潍坊市定点药店变更申请表
变更定点医保申请书范本(2篇)
第1篇申请单位： [单位名称]申请时间： [年月日]申请编号： [编号]一、申请事由尊敬的医疗保险管理部门：我单位根据国家及地方相关政策规定，结合单位实际情况，现申请变更定点医疗保险服务机构。
以下为具体申请事由：1. 原定点医疗机构服务能力不足：我单位原定点医疗机构在医疗设备、技术力量、服务态度等方面存在一定不足，已无法满足我单位及职工的医疗保障需求。
2. 医疗资源整合需求：为提高医疗服务质量，优化医疗资源配置，我单位计划与一家综合实力更强的医疗机构建立合作关系，以满足职工的医疗需求。
3. 职工意见反馈：近期，我单位收到部分职工关于医疗服务的意见反馈，反映原定点医疗机构在服务效率、诊疗水平等方面有待提高。
综上所述，为保障我单位及职工的合法权益，提高医疗保障水平，我单位特申请变更定点医疗保险服务机构。
二、变更原因分析1. 原定点医疗机构服务不足：- 医疗设备老化：原定点医疗机构部分医疗设备已超过使用年限，设备老化严重，影响了诊疗效果和医疗安全。
- 技术力量薄弱：原定点医疗机构在部分专业领域的技术力量不足，无法满足我单位职工在高端医疗服务方面的需求。
- 服务态度有待提高：部分职工反映原定点医疗机构存在服务态度不佳、就医流程繁琐等问题。
2. 医疗资源整合需求：- 优化医疗资源配置：通过整合医疗资源，可以实现医疗服务的互补，提高医疗质量，降低医疗成本。
- 提升医疗服务水平：与综合实力更强的医疗机构合作，可以引进先进的医疗技术和管理经验，提升我单位医疗服务水平。
3. 职工意见反馈：- 职工满意度低：部分职工对原定点医疗机构的服务满意度较低，影响了职工的就医体验。
- 就医需求多样化：随着职工生活水平的提高，对医疗服务的需求也日益多样化，原定点医疗机构无法满足这些需求。
三、变更后定点医疗机构的选择1. 选择标准：- 综合实力强：选择在医疗设备、技术力量、服务态度等方面具有优势的医疗机构。
- 医保定点资格：确保所选医疗机构具备医保定点资格，方便职工就医结算。
医保定点药店变更名称申请书
医保定点药店变更名称申请书尊敬的医保部门相关工作人员：我是咱们这儿[原药店名称]的负责人呢。
今天写这个申请书呀，是想跟您说说我们药店要变更名称这事儿。
咱这个药店呀，在这儿已经开了好些年啦。
一直以来，都承蒙各位街坊邻居还有广大顾客朋友们的关照，也离不开咱们医保部门的支持与信任。
我们一直努力为大家提供优质的药品和贴心的服务。
可是呢，随着药店的发展，我们觉得现在的名字有点不太能体现我们药店的特色或者发展方向啦。
就像一个人长大了，可能想换个更适合自己的名字一样。
所以呀，我们就慎重地决定要变更一下药店的名称。
我们知道，医保定点对于我们药店来说是非常重要的。
这不仅是一种认可，更是一份责任。
在变更名称这个过程中，我们也一定会按照相关的规定和要求，积极配合医保部门的工作。
我们保证，药店的经营性质、经营范围、地址等等这些和医保相关的重要因素都不会发生改变。
我们还是会像以前一样，严格把控药品的质量。
每一盒药、每一粒药都是我们对顾客健康的承诺。
我们的药师团队也依旧会随时为顾客们提供专业的用药咨询服务。
不管是以前的老顾客，还是未来即将走进我们药店的新朋友，我们都会一如既往地用心对待。
而且呀，我们还打算借着这个名称变更的机会，把药店的环境再优化优化。
让大家走进来的时候，就像走进了一个温馨的健康小港湾。
我们会把货架摆放得更整齐，药品分类得更清晰，让顾客们能够更方便地找到自己需要的药品。
我们真心希望医保部门能够批准我们的名称变更申请。
我们真的很期待以新的名字继续为大家服务，继续做咱们社区健康的守护者呢。
再次感谢您抽出时间来看我们的申请。
希望您能感受到我们满满的诚意和对未来的期待。
申请人：[申请人姓名]日期：[申请日期]。
医保定点零售药店变更申请书
医保定点零售药店变更申请书一、变更的缘由。
嗨，有关部门的小伙伴们呀。
咱这药店为啥要变更呢？这得好好跟您唠唠。
您知道的，咱们药店开在这一片儿也有些年头啦，周围的居民那可都是老熟人啦。
但是呢，随着周围环境的变化，咱药店的一些情况也不得不跟着变一变啦。
比如说，咱药店的老板因为家庭的一些原因，要把经营权转给一个更有精力和能力把药店发展得更好的亲戚。
这就像接力棒一样，为了让咱们这个一直服务大家的药店能够继续好好地为大家提供药品，为那些用医保买药的朋友们继续提供方便，所以就有了这次变更的想法。
二、药店的基本情况。
咱这药店呀，位置就在那个特别好找的街角处。
周围交通可方便啦，不管是坐公交还是走路过来都不麻烦。
店面虽然不是那种超级大的，但也是干干净净、整整齐齐的。
里面的药师们那可都是专业又热情的。
平时那些来买药的大爷大妈有个头疼脑热的，药师们都会耐心地问清楚症状，然后给他们推荐合适的药。
咱药店的营业时间也是根据周围居民的生活习惯来安排的。
早上很早就开门啦，这样那些早起锻炼的叔叔阿姨们要是感觉不舒服，就能立马过来买药。
晚上呢，也会营业到比较晚，就是为了方便那些下班晚的年轻人。
咱这店里的药品种类也挺丰富的，常见的感冒发烧药、降压药、降糖药那是应有尽有。
而且价格都很公道，都是按照规定来定价的，绝对不会乱要价。
三、变更后的规划。
要是这次变更能够顺利通过呀，我们可有好多新的计划呢。
在人员培训方面，我们会加大力度。
让药师们能够更好地了解那些新增加的药品，这样给顾客介绍的时候就更专业啦。
而且我们还打算定期请一些专家来给店员们讲讲医药方面的新知识，让大家都能跟上时代的步伐。
在店面布置上呢，我们也想做些改变。
会专门设置一个区域来摆放那些保健品类的药品，让大家一眼就能看到。
然后再把儿童用药和老年用药也分开摆放，并且用很可爱、很醒目的标识标出来，这样大家找药的时候就更方便啦。
我们还想多搞一些优惠活动呢。
比如说，每个月设定一个会员日，在会员日的时候，用医保买药可以享受更多的折扣。
医保定点药店地址变更申请书
医保定点药店地址变更申请书咱这个医保定点药店呀，要变更地址啦。
这事儿听起来简单，可里面也有不少故事呢。
一、为啥要变更地址呀。
咱这个药店之前的地址呢，其实也挺好的。
但是呀，随着周围环境的变化，出现了好多新情况。
比如说，附近开始大规模修路，这路一修呀，顾客来咱这儿可就不方便了。
好多老顾客都给我们打电话说，来一趟可太费劲了，得绕好远的路。
还有呢，我们的房租合同到期了，房东想要大幅涨房租，这对于我们药店的运营成本来说，可是个不小的压力呀。
所以我们就找了个新的地方，这个新地方呀，交通特别方便，周围居民区也多，而且房租还比较合理呢。
二、新地址的情况。
新地址可棒啦。
它在一个特别热闹的街区，周围有好几个大型的居民小区，人流量可大了。
不像之前的地址，有时候半天都没几个顾客路过。
这个新地址附近还有公交站和地铁站，下了车走几步就到了。
而且呀，周围的配套设施也很齐全，有停车场，顾客要是开车来买药，停车也方便。
店铺的面积也比之前的大了一些呢，这样我们就能摆放更多种类的药品啦，能更好地满足顾客的需求。
三、对医保服务的影响。
咱这个药店虽然地址变了，但是对医保服务可不会有任何的懈怠。
我们的工作人员还是那些熟悉业务、热情服务的小伙伴们。
而且呀，新地址更大的空间，能让我们把医保服务区域设置得更舒适、更人性化。
我们还打算在新店里增加一些关于医保政策的宣传资料摆放，让顾客能更好地了解医保的相关知识。
不管是医保结算的速度，还是对医保药品的管理，我们都会做得更好。
我们会确保每一位来店里使用医保买药的顾客都能享受到快捷、方便、准确的服务。
四、我们的期待。
我们特别希望医保部门能够理解我们变更地址的需求。
我们也知道这可能会给医保部门带来一些额外的工作，但是我们会积极配合医保部门的各项审查和调整工作。
我们已经做好了充分的准备，从店面的装修到药品的摆放，再到医保设备的调试，都已经按照医保的要求准备好了。
我们期待着医保定点资格能够顺利地迁移到新地址，这样我们就能继续为广大的医保顾客提供优质的药品和服务啦。
定点医疗机构(零售药店)变更登记表(表三十三)
定点医疗机构（零售药店）变更登记表(表三十三)
医疗机构（零售药店）名称（公章）：
医疗机构（零售药店）编号：
医疗机构（药店）负责人：社保经办机构审核人：
医疗机构（药店）经办人：社保经办机构经办人：
填表日期：年月日办理日期：年月日
填表说明：
１.本表登记事项及变更事项只需填写发生变更的项目，未变更项目不填。
２.定点医疗机构（零售药店）办理变更手续时，需提交书面申请一份，说明办理变更手续的原因及申请变更事项。
３.办理变更手续时需提供的其他资料：
（１）变更开户银行或银行帐号，应首先结清变更前的医疗保险费用后方可办理变更业务，同时还需提供银行销户证明、新的银行开户许可证或银行证明、医疗保险结算承诺书（须说明如因变更开户银行或银行帐号发生任何经济纠纷与社保局无关）；
（２）变更机构名称、地址或医疗机构级别，需提供卫生或药监管理部门出具的相关证明或文件及医疗机构执业许可证或药品经营许可证副本原件及复印件；
（３）变更机构法人，需提供法人资格证或相关文件；
（４）特殊情况需提供的补充资料。
药店变更申请表
药店变更申请表公司内部档案编码：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]
基本医疗保险定点零售药店变更申请
申请时间：年月日
药店变更材料
一、变更法人的材料《药品经营许可证》变更申请表；《药品经营许可证》副本原件拟变更法定代表人身份证复印件；原法定代表人同意变更的证明及承诺（双方按手印）；
二、变更负责人的材料《药品经营许可证》变更申请表；《药品经营许可证》副本原件拟变更企业负责人身份证、学历证、执业资格证复印件及个人简历；
三、变更质量负责人《药品经营许可证》变更申请表《药品经营许可证》副本原件拟变更质量负责人身份证、学历证、职称证、健康证复印件及个人简历，离职证明、劳动合同
四、变更经营范围《药品经营许可证》变更申请表；《药品经营许可证》副本原件与拟变经营范围相适应的依法经过资格认定的药学技术人员资格证书原件、复印件及劳动合同与拟变更经营范围相适应的设施、设备目录；与拟变更经营范围相适应的质量管理文件；
五、变更企业名称《药品经营许可证》变更申请表；《药品经营许可证》副本原件企业名称变更后的《营业执照》
六、注册地址、仓库地址变更《药品经营许可证》变更申请表《药品经营许可证》副本原件拟变营业场所（仓库）平面图及地理方位图；拟变地址房屋租赁合同（附房屋产权证明）复印件或房屋产权证明。
定点零售药店基本信息变更申请表(2015)pdf
定点资格证书编号： -
申请人 名 称
基本 信息
负责人
（变更前）地 址
联系人
联系电话
申请变更原因
申请变更类别 （请在变更类别前的方框中打“√”）
□1. 名 称 变更为：
□2. 负责人 变更为：
□3. 地 址 变更为：
注：1.基本信息变更项目超过合理范围的，视为新设立药店，不予办理变更。 2.应提交变更后的营业执照、药品经营许可证原件及复印件供校验，变更内容须与 提交校验的证照一致；变更地址的，还应提交新经营场所的面积及布局平面图。
申请人 声明
以上填写内容正确无误，所提交的证照和证明材料真实有效。 如有虚假愿承担法律责任。
药店负责人签名：
（公章） 年月日
人力 资源 社会 保障 部门 审查 意见
经审查申请人提交资料， □同意 □不同意 该定点零售药店 基本信息变更申请。
年月日
注：本申请表一式两份，存卷备查及送社会保险经办机构各一份。
定点零售药店变更申请表【模板】
定点零售药店变更申请表需提供的材料：（1）申请单位变更后的药品经营许可证正、副本原件及加盖单位章的复印件；（2）申请单位变更后的营业执照的正、副本原件及加盖单位章的复印件。
（3）变更记录（无变更记录的提供变更前证照复印件并加盖单位章）。
（4）承诺书等。
定点零售药店变更单位名称承诺事项本单位已知《**市医疗保险定点零售药店协议管理暂行办法》有关变更单位名称的规定，特作如下承诺：1.自年月日起，单位名称由变更为。
2.保证提供材料的真实性与准确性，如提供材料不真实、不准确，承担由此引起的一切经济和法律责任。
3.变更单位名称后，按规定及时重新签订医保服务协议，并对变更前单位的一切行为负责（包括经济、法律责任）。
违反上述承诺，愿承担一切责任。
单位法定代表人（签章）：新单位（盖章）：年月日定点零售药店变更单位法定代表人承诺事项本单位已知《**市医疗保险定点零售药店协议管理暂行办法》有关变更单位法定代表人等事项的规定，特作如下承诺：1. 自年月日起，本单位法定代表人由变更为。
2.保证提供材料的真实性与准确性，如提供材料不真实、不准确，承担由此引起的一切经济和法律责任。
3.变更单位法定代表人后，按规定及时重新签订医保服务协议，并对变更前单位的一切行为负责（包括经济、法律责任）。
违反上述承诺，愿承担一切责任。
承诺单位新法定代表人签名：承诺单位（章）：年月日定点零售药店变更单位名称、法定代表人承诺事项本单位已知《**市医疗保险定点零售药店协议管理暂行办法》有关变更单位名称、法定代表人等事项的规定，特作如下承诺：1. 自年月日起，本单位法定代表人由变更为。
单位名称由变更为。
2.保证提供材料的真实性与准确性，如提供材料不真实、不准确，承担由此引起的一切经济和法律责任3.变更单位名称、法定代表人后，按规定及时重新签订医保服务协议，并对变更前单位的一切行为负责（包括经济、法律责任）。
违反上述承诺，愿承担一切责任。
新单位法定代表人（章）：新单位（章）：年月日定点零售药店变更单位经营地址承诺事项本单位已知《**市医疗保险定点零售药店协议管理暂行办法》有关单位经营地址变更事项的规定，特作如下承诺：1.自年月日起,本单位经营地址由变更为。
药房变更申请书
药房变更申请书尊敬的领导：您好！我们公司在办理相关手续时发现药房位置不太合适，需要将药房调整至新的位置。
为此，我们向贵部门申请药房变更事宜，望能给予审核批准。
具体情况如下：1. 变更原因药房原位置实际情况与前期计划略有不符，影响了药品的存放、销售以及管理等方面。
经过调研与分析，我们发现药房的新位置更为合理，有利于提高药品存取效率、增强管理水平以及保障病人的用药安全。
2. 变更内容药房变更后新位置的具体地点是：XXXXXXXXXXXXXXXXX。
关于药房变更的相关手续，请参照以下内容：3. 办理手续3.1 提交资料为了便于审批，我们提供以下资料：1.变更申请书；2.原药房位置的服务协议及药品经营许可证；3.新药房位置的相关证照（包括房屋产权证、产证等）。
3.2 相关协调为了确保药房变更的顺利进行，我们需要协调以下事项：1.联系房屋所有权人，协商调整药房位置；2.与相关监管部门联系，办理药品经营许可证变更；3.在加强原药房管理的前提下，完成药品的调整迁移，确保药品的质量和数量不受影响。
3.3 承诺事项在药房变更过程中，我们承诺：1.严格按照相关法律法规和规范要求进行药品调整迁移；2.加强药品管理，确保病人用药安全；3.在药房调整期间，保持原药房的正常开放，确保病人用药需求不受影响；4.在新药房开业之后，制定相关的管理制度，并实施严格的药品管理制度以及药物安全记录制度。
4. 结语药房是一个重要的公共场所，具有敏感性。
我们公司十分重视药品管理，竭力保障人民群众的用药需求。
希望能获得您的支持和理解，在必要时予以指导和协助。
此致敬礼！XX公司XX年XX月XX日。
定点零售药店变更申请书模板
尊敬的医疗保障局领导：您好！我是XXX药店的负责人，我店已具备符合定点零售药店的设置规划及条件。
为了更好地为广大患者提供优质、便捷的医疗服务，现向您提交我店的定点零售药店变更申请书。
一、药店基本信息1. 药店名称：XXX药店2. 法人代表：XXX3. 经营地址：XXX市XXX区XXX街道XXX号4. 联系电话：XXX5. 邮箱地址：XXX二、变更内容1. 药店名称变更：由原“XXX药店”变更为“XXX药店”2. 法人代表变更：由原“XXX”变更为“XXX”3. 经营地址变更：由原“XXX市XXX区XXX街道XXX号”变更为“XXX市XXX区XXX街道XXX号”4. 联系电话变更：由原“XXX”变更为“XXX”5. 邮箱地址变更：由原“XXX”变更为“XXX”三、变更原因及意义1. 药店名称变更：为了更好地品牌形象和市场竞争力，提升药店的知名度和美誉度。
2. 法人代表变更：因原法人代表离职，为确保药店的正常运营，故申请变更新的法人代表。
3. 经营地址变更：因原经营地址租赁合同到期，现将药店搬迁至新地址，以满足广大患者的就医需求。
4. 联系电话变更：因原联系电话发生变动，为确保患者能及时联系到药店，故申请变更新的联系电话。
5. 邮箱地址变更：因原邮箱地址发生变动，为确保患者能通过邮箱收到相关信息，故申请变更新的邮箱地址。
四、申请材料1. 定点零售药店变更申请书2. 药店名称变更证明文件3. 法人代表变更证明文件4. 经营地址变更证明文件5. 联系电话变更证明文件6. 邮箱地址变更证明文件7. 其他相关证明材料五、承诺我店承诺，在取得定点零售药店变更资格后，将继续遵守国家法律法规，严格执行医疗保障政策，为广大患者提供优质、便捷的医疗服务，确保用药安全、有效和服务质量。
敬请领导予以审批，如有需要，我店将随时提供其他相关材料。
感谢您的关注和支持！此致敬礼！申请人：XXX单位：XXX药店日期：XXXX年XX月XX日。
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编号：潍坊市城镇基本医疗保险
定点零售药店变更申请表
申请单位：
申请日期：
潍坊市人力资源和社会保障局统一印制
填写说明
一、本表用钢笔或签字笔填写，要求字迹工整清楚，内容客观真实。
1、封面填写：“申请单位”：变更名称的，填写变更前的单位名称，未变更名称的，填写现单位名称；“申请日期”：填写格式为：“××年××月××日”如2013年6月25日；
2、表格填写：“药店名称”一栏：变更名称的，填写变更前的单位名称，未变更名称的，填写现单位名称；“变更项目”一栏中应按药店实际变更内容选择以下项目填写：名称、地址、法人代表等；申请时间填写格式为“××年××月××日”如2013年6月25日；“申请变更内容”栏应具体填写，如：企业名称由××××变更为××××，注册地址由××××变更为××××，法人由×××变更为×××等，单位公章应加盖现单位公章；“县市区人力资源和社会保障行政部门初审意见”栏应填写具体意见，如：“经材料审核、实地查看，变更后符合定点条件，同意变更等”。
二、定点零售药店变更需提交以下材料：
1、《潍坊市城镇基本医疗保险定点零售药店变更申请表》一式四份；
2、《潍坊市城镇基本医疗保险定点零售药店资格证书》；
3、药监部门核准变更的变更材料；
4.《药品经营许可证》正本复印件、副本原件各一份；
5、药品经营质量管理规范认证（GSP）证书正本复印件、副本原件各一份；
6、《营业执照》正本复印件、副本原件各一份；
7、《税务登记证》正本复印件、副本原件各一份；
8、《企业组织机构代码证书》正本复印件、副本原件各一份；
9、经营范围含医疗器械的，提供《医疗器械经营许可证》正本复印件、副本原件各一份；
10、参加社会保险的有效证明：社会保险登记证书原件（应附参保人员名单）、复印件各一份或本单位参保人员的参保缴费凭证原件及复印件；
11、与职员签订的劳动合同及职员花名册（出示合同原件），员工身份证复印件，药士以上技术人员的职称证明材料；
12、人力资源和社会保障行政部门根据具体情况要求提供的其他材料。
三、申报单位以A4纸张标准，将上述提交材料复印件按顺序附于变更申请表之后，并装订成册。
药店名称
变更项目申请时间
药店经办人联系电话
变更理由和依据
申请
变更
内容
（公章）法定代表人（负责人）签字：年月日
县市区人力资源和社会保障行政部门初审意见初审意见：
（公章）
负责人签字：
年月日
市人力资源和社会保障
行政部门意见
（公章）
年月日。