老人信息的登记表.pptx
65岁以上老年人管理信息登记表
档案 号后 5位
姓 名
性 别
年 龄
1月
2月
基本信息
家庭 住址
联系 电话
3月
4月
5月 6月
7月
8月
9月
10月 11月 12月
（
）年
慢病情况 对应后划√
体检情况 月日
管理接诊信息
统
年度评估 中医管理服务
月日
月日
健康指导
接
月日诊
第一次
基本情况
月
日
主任/站 长考核 情况
第二次
基本情况
月
日
主任/站 长考核 情况
0
25 0 0 0 0
0
26 0 0 0 0
0
0
2型糖尿病
主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
检日
高血压
0
2型糖尿病
期主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
家庭医 师签约 情况 （是/ 否）
接诊
月 份
65岁以上老年人管理信息登记表
管理人：
本页数据 健康管
统计
理数
序 号
档案 号后 5位
姓 名
性 别
年 龄
1月
2月
基本信息
家庭 住址
联系 电话
3月
4月
5月 6月
老人基础信息采集表(易盟)(1)---原稿
亲属三 姓名 身份证号 工作单位 家庭住址 性 别 与老人关系 联系电话 收入情况 （元）
填表人签名：
日
期：
社区（村）审 核意见
审核人：
社区 （村）盖章 年 月 日
备注：此表一式两份，县（区）民政局、社区（
□武术
□文化娱乐 □法律援助 □日常护理 □配餐送餐 □慢病管理 □紧急救助 □医疗陪护 □精神慰藉 □出行服务 □其他
亲属/监护人信息
亲属一 姓名 身份证号 工作单位 家庭住址 性 别 与老人关系 联系电话 收入情况 （元）
亲属二 姓名 身份证号 工作单位 家庭住址 性 别 与老人关系 联系电话 收入情况 （元）
（元）
□子女供养 □亲属资助 □低保金 □优抚金 □临时救助金 □农村无保供养 □其 他 □农村无保老人□贫困老人 □其 他
□空巢老人 □孤寡老人 □城市三无老人 □优抚老人 □低保老人 □残疾老人 健康档案
身高 血型 听力情况 视力情况 病史 传染病 智障程度 过敏史 常服药物 身体状况 精神状况 个人特长 服务需求 □歌舞 □家政服务 □自理 □正常 □戏曲 □有 □无 □心脏病 □A □良好 □良好 □脑血栓 □肝炎 □无 □B □AB
体重 □O □Rh阴性 □差 □差 □ Rh阳性 □耳聋 □失明 □肺气肿 □哮喘
□一般 □一般 □糖尿病 □脑中风 □麻风病 □轻度
□高血压 □骨质增生 □肺结核 □中度 其他
□高血脂 □其他 □其他 □重度
过敏源（药物）
□半自理
□不能自理
□其他 □其他 □乐器 □其他
□精神分裂 □钓鱼 □摄影
□失智
吉林 省
姓名 出生年月 民族 婚姻状况 老年优待证号 户籍所在派出 所 家庭住址 身份证号 居住情况 经济来源 老人类型
老年人基本信息表【模板】
附件1老年人基本信息表附件 2老年人能力评估诚信声明本次困难老年人能力评估中，所表现和回答的关于评估对象的身体状况等，均为近期日常生活中的一贯情形，无任何虚假的情况。
作为协助评估人员，所提供的关于评估对象的日常生活中身体状况等信息，均为我平时直接观察和了解到的。
所提供的材料，也均真实有效。
如有任何虚假的情况，愿意放弃相应的资格，并承担由此带来的相应后果。
特此声明！评估对象（签名或按手签字日期： 年月日协助评估人与评估对象的关系：：签字日期：年月日附件3老年人日常生活活动能力评定量表（试行）注：评估量表包括10 项检查内容，并有0 分、5 分、10 分、15 分4 种不同的积分标准，总分为0-100 分，0 级：100 分表示能力完好；1 级：60 分以上为轻度受损；2 级：40-60 分为中度受损；3 级：40 分以下为重度受损。
附件4老年人认知能力评定量表（试行）编号：姓名：评估时间：注：评估量表包括定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力五项检查内容，总分0-30 分，0 级：25-30 分表示能力完好；1 级：21-24 分为轻度受损；2 级：10-20 分为中度受损；3 级：≤9 分为重度受损。
附件5老年人综合能力评估报告（试行）附件6平阳县老年人养老服务照护告知书评估机构评估员于年月日对老人（身份证）进行老年人能力评估。
经评估，最终评估结论为。
感谢您对我们工作的配合和支持，祝您健康长寿！XXX 镇人民政府我认可此评估结果，如之后对评估结果留有异议，将在5日内向原评估机构提出复评申请，逾期不做更改。
我愿意接受（ 居家养老 机构养老）养老服务形式。
在居家养老时，我希望得到（ 生活照顾 康复护理照顾 精神慰藉服务 其它服务）服务。
被评估人或代理人签字年月日附件7平阳县老年人能力评估机构备案表备注：评估机构中评估人员不少于6人，专职评估人员不少于3人，须提供相关资质证件及复印件。
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□无神论 □佛教 □基督教 □其他（说明）
□散步 □打拳 □保健操 □健身器 □其他
本人退休金：
元：其他收入（说明）：
□养老费由本人承担 □养老费由本人和子女共同承担
□养老费由子女承担 □其他（说明）
家庭对老人住进养老院是否接受 □是 □否
□公费 □医保统筹 □农村合作医疗 □自费 □其他
姓名
性别 关系
登记表编号： 单位名称
学海无 涯
老人信息登记 表
助老卡编号： 填写日期：
姓名 文化程度 婚姻状况
原工作单位
性别 政治面貌 身份证号
精品文档，你值得期待
年龄 民族
职务
一寸照片
家庭住址 生活嗜好 兴趣爱好 宗教信仰 健康内容
经济状况
医疗类别
电话
□吸烟 □少量饮酒 □酗酒 □其他
□棋牌 □戏曲 □舞蹈 □乐器 □聊天 □其他
住址或单位
联系电话
家庭主要成员
□心血管系统 既往病史
□神经系统 现有慢性病及
用药情况
□消化系统 □呼吸系统 □泌尿系统 □恶性肿瘤 □其他（说明）
ห้องสมุดไป่ตู้行为能力
□生活完全能自理 □生活自理有困难
□生活自理有点困难 □生活需要全护理
功能障碍 □肢体伤残 □精神障碍 □视力障碍 □听力障碍 □咀嚼障碍
自理能力 □穿衣 □起床 □进餐 □如厕 □洗澡 □家务 □购物
健康测量 血压： ；血糖： 毫摩尔/升；脉搏 次/分；血氧： ；体温 ℃
□助洁 □助剪 □助浴 □助急 □助餐 □助医 □助精神慰藉 老人服务需求
□其他：
老人或家属签 字
学海无 涯
XXXX 年 月 日
65岁以上老年人登记表
社区65岁以上老年人登记表 序号 档案编号 户主姓名 老人姓名 性别 年龄 身份证号 疾病史 可联系人 联系电话 责任医生
社区65岁以上老年人登记表 序号 档案编号 户主姓名 老人姓名 性别 年龄 身份证号 疾病史 可联系人 联系电话 责任医生
序号 档案编号
社区65岁以上老年人登记表 户主姓名 老人姓名 性别 年龄 身份证号
疾病史 可联系人 联系电话 责任医生
社区65岁以上老年人登记表 序号 档案编号 户主姓名 老人姓名 性别 年龄 身份证号 疾病史 可联系人 联系电话 责任医生
01_1会员老人信息登记表(通用) final
会员信息表
基本信息
姓名联系
电话
家庭
地址
街道居委老人
类别
□军列属□失独家庭□劳模
□低保及困难家庭□孤老□独居□纯老□其它
经济情
况□退休金□子女补贴□低保及困难家庭□其他
健康情况
骨科疾病神经疾病内科疾病其他疾病□关节病变和损伤□脑卒中□高血压□癌症康复
□骨折恢复□帕金森症□糖尿病
□心理与精神疾病□颈椎病□老年性脑萎缩□慢性支气管炎
□腰椎病□脑外伤□哮喘
□骨质疏松症
备注：(对以上未列入疾病进行描述或对某项疾病进行详细补充) 对于参加会员您有哪些需求？（有需求请打勾）
据点服务□养老服务咨询
□聆听计划活动与课程
□据点健康义诊
□养老服务企业参观
□旅游活动
□辅具产品
□电话关爱
服务
支持
□统一需求评估咨询代办
□养老机构咨询
□日间机构咨询
□上门服务咨询
（居家、非医疗）
□家庭改建
□个人保险
服务
参与
□护理技能培训
□志愿者申请
项目信息
是否参与
机构项目□是□否
参与
项目名称
项目
服务内容
□护理服务
□康复服务
□其他
申请方式□本人申请□监护人申请□委托代理申请
申请人(或代理人)签字：
年月日。
居家养老老年人基本信息登记表
编号： 填表时间： 年 月 日
姓名
性别
近 照
出生日期
民族
身份证号码
户口所在地
家庭住址
联系电话
人员类别
□离退休人员 □城市三无 □低保老人 □转退军人 □其他
身体状况
□自理□半自理□完全不能自理
医疗方式
□基本医疗□商业保险□自费医疗□公费医疗□其他
经济状况
□特困家庭□低保家庭□一般退休金□较高收入
男性老人表格编号为5A，女性老人编号为5B。离异或丧偶可按上述要求只填写其中一张表即可。
婚姻状况
□未婚□已婚□丧偶□离异
居住情况
□与子女同住□与亲友同住□与配偶同住□独居
政治面貌
□中共党员□民主党派□群众
宗教信仰
□基督教□佛教□道教□伊斯兰教□其他
原工作单位
联系人
联系电话
老人子女
姓名
第一联络人
信息
姓名
与老人关系
联系方式
固定电话
移动电话
家庭住址
备注：每个编号由A、B两个表组成，代表一个家庭，其中A表为男性，B表为女性。如某家庭为05号，
老年人基本信息登记表
老年人基本信息登记表
省（直辖市）
市县（区）街道
社区具体住址
联联系人1姓名联系人1与老人关系系联系人1工作单位联系人1联系方式人联系人2姓名联系人2与老人关系信联系人2工作单位联系人2联系方式联系人3姓名联系人3与老人关系联系人3工作单位
联系人3联系方式紧姓名性别
与老人的关系急身份证号码联联系方式系人
息家庭住址家庭住址
1独居 2与配偶/伴侣居住 3与子女居住 4与父母居住 5与兄弟姐妹
居住 6与其他亲属居住 7与非亲属关系的人居住
居住情况填表人签字：
接待人签字：填表日期：年月日
填表日期：年月日
医疗方式1城镇医疗保险 2农村合作医疗 3自费
慢性疾病
婚姻状况1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况
经济来源1退休金/养老金 2子女补贴 3亲友资助 4 其他补贴
自理能力1完全自理 2 半自理
民族 1 汉族 2少数民族
文化程度1文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科以上6不详
宗教信仰0无 1有
出生日期年月日
身份证号社保卡号码老年人基本信息登记表
姓名性别 1 男 2 女。
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□无神论 □佛教 □基督教 □其他（说明）
□散步 □打拳 □保健操 □健身器 □其他
本人退休金：
元：其他收入（说明）：
□养老费由本人承担 □养老费由本人和子女共同承担
□养老费由子女承担 □其他（说明）
家庭对老人住进养老院是否接受 □是 □否
□公费 □医保统筹 □农村合作医疗 □自费 □其他
姓名 性别 关系登记表编Βιβλιοθήκη ：一 寸 光 阴 不 可轻
老人信息登记表
助老卡编号：
单位名称
姓名 文化程度 婚姻状况
原工作单位
性别 政治面貌 身份证号
精品文档，你值得期待
年龄 民族
职务
填写日期：
一寸照片
家庭住址 生活嗜好 兴趣爱好 宗教信仰 健康内容
经济状况
医疗类别
电话
□吸烟 □少量饮酒 □酗酒 □其他
□棋牌 □戏曲 □舞蹈 □乐器 □聊天 □其他
住址或单位
联系电话
家庭主要成员
□心血管系统 既往病史
□神经系统
□消化系统 □呼吸系统 □泌尿系统 □恶性肿瘤 □其他（说明）
现有慢性病及 用药情况
行为能力
□生活完全能自理 □生活自理有困难
□生活自理有点困难 □生活需要全护理
功能障碍 □肢体伤残 □精神障碍 □视力障碍 □听力障碍 □咀嚼障碍
自理能力 □穿衣 □起床 □进餐 □如厕 □洗澡 □家务 □购物
健康测量 血压： ；血糖： 毫摩尔/升；脉搏 次/分；血氧： ；体温 ℃
□助洁 □助剪 □助浴 □助急 □助餐 □助医 □助精神慰藉 老人服务需求
□其他：
1
老人或家属签 字
一 寸 光 阴 不 可轻
XXXX 年 月 日
建档人签字
XXXX 年 月 日
2
一 寸 光 阴 不 可轻
3
一 寸 光 阴 不 可轻
4
一 寸 光 阴 不 可轻
5
一 寸 光 阴 不 可轻
6
一 寸 光 阴 不 可轻
7
一 寸 光 阴 不 可轻
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