可能导 致癫痫、脑瘫、智力障
碍等
听力损失：可能导致听 力下降或丧失