前列腺增生症.PPT

BPH手术以后仍可发生前列腺癌
良性前列腺增生的健康教育 1. 生活指导：指导病人注意休息，避免受凉，保持 心情舒畅；摄取易消化、高营养饮食，并辅以粗 纤维食品，忌饮酒及刺激性食物；保持大便通畅。 2. 多饮水勤排尿以冲洗尿路，告诫病人切忌长时间憋 尿，防止膀胱过度充盈影响逼尿肌功能，再度造成 尿潴留。 3. 适当限制性生活。 4. 嘱病人每天睡前反复作提肛运动，增强盆底肌肉张 力，以尽快恢复尿道括约肌的功能。
症状评估：国际前列腺症状评分（IPSS）
国际前列腺症状评分（I-PSS） 在过去1月您是否出现以下症状 ？ 是否经常有尿不尽感？ 两次排尿时间是否<2h？ 是否经常有间断性排尿？ 是否经常有憋尿困难？ 是否经常有尿线变细？ 是否经常需要用力才能排尿 没 有 少于 1/5 少于 1/2 大约 1/2 多于 1/2 几乎每 次 评分
重 返 自 由 生 活
解 除 排 尿 困 扰
5. 术后两周左右前列腺窝创面的痂皮脱落，此期间 可有轻微的血尿。 6. 术后3个月内勿做剧烈活动，嘱病人尽可能少骑 自行车，避免长期坐硬椅子，或久坐潮湿的地 方，适度进行体育活动，以利增强机体抵抗力， 改善前列腺局部的血液循环。 7. 最初排尿通畅，一个月后又逐渐出现排尿困难是 典型的尿道狭窄的表现，应进行膀胱镜检查明确 诊断。
Doxazosin Terazosin Alfuzosin Tamsulosin
剂量
4mg q.d.
5mg q.d (2mg q.d.)
+++ ++
2.5mg q.d.
0.4mg q.d. (0.2mg q.d)
++ +
效果
++ ++
++ +++
副作用
⑵ 5α-还原酶抑制剂： 保列治（Finasteride） 服用 6个月，症状改善最明显，前列腺体积缩小 20% ⑶ 植物类药物：舍尼通（花粉提取物） 特异性阻 断双氢睾酮与前列腺雄性激素受体结合并阻断受 体作为转录因子发挥作用，进而抑制前列腺增生 。 (4) 安慰剂：有效率可达50%以上！
（三）手术治疗
手术指征： 残余尿>60ml 尿潴留一次以上 继发膀胱结石 反复血尿 反复尿路感染 膀胱憩室或疝 合并肾积水和肾功能不全 症状严重影响生活而正规药物治疗无效
术前发现以下情况时，选择前列腺增生切除 手术要格外小心。 ① 年龄小于50岁;
② 以往前列腺增生手术失败者;
③ 伴有前列腺癌者; ④ 难以控制的糖尿病; ⑤ 骨盆手术和外伤史; ⑥ 服用可能影响膀胱功能的药物。
【治 疗】
（一）等待观察
适应证 症状较轻，前列腺体积较小者 轻度下尿路症状 （IPSS评分≤７）的患者 中度以上症状（ IPSS评分≥８）同时生活质量 尚未受到明显影响 内容 患者教育 生活方式指导 合并用药指导 随访是接受观察等待BPH患者的重要临床过程 每年检查一次：UFR DRE I-PSS PSA
正常大小： 上下径4cm，左右径3~4cm， 前 后径2~3cm 分叶： 前﹑后﹑中﹑左﹑右 分区： 周边带，中央带，移行带 移行带占5%。 前列腺包括中央带 ( 腺组织 ) ，中央 带呈楔形，大部分位于尿道后方，尿道 是从膀胱中排尿的管道。中央带包围射 精管，底部位于精阜，精阜是前列腺尿 道部分凸起的平台，射精管从精阜穿过。 紧挨精囊，在前列腺的两侧，有两条输 精管，输精管是输送精子的管道。
【生理】
前列腺有着多方面的生理功能。 从解剖角度看，前列腺构成了部分的尿道壁，包括尿道 内括约肌，此肌可以控制尿液从膀胱内排出，并可以在 射精时帮助已经进入精囊及前列腺的精液经尿道排出体 外。 前列腺还具有外分泌功能：
每天可以排泌稀薄乳白色的前列腺液约0.5～2ml;
前列腺液是精液的重要组成部分； 前列腺还在一定程度上可以调节下丘脑和垂体功能。
上尿路损害的主要原因； 3 ）高顺应性膀胱（ High Compliance Bladder ） 高顺应性膀胱是手术解除梗阻后排尿依旧困难的 主要原因。
3. 上尿路积水、肾功能受损 大量残余尿（尿潴留）及膀胱内压持≥40cmH2O是导 致上尿路积水及肾功能受损的两个基本原因。 输尿管口活瓣作用丧失 → 返流 →肾功能损害→结石 ，感染。
4. 影像学：
IVU： 膀胱边缘粗糙，增大的前列腺显 示充盈缺损
5. B超检查：
了解内容：前列腺的形态、大小、有无异常回声、突 入膀胱的程度，以及残余尿量。 经直肠B超：可以精确测定前列腺体积。 经腹部B超：可以了解泌尿系统有无积水、扩
张、结石或站位性病变。
B超－－测定前列腺体积和残余尿 前列腺体积= /6*W*L*H（三径线之积×0.52） 前列腺重量＝体积×1.05 重量大于20g可诊断 分度：Ⅰ度：20～25g Ⅱ度：25～50g Ⅲ度：50～75g Ⅳ度：75～100g 鸽子蛋大 鸡蛋大 鸭蛋大 鹅蛋大
【临床表现】
1. 症状：
症状在50岁以上出现 ① 梗阻症状：进行性排尿困难 开始排尿时间延迟，排尿费力，排尿间断，尿线细而 无力，排尿不尽感，憋尿，尿末滴沥。
严重时尿潴留（充溢性尿失禁）。
② 刺激症状：尿频、尿急、夜尿增多、急迫性尿失禁， 尿少。 ③ 其他伴随症状（合并症的表现）：血尿、结石、尿路 感染症状、肾积水（慢性肾功能减退）、疝、痔疮或 脱肛。
【前列腺解剖】
前列腺是男性特有的性腺器官，形如栗子 ，底朝上，尖朝下，与膀胱相贴，位于膀 胱下方，包括2.5cm长的后尿道。 前列腺腺体的中间有尿道穿过，前列腺若 发 生 病 变 ， 排 尿 容 易 受 到 影 响 周围支持： 前－－耻骨前列腺韧带连于耻骨联合 下－－尿生殖隔 后－－射精管穿过。两层Denonvillier’s 筋膜和Douglas窝浆膜基底。
【鉴别诊断】
1. 膀胱颈挛缩（硬化症）： 前列腺不大，膀胱镜下颈口无弹性
2. 尿道狭窄：
外伤﹑炎症或尿道器械操作病史，尿道造影 3. 前列腺癌： 指诊前列腺质硬，有结节，PSA↑，穿刺活检
4. 神经原性膀胱功能障碍
其他部位神经病变表现，尿流动力学检查 5. 逼尿肌病变（配合尿流检查） 6. 前列腺炎： 7. 膀胱癌： 颈部肿瘤引起梗阻，膀胱镜诊断
【病理生理】
增生程度不同，与梗阻不一定成比例， 而与位置有关。 （最新研究显示，前列腺体积与下列事项均有关：症状，尿 流/梗阻，未来的不良后果，年龄） BPH的病理生理改变可分为三个阶段： 1. 梗阻因素：
机械性：增生腺体突入尿道或膀胱颈 → 膀胱出口阻
力↑
动力性：前列腺基质富含肾上腺素能神经 → 前列腺尿道
动，松弛前列腺和膀 胱颈平滑肌→改善症 状，增加尿流率
⑴α受体阻滞剂（-Receptor Blocker）
非选择性： 酚苄明 5~10mg bid po 长效α-1阻滞剂： 马沙尼（Terazosin），2mg QN po -1a选择性： 哈乐（Tamsulosin）0.2mg QN po
几种受体阻滞剂的比较
张力↑ （α受体阻滞剂可减低）
膀胱出口梗阻 → 逼尿肌肥厚增生，胶原断裂 → 增厚逼 尿肌条索形成小梁 → 之间凹陷成小室（假憩室，只有 粘膜和浆膜）。
2. 膀胱功能异常
1）不稳定膀胱（USB）
50-80%BPH患者出现； 2 ）低顺应性膀胱（ Low Compliance Bladder ）
与BOO合并存在产生持续膀胱内高压，成为加速
3. 化验检查
血清PSA： 前列腺癌、BPH、前列腺炎都可能使血清PSA升高。并不是前 列腺癌特有的。另外，泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留 、留置导尿、直肠指诊及前列腺按摩也可以影响血清PSA的值 。 血清PSA值和前列腺体积相关，但血清PSA与BPH的相关性 为 0.3ng/ml ，与前列腺癌为 3.5ng/ml 。 PSA 可以作为前列腺穿 刺活检的指征。一般临床分界点PSA≥４ng/ml。作为一项危险 因素可以预测BPH的临床进展，从而指导治疗方法的选择。 ＜ 4 ng/ml 正常 4 ~ 20 ng/ml Grey Zone ＞ 20 ng/ml 高度怀疑前列腺癌
手术方式：
（1）经尿道前列腺电切（TURP） 目前是BPH治疗 的“金标准” 主要适于前列腺体积在80ml以下的患者 技术熟练的术者可适当放宽对前列腺体积的限制
术后气囊导尿管冲洗
（2） 开放前列腺摘除：
经膀胱（耻骨上），耻骨后，经会阴（性功能
丧失可能性大，已不常用） 适用于前列腺体积大于 80ml 的患者，特别是合 并膀胱结石、或合并膀胱憩室需一并手术者。
因为存在很大的个体差异，且有容量依赖性，因 而尿量在150－200ml时进行检查较准确。
尿量150ｍl MFR小于15ｍl/秒 残余尿：正常小于10ml
【诊断】
1、病史：50岁以上男性 2、临床表现 3、体检：膀胱触诊、直肠指诊等。 4、理化检查： 超声： 尿流动力学 膀胱残余尿测定 膀胱镜 泌尿系造影
正常前列腺
增生的前列腺 压迫尿道 1-正常的前列腺腺体 2-增生的前列腺腺体 3-狭窄的尿道
增生部位：
单纯中叶肥大 单纯两侧叶肥大 两侧＋中叶肥大 后联合增生 后联合增生＋侧叶增生 30% 14% 22% 14% 17%
中叶增生腺体不大但梗阻明显。长期梗 阻形成膀胱小梁，假性憩室，肾积水， 肾功损害。
没 有
从入睡到早起需排尿几次？ 高 兴 如果在您的后半生始终伴有现在 的症状，您认为如何？
一次
二次
三次
四次
五次以 上
满意
大致 满意
还可 以
不太 满意
苦恼
很糟
0
1
2
3
4
5
6
小于7分为轻度，8～19分为中度，20～35为重度
2. 体征：