埋藏式心脏复律除颤器(ICD)

埋藏式心脏复律除颤器（ICD）
一、ICD的概述
埋藏式心脏复律除颤器，简称为ICD，其心室电极通常集起搏、感知及除颤功能为一体。

当它检测到室性心动过速或心室颤动时，将自动地发放电击来终止恶性心律失常。

它于1980年开始应用于临床，能显著地降低心源性猝死高危患者的死亡率，是目前防止心源性猝死最有效的方法，但也会出现ICD介导的电风暴等并发症。

二、ICD的适应证
植入ICD可作为心源性猝死的一级预防措施，主要用于下列患者。

（1）有心肌梗死病史伴左心室收缩功能不全：LVEF≤30%或LVEF30%～40%伴有电生理检查可诱发的单形性室性心动过速、T波电交替、心室晚电位阳性、QRS波群增宽或左心室肥大。

（2）心肌病诊断时间＞9个月，存在左心室收缩功能不全及心力衰竭：LVEF≤35%，心功能NYHA分级Ⅱ或Ⅲ级的心力衰竭患者。

（3）CRT联合ICD适应证：LVEF≤35%，QRS波群增宽，心功能NYHA
分级Ⅲ或Ⅳ级的心力衰竭患者。

（4）肥厚型心肌病：①有心源性猝死的家族史；②有反复发作室性心动过速史；③有晕厥史；④活动后血压异常反应；⑤左心室壁厚度＞30mm。

以上5项中出现2项者。

（5）Brugada综合征：自发的Ⅰ型心电图改变伴有晕厥史或反复发作室性心动过速者。

（6）长Q-T间期综合征：不明原因的晕厥史或反复发作室性心动过速者。

（7）短Q-T间期综合征：不明原因的晕厥史或反复发作室性心动过速者。

（8）致心律失常性右心室心肌病：不明原因的晕厥史或反复发作室性心动过速者。

三、ICD的构成
ICD由感知电极、除颤电极和脉冲发生器构成，其中脉冲发生器包括金属外壳、电池、高压电容和控制线路。

四、ICD的功能
ICD具有治疗缓慢性心律失常的起搏功能、抗心动过速起搏、心脏复律及心脏除颤功能。

可根据患者的临床特点，如既往有室性心动过速史、快速性心律失常的频率、除颤阈值的高低等选择合适的治疗模式。

五、ICD的治疗模式
当心动过速发生后，ICD首先进行室上性心动过速与室性心动过速的鉴别，并首选抗心动过速起搏治疗，因抗心动过速起搏不需要充电，一旦启动立即发放，能无痛性终止70%～75%的室性心动过速，使患者避免电击的痛苦。

1、抗心动过速起搏
（1）短阵性快速起搏：是以心动过速周期的81%～94%发放8～10次快速刺激，若不能终止，则随后的短阵性刺激将以更短的周期发放。

（2）周期递减起搏：是在同一阵起搏刺激中，其起搏周期逐次递减，这种方式终止室性心动过速的成功率高于短阵性快速起搏，但会增加心动过速转变为心室颤动的风险。

2、电击复律或除颤
经过抗心动过速起搏治疗后，若患者转为频率更快的室性心动过速或心室颤动，则ICD将发放高能量的电击治疗。

目前最高输出能量可达35～40J，足以终止大多数的快速性心律失常。

六、ICD腔内心电图检测法
1、基于单腔信息的诊断方法
（1）心率：以心率作为判断心动过速的标准仍是ICD应用的最主要方法。

预先设置ICD对室性心动过速（频率＞160次/min，持续8～24个心搏）和心室颤动（频率＞220次/min，达75％的计数标准，如9/12、12/16、18/24等）的识别频率。

（2）心动过速的突发性和稳定性：前者是用于窦性心动过速（其心率是逐渐加快）和室性心动过速（其心率是突然加快）的鉴别，后者是用于识别心动过速过程中诊除心室颤动，因心室颤动的心动周期是不规则的，即不稳定的，而心动过速的心动周期大多是稳定的。

（3）腔内心电图的宽度：是鉴别室性心动过速与室上性心动过速（窦性心动过速、房性心动过速、心房扑动、心房颤动及房室交接性心动过速）的另一个指标。

前者QRS波群增宽，时间延长；而后者QRS波群及其时间绝大多数是正常的。

（4）腔内心电图的形状：设置好正常QRS波形模板和拟检测的宽大畸形QRS波形模板，来检测心动过速是室性心动过速，还是室上性心动过速。

2、基于房室关系的诊断方法
双腔ICD增加了心房电极导线，可直接记录心房电活动，为准确识别室上性心动过速和室性心动过速提供了条件。

（1）心率比：心动过速发作时，若心室频率大于心房频率，则会判定为室性心动过速，但不适用于室性心动过速伴室房1:1逆传。

（2）房室起源点：通过分析心动过速起始的心室事件的房室间期，定位心动过速是起源于心室，还是源于心房下传，该指标适用于房室传导比例为1:1传导。

（3）房室传导关系：通过分析房室周期，确定心动过速是来自心房，
还是由心室产生。

七、ICD介导性交感风暴
植入ICD能有效预防和降低心源性猝死，但也具有致心律失常作用，能诱发和介导电风暴的发生。

电风暴是全因死亡的独立预测因素，因发生电风暴的患者死亡率明显增高。

（1）基本概念：不同的学者对ICD电风暴的基本概念有不同的理解，如Credner等定义为24h内发生≥3次需要ICD干预的室性心动过速或（和）心室颤动事件。

Thomas等定义为2周内出现≥3次需要ICD 干预的室性心动过速或（和）心室颤动事件。

AVID试验的定义为24h 内发生≥3次互不相连的需要ICD干预的室性心动过速或（和）心室颤动事件，且每次事件相隔≥5min。

目前指南和多数学者公认的ICD 电风暴定义是24h内监测到≥2次室性心动过速或（和）心室颤动事件。

ICD介导性交感风暴是指24h内与ICD介导作用有关的反复发作≥2次室性心动过速或（和）心室颤动事件。

（2）发生机制：①ICD电击治疗将导致心肌损伤；②ICD电击的致痛性引起患者恐惧和焦虑，由此激活交感神经的兴奋性，释放了大量儿茶酚胺，使得ICD电风暴常有反复发作的趋势，便形成了ICD介导的电风暴。

（3）临床意义：虽然ICD电风暴患者的快速性心律失常可被药物或ICD所纠正，但其总死亡率明显增加，尤其是电风暴发作后的前3个月内死亡风险最大（增加5.3倍）。

ICD电风暴是全因死亡独立的预测因子。