20例非体外循环下冠状动脉搭桥术麻醉管理论文
冠状动脉搭桥术论文非体外循环论文：非体外循环下冠状动脉搭桥术的手术配合
冠状动脉搭桥术论文非体外循环论文：非体外循环下冠状动脉搭桥术的手术配合【摘要】目的探讨非体外循环冠状动脉搭桥的手术配合，为更好地配合冠脉搭桥手术提供依据。
方法我院自2009年来，在非体外循环即心脏不停跳下行多支冠状动脉搭桥术共21例,术中充分利用心脏固定器和co2吹管，使局部心脏跳动处于相对静止和冠状动脉处于无血状态，利于血管吻合。
结果21例冠状动脉搭桥术均获成功,无一例死亡,术后2周均痊愈出院。
结论护士了解病人、熟悉手术步骤,配合技术娴熟,严格无菌观念，有利于手术的顺利进行。
【关键词】冠状动脉搭桥术非体外循环手术配合非体外循环下冠状动脉搭桥术，是外科医生在跳动的，无体外循环支持的心脏上完成多支血管的旁路移植，避免了体外循环给人体造成的不良影响及相关并发症和降低医疗费用等诸多优点，降低了围手术期的死亡率。
我院2009至2011年在非体外循环下行多支冠状动脉搭桥术共21例，手术顺利。
1 临床资料与方法1.1 临床资料本组21例，男13例，女8例，年龄58-76岁。
冠状动脉造影多数显示为多支冠状动脉病变。
搭桥数1-5支，均采用自体左乳内动脉及大隐静脉行搭桥术。
1.2 手术方法手术采用静脉复合全身麻醉，同时做好体外循环下常规冠状动脉搭桥术准备。
患者取仰卧位，经胸骨正中切口入路，通过取左乳内动脉，大隐静脉为旁路移植血管，术中充分利用心脏固定器和co2吹管，使局部心脏跳动处于相对静止和冠状动脉处于无血状态，在升主动脉与冠状动脉远端做主动脉与冠状动脉的搭桥，从而使心肌恢复血供，改善心肌缺氧缺血状态。
2 结果本组21例冠心病患者每例搭桥1-5支，均采用左乳内动脉+大隐静脉搭桥。
手术时间4小时左右。
术后无感染，无一例死亡。
2周后顺利康复出院。
3 手术配合3.1 术前访视手术前1个月，巡回护士到病房做术前访视，通过介绍手术室环境、接送流程及手术前的注意事项做好术前宣教和心理安慰，以解除患者焦虑恐惧心理。
3.2 仪器准备高频电刀、除颤仪、血液回收机、吸引器装置、act机、体外循环机（备用），认真做好各项仪器的检查，以免发生意外。
非体外循环下冠状动脉搭桥手术
“Off-pump”coronary artery bypass grafting
Ji Shangyi Ji Lequn Shen Zonglin
（Department of Surgery, Shenzhen City Sun Yat-sen Cardiovascular Hospital, Shenzhen 518001）
【Key words】 CABG Off-pump Stabilizer
由于创伤小、痛苦少、恢复快、费用低和手术风险低等优点，非体外循环下冠状动脉搭桥手术(off-pump coronary artery bypass, OPCAB)在国外已重新引起更多心脏外科医生的兴趣，并在不少医学中心广泛开展［1～6］。近年来，我国各大医院也相继应用于临床［7，8］，本院近五个月来采用该方法对8例病人行冠状动脉搭桥手术均获得成功，效果满意。
【Abstract】 Objective To try and inquire into the “off-pump” coronary artery bypass grafting (OPCAB) techniques applicability and safety. Methods 8 off-pump beating heart operations were performed at our hospital successfully with the Medtronic Octopusil stabilizer. 13 grafts (average 1.44 grafts per patient) have been done in which 9 left anterior descending arteries (LAD), three diagonal arteries (DIA) and one right coronary artery (RCA). Results All the 8 patients had very smooth postoperative procedure and discharged at 12 to 15 days after the operation. The intensive care unit stay only one or two days which is much shorter than the usually way. Cardiac output increased from (3.5±0.3) L/min. Preoperation to (5.2±1.2) L/min. Postoperation. Cardiac index increased from (2.0±0.3) L/(min.m2). Preoperation to (3.1±0.7) L/(min.m2). Postoperation.Conclusion The 8 cases results suggest that the OPCAB is a safe, applicable, minimally invasive, less risk, and sample technique. It fits the need for the aged low ejection fraction, high risk patient. The technique is also cost effective.
非体外循环冠状动脉搭桥术的麻醉管理
近些 年来 ， 体 外 循 环 下 冠 状 动 脉 搭 桥 术 （ Ｐ Ａ Ｇ） 非 Ｏ Ｃ Ｂ 愈
［ ］ 安 刚 ．婴 幼 儿 麻 醉 学 ［ ．北 京 ： 民卫 生 出 版 社 ，０ ２５ ４ ２ Ｍ］ 人 ２ ０ ：７ ［ ］ 徐启 明 ．临 床 麻 醉 学 ［ ．２版 ．北 京 ： 民卫 生 出 版 社 ，０ ５： ３ Ｍ］ 人 ２０
问题 。 因４ Ｊ 皮 肤 薄 ， 下 组 织 少 ， 表 ，Ｌ 皮 体
１９ ８３ ９ ７： ４
小 儿 骶 骨 是 软 骨 ， 完 全 骨 化 。所 以 穿 刺 时 操 作 应 轻 柔 ， 未 以免 进 针 过 深 或 穿 过 骶 骨 ， 起 并 发 症 。 另外 ， 儿 骶 管 内蛛 引 小 网膜 囊 位 置 较 低 ， 穿 刺 过 深 ， 有 误 入 蛛 网膜 下 腔 造 成 全 脊 如 易
麻 的可 能 ， 以应 提 高 警 惕 Ｌ 。ｆ Ｊ 骶 管 短 （ ～５ｎ ， 管 所 ｌ Ｌ ３ ］ ， １ ｌ ｍ） 骶
［ ］ 陈浩 铭 ， 丽 蓓 ．小 儿 硬 膜外 阻 滞 １３例 临 床 分析 ［ ］ ５ 张 ６ Ｊ ．临床 麻 醉 学 杂 志 ，９５，１ １ ：１ １９ １ （ ）４ ［ 稿 １ ］ ２１ ０ 收 ３期 ０ ０— ｌ一１ ５
非 体 外循 环 冠状 动 脉 搭桥 术 的麻 醉 管 理
张孝华 ， 莫 耀 ， 陈 红 ， 陈小琴 ， 恒 叶 ， 晓 宁 蔡 赖
（ 东省茂 名 市 中医院 ， 东 茂名 ５ ５ ０ ） 广 广 ２ ０ ０
［ 要 ］ 目的 摘 探 讨 非 体 外 循 环 下 冠 状 动 脉 搭 桥 术 患 者 围 术 期 的麻 醉 管 理 。 方 法 择 期 非 体 外 循 环 下 行 冠 状
非体外循环下冠状动脉搭桥术的麻醉管理
非体外循环下冠状动脉搭桥术的麻醉管理目的分析非体外循环下冠状动脉搭桥术OPCABG血流动力学的变化,探讨OPCABG的麻醉管理。
方法择期行OPCABG的冠心病患者120例,年龄48~76岁,射血分数平均(0.53±0.32),术前放置漂浮导管,监测血液动力学变化,分别在开胸前(T0)、吻合前降支(T1)、吻合回旋支(T2)、吻合对角支(T3)、吻合右冠状动脉(T4)、心脏恢复原位置后(T5)分别记录MAP、HR、CVP、PCWP、CI、CO、SvO2、SVRI、PVRI、LVSWI、RVSWI。
结果吻合前降支时CI、LVSWI下降,PVRI增高,SvO2正常。
吻合回旋支、对角支、右冠状动脉时,CI、CO、LVSWI、RVSWI、SvO2明显下降(P＜0.01),而HR、CVP、PCWP、PVRI增高(P＜0.05)。
结论术者翻动心脏可导致明显血流动力学变化,动作要轻,采取必要的心血管功能支持,避免发生严重低血压和心率失常。
【Abstract】Objective To analyze the non-pump coronary artery bypass grafting OPCABG hemodynamics,anesthetic management of OPCABG.Methods Elective OPCABG 120patients with coronary heart disease,aged 48~76years,mean ejection fractio(0.53±0.32),preoperative catheter placed to monitor hemodynamic changes were in the open chest(T0),left anterior descending arteryanastomosis(T1),circumflex artery anastomosis(T2),diagonal branchanastomosis(T3),right coronary artery anastomosis(T4),heart restore the originallocation(T5)were recordedMAP,HR,CVP,PCWP,CI,CO,SvO2,SVRI,PVRI,LVSWI,RVSWI.Results When leftanterior descending artery anastomosis CI,LVSWI down,PVRI increased,SvO 2 was normal.Consistent with circumflex,diagonal branch,right coronary artery when,CI,CO,LVSWI,RVSWI,SvO 2 significantly decreased(P＜0.01),and HR,CVP,PCWP,PVRI increased(P＜0.05).Conclusion Heart patients who flip can lead to significant hemodynamic changes,action should be light,take the necessary support cardiovascular function,to avoid serious hypotension and cardiac arrhythmias.【Key words】Off-pump;Coronary artery bypass grafting; Hemodynamics非体外循环下冠状动脉搭桥术(OPCABG)虽免除了体外循环对机体的损伤,并发症少,恢复快术[1],但由于心脏不停跳,术中手术操作、心脏位置的变动、心脏固定器对心脏的压迫及冠状动脉血流的暂时阻断等均可引起明显的血流动力学波动,导致心肌缺血和损伤。
非体外循环下冠状动脉搭桥手术的麻醉处理
非体外循环下冠状动脉搭桥手术的麻醉处理山东省千佛山医院麻醉科（250014）赵蔚毕严斌随着氧合器和心脏停跳技术成功运用于心脏手术，体外循环在冠脉搭桥手术中的应用日趋广泛。
体外循环为手术医师提供了一个稳定而无血的术野。
但是，体外循环也同时存在明显的对终末组织和器官的临床或亚临床损害，而冠心病病人多并发高血压病、动脉疾病和糖尿病等，这对于这些患者来说非常重要。
新的研究显示在高危患者中心脏不停跳冠状动脉搭桥术能降低一半的死亡率。
OPCAB 的目的是不降低治疗效果、避免体外循环的不良反应及并发症，缩短手术与康复时间，降低总体医疗费用。
随着手术操作技巧的进步和心脏稳定拉钩的发展，非体外循环下冠脉搭桥手术（OPCAB）已成为成型术式。
一体外循环体外循环可导致全身炎性反应，凝血系统障碍以及神经系统并发症。
体外循环管道的生物不相容性导致了全身炎性反应。
血液中液体和细胞成分的激活最终导致全身组织细胞膜的损害。
另外，血小板功能异常，纤维蛋白降解加速，以及凝血因子的消耗导致了凝血功能障碍。
体外循环下的血流同样是非生理性的。
目前的病理生理研究着重体现在体外循环与全身炎症反应综合征（SIRS）上。
研究发现[1]老年冠心病人，其血清IL-2较同龄正常人低，可能是病程中缺血缺氧、疼痛等刺激使巨噬细胞合成前列腺素E增多，抑制了IL-2生成；还与老年人T淋巴细胞功能缺陷对有丝分裂原反应下降有关[2]。
同时CPB可使多种非活化的细胞激活，参予炎症反应。
CPB中血液中的血小板含量明显降低，加上异物的刺激、血小板表面肾上腺能α2受体的数目明显减少，导致血小板功能下降。
缺血-再灌注损伤是缺血组织在恢复血流灌注后会导致进一步的组织损伤和功能障碍。
缺血状态下，冠状动、静脉的内皮细胞表达可以和白细胞表面CD11a/CD18结合的粘附因子ICAMI/ECAM-1。
再灌注引起毛细血管内皮细胞肿胀加重，管腔变窄，甚至阻塞。
同时，白细胞和血小板聚集，释放炎症活性物质，使细胞内线粒体、内质网死亡。
非体外循环下冠脉搭桥术麻醉管理论文
非体外循环下冠脉搭桥术的麻醉管理【中图分类号】r473.6【文献标识码】a【文章编号】1672-3783(2012)03-0141-01近年来随着冠脉搭桥手术辅助器械的应用和外科搭桥手术技术的改进提高，非体外循环下冠脉搭桥术已经成为我国冠状动脉搭桥术的主要手术方式。
我院自2005年8月-2011年9月共完成非体外循环下冠脉搭桥手术156例，现将麻醉体会报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料：本组156例，男性107例，女性47例。
年龄38～81岁，体重47～89kg。
asaⅱ级36例，ⅲ级108例，ⅳ级12例。
合并高血压95例，糖尿病57例，心律失常38例。
冠脉手术搭桥5支5例，4支57例，3支78例，2支13例，1支3例。
1.2 麻醉方法：所有患者β-受体阻断药和硝酸酯类药维持至术晨，以减少血液动力学的波动，防止由于突然停药而引起的高血压和冠状动脉缺血加重。
术前晚口服舒乐安定2.5mg,雷尼替丁0.15g，术晨麻醉前30min肌注吗啡5～10mg,东莨菪碱0.3mg。
患者入手术室后即面罩吸氧，监测ecg、spo2和无创血压，建立外周静脉通路，局麻下行桡动脉穿刺连续监测桡动脉压、并行动脉血气分析和血常规及血电解质测定，行颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压。
微泵输注硝酸甘油0.5μg/(kg·min),保持冠脉扩张，合并心功能不全者微泵输注多巴胺2μg～5μg/(kg·min),血钾低于4.0mmol/l者以门冬氨酸钾镁（潘南金）50ml加入含0.3%氯化钾的生理盐水450ml中静脉滴注补充电解质，血hb110g/l，保证血液的携氧能力，提高患者的手术耐受力；维持酸碱平衡，既要避免代谢性酸中毒增加心肌耗氧，要有避免过度通气的呼吸性碱中毒致冠状动脉痉挛；纠正电解质紊乱，尤其是血钾离子水平，心律失常是心脏手术常见并发症，与血钾、镁离子浓度密切相关，血钾低于3mmol/l时，发生心律失常概率达70%以上，血钾升到4mmol/l，心律失常概率降到40%，血钾升到5mmol/l，心律失常概率在5%以下[3]。
非体外循环下冠状动脉搭桥术的麻醉_李宪营
文章编号:1005-8982(2003)24-0142-02非体外循环下冠状动脉搭桥术的麻醉李宪营,张社会,张点红,李振伟(河南漯河市第一人民医院麻醉科,河南漯河462000)关键词: 非体外循环;冠脉搭桥术;麻醉中图分类号: R654.2 文献标识码: D 非体外循环下冠脉搭桥术(OPCAB )避免了体外循环对机体的生理干扰,术中失血少,术后并发症少,恢复快,费用低,成为近年来冠心病外科治疗的热点[1]。
我院2002年1～8月共完成OPCAB 12例,效果满意。
现将麻醉中的一些体会总结如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组12例病人,均为男性,年龄40～56岁,体重56～85kg 。
病程4月～5年,心功能Ⅱ～Ⅲ级9例,Ⅲ～Ⅳ级3例。
劳累性心绞痛8例,不稳定性心绞痛4例。
合并高血压6例,有心梗史3例,心衰2例。
EF40%～60%10例,40%～30%2例。
冠脉造影结果:左前降支狭窄2例。
左前降支,左回旋支狭窄6例。
左前降支,左回旋支,右冠支狭窄4例。
术前血红蛋白12.8%～13.8g %,血压控制在140～160/70～90mmHg ,心率70～90bpm 。
全部病例均在全麻常温下行OPCAB ,完成单支搭桥2例,2支搭桥6例,3支搭桥4例。
单支搭桥采用左内乳动脉,多支搭桥采用左内乳动脉和大隐静脉。
1.2 麻醉方法与处理术前晚肌注安定10mg 让病人安静入睡。
术前用药吗啡10mg ,东莨菪碱0.3mg ,安定10mg 。
入室病人处于嗜睡状态,消除焦虑紧张情绪。
面罩给氧,监ECG ,BP 和SPO 2。
局麻下完成左桡动脉穿刺。
先在上肢建立一条静脉通路,开始麻醉诱导:咪唑安定2.5～5.0mg ,呼之不应时,仙林8mg ,芬太尼0.2～0.3mg ,导尿留置尿管,3min 后司可林100mg ,利多卡因50mg ,气管插管后行颈内静脉穿刺放置三腔中心静脉导管,建立静脉通路和监测CVP 。
麻醉维持:芬太尼10～20μg /kg ,吸入0.5%～收稿日期:2003-03-091.5%氨氟醚,间断追加仙林维持肌肉松弛。
非体外循环下冠脉搭桥手术的麻醉
中外医疗 CH IN A F OR EI G N ME DI C AL T R EA TM EN T 临 床 医 学非体外循环下冠脉搭桥手术可避免或减少体外循环损伤和再灌注损伤,减轻对患者的生理干扰和紊乱,术后并发症少,恢复快,减少住院时间等,但术中控制患者的血流动力学的稳定和麻醉的平稳非常重要。
现将我院自2005年10月至2010年10月完成的87例非体外循环下冠脉搭桥手术的麻醉总结如下。
1 资料与方法1．1 一般资料87例OPCAB手术病人,男性54例,女性33例,年龄42～72岁,体重55～95kg,术前合并糖尿病者18例,高血压28例,慢支肺气肿7例,脑梗死3例,术前有心绞痛病史者23例。
冠状动脉造影示2支病变31例,三支病变38例,4支病变18例,左室射血分数45%～67%,心功能1～2级40例,3级29例,4级8例。
1．2 麻醉方法术前用药:术前30min肌肉注射吗啡10～15mg,东莨菪碱0.3 mg。
入手术室后常规面罩吸氧,监测BP、ECG、SPO2、BIS。
在局麻下行挠动脉穿刺置管监测MAP。
麻醉诱导:以依托咪酯0.1～0.3mg/kg,顺式苯磺酸阿曲库胺0.15～0.2mg/kg,舒芬太尼1～2ug/kg,用纤维可视喉镜行气管内插管。
插管成功后接呼吸机,于右侧行颈内静脉穿刺置管监测CV P。
麻醉维持以丙泊酚2～5mg/k g/h,顺式苯磺酸阿曲库胺0.1mg/kg/h持续静脉泵注,间断追加舒芬太尼、咪达唑仑,术中监测MAP、CVP、ECG、SPO2、BIS、呼末CO2、体温、定时测定血气分析、电解质、血糖。
硝酸甘油0.2～3uk/kg/min,持续静脉泵注。
术中打开心包后给予利多卡因1mg/kg,静脉注射,术中低血压时采用多巴胺2～5uk/kg/min静脉泵注。
术中维持血压在90～120/50～80mmHg,心率50～70次/min,BIS值40～65之间。
术中补液以平衡液、6%羟乙基淀粉注射液、血浆或去白红细胞为主,维持C V P在8～12cm H O2。
非体外循环下冠状动脉搭桥术的麻醉处理_鲁开智
宫产终止妊娠应 为有 效治疗 方法 , 但 不排除 剖宫 产术 后 24 小时内应对妊高征产妇尿 F PA 变化进 行动态观察 。 尿 FPA 监测法具有标本收集 、储存 、检测方便 , 方法灵敏度高 、无创 ,
易于围产期孕产妇接受等优点 。
参考文献
1 Saleh A A , Bottoms A F , F arag A , et al .M arkers for endothelial injury , clottng and platelet activation in preeclamysia . A rch Gy necol Obstet , 1992 , 251:105.
讨论
冠心病病人的麻醉原则在于维持氧供与氧耗 间的平衡 。 由于冠心病病人心肌 缺血明 显 , 心 脏的代 偿能 力减低 , 加 上 非体外循环 CABG 需在持续 跳动的 心脏表 面进行 冠状动 脉 与移植血管的吻合 , 术中还 需对心 脏做必 要的 翻动和 抬起 。 麻醉的关键在于减弱 心脏跳 动幅度 , 减缓 心率 , 维持 低氧 消 耗和血流动力学平稳 , 利于 手术者 操作 ;同时 应维持 好血 压 以保持冠脉血流灌注 , 避免发生心肌缺氧 。 我们采用硝酸 甘 油连续泵注 , 恰 当应用 尼卡 地平 和艾 司洛 尔 , 控制 BP 90 ～ 100/ 50 ～ 60mmHg , HR 50 ～ 70 次/ 分 。 如 发生 血压下 降 , 采 用小剂量去氧肾上腺 素静注 , 维持 血压的 相对 稳定 , 并反 射 性减慢心率 。 尼卡地平是短效钙通道阻滞药 , 能扩张冠状 血 管并有抗冠状动脉痉挛作用 , 对心肌的抑制作用轻微[ 1] 。 艾 司洛尔 是超短 效 β1 受 体阻滞 药 , 对 缓解心 肌缺血 很有效 并 能改善心肌舒张功能 。 我们体 会冠心 病病人 均能较 好的 耐 受此两种药物 , 在维持好血 流动力 学的同 时 , 要有完 善的 监 测并做好体外循环的准备 。
非体外循环下冠状动脉搭桥手术的麻醉管理
Ｃ Ｂ 的麻醉及 围术期管理 。方法 Ａ Ｇ）
静脉和吸入复合全麻 ， 维持足 够麻 醉深度 ， 中应用去氧 肾上腺素 、 术 间羟胺调 控血压 ， 酸甘 油扩冠 ， 硝 多巴胺辅 助循 环， 阿托品、 司洛 尔控制心率 ， 艾 保持血流动力学平稳。 结果 苏醒时间（，±０ ） ， ３ ５ ． ｈ 拔除 气管导管时间（０３ ．） ， ８ １．±２２ ｈ 本组病例均无麻 醉意外及手术死亡。 结论 术前准备充
参 考 文献
１ Ｈａ ｋ － ｉｅ Ｐ， ｒ ｉ ｒ ｋｉ Ｓ ｒ ｎ Ｋｕ ｋ Ｔ． Ａ ｎ ｔ ｎ ａ ｉ ｗｉ ｅ ｎａｙ ｉ ｏ ｄ ａ ｌｓｓ ｆ ａ ａ ａ ｃ ｐｉ ｏ ｌｐ ｒ ｓ ｏ ｃ
５ 赵红 ， 牛菊敏 ， 玉林 ， 妇科腹腔镜 手术 ｌ ６ 史 等． ０例临床分析 ｆ． ５ Ｊ中 】
Ａｎ ｓ ｈ ｔ ｎ ｇ ｍ ｅ ｔｏ ｆ－ ｕ ｅ ｔ ｅｉ ｍａ ａ ｅ ｎ ｆｏ ｐ ｍｐ ｃ ｒ ｎ ｒ ｒ ｅ ｙ ｂ ｐ ｓ ｒ ｆ ｎ ｃ ｏ ｏ ａ ｙａ ｔｒ ｙ ａ ｓｇ ａｔ ｇ ｉ
Ｚ ａ ｇＫ ｎ ｕｎＣ ｅ ｏｇ ｕ， ｕａｇＷｅｂ ， １ ｈ ｆｒｔ ｅｐｅ ｈｓｉｌｆＺ ａｑｎ ， ｈ ｏ ｉ ２ ０ １ ｈｎ ｕｑ ａ ，ｈｎＹ ｎ ｈ ｉ ｙｎ ｎ ｏ ｔ ． ｅ ｓ Ｐ ｏｌ ｏｐｔ ｈ ｏｉｇ Ｚ ａｑｎ ５ ６ ２ Ｏ ｅｏ Ｔ ｉ ａｏ ｇ
Ｇ ｎ ｃ ｌ １９ ， ０ （ ） ５ ５ ｙｅｏ，９ ７ １４ ２ － ９
３ 刘彦 ， 张惜 阴． 市 ｌ 医院近 ｌ 上海 ４所 ０年妇科 内镜手术 并发症 的分
析 ｝． Ｊ 中华 妇 产 科 杂 志 ，０ ２ ３ （ １ ：４ ］ ２０ ，７ １ ）６ ７
且 可以降低 医疗费用 ， 取得相同效果 。特别适用于经济落后 并
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20例非体外循环下冠状动脉搭桥术的麻醉管理非体外循环下冠状动脉搭桥术避免了体外循环，心脏不停跳，对病人围手术期生理干扰小，手术后并发症少，恢复快，且费用低而成为目前冠心病手术治疗的主要选择，但对临床麻醉要求高，现将二十例非体外循环下冠状动脉搭桥麻醉管理总结如下：
1 治疗与方法
1.1 一般资料 20例冠状动脉病病人，男12例，女8例，年龄65—78岁，体重54—89kg，asaⅱ级3例，asaⅲ级12例，asaⅳ级5例。
18例伴有不稳定心绞痛2~9年，15例伴有高血压病史10~20年，7例伴有糖尿病，3例伴有肾功能不全，2例有脑溢血病史，1例患有肺气肿，左室射血分数ef21~62%，冠状动脉造影3支以上病变17例，所有病人均在非体外循环下完成冠状动脉搭桥。
1.2 麻醉处理术前充分准备，包括戒烟，控制肺部感染，控制血压，控制血糖，调整心功能，麻醉前延续病房硝酸脂类，β-受体阻断药等，术前晚口服地西泮10mg，麻醉前30分钟肌注咪唑安定5mg，东莨菪碱0.3mg,入室后面罩吸氧，所有病人均选择静吸复合麻醉，在ekg、spo2、无创血压检测下，间断、缓慢，给予咪唑安定0.05~0.1mg/kg，丙泊酚1.5~2mg/kg，芬太呢6~10ug/kg,维库溴铵0.1~0.15mg/kg，1%利多卡因咽喉表面麻醉，行气管内插管，麻醉机控制呼吸，维持呼气末二氧化碳分压在30~35mmhg,诱导成功后行桡动脉穿刺检测有创血压，颈内静脉穿刺检测cvp，肺动脉楔压，麻醉维持将0.8%丙泊酚和0.4%利多卡因混合液用微量泵以丙
泊酚2~4mg.kg.h持续泵入，间断追加芬太呢，维库溴铵，在切皮及纵劈胸骨术中刺激强烈的操作时吸入异氟醚加深麻醉，术中为避免冠状动脉痉挛持续泵入硝酸甘油0.5~2mg/kg,静注乌拉地尔
15~20mg或尼卡地平0.25~0.5mg或艾司洛尔20~40mg预防或控制血压升高、心率增快，4%碳酸氢钠1~2ml/kg，0.6%氯化钾复合硫酸镁2.5g 200ml持续静脉滴入，血压低时，首选去氧肾上腺素40~100ug 静注，术中维持心率在50~70次/分,收缩压在90~100mmhg,对心功能差，靠交感张力来维持心排量的病人必要时用多巴酚丁胺维持，术后静脉自控镇痛及血管活性药物持续应用避免冠状动脉及移植
血管的痉挛。
2 结果
20例患者分别在麻醉前（t1），劈胸骨后（t2），前降支搭桥（t3）侧壁钳夹主动脉后（t4），术毕（t5），记录map，hr，cvp，co，动脉血气，电解质。
见表
统计分析：所有数据采用均数±标准差。
（x±s）表示，p<0.05为有显著差异。
与t1相比*p<0.05，**p<0.01
结果显示术中麻醉平稳，血液动力血稳定，血气、电解质及内环境调控恰当，波动在一定范围内，搭桥后心排血量较前有明显的改善。
3 讨论
冠心病病人手术麻醉处理原则：除做好病人精神心理方面的准
备外应尽可能保持或改善心肌氧供与氧需之间的平衡[1]。
避免加重心肌缺血，麻醉选择以静脉为主的静吸复合全身麻醉，诱导时用大剂量芬太呢以及适当延长诱导时间能较好地维持hr的稳定，保持hr（或略慢于）术前静息状态的水平，以维持心肌氧的供需平衡。
术前延用抗高血压药、β-受体阻断药和钙通道拮抗药至麻醉前，麻醉过程中合理使用血管扩张药对防治冠状动脉狭窄和痉挛，减轻心脏负担至关重要。
本组20例病人全部应用硝酸甘油使血压均能低于术前20%，并能有效解除冠状动脉痉挛。
由于硝酸甘油易发生早期耐药性且随着年龄的增长效力逐渐减弱，故目前常与丙泊酚，利多卡因混合液复合使用，取得满意效果。
丙泊酚具有起效快，作用时间短，除有明显的镇静镇痛作用外，尚能降低外周血管阻力，减弱心肌收缩力，bp轻度下降，hr减慢，但对冠状血流和心肌氧耗无明显影响[2.3]。
利多卡因，β1阻断药和钙离子拮抗药能有效减轻手术操作引起的心脏应激反应。
术中维持血压首选的血管活性药物是去氧肾上腺素，它在升血压的同时引起反射性的心率降低。
充分的循环血量也是维持血压所必需具备的。
术中强调水和电解质的平衡及内环境的稳定，尤其是钾离子的水平，既不使心脏因为低钾而增加应激，又不使高钾而使心脏受抑制。
心律失常是心脏手术中及术后常见的病发症，除与低温有关外，与血钾、镁离子浓度密切相关，血钾低于3mmol/l时，发生心律失常的概率达70%以上，血钾高于5mmol/l心律失常的概率降低到5%
以下，镁离子可与钾离子起协同作用，降低心肌兴奋性，防止和治疗各种心律失常，恰当的通气模式，以免呼吸性碱中毒致冠状动脉痉挛。
整个手术过程中麻醉医生与术者要密切合作，在搬动心脏和摆放固定器时，麻醉医生应提前或通过体位，容量及阻力负荷进行调控，尽量减少血流动力学的干扰，待血流动力学、心率、心律相对稳定后再开始手术，最好先行左乳内动脉与前降支的搭桥，因为他们的操作对心脏搬动最小而且可先通血，使患者进一步耐受回旋支和右冠状动脉的搭桥处理，对一些无法维持体循环阻力及顽固性心律失常，不必一味强调非体外循环，单靠大剂量正性肌力药来维持循环，可能会影响周围脏器和组织的灌注[4]。
因此体外循环应急准备是非常必要的。
术后开展静脉自控镇痛，应用芬太尼或曲马多电子镇痛泵由病人自控镇痛，抑制应急反应，降低高凝状态，减少血栓形成，对术后心肌梗死发生率的降低颇有价值。
总之非体外循环下冠状动脉搭桥术与传统的冠脉搭桥一样，宗旨是维持心肌氧供与氧需平衡，维持酸碱及电解质平衡和内环境的稳定，避免加重心肌缺血缺氧。
参考文献
[1]徐启明，郭曲练，姚尚龙，王国林主编. 临床麻醉学第二版.225.
[2]徐龙河，张宏，朱进国，异丙酚镇痛作用机理的实验研究，
中国麻醉学杂志.1999.19.494.
[3]鄢来冲，翁浩，金贵元.异丙酚——利多卡因复合麻醉在冠状动脉搭桥术中的应用.临床麻醉学杂志.2000,16：246.
[4]姜桢，金翔华，罗红等465例非体外循环下冠状动脉搭桥的麻醉体会临床麻醉学杂志.2003,6：361—363.
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以pdf格式阅读原文。