伤寒论阳明病证发病机理及承气汤在临床的应用_魏明刚

第14卷第9期 2012 年 9 月

辽宁中医药大学学报

JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCM

Vol. 14 No. 9 Sep .，2012

1 对于《伤寒论》中阳明经病变病机的认识

阳明经病是张仲景在《伤寒论》六经辨证中重

要的内容之一，包括阳明病经证和腑证两个方面。对于阳明病病因和病机的论述主要在《伤寒论》之中第181、183、184、185、187、188条文之中出现。其中第181、185、188条文主要叙述了疾病由太阳病向阳明病转化过程以及阳明病的辨证要点。在病变仅仅限于太阳经时，主要应用汗法治疗。然而如果此时辨证不当出现失治和/或误治的情况，损伤了人体的阴津，或者治疗不及时导致热邪停留在机体日久而损伤机体阴津，此时两种情况单独或者同时发生均可以使得病变转入阳明经脉而使病情加重。此外，这三个条文中亦谈到，虽未发汗而采用攻下及利小便等方法治疗太阳经病变的方法治疗太阳经病变，也属于误治伤阴的范畴，从而导致病变深入阳明经。同时，我们也应该看到阳明病不但可以循《伤寒论》阳明病证发病机理及承气汤在临床的应用

魏明刚1，孙伟2

（1.苏州大学附属第一医院，江苏苏州 215006；2.江苏省中医院肾科，江苏南京 210029）

摘要：《伤寒论》[1]

阳明病篇中论述下法的内容全面详实，文章主要是结合《伤寒论》当中的相关条文对承气汤方的应用规律和组方法则进行深入的分析，通过临床实践结合具体情况灵活辨证，从而验证《伤寒论》阳明病相关内容的治则治法理论在临床实践，特别是慢性肾脏病的治疗上具有较高的指导意义。

关键词：伤寒论；阳明病变；临床应用

中图分类号：R222 文献标识码：A 文章编号：1673-842X (2012) 09- 0072- 02

收稿日期：2012-03-12

基金项目：江苏高校优势学科建设工程资助项目；苏州市科技局中西医结合科研基金项目（SYSD2011148）作者简介：魏明刚（1975-），男，河南开封人，副主任医师，硕士研究生导师，博士，研究方向：泌尿系统疾病的中西医诊治。通讯作者：孙伟（1959-），男，江苏张家港人，教授、主任医师，博士研究生导师，研究方向：泌尿系统疾病的中西医诊治。

Treatise on Febrile Diseases Attribution of Disease and Syndrome to the Pathogenesis

of Yangming Disease and Chengqi Decoction in the Clinical Application WEI Ming-gang 1，SUN Wei 2

（1. First Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou 215006，Jiangsu，China ；2. Jiangsu Hospital of Traditional Chinese Medicine，Nanjing 210029，Jiangsu，China）

Abstract ：Treatise on Febrile Diseases article discusses Xiafa in the chapter of Yangming disease of

comprehensive detailed content，this paper is mainly based on the Treatise on Febrile Diseases relevant provisions of the application of Chengqi Decoction acquisitioned rules and formula，through the clinical practice with specific situation flexible dialectical method，which testified Treatise on Febrile Diseases is associated content of the attribution of therapeutic treatment theory in clinical practice，especially in the treatment of chronic kidney disease（CKD）.

Key words ：Treatise on Febrile Diseases ；Yangming disease ；clinical application

高泻药性便秘模型大鼠结肠SP 含量，其高剂量组与造模组有显著差异，有统计学意义。推测益气养血温阳方可以提高大鼠结肠SP 含量，促进肠道运动，从而达到治疗便秘效果。

目前认为NO 也是胃肠道非胆碱能非肾上腺素能神经介质，其主要作用是抑制作用，其机理可能是通过调节平滑肌内cGMP 浓度而引起平滑肌舒张，从而导致结肠运动减弱[5]。本研究中发现模型组大鼠结肠一氧化氮氧合酶含量增加，其NO 生成也增加，导致结肠蠕动减慢，引起便秘。而通过益气养血温阳方治疗后可见大鼠结肠一氧化氮氧合酶含量明显降低，与模型组比较低、中、高剂量组都有显著差异。益气养血温阳方治疗泻药性便秘机

制之一可能是通过降低结肠一氧化氮氧合酶含量起作用。◆

参考文献

[ 1 ] 金?李杲.刘更生，臧守虎，点校.兰室密藏[ M ] .天津：天津

科学技术出版社，2000：75.

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京：中国中医药出版社出版，1994：144-145.[ 3 ] 周吕，柯美云.胃肠动力学基础与临床[ M ] .北京：科学出版

社出版，1994：140-142.[ 4 ] Tzavella K，Riepl R L，Klauser A G，et al. Decreased substance

P levels in rectal biopsies from patients with slow transit constipation[ J ] .Eur J Gastroenterol Hepatol，1996，8 ( 12 )：1207-1211.

[ 5 ] 穆标，

王邦茂. 一氧化氮与胃肠动力和功能性胃肠疾病[ J ] . 胃肠病学和肝病学杂志，2003 ( 4 )：322-325.

14卷辽宁中医药大学学报

经由太阳经病变转化而来，也可以是发病就出现在阳明经。正如《伤寒论》中第183条和184条中所论述：

“问曰：病有得之一日？不发热而恶寒者，何也？……”；

“问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也……”。论述阳明病起病后经气被遏，阳明燥土，热变最速且往往恶寒时间短，相对而言转变较少，但并不是完全不可能。

2 关于《伤寒论》阳明经病变病理特点的争论

由于阳明经阳气盛，故病邪侵及阳明经则容易从热而化燥。燥热互结，邪气相争，其势剧烈。是外感病变过程中邪热极盛的阶段。阳明病的病理以内热亢盛、津伤化燥为特点，所谓“胃家实”，其中“胃家”泛指消化系统，主要指胃肠，从相关的临床表现以及其后的治疗方法来看，主要是指胃内热盛和/或大肠燥屎[2]；

“实”则是表示邪气盛，但是对于“实”却有不同理解。一种观点认为“实”即邪气盛，邪气盛则实。正如章虚谷所言：

“胃家者，统阳明经府而言也；实者，受邪之谓”。余无言论述更为明确，他说：

“胃家实之实字，约有二义，食物滞积而实者，实也；表邪传里而实者，亦实也。食滞而实者，是为承气汤证；热入而实者，是为白虎汤证”。另一种观点则认为“实”即有形糟粕之邪内结于大肠而言。尤在泾言：

“胃者，汇也，水谷之海，为阳明之府也。胃家实者，邪热入胃，与糟粕相结成实，非胃气自盛也”[3]。对于其中的争议，笔者认为如果从张仲景《伤寒论》的条文来看，前者的观点似乎更加正确。结合条文关于阳明经本证的论述，“胃家实”说明是热实证的特点，即白虎、承气之例。临床表现主要有两大类型：

（1）燥热亢盛，内无有形实邪，而以胃热津伤为主，无形燥热弥漫全身，充斥内外，此为有热无积之燥热证。属于阳明经证范畴，有四大症：

“大热、大渴、大汗、脉洪大”为特点，而治疗以白虎汤为主加减。（2）燥热之邪与肠中糟粕相结而成燥热阻滞于里，腑气不通，此为有热有积之实热证。属于阳明腑实证的范畴。多表现“痞、满、燥、实”特点，而治疗以三承气汤加减化裁。但是也有学者认为后者的观点正确并且提出了相关的论证[2]。

3 认识《伤寒论》阳明经病变的病理关键

结合历代医家的论述和笔者对于《伤寒论》相关条文的理解，认为阳明病的病理关键主要是热盛、津伤和化燥成实。形成原因主要包括3个方面。

外邪侵犯，取决于病邪的性质和传变的速度，若外感燥热直犯阳明或者风寒之邪从燥化热内传，以致胃肠干燥而成实。

体质因素，素体阳盛，内有宿食，或者津亏蕴热而形成胃肠燥实证。

治疗是否得当：

（1）如果外感病变发汗不彻，病邪不得外解，伤津化燥，内传阳明；

（2）汗、吐、利小便使用太过（剂量和时间），耗伤津液则化燥成实；（3）温燥药物使用太过，灼津成燥，而致阴证转阳，形成实证。

4 不要忽视《伤寒论》阳明经病变的变证

我们同时要知阳明病除热证、实证外，尚有虚寒之证，仲景明文“阳明病，若能食，名中风；不能

食，名中寒”（190条）；

“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。”（191条）；

“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”（243条），是知即便“胃家实”多为热、实之证，也有变证及其他变化。此外，阳明病邪的传变亦可以出现邪扰胸膈的虚烦证（221条）。与水热互结而小便不利之候（223条）。邪热不解，与太阴脾湿相合，可以导致发黄证（231条）。邪热深入血分而见阳明血证（227条）。另外，阳明病变以热证、实证为主，但是并非绝对，亦有胃家实的病理机转（实证：227、228条；虚证：225、226条）。

5 关于《伤寒论》承气汤的临床应用

笔者在临床上对慢性肾脏病、感冒发热、痰热壅盛，肺气郁闭、便秘等表现阳明病变患者应用承气汤加减治疗均收到较好的效果。兹举例如下。

外感发热：多为正值青中年的壮年患者，体质较好。患者多出现卒发高热，予西药发汗及汗剂不解而热反增，口服药不受。根据患者脉证，分析病史，知胃肠积热外有表邪，即予大黄、甘草等药物，调味承气汤通腑泻热，合用柴胡辛散表邪，制汤灌肠，使表解里和，诸证速除。近几年用此法治疗发热患者，均收良效。精神转爽，腹胀、恶心呕吐消失，能进药食。后以起居饮食调护善后。

痰热壅盛，肺气郁闭：多为体形偏胖，素体痰湿的患者特别是有慢性肾脏病病史的患者。往往因感冒后而出现咳嗽而喘、痰多黄稠、胸闷、便秘等证，笔者自拟宣肺止咳通腑汤治疗，疗效较好。基本方：杏仁、酒军各10g，枳实、厚朴各15g，黄芩12g，鱼腥草30g，甘草3g。病案举例：患者纪某，男，70岁。2003年4月因感冒服西药自觉感冒症状已除，继出现咳嗽而喘，痰多黄稠，胸闷，大便秘，小便黄少，脉滑有力，舌苔黄厚腻。形体偏胖，素体痰多。宜宣肺平喘，止咳祛痰。以自拟宣肺止咳通腑汤治之。3剂后，大便通，诸症悉减。原方酒军减至3g，继服2剂，诸症消，大小便正常，唯稍有咳嗽而痰已不多。以小剂量清肃肺气加和胃健脾之品善后病愈。肺与大肠相表里，大便秘结则传导失职，腑气不通，肺气不得肃降，肺气郁闭，痰热更盛。用大黄于宣肺平喘、止咳祛痰之方中，可使大肠腑气畅通，肺气得以宣降，则肺气郁闭、痰热壅盛之症状可除。

习惯性便秘：习惯性便秘可见于男女老幼，发病原因与饮食过于精细，活动量甚少有很大关系，但有的有家族史，不排除与患者家庭饮食习惯有关。笔者临床应用承气汤，不管何种原因服用都有效。但服用量要因人、因病情轻重而定。临床观察发现每个人对大黄的耐受量有很大的差别，因此在用量上一定要灵活运用才能取得好的疗效。◆

参考文献

[ 1 ] 李培生.伤寒论讲义[Ｍ] .上海：上海科学技术出版社，1985. [ 2 ] 顾武军.《伤寒论》阳明病篇有关问题评述[ J ] .南京中医药大学学报：自然科学版，2002，18 ( 2 )：65-69.

[ 3 ] 尤在泾.伤寒金匮温病名著集成?伤寒贯珠集[Ｍ] .北京：华夏出版社，1997：462.

伤寒论----第2单元阳明病辨证论治

伤寒论——第二单元阳明病辨证论治细目一阳明病本证要点一阳明病热证白虎加人参汤证【原文】服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。（26）伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。（168）伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。（169）伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。（170）要点二阳明病实证 1.调胃承气汤证【原文】阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。（207）太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。（248）伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。（249）【释义】此三条论述阳明燥热证的证治。太阳病或汗或吐后，邪气传入阳明化热成燥；或阳明经表受邪，邪气循经入里化热成燥而形成本证。因阳明燥热上扰心神，故心烦；里热炽盛，故蒸蒸发热；燥实内结，腑气不通，故腹胀满。综合以上三条，调胃承气汤证当见心烦、蒸蒸发热、腹胀满，其病机当是邪热与阳明糟粕初结，里热炽盛为主、腑气不畅为辅。治以调胃承气汤泄热和胃，润燥软坚。 2.小承气汤证【原文】阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。（213）阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。（214上）太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因鞕者，与小承气汤，和之愈。（250）【释义】此三条论阳明燥结证的证治。太阳病汗、吐、下后，津液受伤，邪气入里，从阳明燥化；或是阳明病，其人多汗，伤津化燥成实而形成本证。多汗是里热迫津外泄的表现。汗出太多，津液耗伤，邪气化燥成实，燥实结滞，故大便结硬。心烦、谵语为阳明燥热秽浊之气循经上扰心神所致。阳明燥热逼迫津液偏渗，从小便数多一症，可知津液不能还入胃肠，大便必然硬结。阳明之气旺于日晡所，当阳明燥热内盛时，每于日晡前后正邪斗争激烈，而见发潮热。以上诸证颇类似大承气汤证，但因其脉滑而疾而不是脉沉实，犹恐燥实敛结程度尚浅，故不敢冒然投用大承气汤，而试投小承气汤治之。由于证为里热燥结，气滞胃肠所致，证属里热腑实证，故治宜通便导滞，行气除满。 3.大承气汤证【原文】阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻……若有燥屎者，宜大承气汤。（238）病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。（239）阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但鞕耳。宜大承气下之。（215）大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。（241）病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。（242）伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。（212）细目二阳明病变证要点湿热发黄证茵陈蒿汤证【原文】阳明病，发热，汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。（236）伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。（260）阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。（199）【释义】236条所言阳明病发热汗出，是邪热得以向外发散，湿不得与热邪相结，故不能发黄。若发热仅伴有头汗出，颈以下无汗，说明热不能随汗而畅泄；又见小便不利，说明湿不得下行，湿热二邪相合于内，熏蒸肝胆，疏泄失常，胆汁外溢，故见发黄，其黄色鲜明如橘子色。湿热交阻，气化不利，津液不布，更因热伤津液，故见渴引水浆。湿热蕴结中焦，气机阻滞，可见腹满，湿热邪气上扰心神，故心中懊憹，本证病机为湿热蕴结，并兼有腑气壅滞，故治用茵陈蒿汤，清利湿热，通腑退黄。

阳明病篇

阳明病篇 1、白虎汤 170、伤寒脉浮发热无汗，其表不解，不可与白虎汤，渴欲饮水无表证者，白虎加人参汤主之。 176、伤寒脉浮滑，此以表有热里有寒，白虎汤主之 219、三阳合病，腹满身重难于转侧，口不仁面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之 350、伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之 2、白虎加人参汤 26、服桂枝汤大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之 168、伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之 169、伤寒无大热口燥渴，心烦背微恶寒者，白虎加人参汤主之 170、伤寒脉浮发热无汗，其表不解，不可与白虎汤，渴欲饮水无表证者，白虎加人参汤主之 222、若渴欲饮水口干舌燥者，白虎加人参汤主之

3、竹叶石膏汤 397、伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之 4、小承气汤 208、阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘；有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤，若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下 209、阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也 213、阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服 214、阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。若不转气者，勿更与之；明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也

《伤寒论》阳明病证方药服用法

《伤寒论》阳明病证方药服用法《伤寒论》辨证思想渗透于方药服用中,笔者就《伤寒论》在阳明病证方药服用中的运用做一浅述。 1阳明病证方药服用 111药物煎煮:为了充分发挥药效,保证用药安全,仲景十分重视在煎煮前对药物进行必要的处理。如阳明病证方药中用到的石膏打碎先煎,意在加强清解阳明气分弥漫之热;大黄去皮、清酒洗,意在加强其苦寒泄热、走而不守之功。煎煮用水考究,有泔澜水、麻沸汤、潦水、清酒、清浆水之分。麻黄连翘赤小豆汤中述“以潦水一斗”。潦水,即地面积存的雨水,取其味薄而不助湿之意。药物煎煮讲求顺序,如调胃承气汤大黄、甘草先煎,后下芒硝,共奏缓下热结之功;大承气汤先煎厚朴、枳实,后下大黄,可充分发挥导腑通便、清解燥热之功。 112服药:《伤寒论》中服药次数有顿服、二次服、三次服、六次服以及少少温服等。白虎汤要求日服三次,意在及时滋养胃家气液。调胃承气汤见两种服法,对阳明燥实内结之证宜“温顿服之”,即煎药后一次服完,使药力集中,以获速效,达到泻热和胃、润燥软坚之目的;而本虚标实之证则宜“少少温服之”,即少量频服,以和胃气,与温顿服之形成鲜明对照。 113药后调理:阳明病证药后观察有无矢气,腑气通否是关键。服药后,腹中若转矢气,为肠中燥屎移动,此时可再进汤药加强。若腹中未转矢气,尚无燥屎内阻,则要中止服药,以免泻下伤津。要及时观察大便排出情况及腹胀满、坚硬等症状有否缓解或消除。对热结旁流之证,应速用小承气汤攻下结实,亦可配合灌肠取速效。身体虚弱之人,应先准备米汤、面汤等,以防亡阴亡阳危象出现。此外,还要通过观察发汗、脉象情况,判断疾病转归。药后脉象转平和,表示病邪已去,正气渐复,疾病向愈。 2体会《伤寒论》为阳明病证方药服用提供了科学理论依据,其蕴含的辨证思想不仅有助于提高中医中药的临床疗效,更有助于医护人员开展因时、因地、因人制宜的中医特色治疗与护理。

伤寒论阳明病篇

伤寒论阳明病篇 180：阳明之为病，胃家实是也。 182：问曰：阳明病外证云何？答曰：身热、汗自出、不恶寒，反恶热也。 208：阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也；（一法与桂枝汤）其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。大承气汤方：大黄四两，酒洗厚朴半斤，炙，去皮枳实五枚，炙芒消三合，右四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；内大黄，更煮取二升，去滓；内芒消，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。小承气汤方：大黄四两，洒洗厚朴二两，去皮，炙积实大者，炙，三枚，右三味，以水四升，煮取一升二合；去滓，分温二服，初服汤当更衣，不尔者尽饮之；若更衣者，勿服之。 219：三阳合病，腹满、身重，难以转侧，口不仁、面垢、谵语、遗尿。发汗，则谵语；下之，则额上生汗、手足逆冷；若自汗出者，白虎汤主之。白虎汤方：知母六两石膏一斤，碎甘草二两，炙粳米六合，右四味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓。温服一升，日三服。 223：若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之。猪苓汤方：猪苓去皮茯苓泽泻阿胶滑石碎，各一两，右五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓；内阿胶烊消。温服七合，日三服。 242：病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒（一作息）不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。 247-249：

趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则鞕，其脾为约，麻子仁丸主之。麻子仁丸：麻子仁二升芍药半斤枳实半斤，炙大黄一斤，去皮厚朴一尺，炙，去皮杏仁一升，去皮尖，熬，右六味，蜜和丸如梧桐子大。饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。 252-255：伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。阳明病，发热、汗多者，急下之，宜大承气汤。发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。 259-262：伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿（一作温）在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。伤寒七八日，身黄如桔子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。伤寒身黄发热，桅子蘖皮汤主之。桅子蘖皮汤方：肥桅子十五个。擘甘草一两，炙黄孽二两，右三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。麻黄连轺赤小豆汤方：麻黄二两，去节连轺二两，连翘根是杏仁四十个，去皮尖赤小豆一升大枣十二枚，孽生梓白皮一生，切生姜二两，切甘草二两，炙，右八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。分温三服。半日服尽。

_伤寒论_阳明病虚寒证治规律探析

阳明病多为实热证，但有一系列虚寒证，未系统学习者往往对此认识不清。笔者通过对《伤寒论》进行温习，归纳、分析阳明病相关条文，探寻阳明病虚寒证的证治规律，从而明确了阳明病：一不单纯是实热证，也有虚寒证；二阳明虚寒证不能等同于太阴病。１阳明虚寒证证治特点阳明病篇一共有84条条文，而论述有关虚寒证的条文就有9条。作为阳明病的提纲———“阳明病，胃家实是也。”“胃家实”反映出阳明病多热证、实证的病变特征，但篇中也有“胃中虚冷”这样体现了阳明病虚证、寒证的病机特性。因此，从整个阳明病篇中先论虚寒、后谈实热的写作特点来看，也正突显出张仲景注重温阳的学术思想。１．１阳明中寒证：如190条“阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。”191条“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足運然汗出，此欲作固瘕，必大便初头硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。”将能食、不能食来定阳明中风、中寒证，关键看胃中阳气的盛衰，若胃阳虚衰，不能腐熟水谷，则为阳明中寒证。阳虚不能蒸化津液达于全身作汗，仅能输达脾胃所主之四肢，而见手足運然汗出。阳虚不能泌别水谷，则可见大便初头硬后溏之欲作固瘕。相反，胃阳盛则能消谷化食而能食。１．２阳明虚寒挟饮上犯证：如197条“阳明病，反无汗，而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛；若不咳，不呕，手足不厥者，头不痛。”阳明病燥热炽盛本见多汗，反无汗则非湿即虚所致，现今小便利，可知本证非为湿郁，而属于阳明虚寒，水饮内生，寒饮上犯，使胃气上逆则作呕；若令肺气不降则咳；上蒙清阳则头痛；胃气虚寒不能温养四肢，则手足厥冷。为此，治法当以温胃散寒，化饮降浊。方以吴茱萸汤加减。１．３阳明虚寒谷疸证：195条“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。”“脉迟”道出了中阳不足之关键，一方面阳虚不化水谷，故见食难用饱，饱则微烦头眩；另一方面中阳不足，水湿运化不利，内湿停留，常出现小便难，甚则可见欲作谷疸。１．４阳明久虚证：196条“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。”本条因胃阳久虚不能使津液向外蒸发而作汗，故见无汗，其身如虫行皮中状。１．５阳明虚寒下利证：225条“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。”本证为胃阳素虚，寒邪直入胃家，水谷不化，清浊不分而致。其主要表现为表里同病，以里证较急较重，故当先以治里，而急用四逆汤。１．６阳明虚寒哕证：194条“阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕。”226条“若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。”胃中虚冷见于不能食者，多属阳虚不易消谷运水，严重者甚至连饮水都有可能因水阻气逆而致哕，因此，就更无法承受因“攻其热”加重“胃中虚冷”的程度所带来的不良后果，即终将“必哕”。１．７阳明虚寒呕吐证：243条“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。”阳明呕吐有寒热不同：以方测证，本条用吴茱萸汤治疗的“食谷欲呕”证当属寒呕，为胃气虚寒，不能腐熟水谷，若勉强进食，必因寒浊阻滞，不能受纳，胃气上逆而致呕吐。故其治以温胃散寒，降逆止呕。若为上焦有热，扰于胸膈胃脘所见的阳明热呕证，再《伤寒论》阳明病虚寒证治规律探析章浩军，范文东，郭永健（龙岩市中医院，福建龙岩364000）关键词：伤寒论；阳明病；虚寒证；证治规律中图分类号：R254.1 文献标识码：A 文章编号：1004-5627（2008）05-0055-02 收稿日期：2008-07-20 作者简介：章浩军（1962—），男，主任医师，主要从事中医脾胃、肝胆、肾结石疾病的临床研究。 Journal of Fujian University of TCM October 2008，18（5）福建中医学院学报2008年10月第18卷第5期55

倪海厦讲伤寒论辨阳明病脉证并治法(2)

倪海厦讲伤寒论辨阳明病脉证并治法（2）二二三：「阳明病」，不吐，不下，心烦者，可舆「调胃承气汤」。「调胃承气汤」是阳明病最浅的第一方，如果病人不吐，代表病人没有少阳证，不下，大便没有，又心烦，胃里面难过，情绪不稳定，过到这种情形的时候，可以给他「调胃承气汤」看看，大便可能堵在小肠，就是十二指肠下来，近小肠这一段。所以「调胃承气汤」就是堵在肠子，「调胃承气汤」里面有炙甘草、大黄、芒硝，芒硝攻坚破瘀，大黄去实，炙甘草让药停在肠胃里面，芒硝把它打散掉，大黄把它清出来。没有潮热、发汗、恶心、燥热，什么症状都没有，只是大便不下，就给「调胃承气汤」。二二四：「阳明病」,脉迟,虽汗出,不恶寒,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然而汗出者,此大便已鞕也,「大承气汤」主之。若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与「大承气汤」。若腹大满不通者,可与「小承气汤」,微和胃气,勿令大泄下。脉迟,就是病邪往里面跑了,代表肠胃寒冷掉了,虽汗出, 不恶寒,代表没有表证了,其身必重,脉迟、身重都是代表病邪往里面走了,病邪往里面走才会有脉迟的现象,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也,这就是要攻里以前,要先确定

病人有没有外证,如果病人有汗出,可是不恶寒,桂枝汤是有汗但怕冷,阳明热也是有汗,麻黄汤无汗怕冷有喘,这喘和腹满而喘的喘不一样,这几项讲的就是病人没有表证,且病人有潮热；病人有一、潮热,二、不恶寒,三、燥渴,四、腹满,这腹满是大便堵到的腹满,这四项就是阳明证的主证,为确定腹满要做腹诊,如果是实则拒按,譬如在胃的地方,喜按就是虚的,这虚证的腹满是脾脏的关系,属于太阴证。手足濈然而汗出,如果手脚汗已经出来了,就是胃的津液已经快完了,阳明证如果全身都有汗,就没有关系,但如果是胃的津液快没了的时候,剩一点点津液,只看到四肢手脚上出汗,然后病人有潮热,又没有恶寒,肚子又胀满,张仲景说遇到这种情形的时候,大便已经干掉硬掉了,从这些症状可以判断出来,大肠里面被燥屎堵到了,这时候就是「大承气汤证」。阳明证本来应该全身有汗,到后来只有手脚有汗,这时候胃已经燥化了,肠胃里面极燥,张仲景在用大承气汤的时候,一定是要等到肠胃里面的津液完全没了,造成大便干燥在里面,才会用到「大承气汤」,如果只是大便不通不会用到「大承气汤」,因为「大承气汤」很峻很强,如果「大承气汤」吃了还不大便,就是得到大肠癌,除非是寒实,否则没有不下的。若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与「大承气汤」。全身都有汗,微发热恶寒者,这代表有外证,并不是很潮热,代表大便并没有结实在里面,不可以给「大承气汤」,若腹大

伤寒论--阳明病

阳明病： 1、“胃家实”的含义。 “胃家实”是对阳明热证、实证病机的高度概括，即津伤燥化，阳明热实。 2、阳明病的成因。（1）、太阳病汗不得法，或误用吐、下，或妄利小便，致使津液损伤，邪入阳明化燥，约束脾阴，使其不能为胃行其津液，津液不能还入胃肠，而致大便秘结，形成脾约，称为“太阳阳明”。（2）、外邪直犯阳明，化热成燥，因燥成实；或宿食化燥，燥结成实，而形成阳明腑实证，称为“正阳阳明”。（3）、少阳病误用汗、吐、下诸法，损伤津液，少阳之邪由热化燥入于阳明，形成胃中燥热实证，而见大便难，称为“少阳阳明”。 3、什么是脾约证。脾约证是指由于胃中有热，脾阴不足，同时胃热约束脾的转输功能，使脾不能为胃行其津液，津液不能还入胃肠道，导致津液偏渗膀胱而肠道失于濡润。证见小便数，大便硬、或大便不畅，但不更衣十日无所苦，趺阳脉浮而涩等。治法：润肠滋燥，缓通大便。方药：小承气汤加麻子仁、杏仁、芍药。 4、试述调胃承气汤、大承气汤、小承气汤的组成、意义、区别。调胃承气汤、大承气汤、小承气汤均用大黄，故均有攻下热实的作用，主治阳明腑实证，证见发热或潮热，心烦，腹胀满，大便难等。调胃承气汤中大黄配以大剂芒硝，辅以甘草，全方具有良好的通便泻热作用，且泻下而不伤肠胃，适用于阳明腑实燥热重而结聚较轻的证候，临床见蒸蒸发热，心烦较重，兼有腹胀满，大便硬等证。大承气汤中大黄配芒硝，并合以厚朴配枳实，全方具有通便泻热，攻积导滞的作用，适用于阳明热重，肠胃结聚亦重，证见潮热，心烦，谵语，腹胀满痛，大便闭结等。小承气汤中大黄配以小剂量的厚朴、枳实，全方虽有泻下导滞的作用，但力量较轻，适用于阳明腑实轻证，症见微热，或潮热，微烦，大便硬等。 5、麻子仁丸证的主证、病机、治法、方药。麻子丸证的条文是第247条：趺阳脉浮而濇，浮则胃气强，濇则小便数，浮濇相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。主证是大便硬，小便数，腹无所苦；病机是胃热肠燥津亏；治法是泻热润肠通便；方药是麻子仁、芍药、枳实、大黄、厚朴、杏仁、蜜。 6、麻子仁丸和三承气汤的鉴别。麻子仁丸所治的脾约证和三承气汤证都是阳明有形燥实证，但二者病机、证候、治法方药则有所不同。三承气汤证基本病机是燥热炽盛且燥热与肠中糟粕相结，腑气不畅，症见潮热、谵语、烦躁、腹满疼痛拒按、舌苔黄燥、脉实有力等一系列燥热内结之候，法用苦寒攻下，方药根据邪热与腑实的侧重，可分别选用调胃承气汤、小承气汤、大承气汤。脾约证基本病机则是胃中有热，脾阴不足，同时胃热约束脾的转输功能，使脾不能为胃行其津液，导致津液偏渗膀胱而肠道失于濡润。证见小便数，大便硬、或大便不畅，但不更衣十日无所苦，趺阳脉浮而涩等。治法：润肠滋燥，缓通大便。方药：小承气汤加麻子仁、杏仁、芍药。 7、湿热发黄证的病因病机。阳明湿热发黄证有茵陈蒿汤证、栀子柏皮汤证、麻黄连轺赤小豆汤证三种分型。上述三汤证均以身、目、小便俱黄，色泽鲜明如橘子色，无汗小便不利为主证。以湿热蕴结，熏蒸肝胆，疏泄失常，胆汁外溢为基本病机。其中，茵陈蒿汤在病机上兼有偏里实热的一面，麻黄连轺赤小豆汤证在病机上有外兼表邪遏郁的一面，栀子柏皮汤证在病机上有湿热之中以热为主的一面。 8、湿热发黄证为什么见但头汗出？湿热相合，热受湿邪牵制而不得外越，故身无汗，但头为诸阳之会，阳热上蒸，故仅见头部汗出。