埋藏式心脏复律除颤器ICD目前认识和建议
埋藏式自动心脏复律除颤器治疗恶性室性心律失常
埋藏式自动心脏复律除颤器治疗恶性室性心律失常张晓红1,2,严激1,周炳凤2,周跟东2,施有为2,马礼坤1(1.安徽医科大学附属省立医院心内科,安徽合肥,230001;2.安徽医科大学第三附属医院心内科,安徽合肥,230061) 摘 要:目的 观察埋藏式心脏自动复律除颤器(ICD )在治疗恶性室性心律失常中的作用。
方法 回顾性分析三例恶性室性心律失常患者植入单腔ICD 后的长期随访结果。
结果 在随访的20～37个月中,2例患者长期继续服用抗心律失常药物,1例患者行射频消融治疗;ICD 存储数据显示共发生室性心律失常事件172阵次,共启动抗心动过速起搏(ATP)治疗170次,成功158次(成功率92.9%);实施高能量放电12次,其中4次为房颤伴快速心室率所致的不恰当治疗;非持续性室速发作2次,因其持续时间未达到室速诊断的初始识别时间就自行停止未启动IC D 治疗程序。
结论 ICD 是治疗恶性室性心律失常,预防心脏猝死有效方法。
术后定期随访,及时调整ICD 的工作参数,可提高ICD 治疗的成功率。
关键词:埋藏式心脏自动复律除颤器(ICD );室性心律失常中图分类号:R 54117 文献标识码:A 文章编号:1672Ο2353(2008)08Ο0015Ο04U sing implanta ble car diover ter def ibr illa tor s (ICD)totr eat malignant ventr icular tachyar r hythmiaZHANG X ia o Οhong 1,2,YAN J i 1,ZH O U Bin ΟFeng 2,ZH O U G en Οdong 2,SHI You Οw ei 2,MA l i Οkun 1(1.Depa rtment of Ca rdiology,Af f iliated P rovincial Ho spital o f A nhui Medical U niv ersity ,Hefei A nhui ,230001; 2.Depa rt ment of Ca r diology ,No.3A f filiated Ho spitalof A nhui Medical U niv ersity ,Hefei Anhui ,230061) ABSTRA C T :Obj ect ive To st udy using i mplant able cardioverter defi brillator (ICD )to treat malignant vent ricular tachyarrhyt hmia.Met hods long Οt erm clinical follow Οup dat a of three patient s with malignant vent ricular arrhyt hmia who had received i mplantable cardioverter defibrillators (ICD )were analyzed.R esult s Duri ng t he 20～37mont hs follow Οup period ,antiarrhyt hmia drugs were used in t w o patient s and radiof requency cat heter ablation in one patient.The storage dat a revealed t hat 172epi sodes of arryt hmic event s were det ected by ICD.The t reatment programs of antit achy 2cardia paci ng (A TP )cardioversion were t riggered 170t imes wit h t he successful rat e of 92.9per 2cent ;12ti mes of elect rical defibrillation cardioversion were used.Wr ong di scharge occurred 4ti mes because of at rial fibrillat ion.The ot her 2ti mes of arryt hmic event s were nonsustai ned which were t erminated spont aneousl y.Concl usion ICD has high efficacy of t ermination of mort al vent ricular t achyarrhyt hmia.It is an effective approach to t reat sudden cardiac deat h.It i s very important to follow up t he patient s wit h ICD and set up appropriate parameters of diagnosis and t reat ment of ICD.KEY WORDS :implantable cardioverter defibrillator ;vent ricular tachyarrhythmia ;follow Οup 业已证明,大多数心源性猝死是由心室颤动(VF)或持续性室性心动过速(V T)转化为VF 所致。
埋藏式心律转复除颤器(ICD)
埋藏式心律转复除颤器(ICD)MERIT-HF试验中不同NHYA分级患者的死因分析表明，中度心衰患者一半以上死于心律失常导致的猝死，因此ICD对心衰患者而言非常重要。
1.循证医学证据在MADIT-试验及SCD-HeFT临床试验中，与常规药物治疗相比，除颤器治疗可减少23%-31%的死亡危险性。
COMPANION临床试验结果显示，CRT治疗使病死率呈下降趋势（下降24%)；联用ICD与CRT治疗使病死率进一步下降（下降36%)。
上述临床试验显示植入除颤器可以改善左心室功能不全患者的生存率。
因此，预防性植入ICD在这些患者中是值得推荐的。
2.ICD临床应用建议(1)缺血性心脏病患者，符合以下条件，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死从而降低总死亡率：心肌梗死后至少40dLVEF30%；长期最佳药物治疗后NYHA分级H或1级；合理预期生存期超过一年且功能良好（I类适应证，证据水平A)。
(2)非缺血性心肌病患者，符合以下条件，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死从而降低总死亡率：LVEF30%长期最佳药物治疗后NYHA心功能：或m级症状；合理预期生存期超过一年且功能良好（I类适应证，证据水平B)。
(3)对于NYHAID-IV级、LVEF35%且QRS120mS的症状性心力衰竭可植入具有双心室起搏功能的埋藏式心律转复除颤器（CRT-D)，以改善发病率和死亡率（a类适应证，证据水平B)。
3.应用要点心衰患者是否需要植入ICD主要参考发生SCD的危险分层以及患者的整体状况和预后，最终结果要因人而异。
①对于中度心衰患者，符合适应证，预防性植入ICD是必要的。
②重度心衰患者的预期存活时间和生活质量不高，ICD可能不是最佳治疗策略。
③符合CRT适应证同时又是猝死的高危人群，尤其是心肌梗死后或缺血性心肌病的心功能不全患者，应尽量植入CRT-D。
埋藏式心脏复律除颤器安置术的围手术期护理
埋藏式心脏复律除颤器安置术的围手术期护理埋藏式心脏复律除颤器安置术（Implantable Cardioverter Defibrillator Implantation, ICD）是一种手术治疗心律失常的方法。
这种手术在患者胸部植入一个心脏复律除颤器，可以实时监测患者心脏的节律，并在出现严重心律失常时，通过电击恢复正常心律。
围手术期护理对手术成功和患者康复至关重要。
下面是一个围手术期护理的简要概述，包括术前、术中和术后的护理措施。
术前护理：1.术前准备：确认患者身份、准备术前检查、获得患者同意手术。
2.术前心电图：对患者进行全面心电图检查，评估患者心脏节律和潜在风险。
3.术前麻醉：麻醉师对患者进行麻醉前评估，确定最适合的麻醉方案，并解释给患者。
4.术前血常规和其他检查：包括全血计数、血液凝固功能检查等以评估患者基础状况。
5.皮肤准备：在手术部位进行皮肤准备，以减少感染的风险。
6.全身消毒：在手术前为患者进行全身消毒，以预防手术切口感染。
术中护理：1.患者体征监测：监测患者的血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度等生命体征。
2.麻醉护理：协助麻醉师监测患者麻醉的深度和稳定性，确保患者在手术过程中的安全。
3.感染预防：协助手术医生和护士在手术部位使用无菌技术，避免感染的风险。
4.手术器械和设备准备：为手术医生提供所需的手术器械和设备。
5.手术部位管理：协助手术医生清洁手术部位，定位植入位置，并确保患者稳定。
6.手术监测：协助手术医生使用透视仪等设备，确保植入位置的正确性。
7.手术仪器和脉冲检查：协助手术医生使用脉冲检查仪等设备，确保心脏复律除颤器功能正常。
8.静脉通道置管：协助医生在合适的静脉位置置管，便于术中输液和药物给予。
9.术中心肺复苏：在术中发生严重心律失常时，协助医生进行心肺复苏。
术后护理：1.监测患者恢复情况：在患者术后监护室进行密切监测，包括心电监测、血压监测、呼吸监测等。
2.疼痛管理：根据患者的疼痛程度，选择合适的疼痛管理方法，包括药物治疗、物理治疗等。
手术讲解模板：ICD埋植术
手术资料：ICD埋植术
概述：
转复或除颤临床的室速或室颤能力已得到 充分证实。在20世纪90年代早期，几个多 中心试验对高危患者的ICD和药物疗法进 行了比较。这些前瞻性随机多中心试验清 楚地证明，ICD显著地降低有突发性心律 失常性死亡危险患者的总病死率和猝死率， 并提出ICD应作为恶性心律失常治疗的首 选。
ICD埋植术
手术资料：ICD埋植术
ICD埋植术
科室：心胸外科 部位：胸部 麻醉：局部麻醉或静脉麻醉
手术资料：ICD埋植术
概述：
心脏性猝死已成为心脏急症中的一个重要 课题。据报道仅在美国每年约有40万～60 万人死于心脏性猝死，其中超过80%发生 于冠心病患者；80%～90%是由室速或室颤 所致。我国每年约有14万人死于心脏性猝 死。大多数猝死发生在医院或诊所以外， 其中约有1/3的病人死于发病后数分钟至 数小时，以致
手术资料：ICD埋植术
概述：
未来的ICD将朝着多功能方向发展，从目 前单一快速室性心律失常治疗向各种心律 失常，包括快速室性、房性心律失常、缓 慢心律失失常、心功能衰竭等各种治疗发 展。这种多功能治疗仪，心内电极线将增 至3～4根，成为3腔或4腔ICD。对于心功 能衰歇伴室内阻滞患者，可应用双心室3 腔ICD即可治疗心律
手术禁忌： 3.可被外科手术或导管消融治疗的持续性 室速，如特发性室速，束支折返性室速等。
手术资料：ICD埋植术
手术禁忌： 4.一过性或可逆性因素所致的快速心律失 常。
手术资料：ICD埋植术
手术禁忌： 5.预计生存期≤6个月的终未性疾病。
手术资料：ICD埋植术
手术禁忌： 6.可能被器械植入术所加重的或不能进行 系统性随访的明显精神性疾患。
适应证： ICD埋植术适用于：
心律失常治疗ICD与CRT各自的适应症是什么，两者有什么区别？
心律失常治疗ICD与CRT各自的适应症是什么，两者有什么区别？一、ICD(一) ICD即植入型心律转复除颤器（implantablecardioverterdefibrillator），是临床上治疗持续性或致命性室性心律失常的一个重要医学仪器，ICD具有支持性起搏和抗心动过速起搏、低能量心脏转复和高能量除颤等作用，能在几秒钟内识别病人的快速室性心律失常并能自动放电除颤，明显减少恶性室性心律失常的猝死发生率，挽救病人的生命。
(二) ICD是集起搏和电复律两项功能为一体的植入式心律失常治疗装置，有体积小、重量轻、能自动识别并治疗该类心律失常的优点，是此类患者最佳的选择。
较普通起搏器而言，除了能除颤后又可心脏起搏，还可以随时进行体内除颤，终止快速性恶性心律失常，可谓“一机两用”。
许多研究已表明，ICD能有效地终止99%危及生命的室性快速心律失常。
(三) 随着人们对心律失常认识的不断深化以及循证医学证据的丰富和积累，美国心脏病学会、美国心脏协会和美国心律学会（ACC/AHA/HRS）再次对2002年ACC/AHA/NASPE植入性心脏起搏器和抗心律失常器械指南进行了更新和修订。
ICD的适应证：I类1.非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速导致的心脏骤停。
2.器质性心脏病的自发持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定。
3.原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有显著血流动力学改变的持续室速或室颤。
4.心肌梗死所致LVEF<35%，且心肌梗死后40天以上，NYHA 心功能II或III级。
5.NYHA心功能II或III级，LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者。
6.心肌梗死所致LVEF<30%，且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能I 级。
6.心肌梗死所致LVEF<30%，且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能I 级。
7.心肌梗死后非持续室速，LVEF<40%，且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速。
ICD目前认识和建议
ICD一级预防临床试验
CABG-Patch试验(Coronary Artery Bypass Graft Patch Trial)
为埋藏式心律转复除颤器预防性治疗冠状动脉搭桥术 后室性心律失常高危患者试验[49]。试验目的：评价 ICD对于冠状动脉搭桥术后左心功能不全、信号叠加 心电图异常的室性心律失常高危患者的预防治疗效果。
试验结果 共900例患者进入临床试验，ICD组446例，对照 组454例。在平均随访32±16个月中，ICD治疗 组共有101例患者死亡（71例由于心脏原因）， 对照组共有95例死亡（72 例由于心脏原因）。 两组之间无统计学差异，95%可信限范围0.811.42。 其结果说明ICD并不能提高冠状动脉搭桥伴SAECG异常的患者生存率。
植入型心律转复除颤器（ICD） 目前认识和建议
王方正 张澍 任自文 郭继鸿 胡大一 陈新
代表中华医学会心电生理起搏分会及中国生物 医学工程学会心脏起搏与电生理分会ICD专家 工作组
概述
1969年Mirowski 狗实验成功。 1972年研究生产成功(与Medrad公司合作)， 1980年2月4日，第一例用于临床 (Johns Hopkins) 命 名为植入型心律转复除颤器（automatic implantable cardioverter defibrillator:AICD)。 1986年经静脉—皮下途径成功。 1988年第二代ICD，具有程控功能 。 1989年第三代ICD，分层次治（tiered therapy） 1995年双腔ICD问世，带DDD或DDDR起搏
ICD治疗适应证
I类 1、 非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速所致的心脏骤停。 （A级） 2、 自发的持续性室速。（B级） 3、 原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学 显著临床表现的持续性室速或室颤，药物治疗无效，不能 耐受或不可取。（B级） 4、 伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左室功能障碍的非持续性 室速，在心电生理检查时可诱发持续性室速或室颤，不能被I 类抗心律失常药物所抑制。（B级） 5、 病因未确定的晕厥反复性发作，伴有心室功能障碍和心电生理 检查诱发出室性心律失常，而排除了其他可能引起晕厥的原因 （C级）
埋藏式心脏转复除颤器电极的使用寿命及其有关问题的处理
国， 每年有大约 ４ ０ 万 的患者植入 Ｉ Ｃ Ｄ …， 中国 Ｉ Ｃ Ｄ的植入数量
也在逐步上升 ， 随着 Ｉ Ｃ Ｄ植入的增多， 其更换时代也 随之到来。 当Ｉ Ｃ Ｄ更换时， 电极的处理是一个棘手的问题 ， 有必要针对 Ｉ Ｃ Ｄ 电极寿命对临床工作的影响及处理进行深入的讨论。
１ Ｉ Ｃ Ｄ 电 极 的 寿 命
《 循环》 杂志 的这篇文章 还特别 对 比了美 敦力公 司的
６ ９ ３ ６和 ６ ９ ６ ６除颤 电极与其他 电极植 入后 电极 完好率 ， 总的 趋 势是 相同的 ， 没有 明显 的差异 ， 甚 至植 入后 前五年 的电极
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图 １ 除颤电极故 障年发生率 （ ％）
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Ｉ Ｃ Ｄ植入后 ５和 ８年 的电极完好 率 （ 电极功 能正 常） 分
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别为８ ５ ％和６ ０ ％ 。从 图 中可 以看 出 ， Ｉ Ｃ Ｄ 电极 五 年 以后 功能障碍发生率迅速提高 ， 到了 Ｉ Ｃ Ｄ即将第二 次更换也 就是
目前全球心血管疾病死 亡的最主要的原因是心源性猝死 （ Ｓ Ｃ Ｄ ） 。埋藏式心脏转复除颤器 （ Ｉ Ｃ Ｄ） ， 被公认 为最有效 的猝 死防治手段 ， 其发展已经对 Ｓ Ｃ Ｄ的治疗产生 了深远影响。在美
埋藏式心脏复律除颤器的电风暴研究进展
关键 词 埋藏式 脏复 律除 颤器 电风 暴 交感 神经 阻滞 疗法 ｔ Ｄ
中 图分类 号 Ｒ ｌ ．１ ３８ １ 文 献标 识码 Ａ
阻断 剂 胺碘 酮
文 章 编 号 １０ － ２ ５ （０ ２ ０ — ０ （— ｏ ０７ ６９ ２ ０ ）４ ３） ３ ７
后 ， 成 为 脏病学 医生面 临 的重要 问题 。本文综 述 了 电风暴 的定 义 、 生率 、 间规 律 、 发 因 素 、 后 意 义和 对 正 ｔ Ｄ 发 时 促 预 电风暴 的处 理 等方面 的进 展 ， 调 了纠正 促 发 因素 、 分治疗 基 础心脏 病 、 感 神经 阻 滞治 疗 （ 其是 阻 断剂 ） 强 充 交 尤 和
多数研 究对 电 风 暴 复 发 的 时 间 规 律 缺 少 基 本 的 观 察 。 若将 电风 暴 的概念 理解 为心 律 失 常 发 生 的频 率 在 基 线 水平
跟在 手 术后 发生 需要 干 预的复 发性 室速 ， 尤其 是在 接 受开 胸
术 并放 置 心外 膜 片状 电极 的患 者 ； ４例 （ ／ ９ 患 者 在 经 静 脉 ４５ ）
埋 藏 式 心 脏 复 律 除 颤 器 （Ｃ ） 风 暴 是 由 严 重 的 室 性 心 ＩＤ 电 律 失 常 引 起 ， 常 见 于 置 入 ＩＤ 患 者 的 早 期 、 期 肌 梗 死 最 Ｃ 近 ｔ Ｄ
心 律 失 常 的簇 集 形 式 为 基 础 定 义 电 风 暴 的 重 要 性 。 在 Ｃ ｅ— ｒ ｄ
ｎｒ 的研 究 中 ， 风 暴 发生 于 ＩＤ置 入 后 的 第 ｌ３４ ｌ５ ｅ 等［ ］ 电 Ｃ ３ － ３ 天 ， 成 电风 暴 的 心 律 失 常 事 件 的 中位 数 为 ｌ 组 ７次／ ４ｈ 在 ２ ；
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埋藏式心脏复律除颤器( ICD) :目前认识和建议
中 华医学会心电生理和起搏分会 中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会 ICD 专家工作组
·指南·
中图分类号 R318. 11 R541. 7 文献标识码 A 文章编号 1007 —2659 (2002) 05 —0321 —05
(4) 非持续性 VT ,发生在冠心病 、陈旧性心肌梗死的患 者 ,左室射血分数 (LVEF) ≤0. 35 ,经药物治疗无效 ,就是 Ⅰ类 适应证 。这个适应证是新的 ,也是 SCD 一级预防的唯一适 应证 。
(5) 推测心脏骤停是由于 VF 所致 ,但由于身体的其他原 因不能进行电生理检查证明持续性 VT/ VF 是心脏骤停的原 因 ,但疑有 VF 病史的患者是 SCD 的高危者 ,应当考虑用 ICD 治疗 。
(8) NYHA 分级 Ⅳ级的 ,非等候心脏移植术的药物难治 性充血性心力衰竭 。(C 级)
2 对适应证的一些解释
ACC/ AHA 1998 年 ICD 治疗适应证指南 ,与 1991 年及以 前的指南相比 ,有重大改变 ,体现在以下方面 。
(1) 心脏骤停幸存者 ,只要心脏骤停不是一过性或可逆 性原因诱发的危及生命的室性心律失常所致 ,就是 ICD 治疗 的指征 ,不再需要以前的指南中的一些限制性条款 ,诸如药 物治疗无效 、不能耐受药物的副作用 、外科手术或导管消融 无效 、电生理检查能诱发持续性 VT/ VF、以及 VT 伴有血流动 力学异常等 。即使仅有自发的持续性 VT ,并未经历心脏骤 停 ,不需要符合上述的附加条件 ,也是 ICD 治疗独立的 Ⅰ类 适应证 。ICD 是对 SCD 十分有效的二级预防和显著降低总 病死率的一线治疗方法 。
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埋藏式心脏复律除颤器 ( ICD) :目前认识和建议
性左室 VT 或分支性 VT。(C 级) (4) 由于一过性或可逆性原因 (如急性心肌梗死 、电解质
致命性室性心律失常 (室性心动过速/ 心室颤动 ,VT/ VF) 是心脏性猝死 (SCD) 的主要原因 ,美国每年约 40 万人死 于此症 。一系列多中心临床试验证明埋藏式心脏复律除颤 器 ( ICD) 是优于药物的有效治疗方法 ,明显降低 SCD 发生率 。 美国每年上万人安装 ICD ,其数量呈直线上升趋势 。我国由 于经济条件和认识水平普及的限制 ,采用 ICD 治疗的患者甚 少 ,但近年来逐渐增多 ,一年约 100 例患者安装 ICD。为提高 医生和病人对应用 ICD 的认识及使用规范化 ,两个学会的 ICD 专家组于 2001 年 11 月在北京召开研讨会 ,就 ICD 适应 证 、多中心试验结果 、安置技术 、随诊等专题 ,结合我国实际 情况 ,进行了深入和认真的讨论 ,并提出建议 。
Ⅰ类 (1) 非一过性或可逆性原因引起的 VF 或 VT 所致的心 脏骤停 。(A 级) (2) 自发的持续性 VT。(B 级) (3) 原因不明的晕厥 ,在电生理检查时能诱发有血流动 力学显著临床表现的持续性 VT 或 VF ,药物治疗无效 、不能 耐受 、或不可取 。(B 级) (4) 伴发于冠心病 、陈旧性心肌梗死和左心室功能不良 的非持续性 VT ,在电生理检查时可诱发持续性 VT 或 VF ,不 能被 பைடு நூலகம்类抗心律失常药物所抑制 。(B 级) ⅡA 类 无 ⅡB 类 (1) 推测心脏骤停是由于 VF 所致 ,而由于身体其他原因 不能进行电生理检查 。(C 级) (2) 在等待心脏移植时 ,有归咎于持续性室性快速心律 失常的严重症状 。(C 级) (3) 诸如长 QT 综合征或肥厚性心肌病等有致命性室性 快速心律失常高危的家族性或遗传性疾病 。(B 级) (4) 伴发于冠心病 、陈旧性心肌梗死和左心室功能不良 的非持续性 VT ,在电生理检查时可诱发持续性 VT 或 VF。 (B 级) (5) 病因未确定的晕厥反复发作 ,伴有心室功能障碍和 电生理检查诱发出室性心律失常 ,而排除了其他可引起晕厥 的原因 。(C 级) Ⅲ类 (1) 原因不明的晕厥 ,没有可诱发的室性快速心律失常 。 (C 级) (2) 无休止的 VT 或 VF。(C 级) (3) VT 或 VF 起源处可被外科手术或导管消融所消除 , 例如伴随预激综合征的房性心律失常 ,右室流出道 VT ,特发
为了继续评定 ICD 对 SCD 的一级预防以及继续作为二 级预防的效果 ,需要进一步做临床试验 。在欧洲和美国 ,一 些针对性的临床试验已在进行 ,例如 MADIT Ⅱ(最近已完成 公布 了 结 果 ) , SCD2HeFT、CYNAMIT、BEST ICD、MAVERIC、 IRIS、SEDET 以及其它的试验 。这些试验的中心目的是发现 对下列问题的答案 : ①抗心律失常药物治疗与埋置除颤器比 较试验 (AVID) 患者中哪些亚组自 ICD 治疗受益最多 ? ②哪 些晕厥发作患者的确需要 ICD 治疗 ? ③高危患者中哪些亚 组自 ICD 受益 ?
得到对这些问题的答案 ,结合正在进行的消融治疗的研 究结果 ,将为 ICD 治疗适应证的进一步修订提供证据 ,也为 临床医师对快速心律失常患者选用最有效的治疗提供依据 。
3 建议
目前尚未有我 国 自 已 的 ICD 治 疗 指 南 。不 同 医 生 对 ICD 治疗病人的选择有着不同的观点 ,包括一些社会因素 。 ICD 价格较昂贵 ,目前这点对我国患者是一个制约因素 。然 而 ,广大医师知道和熟悉 ICD 治疗的适应证及其卓越的疗 效 ,把 ICD 治疗放在对有危及生命的室性心律失常的首选治 疗 ,是对患者负责和大有益处的 。即使医院的设备条件暂时 不具备 ,缺乏经过训练的一班人员 ,亦可及时发现这类患者 , 及时转送至有经验的医院 ,使患者不至于失去有效治疗的宝 贵机会 。如果患者及其亲属 ,有承担费用的能力 ,便能大大 减少发生死亡的危险 ;如果无力承受 ,则只能先用药物或其 它姑息性治疗措施 ,并等候机会 。随着 ICD 生产公司对 ICD 的设计 、技术 、工艺的日臻完善 , ICD 的体积更加缩小 ,使用 寿命延长 ,并且成本降低 ;随着我国改革开放政策的不断深 入发展 ,人民收入和生活水平日益提高 ,医疗保障制度深化 完善 ,以及 ICD 知识的普及和提高 ,对危及生命的心律失常 的众多患者 ,将有机会得到十分有效的治疗 ,SCD 和总病死 率将明显降低 。因此我们认为现阶段在我国可依据美国 1998 AHA/ ACC 指南做参考 ,力争指南中 Ⅰ类适应证患者能 得到 ICD 治疗 。对 Ⅱ类适应证患者应根据患者其它有关情 况 ,如病人和家属的认知情况 、经济状况 、病人可得到的随访 条件等因素区别对待 ,以避免不适当应用带来的负面作用 。
1 ICD 治疗的适应证
ICD 用于临床 20 多年来 ,ICD 治疗的适应证也在不断改 变 ,其主要依据是大规模多中心前瞻性随机临床试验 。最新 的 ICD 治疗适应证是 ACC/ AHA 专家组制定的 ,发表于 1998 年 4 月的美国心脏病学杂志 。从这一新制定的适应证中可 以看出 ,ICD 的治疗已从过去的“最后治疗选择”发展为今日 的“首选治疗”。
存率 ,使患者有机会得到心脏移植 。 (8) 新指南列出较多和较具体的非适应证 ,对临床实践
有指导意义 。 总之 ,由于 ICD 的功能增多 、体积变小和容易安置 ,成为
对危及生命的室性心律失常的富有吸引力的治疗手段 。许 多 ICD 治疗与药物对比研究的前瞻性随机试验结果 ,证明 ICD 高度有效和可以耐受 ,并且与上涨的药费和住院费用相 比 ,也有较好的费用2效益比 。这些因素促使 ICD 治疗适应 证发生了重大的改变 ,ICD 已被放在对危及生命的室性心律 失常治疗策略的最前位置 。
现将 1998 年 ICD 治疗的适应证摘录如下 ,并说明其变 化 ,供临床应用中参考 。适应证指南制定的依据级别分为
A、B 、C 三级 。A 级 : 资料来源于多个前瞻性随机的临床试 验 ,包含了大量临床病例 。B 级 :资料来源于数目有限的临 床试验 ,包含的病例数相对较少 ,或来源于设计合理的非随 机试验资料分析或是观察性注册资料 。C 级 :以专家们的一 致意见作为建议的重要依据 。适应证指南还分为 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 类 ,简单地说 , Ⅰ类 :意见一致 ,公认应置入 ICD ,相当于绝对 适应证 ; Ⅱ类 : 意见分歧 ,又分为 ⅡA 类 : 意见倾向于使用 ICD , ⅡB 类 :意见倾向于不用 ICD , Ⅱ类相当于相对适应证 ; Ⅲ类 :意见一致 ,不同意应用 ICD ,亦即非适应证 。
美国 Mirowski 医生于 60 年代后期最先提出用置入型除 颤器治疗危及病人生命的 VF 设想 ,1969 年 Mirowski 和他的 同事在狗身上进行实验并获得成功 。1972 年 Mirowski 等与 Medrad 公司 (美国匹兹堡) 合作 ,研究生产为临床应用的埋藏 式自动除颤器 (automatic implantable defibrillator ,AID) 。在经过 一段临床前试验和严格的审定后 ,并经美国 FDA 批准 ,于 1980 年 2 月 4 日 ,Mirowski 和他的同事在美国 Johns Hopkins 大学医院首次为一位患者安置了世界上第一台 AID。1986 年经静脉 —皮下除颤导线第一次应用于临床 ,避免了开胸手 术 。具有程控功能的 Ventak2P (美国 CPI 公司生产) 于 1988 年进入临床 (第二代 ICD) 。1989 年第三代 ICD 开始用于临 床 ,它的最大特点是分层次治疗 (tiered therapy) ,即抗心动过 速起搏 (antitachycardia pacing ,ATP) ,低能量心律转复和高能 量电击除颤 。此外还具有抗心动过缓 、支持性 VVI 方式起搏 和多项参数程控功能 。1995 年双腔 ICD 问世 ,可提供 DDD 或 DDDR 起搏 ,并能提高 ICD 对持续性室性快速心律失常识 别的特异性 ,明显减少了误识别和误放电 。目前 ,具有自动 抗 VT 和自动除颤的置入性器械统一称为 ICD。