非体外循环下冠脉搭桥术围术期治疗

非体外循环下冠脉搭桥术的围术期治疗【摘要】目的：总结非体外循环下冠脉搭桥术的围术期治疗经验和方法。

方法：对2005年8月到2012年6月在我院接受opcab 术85例60岁以上高危患者进行临床分析和研究。

结果：60岁以上高危患者行非体外循环下冠脉搭桥术效果满意，术后79例康复出院。

结论：非体外循环下冠脉搭桥与体外循环下搭桥术具特别的优势，主动脉球囊反搏对非体外循环下手术具有重要的作用。

【关键词】冠心病；非体外循环；冠状动脉搭桥
【中图分类号】r654 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）12-0489-01
目前冠心病的发病率逐渐升高，60岁以上高危患者的病情逐渐加重，术前用药，手术方法和术后重症icu的治疗起到越来越重要的作用，非体外循环下冠脉搭桥能明显降低术后并发症的发生率，我们通过对85例60岁以上的高危患者进行临床研究，报告如下：
1 资料及方法
1.1 一般资料：收集2005年8月到2012年6月在我院接受opcab 的60岁以上的高危患者共85例，男50例，女35例，年龄60-75岁，平均年龄（63.2±4.8），冠状动脉造影提示2支血管病变者32例（37.6%），三支血管病变63例（6
2.4%），左主干狭窄26例，心功能3级35例，心功能4级5例，超声心电图检查提示射血分数（ef）最低24%，最高72%，平均（45.7±6.3）%。

1.2手术方法：术中采用胸部正中切口，采用深部心包吊线的方
法，并采用心脏稳定器固定靶血管周围心肌，术中充分暴露手术视野，根据病情给予小剂量肝素化1～1.5ms/kg或常规剂量肝素
3mg/kg，麻醉下控制心率在65次/min左右，收缩压在80-120mmhg，，术中采用co2：吹雾器，对准靶血管吹气，吹气要适度、适量，创造无血手术野。

采用乳内动脉、大隐静脉为血管移植物，将移值血管桥与靶血管进行严密吻合。

2 结果
非体外循环下冠脉搭桥能明显降低术后并发症的发生率，我们通过对85例60岁以上的高危患者进行临床研究，全组病历行左乳内动脉搭桥吻合85支，行大隐静脉桥吻合116支，其中5例术中改为体外循环下冠脉搭桥，主动脉球囊反搏16例，术后79例康复出院。

住重症监护室时间4.5±3.4d，住院时间28.2士15.6d。

随访个6月-5 年，3例心绞痛复发，余者心绞痛症状均消失，活动耐受力明显增加，生活质量明显提高，大部分复查超声心动图，提示左室收缩功能均有明显的改善。

3 讨论
冠心病是严重危害人类健康的疾病，冠状动脉旁路移植术是治疗冠心病的有效方法，能明显改善患者生存质量，能够明显降低病死率，提高生活质量。

冠状动脉旁路移植术是选择人体自身的动脉、静脉，或者其他血管代用品作旁路，将主动脉的血流引向冠状动脉狭窄以远的缺血区域的心肌，改善心肌血液供应，进而达到缓解心绞痛症状，改善心脏功能，提高患者生活质量及延长寿命的目的
[1] 。

非体外循环下冠脉搭桥对于年龄较大，合并其他系统疾病的高危患者起到重要的作用。

3.1术前治疗：常规给予单硝酸异山梨脂、阿托伐他汀、硝苯地平、依那普利、阿卡波糖、二甲双胍等药物扩冠、控制高血压、高血糖及高血脂。

术前5-7天开始停用阿司匹林及氯比格雷等抗血小板聚集类药物，改用低分子肝素抗凝治疗。

对长期吸烟及慢性阻塞性肺部疾病患者给予雾化吸入、呼吸功能锻炼改善肺功能。

因此术前要做好体外循环转流的相关准备，以免因准备不充分而致严重后果。

临床经验表明：应该尽早使用效果比较好，可以明显减低死亡率[2]，因为年纪大于60岁以上的高危冠心病患者，合并高血压、糖尿病及慢性肺部疾病等高危险因素，国外研究表明高危患者使用opcabg更为受益[3]。

3.2术中手术方法：对术前急性心肌缺血或旁路移植术毕血流动力学不稳定的患者，不应该为了追求opcab的成功率而丧失挽救患者的机会[4]。

对于年纪大于60岁以上的高危冠心病患者年龄大、病情重，8例在搬动心脏过程中出现室颤被迫改施体外循环，术中翻动心脏易发生室性心律失常、血压骤降等情况，需紧急改行体外循环，体外循环使高龄患者cabg手术风险性增加，高危冠心病患者的手术风险远大于普通冠心病患者。

对严重心功能不全患者行手术治疗前，须仔细观察冠状动脉造影片，，对于左主干存在严重狭窄而又缺乏足够的侧支保护，心功能较差的病人，在不停跳手术时，术中搬动心脏应十分轻柔，既要充分暴露靶血管，又要尽可能地减
少对血流动力学的影响；如出现严重心律失常、室颤应及时果断的改用体外循环。

本组8例高危患者在搬动心脏过程中出现室颤被迫改施体外循环，术后取得满意效果。

对于年纪较大，心功能较差的高危患者，吻合顺序采用先行大隐静脉一主动脉吻合、乳内动脉一左前降支吻合，按顺序行大隐静脉与对角支、中间支、钝缘支、左心室后支和后降支吻合，使病变部位心肌尽快得到血液灌注[5]。

对于心肌缺血严重或者靶血管闭塞的的高危患者，采用先搭桥恢复血流灌注，从而可以明显提高手术的成功率。

对于右侧冠状动脉主干狭窄未闭塞者，行非体外循环下冠脉搭桥选择后降支吻合更加安全。

3.3术后治疗：手术后常规应用硝酸甘油0.2～2.0ug/（min/kg）]静脉泵入48～72 h，根据血压调整mbp70-90mmhg，收缩压
90-140mmhg，术后及时进行血糖监测，术后均给予低分子肝素抗凝、阿司匹林及氯比格雷片等药物进行抗凝治疗。

老年患者心肌对缺血的耐受能力一直是心血管外科医师争论的焦点，年龄不是人类心肌对缺血耐受能力的主要影响因素；但认为在体外低氧或相似的缺血环境中，老年患者的心肌收缩功能恢复较年轻患者降低，加强心肌保护对需行cabg的老年患者是有益的[6’7]。

iabp是最常用的左心辅助装置，对有严重左心室功能低下的患者，iabp对于衰竭的心脏是一种强有力的辅助措施，目前疗效优于药物。

使用iabp可以显著减少cabg术后病人死亡率，住院天数，术后低心排综合症，在很大程度上为off-pumpcabg提供了安全保障，同时iabp辅助有
利于术后心肌血流灌注，改善左心室舒张功能[8]。

对60岁以上的高危冠心病患者只要适应证和禁忌证掌握得当，能明显降低术后并发症发生率，高危患者的手术风险明显大于普通冠心病患者，但是非体外循环手术避免了cpb、低温及缺血再灌注损伤及全身炎症反应引起的器官功能损害，对于60岁以上的高危患者非体外循环行冠脉搭桥术手术可以取得明显的效果。

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