埋藏式心脏复律除颤器目前认识和建议
埋藏式心律转复除颤器(ICD)
埋藏式心律转复除颤器(ICD)MERIT-HF试验中不同NHYA分级患者的死因分析表明，中度心衰患者一半以上死于心律失常导致的猝死，因此ICD对心衰患者而言非常重要。
1.循证医学证据在MADIT-试验及SCD-HeFT临床试验中，与常规药物治疗相比，除颤器治疗可减少23%-31%的死亡危险性。
COMPANION临床试验结果显示，CRT治疗使病死率呈下降趋势（下降24%)；联用ICD与CRT治疗使病死率进一步下降（下降36%)。
上述临床试验显示植入除颤器可以改善左心室功能不全患者的生存率。
因此，预防性植入ICD在这些患者中是值得推荐的。
2.ICD临床应用建议(1)缺血性心脏病患者，符合以下条件，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死从而降低总死亡率：心肌梗死后至少40dLVEF30%；长期最佳药物治疗后NYHA分级H或1级；合理预期生存期超过一年且功能良好（I类适应证，证据水平A)。
(2)非缺血性心肌病患者，符合以下条件，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死从而降低总死亡率：LVEF30%长期最佳药物治疗后NYHA心功能：或m级症状；合理预期生存期超过一年且功能良好（I类适应证，证据水平B)。
(3)对于NYHAID-IV级、LVEF35%且QRS120mS的症状性心力衰竭可植入具有双心室起搏功能的埋藏式心律转复除颤器（CRT-D)，以改善发病率和死亡率（a类适应证，证据水平B)。
3.应用要点心衰患者是否需要植入ICD主要参考发生SCD的危险分层以及患者的整体状况和预后，最终结果要因人而异。
①对于中度心衰患者，符合适应证，预防性植入ICD是必要的。
②重度心衰患者的预期存活时间和生活质量不高，ICD可能不是最佳治疗策略。
③符合CRT适应证同时又是猝死的高危人群，尤其是心肌梗死后或缺血性心肌病的心功能不全患者，应尽量植入CRT-D。
埋藏式心脏转复除颤器课件
ICD的功能
起搏 起搏
心电图的 识别与储存功能源自转复与除颤ICD的植入方法
所有起搏器手术均遵循以下顺序：
1、制作囊袋 2、建立静脉入路 3、电极导线的植入和测试 4、连接电极导线和脉冲发生器 5、系统测试 6、将电极导线、脉冲发生器放入囊袋并缝合
ICD的并发症
手术相关
感染 出血 栓塞 电极脱位
埋藏式心脏转复除颤器（ICD）植入 术及护理配合
概述 ICD适应症 ICD禁忌症 ICD的功能 ICD的植入方法 ICD的并发症 术前准备 术中护理 术后护理 ICD术后患者的健康指导 出院宣教
埋藏式心脏转复除颤器（ICD）的概述
埋藏式心脏转复除颤器（ICD）具有抗心动过速起搏、低 能电转复、高能电除颤、储存信息等功能，可植入人体， 能够自动识别恶性室性心律失常，并且在数秒内可给予准 确自动放电除颤，是目前治疗持续性室性心动过速（VT） 、心室颤动(VF)，防止恶性室性心律失常所致猝死的最有 效方法。ICD，方法简便、损伤小、时间短、出血少、并 发症少。
ICD术后患者的健康指导
4、旅游指导 外出时应随身携带保健卡片，进出机场时，可正常通过机 场检测器，必要时应向工作人员作出适当的解释，以备 ICD故障或急救时应用 。
ICD术后患者的健康指导
5、生活方式指导 指导患者选择健康的生活方式，指导患者出院后合理饮食 ，养成良好的饮食习惯，戒烟、酒，生活规律，情绪开朗 乐观。
ICD术后患者的健康指导
3、电磁环境指导 一般家用电器可以正常使用，如微波炉、电视、电脑等， 手机也可使用，但须放在对侧接听，远离ICD10cm以上就 是安全的，避免接触一些大的磁铁，远离强磁场区域，如 工业转换器、雷达、热疗、带有射线装置的玩具、反盗窃 装置和磁安全棒等。在使用一些医疗技术如外科电刀、体 外碎石、体外除颤和离子放疗时，应关闭ICD，结束该操 作后应检查ICD功能，禁止核磁共振检查。
埋藏式心脏复律除颤器安置术的围手术期护理
埋藏式心脏复律除颤器安置术的围手术期护理埋藏式心脏复律除颤器安置术（Implantable Cardioverter Defibrillator Implantation, ICD）是一种手术治疗心律失常的方法。
这种手术在患者胸部植入一个心脏复律除颤器，可以实时监测患者心脏的节律，并在出现严重心律失常时，通过电击恢复正常心律。
围手术期护理对手术成功和患者康复至关重要。
下面是一个围手术期护理的简要概述，包括术前、术中和术后的护理措施。
术前护理：1.术前准备：确认患者身份、准备术前检查、获得患者同意手术。
2.术前心电图：对患者进行全面心电图检查，评估患者心脏节律和潜在风险。
3.术前麻醉：麻醉师对患者进行麻醉前评估，确定最适合的麻醉方案，并解释给患者。
4.术前血常规和其他检查：包括全血计数、血液凝固功能检查等以评估患者基础状况。
5.皮肤准备：在手术部位进行皮肤准备，以减少感染的风险。
6.全身消毒：在手术前为患者进行全身消毒，以预防手术切口感染。
术中护理：1.患者体征监测：监测患者的血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度等生命体征。
2.麻醉护理：协助麻醉师监测患者麻醉的深度和稳定性，确保患者在手术过程中的安全。
3.感染预防：协助手术医生和护士在手术部位使用无菌技术，避免感染的风险。
4.手术器械和设备准备：为手术医生提供所需的手术器械和设备。
5.手术部位管理：协助手术医生清洁手术部位，定位植入位置，并确保患者稳定。
6.手术监测：协助手术医生使用透视仪等设备，确保植入位置的正确性。
7.手术仪器和脉冲检查：协助手术医生使用脉冲检查仪等设备，确保心脏复律除颤器功能正常。
8.静脉通道置管：协助医生在合适的静脉位置置管，便于术中输液和药物给予。
9.术中心肺复苏：在术中发生严重心律失常时，协助医生进行心肺复苏。
术后护理：1.监测患者恢复情况：在患者术后监护室进行密切监测，包括心电监测、血压监测、呼吸监测等。
2.疼痛管理：根据患者的疼痛程度，选择合适的疼痛管理方法，包括药物治疗、物理治疗等。
埋藏式心脏复律除颤器(ICD)
埋藏式心脏复律除颤器（ICD）一、ICD的概述埋藏式心脏复律除颤器，简称为ICD，其心室电极通常集起搏、感知及除颤功能为一体。
当它检测到室性心动过速或心室颤动时，将自动地发放电击来终止恶性心律失常。
它于1980年开始应用于临床，能显著地降低心源性猝死高危患者的死亡率，是目前防止心源性猝死最有效的方法，但也会出现ICD介导的电风暴等并发症。
二、ICD的适应证植入ICD可作为心源性猝死的一级预防措施，主要用于下列患者。
（1）有心肌梗死病史伴左心室收缩功能不全：LVEF≤30%或LVEF30%～40%伴有电生理检查可诱发的单形性室性心动过速、T波电交替、心室晚电位阳性、QRS波群增宽或左心室肥大。
（2）心肌病诊断时间＞9个月，存在左心室收缩功能不全及心力衰竭：LVEF≤35%，心功能NYHA分级Ⅱ或Ⅲ级的心力衰竭患者。
（3）CRT联合ICD适应证：LVEF≤35%，QRS波群增宽，心功能NYHA分级Ⅲ或Ⅳ级的心力衰竭患者。
（4）肥厚型心肌病：①有心源性猝死的家族史；②有反复发作室性心动过速史；③有晕厥史；④活动后血压异常反应；⑤左心室壁厚度＞30mm。
以上5项中出现2项者。
（5）Brugada综合征：自发的Ⅰ型心电图改变伴有晕厥史或反复发作室性心动过速者。
（6）长Q-T间期综合征：不明原因的晕厥史或反复发作室性心动过速者。
（7）短Q-T间期综合征：不明原因的晕厥史或反复发作室性心动过速者。
（8）致心律失常性右心室心肌病：不明原因的晕厥史或反复发作室性心动过速者。
三、ICD的构成ICD由感知电极、除颤电极和脉冲发生器构成，其中脉冲发生器包括金属外壳、电池、高压电容和控制线路。
四、ICD的功能ICD具有治疗缓慢性心律失常的起搏功能、抗心动过速起搏、心脏复律及心脏除颤功能。
可根据患者的临床特点，如既往有室性心动过速史、快速性心律失常的频率、除颤阈值的高低等选择合适的治疗模式。
五、ICD的治疗模式当心动过速发生后，ICD首先进行室上性心动过速与室性心动过速的鉴别，并首选抗心动过速起搏治疗，因抗心动过速起搏不需要充电，一旦启动立即发放，能无痛性终止70%～75%的室性心动过速，使患者避免电击的痛苦。
心脏病学基本概念系列文库：埋藏式自动心脏复律除颤器
心脏病学基本概念系列文库——埋藏式自动心脏复律除颤器医疗卫生是人类文明之一，心脏病学，在人类医学有重要地位。
本文提供对心脏病学基本概念“埋藏式自动心脏复律除颤器”的解读，以供大家了解。
埋藏式自动心脏复律除颤器植入体内能自动感知室性心动过速和心室颤动发作并立即放电进行复律除颤的装置。
常以英文缩写AICD表示。
自1980年第1次应用于临床以来，迄今全世界已有数万例病人使用了AICD，对降低恶性心律失常病人的猝死率起了重要作用，明显优于药物治疗。
与外科手术治疗恶性心律失常相比，埋藏AICD操作过程本身造成的病废率和死亡率低得多。
因此，其临床应用价值已得到肯定。
AICD系统由脉冲发生器、电极导线系统和体外检测仪3部分组成。
脉冲发生器重量约250g，锂电池电源可供近3年监测寿命，放电约100次的电能。
两个锂－银氧化矾电池的使用寿命可增加1倍。
放电电极为一对心外膜片状电极或一个弹簧电极(做阳极)经锁骨下静脉插入到上腔静脉和右心房连接处，阴极片状电极缝在左心室尖或左侧壁外膜上。
感知心室率的电极为一对螺旋电极需要开胸。
脉冲发生器一般埋于左上腹皮下。
近年来已有非开胸方法经静脉安置放电和感知心室率电极的AICD问世，并有初步临床应用经验。
最新一代的产品称为埋藏式自动心脏起搏电复律器(automatic implantable pacer cardioverter defibrillator)，简称PCD。
将治疗心动过缓、抗心动过速、心脏复律与除颤融为一体，使起搏器在治疗上实现了多功能。
AICD的使用适应症：①有心脏骤停史者；②复发性室性心动过速伴血流动力学不稳定者；③药物治疗无效或不能忍受药物治疗的室性心动过速、心室颤动患者；④电生理检查可诱发室性心动过速、心室颤动者。
不宜植入AICD的指征：①病因可逆的室性心动过速、心室颤动；②急性心肌梗塞急性期内室性心动过速、心室颤动患者；③持续性(无休止性)室性心动过速。
AICD治疗恶性心律失常的地位正从过去的“最后手段”向现在的“标准手段”转化。
15例埋藏式心脏复律除颤器植入的诊治体会
格 检查和局部囊袋检查 ； 询 ＩＤ存储 资料包括初始 的参数设 查 Ｃ
计及相应的心律失常事件 ， 并判断 Ｉ Ｄ的诊断和治疗 是否正确 ； Ｃ
新设置， 室速是 １７～１６次／ ， ６ ９ 分 室颤区是 高于 １６次／ ９ 分。此后
现将其 临床 资料分析 如下 。 对 象与方法 １对象 ： ． 本组共 １ ５例患者 ， 男性 ９例 ， 女性 ６例 ， 年龄 １ ９～
次治疗事件 ， 发现是误感知 Ｔ波 ， 计数为 Ｑ Ｓ波群 ， Ｒ 触发 了抗 室 颤除颤治疗 ， 经修改起搏器参数后无误放 电。
讨 论
ＩＤ有多种程控功能 、 Ｃ 经静脉安置 的心 内膜 电极 ， 以治疗 可 心动过缓 、 速、 室颤 动 和房 性心 律 失 常 Ｊ Ｖ Ｄ试 验发 室 心 。Ａ Ｉ
２ 方法 ： ． 采用 美 国圣 犹达公 司单腔 ＩＤ（ Ｃ 型号 Ｖ １６ 或双 一９ ）
腔 Ｉ Ｄ 型号 Ｖ ２９ 和美 国美敦 力公 司 Ｃ ＴＩＤ（ Ｃ （ －３ ） Ｒ－ Ｃ 型号 ：２ ７ 。 ７ ２ ）
要， 以确保 Ｉ Ｄ的安全 性及最 佳参 数设置 ， Ｃ 随访 同时还能 了解 患者临床情况变化 。文 献报 道 ，％ ～１ ％ 的患者 因为 Ｔ波过 ２ ４ 感知而接受不恰 当的 ＩＤ治疗 ， 。通过 随访 ， Ｃ ５ Ｊ 我们就 及时 发
・
４ ６・ ９
临床 内科 杂志 ２ １ 年 ７月第 ２ ０１ ８卷第 ７期
ＪＣｉ Ｉｔ ｎＭｅ ， ｌ ２ １ ， ｏ，８ Ｎ ． ｌ ｎｅ ｄＪ ｙ ０ １￣ ｌ２ ， ｏ ７ ｎ ｒ ｕ
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临床 诊 治 经 验 与 教 训 ・
全皮下埋藏式心脏转复除颤器
全皮下埋藏式心脏转复除颤器：安全有效的心脏除颤器摘要：全皮下埋藏式心脏转复除颤器（Subcutaneous implantable cardioverter defibrillator,S—ICD)目前已在欧洲、新西兰、美国投入临床使用。
S-ICD主要由脉冲发生器、电极导线组成，与经静脉植入型心律转复除颤器（Transvenous implantable cardioverter defibrillator,TV—ICD）不同的是，S—ICD的脉冲发生器经皮下置于左侧胸壁,电极是由两个感知电极及一个电击线圈组成的,经皮下置于胸骨旁。
作为全皮下心脏除颤系统,S-ICD可在一定程度上避免与静脉导线相关的围手术期及长期并发症，且手术过程不需要在透视下进行.S-ICD的适应人群主要包括伴有静脉畸形或梗阻不适合经静脉行心脏转复除颤器的儿童、感染风险大以及有猝死风险的年轻心律失常患者（如Brugada综合症、长QT综合症及肥厚性心肌病)。
然而,由于缺乏腔内电极，S—ICD无起搏功能（除电击后短期起搏外），因此，I-SCD不适合缓慢性心律失常患者及有心脏再同步化治疗（Cardiac resynchronization therapy,CRT)适应症的患者.引言埋藏式心律转复除颤器（Implantable cardioverter—defibrillator，ICD）目前是心源性猝死的一级预防[1,2]及二级预防［3]的有效手段。
迄今为止,大部分ICD植入系统均通过传统植入方式,即经胸腔内大静脉将除颤电极置于右室，然而，TV—ICD具有较高的围手术期及远期并发症.最近的一项大规模研究表明，TV—ICD主要并发症的发生率大约为1。
5％,这些主要并发症包括：院内死亡、心脏骤停、心脏穿孔、心脏瓣膜损伤、冠状静脉损伤、血胸、气胸、深静脉炎、短暂性脑缺血发作、中风、心肌梗死、心包填塞以及动静脉瘘［4］。
同时，随着时间的推移，电极绝缘故障导致的电极故障的发生率日益增加,有研究显示,电极植入10年后电极故障的发生率约为20％［5].因此，尽管TV—ICD能够有效治疗快速性室性心律失常，它的缺点也是显而易见的。
埋藏式心律转复除颤器(ICD)在预防心脏性猝死的应用
Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. W.B. Saunders, Co. 2001.
*ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causes
• 近期的研究表明，SCA患者的一代亲属发生 SCA的危险程度比一般人群高出50%1
1 Friedlander Y,Siscovick DS,Weinmann S,et al.Family history as a risk factor for primary cardiac arrest.Circulation.1998;97:155-160
SCA的统计情况
• 在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCA大约占 63%1
• 在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一
地区 全球 美国 欧洲
发病人数 3,000,0002 450,0003 400,0004
生存率 <1%2 ~5%2 <5%4
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埋藏式心脏复律除颤器目前认识和建议致命性室性心律失常(室性心动过速/心室颤动,VT/VF)是心脏性猝死(SCD)的主要原因,美国每年约40万人死于此症。
一系列多中心临床试验证明埋藏式心脏复律除颤器(ICD)是优于药物的有效治疗方法,可明显降低SCD发生率。
美国每年上万人安装ICD,其数量呈直线上升趋势。
我国由于经济条件和认识水平普及的限制,采用ICD治疗的患者甚少,但近年来逐渐增多,一年约100例患者安装ICD。
为提高医生和病人对应用ICD的认识及使用规范化,两个学会的ICD 专家组于2001年11月在北京召开研讨会,就ICD适应证、多中心试验结果、安置技术、随诊等专题,结合我国实际情况,进行了深入和认真的讨论,并提出建议。
美国Mirowski医生于20世纪60年代后期最先提出用置入型除颤器治疗危及病人生命的VF设想,1969年Mirowski和他的同事在狗身上进行实验并获得成功。
1972年Mirowski等与Medrad公司(美国匹兹堡)合作,研究生产为临床应用的埋藏式自动除颤器(automatic im-plantable defibrillator ,AID)。
在经过一段临床前试验和严格的审定后,并经美国FDA批准,于1980年2月4日,Mirowski和他的同事在美国Johns Hopkins大学医院首次为一位患者安置了世界第一台AID。
1986年经静脉皮下除颤导线第一次应用于临床,避免了开胸手术,具有程控功能的Ventak-P(美国CPI公司生产)于1988年进入临床(第二代ICD)。
1989年第三代ICD 开始用于临床,它的最大特点是分层次治疗(tiered therapy),即抗心动过速起搏(antitachycardiapacing ,ATP)、低能量心律转复和高能量电击除颤。
此外还具有抗心动过缓、支持性VVI方式起搏和多项参数程控功能。
1995年双腔ICD问世,可提供DDD或DDDR起搏,并能提高ICD对持续性室性快速心律失常识别的特异性,明显减少了误识别和误放电。
目前,具有自动抗VT和自动除颤的置入性器械统一称为ICD。
一、ICD治疗的适应证ICD用于临床20多年来,ICD治疗的适应证也在不断改变,其主要依据是大规模多中心前瞻性随机临床试验。
最新的ICD治疗适应证是ACC/AHA专家组制定的,发表于1998年4月的美国心脏学杂志。
从这一新制定的适应证中可以看出,ICD的治疗已从过去的“最后治疗选择”发展为今日的“首先治疗”。
现将1998年ICD治疗的适应证摘录如下,并说明其变化,供临床应用中参考。
适应证指南制定的依据级别分为A、B、C三级。
A级:资料来源于多个前瞻性随机的临床试验,包含了大量临床病例。
B级:资料来源于数目有限的临床试验,包含的病例数相对较少,或来源于设计合理的非随机试验资料分析或是观察性注册资料。
C级:以专家们的一致意见作为建议的重要依据。
适应证指南还分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类。
简单地说,Ⅰ类:意见一致,公认应植入ICD,相当于绝对适应证;Ⅱ类:意见分歧,又分为ⅡA类,意见倾向于使用ICD,ⅡB类,意见倾向于不用ICD,Ⅱ类相当于相对适应证;Ⅲ类:意见一致,不同意应用ICD,亦即非适应证。
Ⅰ类1.非一过性或可逆性原因引起的VF或VT所致的心脏骤停。
(A级)2.自发的持续性VT。
(B级)3.原因不明的晕厥,在电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续性VT或VF,药物治疗无效、不能耐受或不可取。
(B级)4.伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左心室功能不良的非持续性VT,在电生理检查时可诱发持续性VT或VF,不能被Ⅰ类抗心律失常药物所抑制。
(B级)ⅡA类无ⅡB类1.推测心脏骤停是由于VF所致,而由于身体其他原因不能进行电生理检查。
(C级)2.在等待心脏移植时,有归咎于持续性室性快速心律失常的严重症状。
(C级)3.诸如长Q-T间期综合征或肥厚型心肌病等有致命性室性快速心律失常高危的家族性或遗传性疾病。
(B级)4.伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左心室功能不良的非持续性VT,在电生理检查时可诱发持续性VT或VF。
(B级)5.病因未确定的晕厥反复发作,伴有心室障碍和电生理检查诱发出室性心律失常,而排除了其他可引起晕厥的原因。
(C极)Ⅲ类1.原因不明的晕厥,没有可诱发的室性快速心律失常。
(C级)2.无休止的VT或VF。
(C级)3.VT或VF起源处可被外科手术或导管消融所消除,例如伴随预激综合征的房性心律失常,右室流出道VT、特发性左室VT或分支性VT。
(C级)4.由于一过性或可逆性原因(如急性心肌梗死、电解质紊乱、药物、创伤)所致的室性快速心律失常。
(C级)5.明显的精神性疾患,可能被器械安置所加重或不能进行系统的随访。
(C级)6.预期生存期≤6个月的终末期疾病。
(C级)7.有左室功能不良和QRS波时限延长而无自发的或可诱发的持续性或非持续性VT的,准备进行紧急冠状动脉旁路移植手术的冠心病患者。
(B级)8.NYHA分级Ⅳ级的,非等候心脏移植术的药物难治性充血性心力衰竭。
(C级)二、对适应证的一些解释ACC/AHH专家组于1998年制定的ICD治疗适应证指南,与1991年及以前的指南相比有重大改变,体现在以下方面。
1.心脏骤停幸存者,只要心脏骤停不是一过性或可逆性的原因诱发的危及生命的室性心律失常所致,就是ICD治疗的指征,不再需要以前的指南中的一些限制性条款,诸如药物治疗无效、不能耐受药物的副作用、外科手术或导管消融无效、电生理检查能诱发持续性VT/VF 以及VT伴有血流动力学异常等。
即使仅有自发的持续性VT,并未经历心脏骤停,不需要符合上述的附加条件,也是ICD治疗独立的Ⅰ类适应证。
ICD是对SCD十分有效的二级预防和显著降低总病死率的一线治疗方法。
2.自发的持续性VT,这是1998年指南中未列入的适应证,不需要VT是否有血流动力学变化的临床表现,以及药物治疗后进行的心脏电生理检查是否仍可诱发持续性VT。
3.原因不明的晕厥发作,电生理检查时可诱发伴有血流动力学改变的持续性VT/VF,而药物治疗无效,不能耐受或不可取,列为ICD治疗的Ⅰ类适应证,而在ACC/AHA1991年的指南中是Ⅱ类适应证;若未用药物治疗,也列为Ⅱ类适应证。
4.非持续性VT,发生在冠心病、陈旧性心肌梗死的患者,左室射血分数(LVEF)≤0.35,经药物治疗无效,就是Ⅰ类适应证。
这个适应证是新的,也是SCD一级预防的惟一适应证。
5.推测心脏骤停是由于VF所致,但由于身体的其他原因不能进行电生理检查证明持续性VT/VF是心脏骤停的原因,但疑有VF病史的患者是SCD的高危者,应当考虑用ICD治疗。
6.新指南还将等候心脏移植术的患者,若发生归咎于持续性室性快速心律失常的严重症状,是ICD治疗的Ⅱ类适应证,不需要先用药物或其他治疗无效的前提,也不需要先做电生理检查,这个适应证的制定,使较多患者能够得到心脏移植术的机会。
7.诸如长Q-T间期综合征或肥厚型心肌病等有致命室性快速心律失常高危的家族性遗传性疾病,列出这个适应证也是十分恰当的,因为肥厚型心肌病和长Q-T间期综合征,往往会出现恶性室性心律失常,采用ICD治疗,能够明显提高一年生存率,使患者有机会得到心脏移植。
8.新指南列出较多和较具体的非适应证,对临床实践有指导意义。
总之,由于ICD的功能增多、体积变小和容易安置,成为对危及生命的室性心律失常的富有吸引力的治疗手段。
许多ICD治疗与药物对比研究的前瞻性随机试验结果,证明ICD高度有效和可以耐受,并且与上涨的药费和住院费用相比,也有较好的费用效益比。
这些因素促使ICD 治疗适应证发生了重大的变化,ICD已被放在对危及生命的室性心律失常治疗策略的最前位置。
为了继续评定ICD对SCD的一级预防以及继续作为二级预防的效果,需要进一步做临床试验。
在欧洲和美国,一些针对性的临床试验已在进行,例如MADITⅡ(最近已完成公布了结果),SCD-HeFT、CYAMIT、BEST ICD 、MAVERIC、IRIS、SEDET以及其他的试验。
这些试验的中心目的是发现下列问题的答案:①抗心律失常药物治疗与埋置除颤器比较试验(AVID)患者中哪些亚组自ICD治疗受益最多? ②哪些晕厥发作患者的确需要ICD治疗? ③高危患者中哪些亚组自ICD受益?得到这些问题的答案,结合正在进行的消融治疗研究结果,将为ICD治疗适应证的进一步修订提供证据,也为临床医师对快速心律失常患者选用最有效的治疗提供依据。
三、建议目前尚未有我国自己的ICD治疗指南。
不同医生对ICD治疗病人的选择有着不同的观点,包括一些社会因素如ICD的价格昂贵,目前这点对我国患者是一个制约因素。
然而,广大医师知道熟悉ICD治疗的适应证及其卓越的疗效,把ICD治疗作为有危及生命的室性心律失常的首选治疗是对患者负责和大有益处的。
即使医院的设备条件暂时不具备,缺乏经过训练的一班人员,亦可及时发现这类患者,及时转送至有经验的医院,使患者不至于失去有效治疗的宝贵机会。
如果患者及其亲属有承担费用的能力,便能大大减少死亡的危险;如果无力承受,则只能先用药物或其他姑息性治疗措施,并等候机会。
随着ICD公司对ICD的设计、技术、工艺的日臻完善,ICD的体积更加缩小,使用寿命延长,并且成本降低。
随着我国改革开放政策的不断深入发展,人民收入和生活水平日益提高,医疗保障制度深化完善,以及ICD知识的普及和提高,患危及生命的心律失常的众多患者,将有机会得到十分有效的治疗。
SCD和总病死率将明显降低。
因此我们认为,现阶段在我国可依据美国1998年AHA/ACC指南,力争指南中Ⅰ类适应证患者能得到ICD治疗。
对Ⅱ类适应证患者应根据患者其他有关情况,如病人和家属的认识情况、经济状况、病人可得到的随访条件等因素区别对待,以避免不适当应用带来的负面作用。
Brugada综合征有独特的临床和ECG表现,恶性室性心律失常(尤其是VF)和猝死是首要表现,死亡率很高。
1998年新指南未将其列入,近年来对其认识逐渐加深,尤其是Brugada综合征与猝死之间的联系已被确认,常规的抗心律失常治疗不能防止心律失常事件的发生,最有效的治疗方法就是安置ICD,我们建议将Brugada综合征列入Ⅰ类适应证中。
双腔ICD的应用是临床心脏病学的一个重要发展。
1998年的新指南中没有专门提到双腔ICD的适应证,根据一些参考资料,我们认为在下列情况下可考虑使用双腔ICD:①合并任何心动过缓或潜在心动过缓(包括需使用抗心律失常药);②合并阵发房性心律失常和室上性心动过速;③合并心功能不良;④合并肥厚型梗阻性心肌病。
四、ICD的多中心临床试验研究为了获得确切的ICD治疗效果,同时也为修改旧的和制定新的ICD适应证指南提供详实依据,美国和欧洲的一些国家进行了一系列多中心临床试验研究,包括一级预防和二级预防临床试验。