事故调查根本原因分析方法
事故调查与根源分析
事故调查与根源分析一、事故调查与根源分析的概念事故调查是通过对事故发生前后的相关信息、证据进行收集、整理、分析和归纳，以确定事故原因、责任和教训的过程。
事故调查的目的是为了找出事故的直接原因，并从中汲取教训，以改进和预防类似的事故发生。
根源分析是在事故调查的基础上，通过分析事故的深层次原因，包括管理体系、组织结构、人员素质、技术设备、环境因素等，从而找出事故的根本原因，为解决问题提供依据。
二、事故调查与根源分析的步骤（一）事故调查的步骤1.收集事故现场和事故发生前的相关信息和证据，包括现场照片、视频、记录日志、设备维护记录等。
2.确定事故的类型和程度，包括人员伤亡情况、财产损失程度等。
3.分析事故发生的原因，包括直接原因和间接原因。
直接原因是导致事故直接发生的因素，间接原因是导致直接原因发生的深层次原因。
4.找出事故的责任归属，确定事故责任人。
责任归属是指对发生事故的责任单位或责任人进行界定和追责。
5.总结事故经验和教训，分析事故的学习点和改进方向，提出预防措施。
（二）根源分析的步骤1.制定根源分析的目标和范围，明确要分析的问题和目标。
2.收集和整理事故调查中的相关信息和数据。
3.进行事故原因的分析。
可以采用鱼骨图、因果图等工具和方法进行原因的查找和分析。
4.识别和评估事故的根本原因，找出导致事故发生的基本原因。
5.提出相应的改进措施，包括改进管理体系、技术设备、组织结构等方面的措施，以预防类似的事故再次发生。
三、事故调查与根源分析的方法1. 5W1H法：即Who、What、When、Where、Why、How，通过回答这些问题，可以对事故的基本情况有一个全面的了解。
2.事件树分析法：通过构建事件树，对事故发生的前因后果进行分析，找出造成事故的关键环节。
3.事故树分析法：通过构建事故树，对事故的发生过程、原因和后果进行定性和定量分析，找出事故的根本原因。
4.故障树分析法：通过构建故障树，对事故发生的可能性和影响进行定性和定量分析，找出可能导致事故的故障。
事故根本原因分析
处理措施：对责任 单位进行罚款、停 业整顿等处罚
相关部门：对事故 负有监管责任的部 门，如安监、环保 等
处理措施：对相关 部门进行问责、整 改等措施
THANK YOU
汇报人：
培训方式单一， 缺乏互动和实践
培训效果评估不 足，缺乏反馈和 改进
安全意识薄弱
管理层对安全问题不够重视， 没有制定有效的安全措施
员工缺乏安全意识，忽视安 全规定
安全培训不足，员工对安全 知识了解不够
安全设施不完善，存在安全 隐患
04
事故责任分析
直接责任人认定
认定依据：事故调查报告、 现场勘查记录、证人证言等
加强应急救援培训，提高应 急处理能力
建立事故报告制度，及时报 告和处理事故，总结经验教 训，防止类似事故再次发生
加强员工培训和安全教育
定期进行员工安全培训，提高员工安全意识 制定详细的安全操作规程，确保员工按照规程操作 加强员工应急处理能力培训，提高员工应对突发情况的能力 定期进行安全检查，及时发现并消除安全隐患
提高安全意识和风险防范能力
加强安全教育培训，提高员工 安全意识
定期进行安全检查，及时发现 并消除安全隐患
制定应急预案，提高应对突发 事件的能力
加强风险管理，建人的处理结果
直接责任人被追究刑事责任 直接责任人被开除公职 直接责任人被处以罚款 直接责任人被要求赔偿损失
责任单位和部门认定
事故责任单位：直接参与事故的单 位或个人
责任认定依据：法律法规、规章制 度、操作规程等
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
事故责任部门：负责事故预防、处 理和调查的部门
责任认定程序：调查、取证、分析、 认定、处理等步骤
事故WHY_TREE分析方法
RootCauseFailureAnalysisApproach 一種根本原因的分析方法
• 物理
事故原因分类
– 物料、机器
– 物理的原因通常可通过观察发现
•人
– 人员的原因通常由于失误或背离 操作标准而导致
• 系统
– 系统的原因通常由于管理系统中 某环节的故障导致
什麼是根本原因
Methodologies)
假设核实查表
• 使用下面的检查表並保留作为调查记录用
序號
假設
核實的方法
責任人 時間
結論
当假设很困难的时候
• 当你不能在会议上核实假设时可以试用以 下的方法：
– 转向WHY TREE的另一个分支 – 将假设细化，使其更容易分析核实 – 创造“如果—就”模式分析假设，直到假设可
whytreerootcausefailureanalysisapproach一種根本原因的分析方法事故原因分类人员的原因通常由于失误或背离操作标准而导致系统的原因通常由于管理系统中某环节的故障导致什麼是根本原因系統就像一棵樹看得見的故障的根本原因存在于它的根部whytreewhytree的九個步骤介绍whytree的方法搜集故障信息
– 没有“愚蠢的”问题。 – 可使用纸条来代替发言。 – 借助检查表 （如BP的事故原因表， PHA的检查
表，同类事故或工厂自制的检查表），
• 注意：只在完成一个循环的“脑力风暴”后使用。
六、核实
• 每一项假设都应核实。在没有核实前，应 用虚线框起。
• 核实的方法
– 测试- 油样分析，发动机动力测试 – 测量- 振动，超音波，红外线 – 观察 - 摄像，照相 – 实验、试验 - 统计分析 (Six Sigma
工业事故调查和根本原因分析方法
工业事故调查和根本原因分析方法工业事故是指在工业生产过程中发生的突发事件，导致人员伤亡、财产损失或环境破坏的不良后果。
为了减少类似事故的发生，保障工作人员的安全和健康，需要对事故进行全面的调查和深入的根本原因分析。
本文将介绍工业事故调查和根本原因分析的常用方法。
一、现场勘查工业事故发生后，首先要进行现场勘查。
现场勘查是指调查人员亲临现场，对事故发生地进行详细的实地观察和记录。
调查人员应仔细观察事故现场的环境、设备、残留物等，并拍摄照片、采集样品，以全面了解事故的情况。
二、证据收集在工业事故调查中，证据收集是非常重要的一步。
调查人员应收集并保留与事故相关的各种证据，如监控录像、相关文件、设备操作记录等。
这些证据将在后续的分析和判断中起到关键作用，帮助确定事故的根本原因。
三、访谈询问除了对现场进行勘查和收集证据外，调查人员还需要与相关人员进行访谈询问。
这些人员包括目击者、事故相关人员、设备维护人员等。
通过询问他们的观察和了解，可以获取更多关于事故发生前、发生时和发生后的信息，为分析事故原因提供线索。
四、事故重现在对工业事故根本原因进行分析时，重现事故过程是一种常用的方法。
通过模拟事故发生时的环境和操作情况，可以更加清晰地了解事故的发生机理，并找出其中的安全隐患和操作不当。
事故重现可以通过计算机仿真、物理模型或实地试验等方式进行。
五、逻辑树分析逻辑树分析是一种系统化的分析方法，常用于工业事故根本原因分析中。
它通过构建逻辑树图，逐步排除可能原因，最终找出导致事故的根本原因。
逻辑树分析需要调查人员具备较强的逻辑思维和案件分析能力，在构建逻辑树的过程中，需要综合考虑各种因素并建立相应的因果逻辑。
六、因果图分析因果图分析是一种常用的工业事故根本原因分析方法，通过绘制因果图，可以清晰地了解事故发生的各个环节和因素之间的关系。
因果图分析强调对事故发生的各种因素进行分类和归因，并通过分析各种因素之间的相互关系，找出导致事故发生的主要原因。
安全生产事故调查分析的主要方法有哪些
安全生产事故调查分析的主要方法有哪些安全生产事故不仅会给企业带来经济损失，还可能威胁到员工的生命安全和社会的稳定。
因此，对安全生产事故进行深入、全面的调查分析至关重要。
通过科学有效的调查分析方法，可以查明事故原因，总结经验教训，采取预防措施，避免类似事故的再次发生。
以下是一些常见的安全生产事故调查分析方法：一、现场勘查法现场勘查是事故调查的重要环节，通过对事故现场的仔细观察和勘查，可以获取大量有价值的信息。
调查人员应在第一时间到达事故现场，尽可能保持现场的原始状态。
在现场勘查中，需要注意以下几个方面：1、确定事故发生的地点和范围，绘制现场平面图，标注出重要的设备、设施、物品的位置和状态。
2、检查事故现场的环境条件，包括温度、湿度、通风情况等。
3、对事故现场的设备、工具、原材料等进行详细检查，查看是否存在损坏、故障、缺失等情况。
4、收集现场的物证，如碎片、残留物、液体等，并进行妥善保存和标记。
二、询问证人法证人的证言对于了解事故的经过和原因具有重要意义。
调查人员应及时、全面地询问与事故相关的人员，包括事故当事人、现场目击者、管理人员等。
在询问证人时，需要注意以下几点：1、创造宽松、信任的氛围，让证人能够畅所欲言。
2、采用开放性的问题引导证人讲述，避免诱导性提问。
3、对证人的陈述进行详细记录，包括时间、地点、人物、事件经过等关键信息。
4、对多个证人的证言进行对比和分析，找出一致性和矛盾之处。
三、查阅资料法查阅与事故相关的各种资料，如操作规程、工作记录、维修记录、培训记录等，可以帮助调查人员了解事故发生前的工作情况和管理状况。
这些资料可能包括：1、设备的运行记录，包括开机时间、停机时间、运行参数等。
2、员工的培训记录，了解员工是否接受过足够的安全培训。
3、安全检查记录，查看是否存在未整改的安全隐患。
4、事故应急预案和演练记录，评估企业在应对事故方面的准备情况。
四、技术分析法对于一些涉及技术问题的事故，需要运用专业的技术分析方法进行调查。
安全生产事故调查原因分析
安全生产事故调查原因分析安全生产事故调查是为了查明事故发生的原因，并采取相应措施预防类似事故再次发生。
以下是对安全生产事故调查原因进行分析的一般步骤和方法。
首先，事故调查应从搜集物证和情报资料开始。
这包括现场勘查、事故报告和记录等。
通过对现场的照片和视频、事故报告和记录的分析，可以了解事故发生前的情况和过程，为后续的原因分析提供依据。
第二，事故调查应重点探究直接原因和根本原因。
直接原因是指导致事故发生的直接因素，比如设备故障、操作失误等。
根本原因则是导致直接原因存在的潜在因素，比如管理不力、缺乏培训等。
通过分析直接原因和根本原因，可以揭示事故的全貌和深层次原因。
第三，事故调查要进行科学研判。
可以采用事故树分析、故障树分析等方法，对事故发生的可能性、连锁反应等进行模拟和推演。
通过这些方法，可以找出事故发生的关键环节、环节之间的联系，并预测未来类似事故的可能性。
第四，事故调查要注重追求客观真相。
调查人员应保持中立公正的态度，严格按照案发现场和相关证据进行分析和推理。
如果有争议或不清楚的地方，可以采取现场重现、证人询问等方法获取更多信息。
最后，通过以上步骤和方法进行分析后，应对调查结果进行总结和归纳，提出相应的改进措施和建议。
这些措施和建议应尽量具有可操作性和实际指导性，以便于在实际工作中得到有效实施。
总之，安全生产事故调查的目的是为了查明事故的原因，从而采取相应措施预防类似事故再次发生。
调查人员在进行原因分析时，应始终保持客观公正的态度，依据科学方法和相关专业知识进行分析和研判，最终提出可操作性的改进措施和建议。
这样才能真正起到预防事故的作用，确保生产过程的安全和可持续发展。
(字数限制无法继续写出1500字，以下是关于安全生产事故调查原因分析的一些补充内容)在安全生产事故调查过程中，理解和分析事故原因是至关重要的。
以下是一些常见的事故原因分析方法，可以用于深入了解事故背后的问题。
1. 鱼骨图法：鱼骨图法也被称为Ishikawa图或鱼骨图，它可以帮助识别和分类引发事故的不同原因。
事故原因分析怎样写
事故原因分析怎样写引言事故原因分析是一种系统、全面地解剖和研究事故发生的根本原因和机制的方法。
它不仅具有重要的理论意义，而且对于避免事故的再次发生、改善安全管理和提高生产效益具有实际指导作用。
本文将介绍事故原因分析的基本方法和步骤，以及如何编写一份具体且详细的事故原因分析报告。
事故原因分析的基本方法事故原因分析可以采用多种方法，如鱼骨图法、事件树分析法、故障树分析法等。
其中，鱼骨图法是最常用的一种方法，它通过对可能导致事故发生的各种因素进行分类和归纳，找出事故发生的根本原因。
鱼骨图法又称为“因果图法”，它将导致事故发生的因素分为六个方面，即人员、设备、材料、方法、环境和管理，然后再根据具体情况进行细分。
通过对每个因素的深入分析，可以找到导致事故发生的具体原因。
事故原因分析的步骤步骤1：收集事故相关信息在进行事故原因分析之前，第一步是收集与事故相关的全部信息。
这包括事件发生的时间、地点、涉及的人员和设备、事故过程的详细描述等。
收集到的信息应尽可能具体和全面，以便后续分析。
步骤2：进行初步调查在收集到事故信息后，需要进行初步调查，以了解事故发生的过程和影响。
这包括对事故现场的勘察、相关人员的询问和证据的收集等。
初步调查的目的是获取更多的信息和线索，为后续分析提供参考。
步骤3：分析事故原因在进行事故原因分析时，可以采用鱼骨图法进行分类和归纳。
首先，将导致事故的各个因素进行分组，并将其细分为更具体的子因素。
然后，对每个子因素进行深入的分析，找出可能导致事故的具体原因。
步骤4：确定事故发生的根本原因在分析事故原因时，需要逐层深入，直到找到导致事故发生的根本原因。
这是事故原因分析的核心步骤，也是最关键的一步。
通过找出根本原因，可以有针对性地采取措施，避免类似的事故再次发生。
步骤5：编写事故原因分析报告在完成事故原因分析后，需要将分析结果整理并编写成报告。
报告应包括事故的基本信息、分析过程和结果、根本原因的确定以及相应的建议和措施。
事故调查与原因分析
事故调查与原因分析在我们的生活和工作中，事故时有发生。
无论是交通事故、生产事故、环境事故还是其他各类意外事件，它们不仅会给人们带来身体和财产上的损失，还可能对社会和环境造成长期的影响。
因此，对事故进行深入的调查和准确的原因分析至关重要。
这不仅有助于找出导致事故发生的直接和间接因素，为追究责任提供依据，更重要的是能够从中吸取教训，采取措施防止类似事故的再次发生。
事故调查是一个系统性的过程，需要遵循一定的程序和方法。
首先，在事故发生后，应尽快到达现场，保护现场的原始状态。
这对于后续的调查至关重要，因为现场的痕迹、物品和环境等信息能够提供关键的线索。
调查人员需要收集各种证据，包括物证、书证、证人证言等。
物证可能包括损坏的设备、残留的物质、车辆残骸等；书证则可能包括操作规程、维修记录、工作日志等；证人证言则来自于事故的当事人、目击者以及相关工作人员。
在收集证据的过程中，调查人员需要保持客观、公正的态度，不带有任何先入为主的观点。
同时，要对证据进行详细的记录和整理，确保其完整性和准确性。
除了收集证据，对事故相关人员的询问也是调查的重要环节。
通过与当事人、目击者和相关管理人员的交流，了解事故发生的经过、当时的情况以及相关人员的操作和反应等。
在完成证据收集和人员询问后，就进入到原因分析阶段。
事故的原因通常可以分为直接原因和间接原因。
直接原因是指直接导致事故发生的因素，往往比较明显和直观。
例如，在交通事故中，驾驶员的超速行驶、违规超车等行为就是直接原因；在生产事故中，设备的故障、操作失误等也属于直接原因。
然而，仅仅找出直接原因是不够的，还需要深入分析间接原因。
间接原因是导致直接原因产生的潜在因素，通常包括管理不善、培训不足、安全制度不健全、工作环境不良等。
以一起工厂火灾事故为例，直接原因可能是电气短路引发的火花点燃了易燃物，但间接原因可能是工厂对电气设备的维护保养不到位、员工缺乏消防安全培训、安全检查制度执行不严格等。
事故调查与根源分析
事故调查与根源分析在各行各业中，事故都是不可避免的，如火灾、交通事故、工业事故等等，这些意外事件都会给人们的生产和生活造成严重的影响。
要有效预防和减少事故的发生，首先需要了解事故的根本原因，在这里，我们将介绍事故调查与根源分析技术。
事故调查事故调查是指对发生事故的过程、原因及责任进行全面、细致、客观的调查和分析，以寻找出事故的真正原因，为制定有效的事故预防措施和消除事故隐患提供依据。
事故调查的目的1.获取事故全面、准确的信息，为查明事故原因和责任提供证据；2.帮助找出事故隐患，寻找改进设备、工具、管理等方面的途径；3.对事故的损失和影响进行评估；4.指导各方面制定改进措施，防止事故再次发生。
事故调查的方法目前，事故调查主要采用以下方法：1.事件树法：将事件进行因果关系的分析，找到导致事故发生的根本原因；2.鱼骨图法：将事故的发生因素分为人员、机器、方法、材料、环境等几个方面，通过分析这些方面找到事故的原因；3.5W2H法：通过问答式的形式，分析事故发生时的情况，找出事故的原因和责任；4.事件影响评价法：通过对事故影响的评价，找出事故的损失和影响，为事故预防和改进提供依据。
在实际应用中，根据不同的情况，可以采用上述方法的组合。
根源分析根源分析（RCA）是一种动态的、综合的、系统性的、参与性的分析方法，旨在找出问题的根源。
具体的说，它能够帮助制定者识别导致问题发生的根源并采取措施，以减少或消除问题的可能性。
根源分析的目的1.找出导致问题发生的根本原因，避免出现类似的问题；2.提高组织的运作效率，减少不必要的浪费；3.改进产品或过程，提高产品质量和客户满意度。
根源分析的步骤1.收集数据：通过收集数据，了解问题的发生情况，包括什么，以及在什么情况下发生；2.确定问题：对问题进行清晰的描述，同时把它放入更广泛的上下文中，以帮助确定可能的根源；3.根本原因分析：通过问答的方式，不断深挖问题的本质，找到可能的根本原因；4.提出方案：根据根源分析的结果，提出明确的实施方案；5.实施方案：将方案转化为行动，落实到实际操作中；6.监测效果：通过对项目效果监测，验证问题是否得到根治。
事故调查与根源分析
事故调查与根源分析事故调查包括对事故现场的勘察、现场证据的收集、目击者的询问等一系列措施。
事故调查主要目的是了解事故的发生过程、调查对象以及导致事故发生的原因等。
在进行事故调查时，应当尽可能的收集各方面的资料和证据，包括事故过程、事故现场的痕迹、相关人员的口述等，以便对事故进行准确的分析和判断。
而根源分析是指对事故背后的原因进行深入研究和分析，并找出导致事故发生的根本原因。
根源分析常用的方法主要包括鱼骨图、故事线分析、五为分析法等。
通过这些方法可以对事故的各个环节进行全面的分析，从而找出导致事故发生的原因。
事故调查与根源分析的意义在于可以通过对事故的全面了解和分析，找出事故的根本原因，进一步改进与提高工作环境与流程，从而避免类似事故的再次发生。
此外，事故调查与根源分析还可以为事故责任的划分提供参考依据，为事故赔偿和纠纷解决提供证据支持。
在进行事故调查与根源分析时，应当注意以下几点。
首先，要确保调查的客观性和公正性，不偏袒任何一方，不能被任何利益所左右。
其次，要尽可能全面地收集事故相关的数据和证据，不遗漏任何细节。
第三，要进行多方面的分析，综合运用各种分析方法，尽可能找出所有可能的根本原因。
最后，要建立健全的事故调查和根源分析机制，形成长效机制，以便提前发现和预防事故的发生。
总而言之，事故调查与根源分析是保证工作安全、提高工作效率的重要手段。
只有通过对事故的深入分析与调查，才能找出真正的问题所在，从而有针对性地进行问题的解决与改进。
因此，在工作中应当高度重视事故调查与根源分析的工作，建立健全的机制与制度，以提高工作的质量和效率。
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Where?
什么What?
谁Who?
What?
为什么Why?
怎么样How?
Who? Why? How?
案例分析 Case Study
• 0820 Roll-over Accident
找证人谈话
提问类型 开放式
5WH •谁？ Who •发生了什么？What
封闭式
是不是？ 是吗？ 你肯定吗？
•何时？When
•
对涉及事故人员的人文关怀
调查中的不良现象
•
• •
不鼓励开放式沟通
没有合作气氛 鼓励曲解信息
•
• • • •
促成掩盖事实
促使员工明哲保身 重点放在人上 调查偏离系统性的问题 不消除体系的缺陷
事故调查的好处
• 找到管理体系的问题 • 提出整改和预防措施 • 分享经验教训
• 避免类似事故的重复发生
政府/执法机构组织的调查
叉车司机王xx
门卫说Jimmy告诉他, 领班让 Billy 去做的。
拼制时间顺序图
使用白板或壁挂纸
在图的底部划条临时的时间线 找出事件和状况的总体顺序
五月一日
8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00
五月二日
8:00 12:00 16:00 20:00
拼图
状况积木 事件积木
面谈管理
预备的宽泛 开放式问题 第一次描述
不要打断, 记录几个要点, 使用证人自己的用词 重复要点以： •确认记录准确 & •事件的时间顺序 使用5WH 按漏斗法进行
重复
主面谈人提细节问题
副面谈人提细节问题 伏笔 结束
副面谈人也有问题
为以下话题打下伏笔 以正确的方式结束谈话
有了原始信息以后 、、、
•何地？Where
……
•怎么发生的？How
面谈技巧 - 漏斗法
宽泛的开放式问题 引出几个较小的节 在家 开车去上班 到达工厂 回家
具体的开放式问题
针对描述中特定的方面
5WH 用来深究描述中的 细节
封闭式问题
伏笔 伏笔 每节重复 这一过程 伏笔 每节重复 这一过程
封闭式问题
用于澄清问题
每节重复 这一过程
分析阶段
确定关键因素 找出直接原因 找出系统原因
分析和解释 找出直接原因和系统原因 提出整改措施
整改阶段
编写报告
编写报告 提出整改建议 分享信息和教训
事故调查 流程图
分享关键教训 实施整改措施 跟进整改情况
准备阶段
•确定目的 •制定调查程序 •选定并培训调查人员 •准备调查工具包
调查中我们要找什么？
积木
• 积木是调查收集到的一些分散的证据。
• 把观察资料和信息转化成共同的格式
• 表示事件和状况
• 可以是事实也可以是推测 • 详细程度可以不同 • 表示小组的总结或结论 • 利用积木来直观显示证据是否相互印证。
好积木的特征
• 一个证据项是一块积木 • 重点在事实 • 可以包括假定，但必须明确标记出来 • 具体
Emergency notification Crisis response requirement Keep original evidence Overview Closest to the scene Sketch of scene Photo •Overview •Details of undestroyed scene
目的：
•
• •
确定原因，
确定是否违法 确定责任人，
•
提出处理意见和改善建议
中国的“四不放过”原则： • • • • 事故原因未查明不放过、 责任人未处理不放过、 整改措施未落实不放过、 有关人员未受到教育不放过
BP的历程
对于事故责任和责任人的态度
Blame – No Blame – Justify 追究责任 - 不追究责任- 公平
事故调查
根本原因分析方法简介
内容
•事故调查的基本观念
•收集信息 •综合原因表CLC
•提出改进措施
安全管理三要素
S ES
设 施
OC
AN PL
度
PR
T
制
人 PEOPLE
BP的历程
BP离岗工伤事故的频率 (DAFWCF)
1.6
1.4
HSE管理体系 谁主管谁负责， （业绩合同）
1.2
1.0
0.8
0.6
事实
什么是事实?
能感知的东西
证据的来源
人员
设备
位置
文件
事故现场调查
观察 保全证据 证据收集
耐心、由外到里 什么证据可能丢失
照相、录像、现场草图，
原始记录
记录完成事项
谁做了什么，为什么做？ 列出有关人员的清单
确定相关人员
现场的勘查
When - ASAP
何时When? 何地Where?
• • • • • • •
0.4
ASA
0.2
0
87
89
91
93
95
97
99
2001
2003
2005
事故起因模型
事故
接触
直接原因
根本原因 (系统原因)
安全管理体系的缺陷
什么是事故调查?
系统地去:
1. 找出事实 2. 确定原因 3. 制定整改措施
调查中容易出现的问题
• 停留在直接原因上，不去找根本原因 • 存在挑毛病的心态 • 没考虑到业务/员工的需要
可以是一个事件或一种情况
是影响事件进程的消极事件或我们不希望出现的状况
• 对事故有重大影响
• 如果消除, 就可能防止事故的发生或降低事故
的严重程度
拼图
状况积木 事件积木
积木
积木
积木
积木
积木
积木
非关键因素
积木
关键起因
积木
非关键因素
积木
关键起因
积木
非关键因素
原因分析
积木
积木
积木
积木
积木
积木 积木
五月二日
积木
积木
五月一日
积木
8:00
12:00 16:00
20:00
24:00 4:00
8:00 12:00
16:00
20:00
事件顺序图的优点
• 把证据组织起来
• 指导调查
• 便于事件顺序的更新
• 便于找出关键起因 • 简化事故调查报告的组织和准备
关键起因 (Critical Factor)
根本原因分析方法
事故调查的阶段
准备阶段
准备 实施
确定目的 选定培训调查人员 制定调查步骤 准备调查工具
初步计划
回顾调查方法以便 持续改进
建立调查组
事故
实施阶段
通知 保全现场证据
收到通知 召集调查组 指定调查计划 收集证据 研究追加证据
保全证据
找证人谈话
遵循4P方法 初步建立信息图
研究 分析
整改
研究阶段 审查文件资料 进行测试或重演
• 包含事件的时间，发生地点
• 证据来源 • 与调查有关
积木
编号 地点
事件开始时间 来源
人物 / 参数 + 动词 + 描述!
备注: 事件持续时间等
积木
编号 #12 仓库 104
Байду номын сангаас
5月1日 晚上11:05 乙xx 机械师
甲xx 对叉车进行了 一次使用前检查
备注: 叉车有问题并停止使用。
积木
日期: 5月2日