妇产科休克

2014年12月01日(星期一)
产科休克与各科的休克历程大体相似，但又有其特殊性，无论何 种原因引起的休克，均容易诱发DIC，因其具有下列特殊因素：①晚 期妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，下腔静脉淤血，血液流速 缓慢易诱发血栓。 ②子宫静脉系统扩张，血窦开放易发生羊水栓塞 和空气栓塞。③妊娠期子宫压迫输尿管，输尿管扩张，尿潴留，容易 发生泌尿系统感染。产后或流产后胎盘剥离面，因血是细菌最好的培 养基易患子宫内膜炎，宫内感染。④胎儿及其附属物，因病理情况， 坏死退行性变，可产生外源性凝血活素，激活凝血系统。⑤正常孕妇 为适应分娩期出血，生理的需要，Ⅰ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子增加， 血凝亢进。 失血性休克和感染性休克，一般诊断不难，有出血和感染史。重 要的是早期诊断。过去对休克的诊断，主要根据血压降低的指标，实 际血压降低才诊断，已失去良好的治疗机会，休克已是失代偿的表现， 进入抑制期。因为血压=心排血量×总外周阻力，失血和高热失水后， 早期心排血量虽有所下降，但小动脉收缩加强，总外周阻力升高，血 压并无下降的表现，因此血液灌流量下降先于血压下降，故临床见到 短期内大量失血，失液，创伤和持续高热，均应考虑到有发个人体质的耐受性，休克的程度轻重有所不同，但按微循环病 理变化的分期，其表现是共同的。 休克代偿期 亦称休克前期，此期症状如不细心观察常被忽略，因为在失血性休克， 其失血量尚未超过机体血容量[体重(kg)×7%～8%]的20%，病人的血流动力和神经系统的 代偿作用，维持血压正常或稍高。中枢神经和交感神经系统兴奋性增加，表现为面色苍白， 精神紧张，烦躁和恶心，心率加速，脉压缩小。尿量正常或减少，此期如开通静脉补充晶 体液;休克可以很快纠正。若不处理或处理不当给血管收缩药，则病情发展，进入抑制期。 休克抑制期 病人表情淡漠，反应迟钝，口唇肢端发绀，出冷汗，脉搏细速，脉压差 更低。严重时神志不清或昏迷，全身皮肤黏膜明显缺氧发绀，肢端凉，脉搏细弱甚至不能 清楚触及，血压下降甚至0，少尿或无尿，CO2结合力降低酸中毒。皮肤，黏膜出现出血 点或消化道出血，表示病情已发展到弥散性血管内凝血阶段，若积极治疗仍无进步，可继 发呼吸困难，若动脉血压降至8kPa(60mmHg)以下，虽加压给氧症状不能改善，氧分压不 能提高，提示呼吸困难综合征以及其他脏器损伤，将进入衰竭期。
血管活性药物的选用
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1、血管收缩药：主要兴奋α受体，对β受体作用较弱，使周围血管收缩，增加回心血量。增加心 肌的收缩力，使动脉压上升。适用于失血性休克，活动性出血已控制，血容量已补足而血压过低， 不能维持脑、心、肺、肾的供血，可用血管收缩药提升血压，缓解重要脏器低灌流状态。 2、血管扩张药：补充血容量后血压仍未见好转，而且出现交感神经兴奋体征，如皮肤面色苍白， 四肢厥冷，脉压低，无尿。重度休克，微循环淤血期，导致心力衰竭，肺动脉高压低排高阻以及 严重青紫的重症败血症休克时选用。 3纠正酸中毒和电解质平衡 休克时由于组织细胞缺血缺氧，无氧代谢导致丙酮酸乳酸症;休克晚期 低血糖，机体分解代谢脂肪、蛋白质，从而产生酮体血症和氨基酸血症，促成休克时的代谢性酸 中毒加重休克时的进展，因此应积极纠正酸中毒。 4糖皮质激素(glucocorticoid)的应用 糖皮质激素广泛应用于各种休克，包括出血性、感染性、外 伤性、心源性和过敏性休克。 5抗氧化剂和嘌呤氧化酶抑制剂的应用 文献报道，出血性不可逆休克其原因可能是极度缺氧和反 复输血导致核苷酸腺嘌呤(adenine nucleotides)损失和氧自由基形成。使用抗嘌呤氧化抑制剂 (xanthine oxidase inhibition)，alloparinol 50mg/(kg· d)，奥古蛋白(超氧化物歧化酶) 1.5万 U/(kg· d)。有助挽救休克。 6抗生素的应用 妇产科范围内的感染和出血，多限于盆腔，手术清除出血病灶和感染病灶，是抢 救休克的重要措施。 7肾脏的监护和支持治疗 恢复肾功能是治疗休克的主要目标之一。每小时排尿量是否达到30ml是 判断肾功能有否损害的指标之一。手术后，产后，创伤或败血症后发生少尿及肾功能损害，最常 见的原因是低血容量，低血压和心功能不全。因此，应适当补液，补充血容量。对于低血压低血 容量的病人，经快速输液，心脏排出量和血压已好转之后，仍持续少尿应给利尿剂，测试肾功能 有无损害。25%甘露醇200ml，30min内静脉滴入或呋塞米0.2～0.4mg，1～2min静脉内注入后， 不能使排尿量增加，则表示可能发生肾损害。此时应限制液体输入量，停用渗透性利尿剂防止肺 水肿。
早期诊断 生命指标血压，脉搏的观察固然重要，但组织灌流量不足的临床
治疗
1.一般治疗 （1）身心治疗 稳定病人情绪，减少病人痛苦和外界不良的精神刺激，当病人出现烦躁不 安时可肌注哌替啶或地西泮以减少耗氧量。 （2）卧位 过去多采取头低足高位，旨在改善颅脑供血，但头低位时横膈位置相应升高， 影响肺底部肺泡的扩张，影响气体交换，故以平卧位为佳。 （3）保持呼吸道通畅 氧气吸入改善缺氧情况，尽可能减少肺泡内渗液，反复吸分泌痰液。 （4）保暖 休克伴体温低下者，应注意保暖。休克伴体温过高者>39℃应予降温，冷敷或 乙醇擦浴减少耗氧量；降至38℃以下即可。不宜用药物降温，使之出汗过多加重休克。 2.积极治疗产后出血 （1）及时发现软产道损伤或子宫破裂，并积极处理。 （2）及时正确估计出血量，特别是小量持续性出血，可以通过监测血红蛋白和血细胞比 容等的变化来客观估计出血量。 （3）及时补充血容量，有条件尽量输血避免过多补充晶体液。 （4）及时果断地去除出血原因，包括子宫切除或开腹探查。 （5）适时终止妊娠，尤其是胎盘早剥。 3.积极处理产科感染的诱发因素和合理应用抗生素 （1）严格接产及手术时的无菌操作。 （2）及时发现软产道的损伤。 （3）胎膜早破时积极预防感染。 （4）避免胎盘组织的残留。 （5）合理应用抗生素。
补液的种类及其适应症：
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1、全血：失血是输血的主要适应证，人体的总血量为体重的7%～8% 1次失血在500ml以内或总 血量的10%以内，可有组织间液进入血循环而得到代偿;失血超过总血量的10%，未达20%，在输 入生理盐水或平衡液的同时应备血输血或输胶体液;超过1000ml的大量出血应及时输血，因为失 血30%以上，休克指数>1(脉率/收缩压)可以发生重度休克。全血对失血性和创伤性休克最有效， 除扩容外还可以增加带氧应补充凝血因子，并对严重感染提供抗体，补体等，增强抗感染能力。 输血量根据出血量而定，原则上补充量相当于丢失量，重度失血性休克，补液量应2倍于失血量。 近年来认为失血性休克，于失血的同时细胞外液也有一定程度的减少，故在抢救失血性休克时输 部分晶体液，特别是平衡液比单纯输全血还好，使急性肾衰竭率有所下降，在紧急情况下，可先 输平衡液500ml等代配血，并可节约用血。 2、输血液成分：大量汹涌出血，输血、输液不能止血反而造成稀释性凝血病，其原因是储存的 血液和红细胞制品缺乏Ⅴ、Ⅷ、Ⅺ因子，血小板和全部可溶血液凝固因子，故严重的出血不输注 必要血液成分止血因子，将会导致低蛋白血症，凝血酶原和凝血激酶时间延长。应与消耗性凝血 病相鉴别，两者治疗方法相同。 3、晶体液：平衡液(林格液470ml±11.2%乳酸钠27ml)自配，市售复方乳酸钠液，适用于早期休 克补充血容量为首选。生理盐水含氯量比正常血浆高50%，大量输入可造成高氯血症加重休克时 酸中毒。碱性溶液，碳酸氢钠用于中重度休克，当血压测不到或血压80/50mmHg(10.7/6.6kPa) 持续2h或测定CO2结合力低于正常，应输注5%NaHCO3，若输注250ml可扩容4倍至1000ml。 4、胶体液(血浆增量剂)常用的有葡萄糖(右旋糖酐)和代血浆(706代血浆)。 5、葡萄糖溶液：休克期输葡萄糖溶液无益，在代偿期因儿茶酚胺分泌增加，可使肝糖原分解而 产生高血糖，在缺氧的条件下对糖的氧化能量降低，在输入大量葡萄糖液使糖氧化不全产生酮体。 而且糖被利用后仅剩下水无扩容作用，故葡萄糖液适用于血容量已补足，抢救休克的后期。
病因
• 1.失血性休克 （1）妊娠期 ①宫外妊娠 流产或子宫破裂。②宫内妊娠 不全流产、过期 流产、前置胎盘、胎盘早剥宫颈妊娠凝血机制障碍。 （2）分娩期 外阴阴道静脉曲张破裂出血，阴道宫颈、子宫损伤或破裂， 宫旁静脉丛破裂，阔韧带血肿，帆状胎盘等出血。 （3）胎儿娩出后 产后出血：子宫收缩不良，胎盘滞留或残留，部分植入 胎盘，软产道裂伤，凝血机制障碍剖宫产术后伤口裂开。 2.非失血性休克 （1）麻醉反应 麻醉药过敏，麻醉药过量，腰麻或硬膜外麻醉误入脊髓腔。 （2）手术操作 胎盘滞留反复挤压子宫致子宫内翻，手剥离胎盘，刮宫， 中期引产宫腔内注药，创伤性休克。 （3）仰卧位低血压综合征 妊娠足月仰卧位分娩，子宫压迫主动脉使回心 血量减少，可发生休克。 （4）低钠综合征 长期食用低盐或无盐饮食，服利尿剂或中暑脱水，钠丢 失。 （5）流产或产褥期感染败血症特别是非法堕胎和旧法接生，易发生革兰 阴性细菌感染、内毒素感染，症状险恶。感染性休克是产科感染严重的并发 症， （6）栓塞 羊水栓塞，血栓栓塞，空气栓塞多经子宫血窦致静脉栓塞，肺 动脉高压若栓子小，也可通过肺毛细血管至肺静脉发生脑栓塞。弥散性血管 内凝血。 （7）微血管病性溶血 Hellp综合征，此综合征依靠化验室筛查确诊，延 迟诊断、处理不及时可导致肝、脑肾出血、休克及激活血管内凝血。
全面观察有助休克代偿期的早期诊断。 休克抑制期 血压下降至90mmHg(12kPa)以下，脉搏细弱，口干渴难忍，神志淡 漠，反应迟钝，出冷汗，四肢肢端发凉，尿少(每小时不足30ml)，应意识到休克已由 前述的代偿期转入失代偿期。 休克衰竭期 产科常见的低血容量，失血性休克和感染性休克，未获适当和及时 的处理，存在着全身损害因素：有效循环量过低时可使全身组织器官缺血、缺氧。心 排血量降低，冠状动脉缺血，血压降低，急性心衰。肾缺血，可引致肾小球滤过率降 低甚至肾小管坏死，急性肾功能衰竭血肌酐178.6μmol/L，尿量24h<400ml或尿量多。 肝脏缺血，可使肝脏的代谢功能降低，甚至引起急性肝功能衰竭，血胆红素 >34.2μmol/L(2mg/dl)，持续5天，GOT高于正常值2倍，以至肝细胞坏死。胃肠缺血， 肠黏膜损伤，消化道出血，穿孔，便血，应激性溃疡。各种脓毒血症感染，有细菌毒 素，免疫复合体，炎症介质等随血液周流全身，损坏组织器官，使血管内皮受损，血 管的通透性增加，内皮粗糙，血小板黏附形成微栓，如发生在肺部则可发生呼吸困难 综合征，甚至发展为弥散性血管内凝血。中枢神经系统缺血，缺氧受损，表现感觉迟 钝甚至意识不清昏迷。所以休克不但可以一个脏器衰竭，还会影响其他器官功能障碍， 相互影响形成连锁反应，器官障碍可序贯发生。但临床器官衰竭出现的前后，轻重也 有差别，低血容量失血性休克常是肾功能不良先出现。感染造成脓毒血症，败血症时， 常是心、肺、脑功能障碍先出现。一般某器官发生功能障碍时，开始较轻如肾功能障 碍，首先表现为尿少，血生化检查未必有明显异常，未经注意忽略治疗，功能继续下 降恶化，若发生急性肾小管坏死，则会有血尿素氮，肌酐水平升高，水电解质，酸碱 失衡而影响心、肺、脑、肝等器官发生功能障碍，继而发生多系统官功能衰竭 (MSOF)。MSOF的概念是20世纪70年代提出的，主要是指在急重症中出现的各种器 官功能障碍，强调发病的序贯性，争取积极制止其发展恶化以挽救病人的生命，但当 疾病发展到极其严重时，多个器官可同时发生衰竭，也有些病人因平素体质欠佳，或 有慢性肝，肾疾病等，在尚未弄清哪个器官首先衰竭即迅速发展为急性MSOF，从而 造成不可逆性的休克，据文献报道3个器官发生衰竭者病死率达80%，4个器官衰竭者 几无幸存。