软产道损伤的原因和处理(09十一)
软产道损伤的原因及防治
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软产道损伤的原因及防治
作者：董翠霞
来源：《中国现代医生》2009年第25期
[摘要]软产道损伤是产科常见的并发症，其损伤的原因可归纳为：宫缩过强、胎先露拨露时间短、产程延长、滞产、胎位异常、巨大儿、妊娠合并其他疾病、助产技术不过关、软产道发育异常等，应高度重视，并在孕期定期产前检查和孕期宣教，积极治疗妊娠合并症，纠正胎位异常，合理使用缩宫素，严密观察产程进展，提高产科医务人员的技术水平，正确估计胎儿大小，及早发现高危因素，及时处理，合理选择分娩方式，避免软产道损伤。
[关键词]分娩；软产道损伤；原因；预防；处理
[中图分类号]R714.46
[文献标识码]A。
产妇软产道裂伤预防与处理护理课件
1 2 3
案例一
产妇在分娩过程中出现软产道裂伤，医生及时进 行缝合处理，并给予抗感染治疗，伤口愈合良好 。
案例二
产妇出现严重的软产道裂伤，经过及时的手术治 疗和精心护理，恢复情况良好，未留下明显的后 遗症。
案例三
产妇在产后出现软产道裂伤出血，医生迅速进行 止血处理，并给予适当的药物治疗，出血得到有 效控制。
症状与表现
01
02
03
疼痛
软产道裂伤会导致局部疼 痛，尤其是在排尿、排便 时加重。
出血
裂伤后会出现少量出血， 严重时可出现大量出血。
感染
如不及时处理，软产道裂 伤可能引发感染，出现发 热等症状。
02
产妇软产道裂伤预防措施
产前预防
定期产前检查
通过定期产前检查，及时发现和处理 可能导致软产道裂伤的高危因素，如 外阴疾病、阴道炎症等。
定期复查与随访
产后定期进行复查和随访，及时发 现和处理软产道裂伤及其他并发症 。
03
产妇软产道裂伤处理方法
轻度裂伤处理
轻度裂伤
指软产道撕裂较小，出血不多，一般 不需缝合，只需用蘸有甲紫的纱布涂 擦裂口处即可。
注意事项
保持外阴清洁干燥，防止感染；避免 剧烈运动和重体力劳动，以免伤口扩 大。
中度裂伤处理
健康教育
向产妇及其家属介绍软产道裂伤的相关知识，提高其对伤口愈合和自我护理的认 识。
05
产妇软产道裂伤并发症及应对
产后出血
01
产后出血是软产道裂伤后最常见 的并发症之一，主要是由于伤口 撕裂导致子宫收缩不良，无法有 效止血。
02
应对措施：及时发现并处理产后 出血，通过按摩子宫、使用宫缩 剂等手段促进子宫收缩止血，必 要时进行手术缝合止血。
软产道损伤性产后出血的预防、评估及治疗课件
软产道损伤性产后出血预防、评估及治疗一、造成软产道损伤的原因1、宫颈、阴道、会阴等软产道裂伤，多由于器械助产；会阴保护不当导致。
2、生殖道血肿，分娩时损伤到皮下的静脉，而粘膜保持完整，会导致血肿，严重者可超过穹窿或达阔韧带。
3、剖宫产术中裂伤、切口延长，常见于产程过长；胎位不正；胎头过低者。
4、子宫破裂，按照破裂的程度分为完全性子宫破裂，即子宫肌层完全裂开和先兆子宫破裂：子宫肌层分离，但浆膜层完整为不完全子宫破裂。
可由子宫疤痕、92%为剖宫产史，其他还有既往创伤性手术史、钝性创伤、过强过频宫缩、滞产、催产素的应用过多或不当。
自发性子宫破裂少见，发生率约为1/900。
5、子宫内翻，多为医源性的，经常在第三产程，手取胎盘时动作粗暴、强行剥离造成的，其危险因素有多产、胎盘位于宫底，子宫内翻会牵拉盆腹腔内组织，引起血管迷走神经反射，导致血管扩张、阴道出血增多，造成严重的低血容量性休克。
造成软产道损伤的高危因素有会阴组织弹性差，急产、产力过强，会阴扩张不充分，宫颈未开全就屏气用力、巨大儿、阴道助产，包括吸引器和产钳助产，尤其是产钳对产道的损伤较明显。
易导致会阴裂伤出血。
造成软产道损伤的医源性因素有会阴切开指征及切开时机掌握不好，缝合时止血不彻底，宫颈或阴道穹隆的裂伤未及时发现，梗阻性难产、子宫疤痕发生子宫破裂出血。
二、软产道损伤的临床表现胎儿娩出后立即出现阴道持续性出新鲜血，应考虑软产道损伤，仔细检查软产道，包括宫颈、阴道、会阴。
宫颈及阴道裂伤有时可延及穹隆甚至子宫下段，处理困难。
如果有生殖道逐渐增大的血肿，产妇会主诉肛门坠胀感，阔韧带血肿的产妇感下腹疼痛，宫体旁可触及肿块。
子宫破裂的症状和查体可能并不典型，可有病理缩复环，腹部有压痛、反跳痛，移动性浊音阳性，或子宫旁可及一个包块，并且导尿不消失，或伴有血尿。
还可有横膈刺激症状，胸痛，血容量不足的表现、胎儿宫内窘迫、胎先露可能不在骨盆入口处、在胎儿旁边可以触及收缩、质硬的子宫。
产道损伤
产道损伤什么是产道损伤产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。
软产道是由子宫下段、子宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。
产道损伤主要为分娩所致的软产道损伤，是产科常见的并发症之一，也是产后出血的重要原因之一。
多发生在初产妇，尤其是高年初产妇。
临产前虽然产道会发生系列适应分娩的变化，变得利于胎儿通过，但由于胎儿巨大、产力过强、产程进展太快等因素影响，常在胎儿娩出之前宫颈或（和）阴道壁已发生裂伤。
在胎头娩出时会阴保护不当、会阴水肿未行会阴切开或切口过小，均可能发生会阴裂伤。
在产钳助产、臀位牵拉、毁胎术、胎头吸引术时，如宫口未开全即强行助产，常可能造成严重的宫颈裂伤。
产道损伤轻者可能发生出血及感染，重者可能损伤肛门括约肌或发生尿瘘、粪瘘。
严重的宫颈裂伤可能使以后的妊娠发生流产、早产等，还可能延及子宫下段，发生子宫破裂。
导致产道损伤的原因1、高危人群：软产道损伤多见于初产妇以及高龄经产妇初产妇会阴较紧，尤其20岁以下的初产妇，其发育尚欠成熟，加之精神紧张，神情焦虑，往往与接产者不能密切配合，而导致会阴撕裂，而高龄经产妇由于软产道的弹性及韧性相对较差，合并症较多，故亦容易发生损伤。
产时急剧扩张易致深层组织的血管断裂形成血肿。
2、妊娠合并症：有妊娠合并症者易发生软产道损伤，有妊高征、妊娠合并血液病和肝肾功能损害的产妇，易发生外阴阴道水肿，扩张性差，脆性增加，血液凝固功能降低，易发生裂伤及血肿。
3、分娩异常：如急产、滞产、第二产程延长、胎头位置异常、使用缩宫素不恰当，第二产程外加腹压致使胎先露下降的冲击力直接造成组织损伤。
医源性因素：4、侧切指征和时机掌握不好保护会阴不当，造成软产道损伤的指医源性因素有会阴切开征及切开时机掌握不好，会阴切开过小胎儿娩出时易形成会阴严重裂伤，过早会阴侧切也可致切口流血过多。
5、助产手术操作不当术者手法不正确或者着力点偏差，或术者与产妇配合差，不相协调，动作迟缓等都是直接造成产道软组织撕裂的主要因素。
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宫颈裂伤
类型 • • • •
宫颈两侧或一侧裂伤（常见） 宫颈前唇、后唇、或多处裂伤（少见） 宫颈呈环形或半环断裂脱落（罕见） 严重宫颈裂伤（向下延至阴道穹隆、阴道上段或 向上延至子宫下段、宫体，甚至累及子宫动脉引 起大出血或形成阔韧带、后腹膜血肿）
宫颈裂伤
诊断
产后子宫收缩良好而有阴道持续出血 • 阴道及宫颈检查（按方向顺序检查，宫颈纵裂较 深者伸手入宫腔检查子宫下段有无裂伤，甚至剖 腹探查） 处理 • 宫颈如有半月形或环形坏死组织清除，残端用0号 或1号肠线将残端的内外缘缝合或做锁边缝合。术 后给予抗生素预防感染。
会阴、阴道裂伤
处理
3、Ⅲ度裂伤损伤：这个裂伤部位较多，有直肠前 壁黏膜、肌层、肛门括约肌、会阴体浅层肌肉及 皮肤黏膜。在修复前必须仔细检查裂伤的情况， 弄清解剖关系，然后按其解剖层次进行缝合。术 前给予0.5%～1%普鲁卡因局麻必要时加用哌替 啶100mg止痛。
宫颈裂伤
原因
•
•
宫颈口未开全，子宫收缩过强或产妇过早 使用腹压 阴道助产手术（特别在紧急情况下宫颈口 未开全时施术）
子宫破裂
手术处理
原则：简单、迅速、能达到止血目的 修补手术：＜12小时，边缘整齐，无明 显感染，剖宫产疤痕裂开 子宫次全切除术：破裂口大或不整齐， 且有感染可能 子宫全切除术：破裂口延直宫颈口
•
产道血肿
原因
分娩及手术损伤 • 缝合止血不彻底 • 宫颈裂伤的延续 • 凝血障碍 原发性血小板减少性紫癜 妊娠高血压疾病引起的凝血功能异常
会阴、阴道裂伤
原因 • • • • • •
急产（不规范使用宫缩素） 助产手术（产钳） 产道机械性梗阻（巨大儿、胎位异常） 子宫发育畸形 会阻切开过小撕裂 粗暴的阴道检查
软产道损伤的因素及治疗
软产道损伤的因素及治疗【摘要】软产道损伤是分娩中最常见的并发症。
由于采取侧、直切或对会阴保护的重视，软产道损伤得到有效的降低。
软产道损伤严重者可引起相邻器官的损伤，如膀胱损伤及直肠损伤。
如未及时修补，盆底正常解剖关系受到破坏，失去原有的支持功能，出现局部脏器脱垂，严重影响患者的生活质量，甚至给患者精神及肉体都带来极大痛苦。
【关键词】软产道损伤；裂伤；治疗1．软产道损伤的因素①年龄：过小或过大尤其35岁以上的高龄产妇。
会阴组织坚韧，伸延差，缺乏弹性，在分娩过程中使胎先露下降受阻，而且在胎头娩出时易造成严重的会阴裂伤。
②妊娠合并症：妊娠高血压综合征、心脏病、严重贫血及慢性肾炎的孕妇，除全身水肿外，会出现重度外阴水肿。
③骨盆因素：耻骨弓狭窄，使骨盆出口横径较小，胎头娩出时不得不向后移位，以便利用骨盆出口的后三角区，此时常使会阴体受压而过度伸展，也可造成严重的撕裂。
④会阴异常：因外伤或炎症而阴道及会阴瘢痕挛缩，阴道口狭窄；阴道炎症长期刺激，局部充血水肿，会阴体先天发育过长，会阴组织过于肥厚坚实，弹性下降。
⑤胎儿因素：胎儿过大，过期妊娠，胎头不易变形，持续性枕后位、面先露、复合先露。
⑥接生者因素：接生者未能准确掌握产程，不能正确指导产妇有效的加腹压，同时产妇增加腹压时未及时保护会阴。
保护手法不当，或过早过分用力压迫会阴，局部水肿，伸展性差。
⑦产程因素：产程进展过快，甚至急产，产道未经过充分扩张；产程过长，产程进展缓慢，先露部长时间压迫软产道，或产妇过早用力。
2裂伤类型Ⅰ度裂伤：是指会阴部皮肤与黏膜、阴唇系带、前庭黏膜或阴道黏膜等处撕裂，不累及肌层和筋膜。
伤口较浅，其范围和面积有的很小，有的较广。
Ⅱ度裂伤：除上述撕裂特点外，已累及骨盆底的肌肉及筋膜，如球海绵体肌、会阴浅、深横肌、肛提肌等肌肉与筋膜，而肛门括约肌则保持完整。
Ⅲ度裂伤：指裂伤向下扩展，肛门外括约肌巳撕裂。
甚至累及直肠阴道膈，直肠壁及黏膜，直肠肠腔暴露。
软产道损伤的预防及护理
软 产 道 损 伤 的 预 防 及 护 理
孙丽华 孙 丽新 蔡 玉梅 栾惠筠
哈 尔滨 市红 十 字 中心 医 院 （ 黑龙 江 哈 尔滨 １０ ７ ） ５ ０ ６
【 关键词 】 分娩 ； 软 产道损 伤 ； 护理
软 产道损 伤是 分娩 中常 见 的并发 症 ， 中 以宫 颈裂 伤 和会 其
理得 当可使损伤减少 到最小 程度 ， 处理 不 当 ， 分娩 时可造 成较 则
重损害 ， 以后也可能遗 留各种 病变 。随着社会 的发展 ， 们健 康 人
意 识 的不 断 增 强 ， 也 将 促 进 产 科 专 业 操 作 及 护 理 上 的 不 断 这 提高 。 １ 外阴、 阴道 损 伤
外 阴清 洁 ， 使用消毒会 阴垫 ， 鼓励产妇 早期 下床活动 ， 以利机体 恢 复和子宫复旧 。给予消化 富有 营养和维生素 的饮食 ， 注意补 充水 分 。有 高热 或局部炎症者 ， 应该根据细菌 培养 结果和药敏有 针对 性 的选 择抗 生素治疗 。
参 考 文 献
长， 胎头受压力过 大且时 间过 长 ， 脑组 织水 肿 、 ｍ 、 使 充 出 。使
『］ ３ 杨雪峰 ． 宫产率及 剖宫产指 征 １ 剖 ４年 变化研 究． 中国实用妇 科与产科杂志 ，０ ２ １ （ ）４ ２ ２ ０ ，８ １ ：５ ．
『 １ 运 平 ． 响 软 产 道 损 伤 的 多 因素 回 归 分 析 ． 理 医 药 学 杂 ４吴 影 数
志 ，９ ９，２ ２ ：６ ． １９ １ （ ） １８
１９ ， （ ） ８ ． ９ ２ ８ ２ ：９
分娩必然 带来 不同程度 的宫 颈裂伤 ， 别是初产妇裂伤 一般 特 发生在宫颈 两 侧 的 ３点 、 处 。当胎 儿 娩 后 而 宫缩 良好 ９点 时， 有阴道ｍ 应想到有官 颈裂伤可能 。这时应例行 榆查有 无宫
阴道分娩产妇会阴损伤的原因分析及助产改进措施
阴道分娩产妇会阴损伤的原因分析及助产改进措施会阴损伤是产科在阴道分娩的产妇中最常见的一种软产道损伤，它不仅可引起产时较多的出血，产后感染，损伤严重时，若伤口愈合不好还会引起尿瘘、粪痿，影响产妇的生理功能，造成其心身痛苦，临床上常因产妇配合不好、助产人员助产技术不熟练、在助产过程中滥用会阴侧切术造成会阴损伤，因此，如何提高助产技术，减少会阴损伤的发生率，更好地保护产妇的会阴是我们助产工作人员必须重视的问题。
标签：阴道分娩;会阴损伤;原因;助产改进一、阴道分娩产妇会阴损伤的原因分柝1、产妇因素（1）产妇年龄：年龄大于30岁的初产妇会阴弹性差，骨盆活动度小;年龄小于17岁的初产妇外阴发育不成熟，分娩时会阴扩张差;都易造成会阴裂伤。
（2）会阴发育不良、会阴体过长、过厚、坚韧、陈旧性疤痕，会阴皮肤及阴道粘膜炎症等影响会阴扩张易造成会阴裂伤。
（3）骨盆出口挟窄、耻骨弓角度小，胎儿娩出时利用骨盆出口后三角致会阴体过度扩张造成会阴裂伤。
（4）职业及活动量：从亊体力劳动或经常活动的产妇，其骨盆的活动性及会阴弹性较好，会阴能得到较好的扩张，能有效减少会阴裂伤的发生;而从亊脑力劳动、娇气、平常不爱活动的产妇，骨盆可活动性、会阴弹性均差，不利于分娩，常虽釆用侧切、阴道助产等娩出胎儿，造成会阴损伤的发生率增加。
（5）产妇分娩知识缺乏、焦虑、烦燥，笫一产程不能供绐允足的营养、水分致產力缼乏，产程延长，会阴压迫过久至会阴水肿，会弹性降低，或因产程延长而采取会阴侧切、手术助产娩出胎儿而损伤会阴。
2、胎儿因素（1）随着人们生活水平的不断搞高，巨大儿增多，持别是3.5千克以上体重偏大的新生儿更多见，过期产儿、脑积水儿等先露部径线过大，或颅骨较硬重叠差、变形困难，导致娩出时会阴过度膨胀而裂伤或不得不给予侧切、阴道助产娩出而损伤会阴。
巨大儿娩肩难也易造成会阴裂伤。
（2）胎位异常如枕后位、枕橫位、面先露等导致继发性宫缩乏力，使产程延长，常需行会阴侧切后，手术助产娩出胎儿，使会阴造成损伤。
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软产道损伤的原因和处理
摘要用Logistic回归分析法分析影响产妇软产道损伤发生的影响因素，发现综合因素、拨露时间短、催产素、妊高征是软产道损伤发生的极危险因素，巨大儿、急产是软产道损伤发生的危险因素，宫颈水肿、贫血、胎儿方位不正、手法回转胎头、阻塞性分娩、过期妊娠对软产道损伤基本无影响。
提示应关注与软产道损伤密切相关的临床指征。
软产道损伤是产科比较常见的并发症，以其初产妇最为多见，一旦发生将延长产妇住院及痊愈时间，甚至会将留有后遗症或导致生命发生危险。
影响其发生因素甚多，故本文对青岛市妇幼保健院5年来分娩总数中73例软产道损伤进行分析，针对其发生影响因素利用Logi stic多因素回归原理，借用电子计算机进行影响其发生的多因素回归分析，现报告如下。
1资料与方法
本文分析的资料源于青岛市妇幼保健院的产科临床记录。
全部病历均为经产道生产的产妇，最小年龄21岁，最大年龄38岁，平均年龄27.7岁。
1992年1月至1997年10月，经产道分娩的产妇总数89 85例，初产妇8786例，其中软产道损伤73例，发生率为0.83%。
随机抽取产后正常的产妇227例及软产道损伤73例，共300例，对影
响软产道损伤发生的14个因素作Logistic多因素回归分析。
软产道损伤以王淑贞主编的《实用妇产科》为诊断标准［1］。
统计学处理均用Spss for windows 6.0版本的统计软件在计算机上处理，其中包括相关分析与Logistic回归分析等，各因素及其数量化值或单位见表1。
表1各因素及其数量化值或单位
注：* 巨大儿≥4000kg；** 贫血≤100g/l; △拨露时间短≤8～1 0min；△△高龄初产≥35岁；★同时存在两种以上因素。
2结果
2.1单因素Logistic回归分析发现，因素X14、X9、X11、X12、X
、X1、X3、X4等为软产道损伤的危险因素。
13
2.2对全部变量进行多因素条件Logistic回归分析，筛选出X14、X6、X9、X1、X12、X3六个危险因素，选入回归方程，见表2。
由表2可知，因素X14、X6是软产道损伤发生的极危险因素(OR=6.0585,6. 4912);X1、X9是软产道损伤发生的危险因素；X3、X12与软产道损伤的发生密切相关。
表2软产道损伤影响因素Logistic回归结果
注：α=0.033
讨论 3.1在产程中，应用催产素、急产、妊高征和胎头拔露时间短均是影响软产道损伤发生的主要因素，催产素使用不当，使宫缩过强、过频，致使产道来不及充分扩张，可造成软产道损伤。
特别是进入第二产程催产素催产而引起强直性宫缩，急产造成撕裂。
在宫颈过长时，上部含有弹性的肌纤维的部分在扩张，相反下部不含肌
纤维的部分未扩张，造成滞产。
产道压迫时间过久，影响静脉回流致局部淤血、组织水肿、缺血，甚至发生宫颈环型脱落［1］。
3.2不适当的阴道操作，如不当的手法复位、回转胎头、臀位后出头等，均不可避免的导致软产道损伤。
总之，软产道损伤是产科严重的并发症，所以对软产道损伤应当及时诊断，以免造成严重后果，产后要常规进行产道检查，检查时暴露要清楚，由外向内，按解剖关系仔细检查，注意裂伤是否延及穹隆及子宫下段，不要遗漏小的裂伤或忽视大的裂伤的深部组织，若胎儿娩出后即有新鲜血液外溢而宫缩又良好者，就应想到软产道损伤的存在。
3 处理原则一旦发现软产道损伤要及时处理：①对自然分娩和阴道助产发生宫颈、阴道、会阴等损伤部位均要及时按解剖关系进行缝合。
粘膜用肠线行间断缝合为好。
缝合时由内向外，由深至浅，特别是第一针要超过创面顶端0.5cm，不要漏掉创面的基底部，以免形成死腔，造成血肿［4］，更要注意不要误伤尿道和直肠壁。
②发现有血肿时要及时切开，去除血块，缝扎止血，必要时纱布填塞。
③对软产道撕裂时间较长者，先用灭滴灵冲洗创面，清除创面后再按解剖位置缝合。
宫颈裂伤缝合的最后一针应在距宫颈下缘约0.5cm处，以免产后宫颈回缩而致宫颈狭窄。
2.4 预防措施
2.4.1 产前措施①做好围生期保健工作，及时、及早发现高危孕产妇，并做好高危孕产妇的管理；②加强产前健康教育及分娩常识宣教工作。
把心理咨询、疏导、普及孕产期知识纳入产科工作程序，帮助孕产妇消除恐惧、焦虑、急躁的不良心理，以最佳的心理状态待产，转被动为主动，使分娩自然、正常、健康地完成；③孕期积极防治妊娠合并症。
2.4.2 产时措施①产时要指导产妇在分娩时正确运用腹压和深呼吸运动，以防胎儿娩出过快，或用力不当而引起产妇疲劳过度，使产程延长［5］。
②使用催产素时一定要掌握好适应证及禁忌证，要求“三严” ：严格掌握指征；要有经过培训的专业人员严密观察；严格使用的方法和剂量。
避免宫缩过强、过频，防止胎儿娩出过快、过猛。
③会阴切开手术时，应作较大的切口，或根据实际情况作切口，同时助产者的手法要正确，避免切口向其它方向撕裂。
胎吸、产钳、臀位助产时应注意牵拉方向与速度，要与保护会阴者密切配合，避免产伤及软产道损伤。
2.4.3 助产人员及助产技术的预防措施①助产人员应熟悉分娩机制，保护会阴的同时协助胎头俯屈，让胎头以最小的径线，在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口［6］，是预防会阴损伤的关键。
②提高助产人员的助产技术，严密观察产程，科学接生。
严格掌握阴道助产的指征，正确保护会阴。
③提高待产质量，尽
早识别分娩的正常与异常情况，并能作出正确的诊断和处理；加强工作责任心，以减少软产道损伤的发生。