重视腹部手术后肠梗阻的非手术治疗
腹部手术后粘连性肠梗阻的临床疗效分析
定程度不良影响， 故将非药物方法治疗术后疼痛列为护理常规， 术前就
应宣传 使用 非药物方法 减轻术 后疼痛 的重要性 和必 要 睦， 使患儿 对疼痛 提 前有 心理 准备 ， 后要加 强护理 ， 动 关心患 儿 ， 用讲故 事 、 术 主 利 做游 戏等 分 散其 注意 力 ． 并勤换 衣裤 、 单 ， 床 给患 Ｊ０造 舒适 环境 ， Ｄｇ 同时做 好 家长 的心 理 支持 ， 得 家长配 合 ， 终 战胜疼 痛 ， 取 最 必要 时予 以药 物止痛 ， 以克 服疼 痛 进 行有 效 咳嗽及 深呼 吸运动 ， 止肺部 并发 症 。 防 ２２４ 手术 并发症的 防治 Ｎ 手术的 并发症主 要包括 气胸 、 ． 憾 固定器 及钢 板移 位 、 积液 、 积液 、 脏损 伤 、 口感染 、 属排异 反 应等 ， 中 心包 胸腔 心 切 金 其 心脏损 伤为最严 重的并 发症。 本院改 Ｅ ｓ Ｎｕｓ ￣后 不常规 留置胸 腔闭式 引流 管， 手术操 作和 手术结 束 时胸腔 排气 和排液 均不 是直 视下 完成 ， 因此术 后 尤 其要警 惕胸 腔积 液 、 和皮 下气 肿。 点 测血 压 、 气胸 重 心率 ， 听诊两 肺 呼
情 况仍 会出现 ， 非手术方 法治疗腹 部手术 后粘连 性肠梗 阻是 现阶段最 好 而
的治疗方法 ， 对肠胃ຫໍສະໝຸດ 行减压 ， 给予静脉营养支持并兼顾维持水、 电解质、
女姗 Ｉ ， 男蝴 Ｉ ； 最大年龄７岁， ３ 最小年龄５ 临床上极为常见的术后粘连 岁。
５ ４
《 求医问药 ） 半月刊 Ｓ ｅ Ｍ ｅ ｉ ｌ ｎ ｓ ｈ Ｍｅ ｉ ｎ ２ １ 年第 ｌ 卷 第 ２ － Ｆ ｅｋ ｄｃ Ａ ｄＡ ｋＴ ｅ ｄｅ ｅ ０ ２ ａ ｉ ０ 期
采用手术和非手术两种方式治疗肠梗阻的临床效果比较
采用手术和非手术两种方式治疗肠梗阻的临床效果比较肠梗阻是指肠道阻塞或部分阻塞，导致肠内容物无法正常通过的一种疾病。
根据病情的严重程度和病因的不同，治疗肠梗阻的方法可以分为手术和非手术两种方式。
本文将对这两种治疗方式的临床效果进行比较。
手术治疗肠梗阻是通过外科手术的方法，切除阻塞部分或修复肠道的通畅性。
手术常用的方式包括腹腔镜手术和开腹手术。
手术治疗的优势是可以迅速解除肠道的阻塞，缓解患者的症状，避免病情进一步恶化。
手术治疗的成功率较高，可以达到90%以上。
手术治疗还可以同时判断肠道组织是否发生坏死，及时行坏死组织的清除以避免感染。
但手术治疗也有一些不足之处，例如手术创伤较大，恢复期较长，有一定的术后并发症风险。
非手术治疗肠梗阻是通过药物治疗、减压等方法来解除肠道阻塞。
药物治疗主要包括抗生素、抗痉挛药物、消炎药等，可以缓解肠梗阻引起的炎症反应和症状，但无法去除阻塞部分。
减压是利用胃肠减压管或直肠插管等方法，通过抽吸肠道内积聚的气体和液体来解除肠道的阻塞。
非手术治疗的优势是创伤小、风险低、恢复快，适用于一些轻度肠梗阻或不能耐受手术的患者。
但非手术治疗的效果并不稳定，只能暂时缓解症状并不能完全解除阻塞。
对于急性肠梗阻或病情严重的患者，手术治疗是首选的治疗方法。
手术可以迅速解除肠道的阻塞，恢复肠道的通畅性，避免肠坏死和穿孔等严重并发症的发生。
对于慢性或部分阻塞的患者，可以先尝试非手术治疗，观察疗效。
如果非手术治疗效果不佳，病情进一步恶化，或出现并发症，则需要考虑手术治疗。
手术治疗和非手术治疗都有各自的优势和不足，应根据患者的具体情况选择合适的治疗方式。
在治疗过程中，还应密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案，以提高治疗的成功率和患者的生存率。
采用手术和非手术两种方式治疗肠梗阻的临床效果比较
采用手术和非手术两种方式治疗肠梗阻的临床效果比较肠梗阻是指肠腔部分或全部受阻，引起肠内容物不能顺利通过的一种疾病。
肠梗阻可由不同原因引起，如肠系膜血管阻塞、肿瘤、炎症、粘连等。
肠梗阻的临床表现多样，包括腹痛、腹胀、呕吐、便秘等症状。
肠梗阻的治疗方式主要包括手术和非手术治疗两种，那么这两种治疗方式的临床效果又有何不同呢？首先我们来看一下手术治疗肠梗阻的情况。
手术治疗肠梗阻的主要方式是在患者身体内进行手术解除梗阻部位，使肠腔能够恢复通畅。
手术治疗的优点在于能够迅速解除梗阻，防止肠道坏死和穿孔，避免严重的并发症发生。
尤其是在急性肠梗阻的情况下，手术治疗是最有效的方法。
手术治疗还能够清除梗阻部位引起的病因，解决患者长期的肠梗阻问题。
手术治疗也存在一定的风险和并发症。
手术过程中可能会造成创伤、出血、感染等问题，对于一些身体虚弱或有其他基础疾病的患者来说，手术风险更是要考虑的因素。
手术后需要一定的恢复时间，患者需要在医院内接受一定的康复和护理，使得患者的生活质量受到一定程度的影响。
另一种治疗肠梗阻的方式是非手术治疗，主要包括药物治疗、腹腔镜治疗、介入治疗等。
药物治疗主要通过使用药物来缓解梗阻引起的症状，如使用抗生素和抗炎药物来减轻炎症反应和感染症状，使用解痉药物来缓解腹痛，使用肠道排气剂来减轻肠胀等。
腹腔镜治疗和介入治疗则可以通过内窥镜或介入器械在体内进行治疗，不需要开放手术，减少了手术的创伤和恢复时间。
非手术治疗的优点在于创伤小、恢复快、并发症少，适合于一些患者或者病情相对较轻的患者。
尤其是对于老年人或者合并多种疾病的患者来说，非手术治疗是更加安全和有效的选择。
非手术治疗还能够帮助患者缓解症状，减轻疼痛，提高生活质量。
非手术治疗也存在一定的局限性。
非手术治疗并不是适用于所有的肠梗阻患者，对于一些严重的肠梗阻病情，非手术治疗效果并不理想。
非手术治疗也有一定的失败率，治疗效果可能不如手术治疗；另外部分患者可能需要多次治疗才能达到满意的效果，增加了治疗的时间和费用。
腹部手术后粘连性肠梗阻157例治疗分析
有关 资 料 分析 如下 ：
１ 资 料 与方 法
切 观察病 情 及腹 部 体 征 的变 化 ， 治疗 观察 期 间对 疑 或有 绞 窄性 的肠梗 阻 的、 状及 体 征 不 减轻 或 反 而 症 本 组 患 者 １７例 ， １８例 ， 加重 的予 手 术治 疗 ， ５ 男 ０ 手术 包 括单 纯 粘 连松 解 术 、 粘连
ｆ 关键词 】 牯连性肠梗阻 ； 非手术 治疗 ； 手术治疗 【 中图分类 号 】 Ｒ ７ ． ５４２ 【 文献标 识码 】 Ａ 【 文章编 号 】 １０ －－ ５ （０ ０ ０ —Ｏ ７ ２ ０ ３－ ３ ０ ２ １ ）２ ９ —０ －６ － －
肠 梗 阻是 外 科 常 见 的病 症 ， 不 仅 可 引起 肠 管 既 往有反 复 发作史 ５ 它 ５例 ， 中发 生于术 后 ５ｄ 其 —４周 本 身解 剖 与功 能 的改 变 ， 可 以 导 致 全 身 性 生 理 的 的 ２例 ， 后 １个 月 以 上 的 ５ 还 术 ３例 ； 完 全 性肠 梗 阻 不
血
［ ］ 李兆 申． ２ 内科 学理论 与技术进展［ ． Ｍ］ 上海 ： 第二军医大学 出版
பைடு நூலகம்
作 者简介 ： 吉巍巍 （９ ４ ） 男 ， １７ 一 ， 江苏省盐城 市人 ， 主治医师 ， 学士 。
凝 固深 度 一般 为 ０ ５— ． ． ３ ０ｍｍ， 容易 发 生 穿孔 ， 不 还
氩气 刀治 疗操 作 安 全 ， 发 症少 ， 并 目前 氩气 刀 治
可 大 面积 迅速 止 血 ； 以 治 疗 高 频 电刀 不 能摘 除 的 疗上 消化 道 隆 起 病 变 具 有 操 作 简便 、 全 、 掌 握 、 可 安 易 广基 隆 起 ， 而且 氩 离 子 凝 固术 的 氩 离 子 束 可 以 自动 疗效明显、 创伤及痛苦小 等优点 ， 尤其适用于无蒂 、 导 向需 治疗 的组织 表 面 ， 可 以进 行 轴 向 、 向和 自 它 侧 广 基 隆起 及成 熟 型 疣 状 结 节 等 炎 性 增 生 隆 起 患 者 。 行逆 向凝 固 ， 乎 可 到 病 变 的每 一 个 角 落 。对 消 化 有很好 的临床 应用 价 值 。 几 息 肉 、 血 等 病 灶 的 处 理 非 常 自如 ， 独 特 的 优 出 有
肠梗阻的手术方法你了解吗
医药界 2020年04月第07期—137—临床经验肠梗阻的手术方法你了解吗徐仁可（成都天府新区籍田中心卫生院，四川 成都 610222）【中图分类号】R 656 【文献标识码】A 【文章编号】2095-4808（2020）07-137-01人体一旦患有肠梗阻，就会导致出现腹痛、腹泻等疾病，这些因素均会对患者的身体造成严重的损害，治疗通常都是以手术为主。
但是，治疗肠梗阻的手术方法究竟有哪些？下面一起来研究。
一、肠梗阻分类肠梗阻是从多角度考虑的，并不是孤立存在。
在肠扭转的局势上可以发挥完全性、机械性。
类型不同的肠梗阻在相应的条件下可以转化[2]。
若不及时治疗，很容易诱发麻痹性肠梗阻。
特别是在炎症的影响下，极易发展成为完全性肠梗阻。
对肠梗阻实施分类主要是对患者的病情有一个更加深刻的认识，对患者的治疗展开指导，并对预后进行评估，主要分为下面几类：（一）以病因分类,①机械性肠梗阻临床上主要表现是对疾病有更加清晰的认识，主要是因为肠道内部、肠道壁、肠外等不同机械性因素引起的肠道内部障碍。
②动力性肠梗阻是因为肠壁肌肉运动功能失调所导致的，与肠腔狭窄关系不深，可分为：麻痹性、痉挛性两种。
麻痹性主要是因为交感神经在反射性的状态下丧失蠕动能力，导致肠道内部的容物无法运行。
患者肠管的交感神经过于兴奋，肠壁肌肉的收缩过度。
痉挛性、麻痹性通常在同一肠段中难以并存，也就是典型的混合型动力性肠梗阻[3]。
③血运性肠梗阻主要是肠系膜血管内部存在血栓而导致的，容易造成肠管血液循环障碍，导致肠蠕动功能全面丧失，导致肠内的容物停止运行。
（二）依据肠壁血循环分类,①单纯性肠梗阻主要是因为肠梗阻，所有肠管血循环方面没有任何障碍。
②绞窄性肠梗阻，出现肠梗阻的过程中容易出现肠壁血循环障碍，严重情况下容易诱发肠管缺血坏死。
（三）依据肠梗阻程度分类,依据肠梗阻实际情况进行分类，可将其划分为完全性与不完全性或部分性肠梗阻。
（四）依据肠梗阻来分类,依据肠梗阻可以划分为低位小肠梗阻、小肠梗阻、结肠梗阻。
肠梗阻患者的术后护理内容
肠梗阻患者的术后护理内容肠梗阻作为常见疾病，不仅会对患者的身体健康造成较大影响，同时还会影响到患者的日常生活，因此在临床疾病治疗的过程中，应及时治疗，术后注意开展全面的护理工作，例如饮食控制，戒烟戒酒、少食多餐、减少肠道功能性紊乱现象发生，同时在平时应多运动，多食易于消化的食物，养成良好的生活习惯和饮食习惯。
从临床症状上看，主要可表现为腹痛，因此要及时发现，及时治疗。
在术后要重点关注护理思路和护理方法，开展全面化的保健护理模式，避免造成更多的伤害。
一、肠梗阻的手术和非手术治疗方法1、手术治疗方法手术的原则和目的是在最短手术时间内，以最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔的通畅。
具体手术方法要根据梗阻的病因、性质、部位及病人全身情况而定。
（1）解决引起梗阻的原因：如粘连松解术、肠切开取除异物、肠套叠或肠扭转复位术等。
（2）肠切除及肠吻合术：如肠管因肿瘤、炎症性狭窄等，或局部肠袢已经失活坏死，则应作肠切除肠吻合术。
（3）短路手术：当引起梗阻的原因既不能简单解除，又不能切除时(晚期肿瘤已浸润固定，或与周围组织肠粘连成团等)，则可作梗阻近端与远端肠袢的短路吻合术。
（4）肠造口或肠外置术：当病人情况极严重，或局部病变所限，不能耐受和进行复杂手术，可用这类术式解除梗阻。
2、非手术治疗（1）胃肠减压治疗：胃肠减压抽出积聚在梗阻上端的气体和液体，降低肠内张力，有利于改善肠壁血循环，减轻全身中毒症状，改善呼吸、循环功能。
有效的胃肠减压对单纯性肠梗阻和麻痹性肠梗阻可达到解除梗阻的目的，对于需要手术者也是一种良好的术前准备；（2）液体治疗：重点在纠正水、电解质、酸碱平衡失调，肠绞窄时因丢失大量血浆和血液，故在适当补液后应输全血或血浆；（3）营养支持治疗：肠梗阻时手术或非手术治疗都有相当一段时间不能进食，所以营养支持很重要。
一般的外周静脉输液通常达不到营养支持的要求时，可采用全胃肠外营养，也就是通过静脉途径输注身体所必需的营养液。
病例讨论肠梗阻的手术与非手术治疗
患者的年龄与身体状况
年轻患者
身体状况良好，对手术耐受度高，可 优先考虑手术治疗，以彻底解除梗阻。
老年患者
身体虚弱，手术风险较高，通常采用 非手术治疗，以缓解症状、稳定病情。
肠梗阻的病因与类型
01
02
03
机械性肠梗阻
通常采用手术治疗，以解 除机械性因素引起的梗阻。
血运性肠梗阻
总结词
较少见类型，由于肠道血液供应障碍导致。
详细描述
血运性肠梗阻通常由肠系膜血管栓塞或血栓形成引起，导致肠道血液供应中断， 使肠道蠕动和消化功能受到严重影响。
03
手术与非手术治疗的选择依据
肠梗阻的严重程度
轻度肠梗阻
通常采用非手术治疗，如禁食、胃肠减压、补液等，以缓解 症状。
重度肠梗阻
早期诊断和治疗有助于减轻患 者的症状，减少并发症的发生， 提高治愈率。
肠梗阻治疗的重要性在于挽救 患者的生命，缓解患者的痛苦， 提高患者的生活质量。
手术与非手术治疗的优缺点比较
手术治疗
手术治疗能够解除肠梗阻的根本原因，如切除肿瘤、修复肠道等，但手术创伤较大，恢复期较长，可能引起感染 等并发症。
非手术治疗
动力性肠梗阻
由于肠道蠕动功能减弱或 丧失引起的梗阻，可采用 非手术治疗，如药物治疗、 灌肠等。
血运性肠梗阻
由于肠道血液循环障碍引 起的梗阻，需根据具体情 况选择手术治疗或非手术 治疗。
04
手术与非手术治疗的方法
手术治疗
手术治疗
对于肠梗阻病情严重、非手术治疗无效的患者，通常需要进行手术治疗。手术方法包括粘 连松解、肠扭转复位、肠道切除等，具体手术方式需根据患者的病情和医生判断进行选择 。
31例非手术治疗术后早期炎性肠梗阻护理论文
31例非手术治疗术后早期炎性肠梗阻的护理总结了31例非手术治疗术后早期炎性肠梗阻的护理，包括保持胃肠减压通畅，全身重要器官功能监护，营养支持，伤口的观察及护理，病情监测，心理护理及出院指导等。
认为精心的护理是术后早期炎性肠梗阻患者康复的重要保障。
肠梗阻；非手术治疗；护理腹部手术后患者易于发生炎性肠梗阻的并发症，此并发症需给予患者及时处理，如延误会导致短肠综合征、重症感染、肠瘘等危重疾病发生1。
2005年至2011年笔者所在医院治疗39例术后早期炎性肠梗阻患者，应用保守治疗的患者有31例，现将护理体会总结如下。
1 资料与方法1.1 一般资料 2005年至2011年笔者所在医院治疗39例术后早期炎性肠梗阻患者，应用保守治疗的患者有31例，患者在手术之后3—20d中发生肠梗阻，平均9.2d，13例患者为女性，18例患者为男性，患者的年龄为21—82岁，中位47.3岁。
对患者进行触诊可触及痛性包块有4例患者，3例患者有不频繁呕吐，25例患者有肛门停止排气排便、腹胀的表现，12例患者有轻微酸痛表现。
对患者进行x线检查可看到患者腹部有多个液气平面的表现。
1.2 方法所有患者均给予进行维持能量、酸碱平衡，维持水电质平衡，给予患者进行胃肠减压并进行禁食治疗。
2 结果所有保守治疗的患者中因为经济原因而终止治疗出院后死亡外，其余患者均得到了有效改善，所有患者的治疗时间为8—36d，5例患者进行随访工作，5例患者在出院后5—9个月复发，给予其再次进行保守治疗后患者痊愈出院。
3 护理措施3.1 对患者进行胃肠减压，并保持其通畅此疾病保守治疗最有效的治疗措施即为持续胃肠减压2。
对患者进行此项治疗可降低患者胃部中的积气，降低患者各项体液的分泌，促进患者疾病改善。
但进行治疗期间应保持其的通畅，并对引流的体液进行密切的观察和记录，出现意外情况应立即上报给予处理。
3.2 对患者进行一般情况的监护发生此并发症患者的手术术式都各不相同，故患者多会出现感染性休克、肾功能损伤、电解质失衡等严重情况。
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本刊特稿文章编号:1005-2208(2008)09-0689-03重视腹部手术后肠梗阻的非手术治疗李 宁作者单位:南京军区南京总医院解放军普通外科研究所,江苏南京210002E 2mail:liningrigs@vi p.sina .com中图分类号:R6 文献标志码:C 【关键词】 小肠;肠梗阻;非手术治疗Keywords intestine;bowel obstructi on;non 2operative treat m ent 20世纪以来,随着人们对肠梗阻病理生理的深入了解,液体复苏和重症监护技术的进步,胃肠减压及包括抗生素、奥曲肽等药物的应用,肠梗阻病人的死亡率已有了明显的降低。
虽然肠梗阻是常见病、多发病,但在当前专科细分的趋势下,肠梗阻的诊断和治疗仍缺乏专科化基础。
肠梗阻的处理,特别是腹部手术后肠梗阻的处理,仍然是临床最棘手的难题之一。
尽管已有越来越多的先进仪器应用于临床,但是在肠梗阻的处理中,医师的临床经验仍然是最重要的。
肠梗阻的诊断和治疗所涉及的范围很广,本文仅就腹部手术后肠梗阻的非手术治疗结合笔者的临床经验,谈几点认识。
1 肠梗阻病因的变迁肠梗阻的病因可分为三类:(1)肠腔外因素(肠粘连、疝、肿瘤等);(2)肠壁因素(肿瘤、水肿等);(3)肠腔内堵塞(异物、粪石等)。
20世纪初,半数以上的机械性肠梗阻由疝引起,随着择期疝修补术的常规开展,疝已降为肠梗阻的第三位病因。
目前腹部手术后的粘连已成为肠梗阻的首位病因,占肠梗阻病因的60%以上。
尤其是盆腔手术后(如妇科手术、阑尾切除术和结直肠手术后)。
下腹部手术后容易产生粘连性肠梗阻的原因是盆腔小肠更为游离,而上腹部小肠则相对固定。
术后粘连性小肠梗阻发生的时间可从术后1个月至术后20年不等。
术后早期肠梗阻是一特殊类型肠梗阻,将单独讨论。
约90%的粘连性不全小肠梗阻可通过保守治疗获得缓解,但其中50%可能会复发。
单纯粘连性肠梗阻的松解手术死亡率<5%,但如果进展为绞窄性肠梗阻需要行肠切除,手术死亡率可高达30%。
鉴于两组死亡率的巨大差异,怎样鉴别哪些病人可以通过非手术治疗获得缓解就尤为重要[1-3]。
2 对肠梗阻症状和体征的认识肠梗阻的主要症状和体征包括(腹)痛、(呕)吐、(腹)胀、闭(肛门停止排气、排便),这些症状和体征可因肠梗阻的原因、部位及持续时间而有所不同,在腹部手术后的肠梗阻病人,区别就更大。
有经验的外科医师可根据症状和体征的不同而做出正确的诊断和治疗选择。
呕吐和肛门停止排气排便是诊断肠梗阻的临床基础,而腹痛和腹胀在不同类型的肠梗阻则有不同的表现。
由于肠壁炎症水肿而导致的动力性肠梗阻(如术后早期炎性肠梗阻),病人仅有轻微腹痛,甚至没有腹痛。
腹部绞痛,特别是阵发性绞痛转为持续性腹痛是紧急手术的强烈指征,此时极可能发生肠管的血供障碍。
根据笔者的经验,此类病人的剖腹探查手术很少有阴性,而肠绞窄至肠坏死则属多见。
腹胀通常是梗阻近端有功能的肠管代偿性的扩张、积气、积液的表现,因此腹胀不仅提示梗阻的部位在肠道远端,还提示肠袢间的粘连是可以手术分离的。
在浆膜浸润的癌性肠梗阻、术后早期的炎性肠梗阻(early post operative infla mmat ory ileus,EP II )、化学性腹膜炎导致的肠梗阻等,病人很少有明显的腹胀,因为致密的粘连禁锢肠管无法扩张,分离手术难度很大。
因此,对没有腹胀的肠梗阻病人施行手术应非常谨慎。
无腹部手术史的小肠梗阻通常有腹腔内病因(如内疝、肿瘤、肠旋转不良或转移癌等),对此类病人应在缓解期进行详细的检查,以明确梗阻原因。
首选检查为腹部CT,其次为消化道钡餐或钡灌肠检查。
如发现病灶,应尽早择期手术。
有学者认为,对此类病人,如上述检查方法均未发现病灶,不宜再考虑其他的检查手段,而应直接行诊断性腹腔镜检查或剖腹探查。
3 腹部手术后早期肠梗阻腹部手术后早期小肠梗阻并不少见,其发生率可达10%[4]。
此类肠梗阻常较难诊断,因为许多症状和体征均与术后肠麻痹相似,如停止排便、腹胀、恶心、呕吐、腹痛及肠鸣音改变等。
术后肠麻痹的病理生理机理还不完全清楚,可能与正常的神经体液反应被破坏有关,交感神经激活及肠道肌层的炎症反应可能在其中发挥了重要作用。
术后肠麻痹表现为胃、小肠和结肠的无力,数日内肠蠕动逐渐恢复后梗阻可自行缓解。
通常小肠蠕动恢复最快,为术后24h内,胃和结肠的蠕动一般需要3～4d恢复。
如果术后肠麻痹的时间异常延长(>4d),须考虑有无腹腔感染源的存在引起机械性肠梗阻,必要时应行腹部CT扫描。
腹部手术后早期肠梗阻约90%是由粘连引起。
如果没有全身中毒症状或急腹症体征,可先考虑保守治疗。
87%的病人在2周内会对保守治疗有反应。
如果病人对保守治疗有反应,约70%发生在治疗1周内,25%发生在第2周,保守治疗>2周后很少能缓解。
起初采用保守治疗的病人中约25%可能最终仍需手术[1,5]。
4 EP IIEP II系腹部手术后早期(2周左右)、由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致的肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性与动力性同时存在的肠梗阻。
这类肠梗阻有其特殊性,其临床表现与术后早期的肠麻痹、肠粘连、内疝、扭转、吻合口狭窄等机械性因素所致的肠梗阻不尽相同,处理方法亦有别[6]。
国际权威外科专著文献[7]《Sabist on text2 book of surgery:The bi ol ogical basis of modern surgical p rac2 tive》(17版)和文献[8]《Surgery:Basic science and clinical evidence》在论述肠梗阻时均将此类肠梗阻作为机械性肠梗阻的临床类型进行讨论。
强调其在肠梗阻治疗中的重要地位及特殊性。
不应将EP II与术后早期肠梗阻混淆不清, EP II病变范围较广,炎症造成的肠蠕动减弱是梗阻的主要原因,其次是肠壁水肿引起的肠腔阻塞,所以病人很少有腹痛。
EP II的诊断要点是:腹部手术后早期肠功能恢复后再次出现肠梗阻的症状、体征及影像学证据。
有关EP II的临床特点及诊断在文献中已有很多报道,但如何鉴别术后早期的炎性肠梗阻与粘连性肠梗阻仍然是最棘手的临床难题。
如果将炎性肠梗阻误诊为粘连性肠梗阻,对保守治疗缺乏信心和耐心,势必造成大量不必要的手术。
EP II的出现表明肠管的炎症和粘连正处于高峰阶段,此时手术难度大,不仅难以确定梗阻部位,强制分离极易损伤肠管,可导致广泛渗血、肠瘘、腹腔严重感染等并发症,使术后再次发生更严重的EP II,如果切除过多小肠,后遗的短肠综合征治疗更加困难。
实际上,EP II多为纤维素性粘连,容易被吸收,很少引起肠绞窄,只要治疗正确,肠壁的水肿亦容易消退,保守治疗容易奏效。
目前有一个错误的认识,认为只要是术后早期发生的肠梗阻,且经非手术治愈,特别是经用生长抑素治疗后缓解的肠梗阻即为EP II。
实际上非手术治疗是EP II的主要治疗方法,但并非其诊断标准。
5 非手术治疗的注意事项有研究报告,前次腹部手术的方式可以预测保守治疗能否获得成功。
很难通过非手术治疗缓解肠梗阻的手术类型包括:腹部正中切口的手术;结直肠、阑尾或盆腔附件的手术;为缓解癌性梗阻施行的手术。
这类手术后的肠梗阻多由致密粘连所引起,非手术治疗效果较差[9-10]。
粘连性肠梗阻入院后24～48h内,临床医师应该较为准确地判断是否需要手术治疗。
腹部CT或MR I能够判断需要立即或紧急手术的闭袢性或完全性梗阻。
对于不全性肠梗阻,可以通过记录水溶性造影剂到达右半结肠的时间来推测非手术治疗能否获得成功。
前瞻性研究显示,复方泛影葡胺24h内能够到达右半结肠对判断非手术治疗成功的敏感性为98%,特异性为100%,准确率为99%,阳性预测值为100%,阴性预测值为96%[11],其他研究也得出类似的结果。
非手术治疗期间由同一名医师反复进行腹部体检是监测肠梗阻有无恶化的最敏感方法,最初24h内体检频率不得少于每3h1次。
止痛剂并非绝对禁忌,但每次给药后3h (药效消失后)必须重复观察腹部体征的变化。
如果腹痛、腹部压痛或腹胀加剧,或胃肠减压内容物变为粪臭味,应考虑剖腹探查。
胃肠减压后6h应复查腹部X片,并与入院X 片进行比较。
如果X片显示梗阻近端小肠扩张加重,或远端小肠积气减少,非手术治疗多不能获得成功,应考虑手术治疗。
相反,如果病人全身状况稳定或好转,X片显示梗阻近端肠管扩张减轻,远端结肠积气增加,则提示肠梗阻处于缓解阶段,可考虑继续非手术治疗。
过去,外科医师的临床判断和经验以及对潜在疾病的准确评估,曾是指导肠梗阻治疗选择最重要的指南。
现在根据腹部影像学检查,临床医师可以做出更准确的判断。
近年来临床开始应用的加长小肠减压管(l ong intestinal tubes)较传统的鼻胃管能放置到梗阻最近处肠袢进行抽吸减压,因此更能促进术后肠梗阻的缓解,但目前尚缺循证医学证据来证实其疗效。
腹部手术后肠梗阻的非手术治疗主要包括维持内稳态平衡、胃肠减压、肠外营养支持和生长抑素,必要时加用糖皮质激素。
除非梗阻肠袢内细菌过度生长产生盲袢综合征时可短期应用抗生素,此类肠梗阻一般不需应用抗生素。
大量消化液在肠腔内积聚将加剧肠壁水肿和肠管扩张,加重内稳态紊乱,使肠功能恢复受到影响。
动物实验和临床研究均显示,奥曲肽可减少胃肠道分泌,减轻梗阻近端肠腔内消化液的淤积,从而减轻肠腔的扩张,有利于肠壁水肿的消退。
在全肠外营养基础上使用奥曲肽,可使消化液分泌量减少90%。
因此,奥曲肽是肠梗阻非手术治疗的重要措施。
完全性或闭袢不全性小肠梗阻动物模型中,奥曲肽处理后动物腹胀程度、肠坏死发生率均降低,存活时间也延长。
前瞻性随机临床研究表明,在排除肠绞窄的完全性肠梗阻病人中,奥曲肽治疗后手术比率,梗阻近端小肠扩张程度和肠黏膜坏死程度均显著降低[12-13]。
近年来,水溶性造影剂在肠梗阻非手术治疗中的作用受到重视。
水溶性造影剂能加速不全性小肠梗阻和麻痹性肠梗阻的缓解,缩短病人的预期住院日。
4项前瞻性随机研究探讨了水溶性高渗造影剂对小肠梗阻的治疗效果[14-17]。
第一项研究发现,鼻饲100mL泛影葡胺(1900mmol/L)能够促进粘连性不全梗阻的缓解,缩短住院时间,但对手术率无影响。
研究中没有发现造影剂相关并发症。
第二项研究显示另一种高渗造影剂显影葡胺(1500mmol/L)对不全性小肠梗阻没有治疗作用,但也没有发现造影剂相关并发症。
第三项研究显示鼻饲100mL泛影葡胺能加速粘连性不全梗阻缓解,缩短住院日。
24h内造影剂到达结肠的病人能够立刻耐受口服饮食,口服造影剂病人组中外科医师做出是否需要手术决定的时间也短于对照组。
第四项研究中,粘连性不全梗阻保守治疗48h无效后,给予100mL泛影葡胺。