成人高级生命支持
2020 AHA心肺复苏指南解读(四)——成人基础和高级生命支持(下)
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成人高级心血管生命支持(ACLS)
心脏骤停期间不推荐常规使用的措施
• 阿托品（不再做为心搏停止和无脉性电活动时的常规 用药，并已从高级生命支持中的心跳骤停处理流程 中 去掉）
• 碳酸氢钠（人工气道建立成功，进行机械通气后可根 据血气分析给予此药）
心脏骤停的处理
• 心室颤动 • 无脉性电活动 • 心室停搏
• 除了高质量CPR外，唯一已经证明可提高出院存活率的心 律特异性的治疗是室颤/无脉室速的除颤
• 且心室停搏与无脉性电活动，均不属于除颤范围
电除颤（非同步电复律）
1. 适应症：心室颤动和心室扑动的绝对适应症 2. 心跳骤停后先立即行心肺复苏，同时准备除颤 仪，判断如果是室颤要在3分钟内除颤。 3. 一次电除颤后，无需立马观察心律，此时应立 即恢复新一轮的心肺复苏，再判断心律，确定是否 再次除颤。（即使一次除颤成功，初期刚恢复心律 仍无法满足重要脏器血液供应） 4.除颤成功定义：1）室颤消失，变为心室静止；2） 恢复自主心律。 注：不建议“连续三次电击方案”
CPR期间的监测
• 脉搏和血压 • 冠脉灌注压(CPP)和动脉舒张压--如果动脉舒张压 <20 mm Hg，尝试提高心肺复
苏质量
• 中心静脉血氧饱和度（ScvO2）--如果 ScvO2 <30%，尝试提高心肺复苏质量 • 脉搏血氧测定 • 动脉血气 • 超声心动图--可诊断心脏骤停的可逆病因
心脏呼吸骤停的可逆原因 5H 5T
神经学的评估和支持
• ROSC后癫痫发作常见，发生于5%～20%昏迷的心脏骤停存 活者。
• 与用于治疗其他病因导致的癫痫持续状态相同的抗惊厥方 案，可以考虑在心脏骤停后患者使用。（地西泮、苯妥英 钠）
教案-2020年美国心脏协会心肺复苏和心血管急救指南解读-成人基础和高级生命支持
***人民医院教案科室：授课对象：授课教师：授课题目：教案首页教学过程二、成人心脏骤停自主循环恢复后治疗流程图解读15min三、孕妇心脏骤停院内ACLS流程图解读10min四、主要新增和更新建议1、非专业施救者尽早启动CPR2020(更新):我们建议非专业人员对可能的心脏骤停患者实施CPR，因为如果患者未处于心脏骤停状态，这样做对患者造成伤害的风险也较低2010(旧):如果成人猝倒或无反应患者呼吸不正常，非专业施救者不应检查脉博，而应假定存在心脏骤停。
医务人员应在不超过10秒时间内检查脉搏，如在该时间内并未明确触摸到脉搏，施救者应开始胸外按压。
理由:新证据表明，未处于心脏骤停状态时接受胸外按压的患者受到伤害的风险较低。
非专业施救者无法准确确定患者是否有脉搏，而不对无脉搏患者实施CPR的风险超过不必要胸外按压所造成的伤害。
2、肾上腺素早期给药2020年(无变化/再次确认):关于给药时间，对于不可电击心律的心脏骤停，尽早给予肾上腺素是合理的2020年(无变化/再次确认):关于给药时间，对于可电击心律的心脏骤停，在最初数次除尝试失败后给予肾上腺素是合理的理由:在系统综述和荟萃分析的基础上，加强了对早期肾上腺素给药的建议，其中包括8500余名OHCA患者参加两项肾上腺素随机试验的结果，表明肾上腺素可提高ROSC和生存率。
3个月的时间点似乎对神经系统恢复最有意义，此时肾上腺素组中神经系统预后良好及不良的存活者数量均有不明显增加。
最近的系统综述中包含的16项关于时间的观察性研究均发现，对不可电击心律患者更早使用肾上腺素与ROSC之间存在关联，尽管并未看到生存率普遍提高。
对于可电击心律患者，文献支持最初优先进行除5min 5min。
成人高级生命支持技术课程的规范化教学策略初探
【关 键词 】 心肺 复苏 ；高级 心血 管生命 支持 ；教 学 策略
中图分类 号 ：Ｒ１９３
文 献标识 码 ：Ａ
文 章编 号 ：１６７１—６１９４ （２０１２） １４—０３９３—０２
（（２０１０年 美国心脏协会心肺 复苏和心血管 急救指南》新增 了 “教 学 ，实施和团 队”一章 ，强调心肺 复苏 （ＣＰＲ）教育应遵循 心血 管急 救 教育委员会 的核 心理念 ，执行规 范化 的课程策略 。 目前 国 内各大 医 学 院校 中基础 生命 支持技术 （ＢＬＳ）的教学 已较为成熟 ，而高级心血 管 生命支持 技术 （ＡＣＬＳ）的培 训却有较 大的随意性 ，导致 教学质量 参 差不齐 ，已跟不上 临床需求 。近两年 来我院急诊 医学教 研组借鉴 了 国内外一些 专业ＢＬＳ／ＡＣＬＳ培训 中心的先进经验 ，制定 了一套较为 规 范的ＡＣＬＳ教学策略 ，运用于 临床本 、专科学生 的实验教学 ，取得 了 良好效果 ，现介绍如下。 １ ＡＣＬＳ课程 的规 范化建 设 １．１教学 团队的规范化
按 照美国心脏 协会 （ＡＨＡ）的ＡＣＬＳ课程标 准 ，指导教 师应具备 ５年ＩＣＵ或麻 醉工 作经验 并获得 ＡＨＡ颁 发的ＡＣＬＳ证 书 。广东省 内具 有ＡＨＡ授权 的培训 中心位 于 中山大 学附属 第一 医院 ，其颁 发 的ＢＬＳ／ ＡＣＬＳ证 书可作 为资质参考”］。我 院从实际 出发 ，由１名具有 多年临床 麻 醉工作 经验 的主任 医师和２名从事 ＩＣＵ工作的 主管护 师担任教 学顾 问，并定期选派青年师前往粤北医院ＩＣＵ接受ＡＣＬＳ技能培 训。 １ ２ 培训对 象的选择
学生通过 观看权威教学录像 ，熟悉 电除颤 、气管插管 、呼吸道管 理 、建 立静脉通道与药物 治疗等模块 的基 本知识和操作流程 ，然后在 相应模 型上练 习，或边 看边 练。教师只 能指出操作 中的错 误 ，不得进 行解说 与演示 。各模 块的训练时 间不做硬 性规定 ，考核合格 后即可进 入其他模块 的学 习。 １．４．２借助高仿真复 苏模 拟人进 行综合训练
高级生命支持和创伤急救
心脏骤停后的药物治疗：利多卡因
2015（更新）：目前的证据不足以支持心脏骤停后利 多卡因的常规使用。但若是因室颤/ 无脉性室性心动 过速导致心脏骤停，恢复自主循环后，可以考虑立即 开始或继续给予利多卡因。
理由：尽管之前的研究显示，心肌梗死后施用利多卡 因会导致死亡率增加，但近期一项针对心脏骤停中给 予了利多卡因的存活者的研究显示，室颤/ 无脉性室 性心动过速的复发有所减少，但没有显示长期有利或 有害。
2010（旧）： 对于院外室颤性心脏骤停后恢复自主循 环的昏迷（即对语言指令缺乏有意义的反应）的成人 患者，应将体温冷却到 32 °C 到 34 °C，维持 12 到 24 小时。对于任何初始心律的院内心脏骤停，或 初始心律为无脉性电活动或心搏停止的院外心脏骤停， 之后恢复自主循环的昏迷成人患者，也可以考虑诱导 性低温治疗。
冠状动脉血管造影
2015（更新）： 对于疑似心源性心脏骤停，且心电图 ST段抬高 的院外心脏骤停患者，应急诊实施冠状动脉血管造影（而不应等 到入院后再实施，或不实施）。对于选定的（如心电或血流动力 学不稳定的）成人患者，若在院外发生疑似心源性心脏骤停而昏 迷，且无心电图 ST 段抬高的情况，实施紧急冠状动脉血管造影是 合理的。对于需要冠状动脉血管造影的心脏骤停后患者，无论其 是否昏迷，都应当实施冠状动脉血管造影。
2. 气管导管的维护
（1）保持导管通畅 （2）导管保护 （3）导管套囊维护
人工气道及机械通气
2 机械通气（mechanical ventilation）
有效的呼吸支持手段其目的是：①纠正低氧血症，缓解组织缺 氧；②纠正呼吸性酸中毒；③降低颅内压，改善脑循环；④可 保障镇静剂使用安全，减少全身及心肌氧耗。 无自主呼吸时需要采用控制通气（control ventilation，CV）， 可分为两种类型： 1．容量控制通气（volume control ventilation，VCV） 2．压力控制通气（pressure control ventilation，PCV）
2023年成人高级心血管生命支持更新要点
2023年成人高级心血管生命支持更新要点
1.开发和实施方法以提高来自不同背景参与者的代表性和提高报告研究对象人口统计学数据的准确性是重要的。
2.不建议常规使用钙治疗心脏骤停。
3.对于经标准高级心血管生命支持治疗无效的心脏骤停患者，在有设备和经过培训的医疗人员系统内实施ECPR是合理的。
4.对于心脏骤停后自主循环恢复的患者，不建议采用延迟或选择性造影策略进行急诊冠状动脉造影，除非出现ST段抬高型心肌梗死、休克、心电不稳定、明显心肌损伤体征或持续缺血。
5.建议所有自主循环恢复后无意识的成人（无论停搏部位和心律如何）都应接受治疗，包括体温控制策略。
6.建议在心脏骤停后体温控制期间选择并保持32℃~3
7.5℃的恒定温度。
7.对不同亚组的心脏骤停患者推荐特定的治疗体温没有足够的证据。
8.对于自主循环恢复后出现自发性低体温的患者，如果无意识，常规主动或被动复温速度不应超过0.5℃/h。
9.对于发作-发作间期连续体的脑电图模式的心脏骤停后存活的成年人中，非镇静抗癫痫药物的治疗试验可能是合理的。
10.器官捐献应被视为开发和评估医疗系统时需要考虑的一项重要结局。
指南更新推荐
1.心脏骤停期间的血管加压药
2.心脏骤停期间的非血管加压药
注：OHCA，院外心脏骤停；CPR，心肺复苏。
3.体外心肺复苏
注：ACLS，高级心血管生命支持。
4.心脏骤停后经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
5.体温控制
6.癫痫发作和其他癫痫样活动
7.心脏骤停后器官捐献
8.多样性、公平性和包容性。
成人高级生命支持(ALS)
无脉性电活动（PEA）&心搏暂停Asystole
进行5个循环的心肺复苏，检查心律 回顾最常见的原因
• Hypovolemia低血容量 • Hypoxia低氧血症 • Hydrogen ion—acidosis 氢离子-酸中毒 • Hyper-/hypokalemia高钾/ 低钾血症 • Hypothermia 低体温 • Hypoglycemia 低血糖
非持续性，持续性（ 30s ）；单形性室速，多形性 常发生于严重心脏病患者等。最常为冠心病，心肌梗死，扩心病、药物中毒、QT 延长综合征等，特发性室速：青少年。 ECG：①连续3个以上的室早；②QRS波宽大畸形；③心室率100~250次/min，规 则；④窦性P波与QRS波群无关，呈房室分离； ⑤有时见心室夺获和室性融合波。
复苏无效者的可逆性原因
可逆性原因及其对策 可逆性原因 低血容量 低氧 酸中毒 高血钾/低血钾 低血糖 低体温 对策 输液输血 氧疗 纠酸 调控血钾 补充葡萄糖等 保温复温 可逆性原因 中毒 心包填塞 张力性气胸 冠状血管栓塞 肺血管栓塞 创伤 对策 解毒，拮抗毒性 手术减压 抽气减压或胸腔闭式 引流 溶栓，急诊PTCA 溶栓 优先处理致命性创伤
成人高级生命支持(ALS)
目的
通过一系列医疗措施 恢复患者的自主循环 稳定心肺系统 改善预后
措施
高级气道的建立 电除颤 药物和输液 复苏无效的可逆原因及其处理 预后的评估
室性期前收缩
ECG： ①提前QRS、宽大畸形。 ②前无P波。 ③后有完全性代偿间期。 ④为配对间期恒定。
室性心动过速（ventricular tachycardia， VT）
电除颤
适应症：室颤和无脉室速。 设备： ALS阶段使用人工除颤仪 电极放置位置：
成人高级生命支持
1.肾上腺素(推荐使用SDE —1mg
但不反对 HDE)
Vi 3—5分钟重复。
1.阿托品 2.利多卡因 3.胺碘酮
心肺复苏的有效指标
1.颈动脉搏动恢复 2.自主呼吸恢复。 3.瞳孔变化：瞳孔由大变小，对光反应恢复。 4.面色及口唇改变：由发绀转红润。 5.神志恢复：
开始复苏时间与复苏成功率
基本步骤
A——气道开放术
气管内插管 （首选）≈气囊面罩人工呼吸
B—— 呼吸机辅助呼吸 气囊面罩人工呼吸 C——开放静脉通道，并用药物加强血液循环 D——心脏除颤和鉴别诊断（differential
diagnosis）
心跳停搏的心电改变
心室颤动
心室静止 无脉搏心电活动
（1）病人手脚开始抽动、挣扎是脑组织活动恢复的早期表现。 （2）肌张力增高。 （3）吞咽动作出现。
6.心电图变化：ECG出现交界性、房性或窦性心率，即 使是房扑或房颤都是心肺复苏的迹象。
操
作
流
程
国际ACLS操作流程
成人高级心脏救命术
成人心跳停止 基本救命术流程(如有需要)
如有需要进行胸前重击
接上电击去颤器/监视器
评估心律
检 查 脉 搏+/-
心 室颤动 / 心室频脉
进行电击 去颤至3次
心肺复苏1 分钟
心肺复苏中途 ·检查电击/电击片的位置及接触状况 ·进行气管插鉴定并确定位置 ·病患出现心室颤动/心室频脉且对最初的电击 无反应 —每3～5分钟重复1次给予肾上腺素1毫克静 注 或 —血管加压素40单位静注仅只1次 ·病患出现非心室颤动/心室频脉： —每3～5分钟重复1次肾上腺素1毫克静注， ·考虑：缓冲溶液，抗心律不整药物，电气激 搏(电气节律) ·寻找及改正可逆的病因
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级气道与ROSC相关，但不能增加出院存活率
成人人基础生生命支支持流程
高高质量CPR
Ø 按压频率至少100次/min Ø 按压深度至少5cm Ø 每次按压后允许胸廓完全回弹 Ø 尽可能减少中断按压 Ø 避免过度通气
按压中断
Ø 评估心律 Ø 电击治疗室颤/室速 Ø 发现规则心律检查脉搏 Ø 放置高级气道 Ø 尽可能缩短停顿
功效
Ø 超声检查无心脏活动高度提示不能ROSC,帮
助指导治疗决策
复苏药物
Ø 血管加压药
l 肾上腺素 l 血管加压素
Hale Waihona Puke Ø 抗心律失常药l 胺碘酮 l 利多卡因 l 硫酸镁
Ø 其他药物
肾上腺素
Ø 激动α受体，外周血管收缩，提高CPP和 脑灌注压 Ø 激动β1受体，兴奋性↑ ，传导↑ ，收 缩力↑ ，心输出量升高；心肌作功↑， 心内膜下灌注↓，耗氧增加，尚存争议
ROSC；突然升高至正常，提示可能ROSC
Ø 补碱后暂时升高；使用血管加压药轻度降低 Ø 无气管插管患者意义未确定
冠状动脉灌注压
Ø 冠脉灌注压为主动脉舒张压-右房舒张压，
与心肌血流、ROSC和24h存活率相关
Ø CPP≥15mmHg才可能ROSC Ø CPP可用动脉舒张压代替，＜20mmHg通过优
胺碘酮
Ø 用于对除颤、CPR和血管加压药无反应的VF 或无脉VT患者 Ø 对终止心律失常有改善，增加短期入院存 活率 Ø 首剂量300mgIV/IO，接着用150mgIV/IO Ø 低血压副作用由扩张血管的溶剂引起
利多卡因
Ø 可能使院外室颤患者入院率增加，但没有 足够证据推荐使用 Ø 即刻的副作用小，无胺碘酮时可考虑使用 Ø 初始剂量1-1.5 mg/kg IV，每隔5-10分钟 0.5-0.75 mg/kg IV，直到最大量3 mg/kg
Ø 继续CPR，持续2min直到重新检查心律 Ø 给予血管加压药 Ø 阿托品无治疗益处 Ø 治疗可能可逆的病因
CPR期间监测
Ø 呼气末二氧化碳（ETCO2） Ø 冠脉灌注压（CPP） Ø 中心静脉血氧饱和度（SCVO2） Ø 超声心动图 Ø 脉搏、脉搏血氧检测、动脉血气意义不确定
心心室颤动
波形、振幅与频率极不规则，QRS-T波群消失， 心室肌紊乱的电活动
无无脉性室性心心动过速
无无脉性电活动
有心电波形，但没有心室机械活动或机械活动不 足以产生可触及的脉搏
心心脏骤停的病因
5H 低氧血症（Hypoxia） 低血容量（Hypovolemia） 酸中毒（Hydrogen ion） 中毒（Toxin） 心脏压塞（Tamponade cardiac） 张力性气胸（Tension pneumothorax） 5T
存活益处
电除颤类型
同步电复律
非同步电复律
VF和无无脉性VT
Ø 1次除颤和CPR后仍持续，予血管加压药 Ø 如除颤产生灌注心律，静推血管加压药对心
血管稳定性产生不利
Ø CPR、除颤、血管加压药治疗无效，予胺碘
酮，提高ROSC率和入院率
Ø 长QT间期相关的尖端扭转型室速予硫酸镁
PEA和心心室停搏
化按压参数和/或加予血管加压药
中心心静脉血血氧饱和度
Ø 当氧耗、SaO2、Hb稳定不变时，SCVO2反应
心排血量，可帮助识别ROSC
Ø 正常范围60-80%，＜30%提示ROSC失败 Ø SCVO2＜30%考虑优化胸外按压参数提高CPR
质量
超声心心动图
Ø 经胸及食道超声对诊断心跳骤停病因有潜在
硫酸镁
Ø 静脉注射有助于终止尖端扭转型室速（长 QT间期相关的不规则、多形性VT）,对正常 QT间期的无效 Ø 硫酸镁1-2g用5%GS 10ml稀释IV/IO Ø 不推荐心跳骤停患者常规使用硫酸镁，除 非出现TDP
碳酸氢钠
Ø 无依据提示增加除颤成功率和存活率， 没有益处，可引起不良预后 Ø 不良作用
低钾/高钾血症（Hypo/Hyperkalemia） 肺栓塞（Thrombosis pulmonary ） 低体温（Hypothermia） 冠状动脉血栓（Thrombosis coronary）
心心肺脑复苏条件
Ø 基本生命支持（BLS） Ø 高级生命支持（ACLS） Ø 心脏骤停后治疗 Ø 尽早CPR和除颤增加出院存活率；药物和高
谢 谢
呼气气末二二氧化碳
Ø 呼气末期气体中CO2浓度，正常值35-40mmHg Ø 与心排出量和肺通气量相关 Ø 可指示气管插管位置，反应CPR的质量，指
导优化胸外按压
Ø 通气稳定时，与心排出量、冠脉灌注压、脑
灌注压相关
呼气气末二二氧化碳
Ø 气管插管患者ETCO2 持续＜ 10mmHg不可能
其他治疗
Ø 高渗和冰冻液体补液没有益处；大量血 容量丢失时要迅速扩容 Ø 起搏不改善ROSC和存活率，不推荐 Ø 不推荐心前区拳击复律 Ø 可逆性病因治疗
小小 结
Ø 高质量CPR Ø 生理监测优化复苏质量 Ø 室颤/无脉性室速尽早除颤 Ø 复苏药物治疗注重存活率和远期神经 功能损伤
肾上腺素
Ø （使用）/（大剂量）可改善ROSC率，但不 能增加存活率 Ø 每3-5分钟1mg IV/IO，高剂量用于β受体 阻滞剂或钙通道阻滞剂过量 Ø 气管内给药，每次2-2.5mg
血血管加压素
Ø 抗利尿激素，非肾上腺素能周围血管收缩 药物，与V1受体作用收缩血管，对冠脉、肾、 脑血管作用弱，不会导致心肌耗氧增加 Ø 单独/联合/重复使用与肾上腺素相比预后 无差别，可替代肾上腺素
l 降低冠脉灌注压 l 氧合解离曲线左移 l 高钠血症，渗透压增高，加重心脏负担 l 细胞内酸中毒
Ø 原有代谢性酸中毒、高钾血症、三环类 抗抑郁药过量时可应用，监测血气
其他药物
Ø PEA或心室停搏常规使用阿托品无治疗益处 Ø 钙剂未发现对存活率有益处，不推荐常规 使用 Ø 溶栓用于冠脉近端可能完全闭塞的ACS和大 块肺栓塞；其余心跳骤停预后无改善，有 增加颅内出血的风险
急诊抗生生素的合理使用用
成人高级生命支持
佛山市第一人民医院骏 急诊科 姜 急诊科 姜 骏
心心脏性猝死
心心电图表现
Ø 心室颤动(ventricular fibrillation，VF) Ø 无脉性室性心动过速(pulseless ventricular tachycardia) Ø 无脉性电活动(pulseless electrical activity，PEA) Ø 心室停搏(ventricular asystole)
电除颤适应症
Ø 心室颤动
Ø 心室扑动
Ø 无脉性室速
除颤与按压的次序
Ø 何时先按压？
Ø 何时先除颤？
电除颤位置
右电极板-右锁骨下方，左电极板-左乳头 齐平的左胸下外侧部
电除颤的能量与次数
Ø 双向波120-200J，一般选用200J；儿童
2-4J/kg
Ø 单向波360J Ø 单次除颤方案比连续3次方案有显著的