肝硬化静脉曲张出血防治指南
2023肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治(全文)
2023肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治（全文）研究显示，我国肝硬化患者约700万人，而肝硬化门静脉高压并发食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）是临床常见的危急症之一。
尽管近年来药物及内镜治疗成绩显著，但其6周内病死率仍在15%~20%，控制食管胃底静脉曲张破裂出血并预防再出血，是救治肝硬化患者生命的关键。
现查阅相关文献，整理EVB防治相关知识点，以供临床参考。
EVB的治疗和预防分为4个阶段（1）在未出现静脉曲张的肝硬化患者中，如何预防静脉曲张的形成（一级前预防）；（2）在出现食管胃底静脉曲张的患者中，如何预防静脉曲张首次破裂出血（一级预防）；（3）在急性静脉曲张破裂出血的患者中，如何控制急症出血和预防早期再出血；（4）在既往已有急性出血的患者中，如何预防后期再出血（二级预防）。
一、一级前预防：预防静脉曲张的形成胃镜是诊断食管胃静脉曲张的可靠方法，所有初次诊断为肝硬化的患者，都应行胃镜检查明确有无静脉曲张及曲张静脉大小。
而超声内镜可对食管、胃黏膜血流的变化提供更多信息，尤其对早期胃底静脉曲张与胃底黏膜下其他病变的鉴别诊断具有重要价值。
这一时期治疗的主要策略是处理引起肝硬化的病因，以减缓门静脉高压的进展、延缓临床失代偿症状的发生。
图片康迅网二、一级预防：预防静脉曲张首次出血1.治疗原发病引起肝硬化的病因包括病毒、酒精、脂肪、胆汁淤积、自身免疫疾病、遗传代谢、药物及寄生虫等，应重视对原发疾病的治疗，以阻止肝硬化的进展，减轻肝纤维化，降低门静脉压力，从而起到预防静脉曲张进展或出血。
2.抗炎、抗纤维化治疗对某些疾病无法进行病因治疗，或充分病因治疗后，肝脏炎症和/或肝纤维化仍然存在或进展的患者，可考虑给予抗炎、抗纤维化治疗。
临床抗纤维化治疗主要是用活血、软坚化结类中成药。
3.中、重度食管静脉曲张预防出血的措施一级预防的主要措施是非选择性β受体阻滞剂（NSBB）治疗或者行内镜下食管静脉曲张套扎术（EVL）。
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南(2022版)
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南(2022版)《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南（2022）》推荐意见达30条，对GOV的自然史、发病机制和GOV的分级，食管胃静脉曲张出血的一级预防，急性食管胃静脉曲张出血的治疗，食管静脉曲张出血的二级预防，特殊类型静脉曲张的处理，待解决的问题及展望等均作出了详细阐述。
推荐意见1：肝硬化分为代偿期、失代偿期、再代偿期和/或肝硬化逆转（B1）。
肝脏弹性检测、B超、CT和MRI可用于肝硬化及门静脉高压的辅助诊断（B1）。
推荐意见2：胃镜检查是诊断GOV和EVB的金标准，初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查，筛查是否存在GOV及其严重程度（B1）；对GOV进行分级，指出静脉曲张轻、中、重度及曲张静脉所在的部位、直径、有无出血的相关危险因素等（A1）。
推荐意见3：无静脉曲张的代偿期肝硬化患者建议每2年检查1次胃镜（C1），有轻度静脉曲张每年检查1次胃镜。
失代偿期肝硬化患者0.5-1年检查1次胃镜（C1）。
推荐意见4：能明确门静脉高压相关的研究终点或肝硬化结局者，不建议单纯为了解门静脉压力而行有创性HVPG检测（B1）。
HVPG>5mmHg存在门脉高压，HVPG>10mmHg可发生静脉曲张，HVPG>12mmHg可发生EVB，HVPG>20mmHg提示预后不良（A1）。
推荐意见5：EVB的管理策略包括：（1）预防首次EVB（一级预防）；（2）控制AEVB；（3）预防再次EVB（二级预防）（4）改善肝脏功能储备（A1）。
推荐意见6：重视病因治疗，积极进行抗病毒和抗肝纤维化等治疗（A1）。
安络化纤丸、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片等中药可用于缓解肝纤维化、肝硬化及GOV 等（B1）。
推荐意见7：肝硬化在一级预防、控制AEVB、二级预防时应注意患者白蛋白水平，及时补充人血白蛋白（B1）。
推荐意见8：不推荐无GOV者使用NSBB用于一级预防（B1）。
肝硬化静脉曲张及出血处理指南
肝硬化静脉曲张的流行病学
发病率
肝硬化静脉曲张在肝硬化患者中 的发病率较高，但具体发病率因 地区、种族和病因等因素而异。
危险因素
肝硬化静脉曲张的危险因素包括 肝炎病毒感染、酗酒、脂肪肝等。 同时，门静脉系统血流动力学异 常、遗传因素等也可能增加患病
风险。
疾病负担
肝硬化静脉曲张可能导致严重的 并发症，如消化道出血、肝性脑 病等，给患者带来较大的疾病负
非手术治疗
药物治疗
使用止血药、抗炎药等药物治疗，缓解症状，控 制病情发展。
饮食调理
调整饮食结构，增加营养摄入，提高身体免疫力。
生活方式改变
戒烟限酒，避免过度劳累，保持良好的作息习惯。
药物治疗
止血药
用于控制出血症状，如维生素K、酚磺乙胺等。
利尿药
用于减轻腹水、水肿等症状，如呋塞米、螺内酯等。
抗炎药
手术治疗
对于药物治疗无效或内镜下止血失败的患者，可考虑手术治疗。
预防再出血
肝硬化静脉曲张患者应采取预防措施，如避免过度劳累、情绪激动 等，以降低再出血风险。
06
肝硬化静脉曲张的预后 与康复
预后评估
肝功能评估
通过肝功能检查，了解肝脏的合成、代谢和解毒功能，评 估肝硬化的严重程度。
门脉高压评估
测量门静脉压力，评估门静脉高压的程度，预测静脉曲张 和出血的风险。
食管胃底静脉曲张评估
通过内镜检查了解静脉曲张的程度和范围，评估出血风险。
康复治疗与支持
01
药物治疗
使用降低门脉高压的药物，如β受体拮抗剂、血管扩张剂等，预防静脉
曲张出血。
02
生活方式的调整
指导患者保持健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等，
202X年美国肝病学会肝硬化静脉曲张和出血处理指南
急性静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)出血的肝硬化患者治疗
1.一般(yībān)措施 收入(shōurù)ICU复苏
评估患者的气道
开放周于积极的
白接近8g/dL
用盐水复苏
第二十二页，共四十页。
有明显(míngxiǎn)凝血功能障碍和/或血小板减少症 的患者可考虑输注新鲜冰冻血浆或血小板
第二页，共四十页。
自然史
无静脉曲张的患者每年以8％的速度出现静脉曲张，开 始内镜筛检时没有静脉曲张的肝硬化患者出现静脉曲张的 最强预测(yùcè)因子是HVPG＞10mmHg(正常的HVPG为35mmHg )
静脉曲张小的患者每年以8％的速度发展成大的静 脉曲张
第三页，共四十页。
自然史
静脉曲张出血每年发生率5％-15％
静脉曲张 和静脉曲张 出 (jìngmài-qūzhāng)
(jìngmài-qūzhāng)
静脉曲张诊断的金标准:胃镜（EGD） 分为两个级别:小和大 截断直径定量大小：5mm
分为3种大小:小、中、大 食管腔1/3的扭曲静脉
肝硬化患者(huànzhě)食管静脉曲张可能的非侵袭性标志: 血小板计数、脾脏大小、门静脉直径
出血最重要的预测因子是曲张静脉的大小，有大的静 脉曲张的患者(huànzhě)首次出血（每年15％）风险最高。
出血的其它预测因子是肝硬化失代偿（Child B/C）和内镜 下红色条纹征。 虽然40％的食管静脉曲张出血可自行停止且过去的十年间治 疗方面也取得了进展，但6周内死亡率仍至少达20％
第四页，共四十页。
第十一页，共四十页。
C.有中/大的静脉曲张但没有(méi yǒu)出过血的肝硬化患者
11个试验对1189例患者评估了非选择性β阻断剂（如普萘洛尔、 纳多洛尔）与未积极治疗或安慰剂治疗在预防首次静脉曲张出
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南_徐小元
ｐ ｒ ｅ ｓ ｓ ｕ ｒ ｅ ｇ ｒ ａｄ
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具有
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静 脉 曲 张破裂 出 血 的 相 关 危 险 因 素有
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其 中 仅 项研 究 出 现 了 严 重 不 良
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事件
，
为 食管 狭 窄 嵌 顿
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胶囊 内 镜检 查
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突 出 问 题 耐 受 性 本 指南
《
中 国 肝 脏 病 杂志
（
电 子版
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年 第 ８ 卷 第 期
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肝 硬化 门 静 脉 高 压 食 管 胃 静 脉 曲 张 出 血 的 防治指南
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华 医 学 会肝 病 学 分 会
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华 医 学 会 消 化 病 学 分会
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前 尚不满意 超 声 ＥＵ Ｓ 可在 内 镜 检 查 的
最新「肝硬化食管胃静脉曲张出血防治指南」要点
6. 新增特殊类型静脉曲张的处理章节，详见下文。
7. 待解决的问题方面，新增了对微生态制剂和新的靶点如血 管生成抑制剂、抗氧化剂、环氧化酶抑制剂、他汀类药物 等进行了展望。
下面为大家奉上本指南的要点。 概述 门静脉高压症引起的 EVB 是最常见的消化系统急症之 一，病死率高，近 7 年来，国内外有关肝硬化门脉高 压 EVB 均有一定进展，本指南旨在帮助临床医生在肝 硬化门静脉高压 EVB 的诊疗和预防工作中做出合理决 策。 证据等级分为 A、B、C 三个级别，推荐等级分为 1、2 两个级别（表 1、2）。
4. 食管静脉曲张出血一级预防
（1）旧版主要推荐药物治疗应用非选择性 β 受体阻滞剂， 而新版肯定了卡维地洛在食管静脉曲张出血一级预防方面 的作用。
（2）旧版对 ACEI/ARB 及螺内酯等可降低门脉压力的药物， 因缺乏证据未作明确推荐，新版明确指出不推荐 ACEI/ARB 及螺内酯用于一级预防。
GOV 的发病机制、自然史和风险评估
推荐意见： 初次确诊肝硬化的患者均应常规行 胃镜检查以筛查其是否存在食管胃静脉曲张及 其严重程度（B，1）。建议无静脉曲张的代偿 期肝硬化患者每 2 年检查 1 次胃镜（C，1）。 失代偿期肝硬化患者 0.5-1 年检查 1 次胃镜 （C，1）。
• 推荐意见： 有条件的医院可行肝静脉压力检测（HVPG） 检测，HVPG>5 mmHg 存在门静脉高压，HVPG>10 mmHg 可发生静脉曲张，HVPG>12 mmHg 可发生 EVB，HVPG>20 mmHg 提示预后不良（A，1）。
最新「肝硬化食管胃静脉曲张出血防 治指南」要点
2020/1/6
2015 年 10 月 24 日在北京召开的「中华 医学会感染病学分会年会、中华医学会肝 病学分会年会」上，发布了最新一版的 「肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血 的防治指南」
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识一、指南简介在肝硬化门静脉高压症状中，食管胃静脉曲张是常见的并发症，其中出血是主要的并发症之一。
为了规范肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治，中华医学会消化病学分会制定了本指南。
本指南旨在为医务人员提供针对肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的全面、权威的方针和推荐，以便医生根据医学证据、经验和专业判断为患者做最好的临床决策，帮助提高临床医生对肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的认识和防治水平，共同提高临床治疗水平，为肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血患者的健康服务。
二、患者治疗方案1. 食管胃静脉曲张出血的止血治疗1.1 针对急性食管胃静脉曲张出血1.1.1 应立即发动急诊救治，按“ABCDE”应急抢救原则进行处理。
1.1.2 给予生命体征监测并及时纠正失衡。
1.1.3 安全隔离与控制出血，避免进一步加重病情。
1.1.4 必要时给予血管活性药物促进凝血，包括Vitamin K、血小板、凝血因子、红细胞输血等。
1.1.5 使用有效的止血措施，如血管替代、外科止血、内镜下黏膜下层注射、内镜下Sengstaken-Blakemore气囊法、内镜下探查电凝、内镜下激光治疗、内镜下粘膜下切除术等。
1.1.6 给予有效的药物防治，如血管紧张素II受体拮抗剂、质子泵抑制剂等。
1.1.7 观察病情变化，避免术后并发症。
1.2 针对慢性食管胃静脉曲张出血1.2.1 结合肝硬化病情给予正确治疗。
1.2.2 通过内镜下处理、药物防治等方法治疗。
1.2.3 如有必要可实施手术和介入手术治疗。
2. 预防再次出血2.1 一般应采取药物治疗，如硝酸异山梨酯、质子泵抑制剂等。
2.2 结合患者情况给予手术治疗、介入手术治疗等。
2.3 严格落实医学交叉专案管理。
2.4 加强病人疾病认识和防范意识，给予健康教育。
2.5 加强饮食营养，避免喝酒，戒烟。
3. 其他注意事项3.1 采用扩张导管灌肠法, 每日保持2-3次大便通畅。
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的诊治
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的诊治EVB未预防治疗的患者后期再出血率约为60%，大部分发生在首次出血后1~2年。
因此，EVB患者的管理十分重要，具体的管理策略如下所示。
（一）EVB一级预防目的是治疗原发病、抗纤维化，防止曲张静脉形成和进展、预防中-重度曲张静脉破裂出血，防止并发症的发生，提高生存率。
1. 病因治疗积极治疗原发疾病可减轻肝纤维化，阻止肝硬化的进展，降低门静脉压力，预防静脉曲张发生或出血。
2.抗肝纤维化治疗安络化纤丸、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片等中药可用于缓解肝纤维化、肝硬化及GOV等。
3. 不同程度静脉曲张的预防措施•无食管静脉曲张者不推荐使用非选择性β受体阻滞剂（NSBB）用于一级预防；•Child-Pugh B、C级或红色征阳性的轻度食管静脉曲张，推荐使用NSBB预防首次静脉曲张出血。
•出血风险不大的轻度食管静脉曲张，不推荐使用NSBB，但应定期复查胃镜；•中、重度食管静脉曲张、出血风险较大者（Child-Pugh B、C级或红色征阳性），推荐使用NSBB或EVL预防首次静脉曲张出血。
•出血风险不大者，首选NSBB。
对NSBB有禁忌证、不耐受或依从性差者可选EVL。
•不推荐EVL联合NSBB同时用于一级预防。
•推荐各种外科手术和TIPS用于一级预防。
NSBB通过降低心输出量、收缩内脏血管发挥降低门静脉压力的作用，可用于胃静脉曲张出血的一级预防。
一些研究证实，卡维地洛降低HVPG的幅度可达20%，显著高于普萘洛尔。
卡维地洛起始剂量为6.25 mg，每日1次；如耐受，可于1周后增至12.5 mg，每日1次。
普萘洛尔起始剂量为10 mg，每日2次，渐增至最大耐受剂量；纳多洛尔起始剂量20 mg，每日1次，渐增至最大耐受剂量，应长期使用。
应答标准：静息心率下降到基础心率的75%或达到50~60次/min（A1）；HVPG≤12 mmHg或较基线水平下降≥10%。
（二）食管静脉曲张出血的二级预防二级预防目的是根除或减轻食管胃静脉曲张，减少再出血率及降低病死率。
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GOV 的发病机制、自然史和风险 评估 推荐意见
推荐意见： 普萘洛尔推荐剂量为 10 mg 2/ 日，可渐增至 最大耐受剂量；卡维地洛起始剂量为 6.25 mg 1/ 日，如耐 受，可于 1 周后增至 12.5 mg 1/ 日；纳多洛尔起始剂量 20 mg 1/ 日，渐增至最大耐受剂量，应长期使用。应答达标 的标准：HVPG ≤ 12 mmHg 以下或较基线水平下降 ≥ 10%。 应用普萘洛尔或纳多洛尔的患者，若不能检测 HVPG，则 应使静息心率下降到基础心率的 75% 或静息心率达 50-60 次 / 分（A，1）。
来源：丁香园
更新要点
1. 食管胃静脉曲张破裂出血（EVB） 的诊断： 旧版指南建议 48 小时内进行胃镜检查，而新版指南更新为 1224 小时之内行胃镜检查；旧版认为胃镜是诊断 EVB 的唯一可靠 方法，而新版明确了 B 超、CT、MRI、肝弹性检测等在 EVB 诊 断方面辅助价值。
2. 胃镜检查： 旧版建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2-3 年检查 1 次胃
级 ，应指出静脉曲张轻中重度及曲张静脉所在的部位、直 径、有无危险因素等（A，1）。B 超、CT、MRI、肝弹性 检测可用于临床门静脉高压症的辅助诊断（B，1）。
GOV 的发病机制、自然史和风险 评估 推பைடு நூலகம்意见
初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查以筛查其是否存在食管胃静脉曲 张及其严重程度（B，1）。建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2 年检查 1 次胃镜（C，1）。失代偿期肝硬化患者 0.5-1 年检查 1 次胃镜（C，1）。
（2）旧版对 ACEI/ARB 及螺内酯等可降低门脉压力的药物， 因缺乏证据未作明确推荐，新版明确指出不推荐 ACEI/ARB 及螺内酯用于一级预防。
（3）新增如何根据 LDRf 分型选择 治疗时机 的 内容。 （4）明确规定：不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防；
不推荐各种外科手术和 TIPS 用于一级预防；不推荐 EVL 联合非选择性 β 受体阻滞剂同时用于一级预防。
2. GOV 的分型与分级 本指南推荐我国的分型方法 -LDRf 分型，即 L位置，D- 直径，Rf- 危险因素，统一表示方法为：LXx D 0.3-5，Rf 0,1,2，第一个 X 为脏器的英文首字母，第二个 x 为该器官的哪一段， D 0.3-5 表示所观察到曲张静脉的最大直径，而危险因素表示观察到的 曲张静脉出血的风险指数。
基本概念
食管静脉曲张的分级： 轻度（G1）为食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色 征 中度（G2）为食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红 色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征 重度（G3）为食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征 或食管静脉呈串珠状、结节状或瘤状（无论有无红色征）。
推荐意见： 胃镜检查是诊断 EVB 和 GOV 的 金标准，在胃镜检查时，应对食管胃静脉曲张进行分
推荐意见：中、重度食管静脉曲张、出血风险较大者（ChildPugh B、C 级或红色征阳性），推荐使用非选择性 β 受体阻滞 剂或内镜下曲张静脉套扎术（EVL）预防首次静脉曲张出血（A， 1）。出血风险不大者，首选非选择性 β 受体阻滞剂，对非选择 性 β 受体阻滞剂有禁忌症、不耐受或依从性差者可选 EVL（B， 2）。
镜，失代偿期肝硬化患者每年检查 1 次。新版更新为无静脉曲张 的代偿期肝硬化患者每 2 年检查 1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者 0.5-1 年检查 1 次胃镜。
更新要点
3. 急性食管胃底静脉曲张出血的治疗 （1）药物治疗新旧指南均推荐短期应用抗菌药物，旧版
推荐使用喹诺酮类抗菌药物，对喹诺酮类耐药者可用 头孢类抗菌药物，而新版则相反，首选头孢三代，若 过敏，则选择喹诺酮类抗菌药物。
（2）旧版推荐 H2RA 及 PPI 用于辅助治疗，新版则仅 推荐 PPI。
（3）新增内容：麻醉插管或 ICU 可提高急诊内镜治疗 食管胃静脉曲张出血的效果和安全性。
更新要点
4. 食管静脉曲张出血一级预防 （1）旧版主要推荐药物治疗应用非选择性 β 受体阻滞剂，而
新版肯定了卡维地洛在食管静脉曲张出血一级预防方面的 作用。
更新要点
5. 食管静脉曲张出血的二级预防
（1）关于二级预防的时机，旧版推荐既往有食管静脉曲 张出血史或急性食管胃静脉曲张出血 1 周后开始，而 新版则将时间改为 5 天后。
（2）明确规定：肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级 或二级预防均禁用非选择性β受体阻滞剂。
6. 新增特殊类型静脉曲张的处理章节，详见下文。
推荐意见： 轻度食管静脉曲张若 Child-Pugh B、C 级或红色征阳性，推荐使 用非选择性 β 受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血（B，1）。出血风险不大时， 不推使用非选择性 β 受体阻滞剂（B，2）。
GOV 的发病机制、自然史和风险 评估 推荐意见
推荐意见：对于轻度食管静脉曲张未使用非选择性 β 受体阻滞 剂者，应定期复查胃镜（B，1）。 对中重度食管静脉曲张而言， 非选择性 β 受体阻滞剂与内镜下曲张静脉套扎术相比，预防效 果相当，非选择性 β 受体阻滞剂可通过降低心输出量、收缩内 脏血管发挥降低门静脉压力的作用，同时，减少细菌易位，减 少腹水、自发性细菌性腹膜炎的发生。多项研究显示，卡维地 洛有望成为新的预防药物，但其有效性和长期安全性尚需进一 步证实。
7. 待解决的问题方面，新增了对微生态制剂和新的靶 点如血管生成抑制剂、抗氧化剂、环氧化酶抑制剂、 他汀类药物等进行了展望。
基本概念
EVB 的治疗目的：为预防首次 EVB（一级预防）；控制急性 EVB；预 防再次 EVB（二级预防）；改善肝脏功能储备（A，1）。
1. EVB 的诊断：出血 12-24 小时之内行胃镜检查是诊断 EVB 的可靠方 法，内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血）、在未发现其他 部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上，发现有血栓头。
推荐意见： 有条件的医院可行肝静脉压力检测（HVPG）检测，HVPG>5 mmHg 存在门静脉高压，HVPG>10 mmHg 可发生静脉曲张，HVPG>12 mmHg 可发生 EVB，HVPG>20 mmHg 提示预后不良（A，1）。 食管静脉曲 张出血的一级预防 不同程度的静脉曲张有不同的预防措施。 推荐意见： 不推荐无食管静脉曲张者使用非选择性β受体阻滞剂用于一级预防 （B，1）。